Imagerie du genou. Les moyens de l imagerie La radiologie standard La tomodensitométrie L...
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Imagerie du genou
Les moyens de l ’imagerie
• La radiologie standard
• La tomodensitométrie
• L ’arthrographie et l ’arthroscanner
• L ’échographie
• L ’IRM
La radiologie standard
• Radiographie du genou de face
– Critères de qualité
• Les bords axiaux des deux condyles fémoraux sont symétriques• Les tubercules intercondylaires ont une projection centrée dans
la fosse intercondylaire• La fibula est masquée partiellement par le tibia.
• Les deux interlignes fémoro-tibiaux, interne et externe, ont une obliquité et une orientation différente : ils ne peuvent donc être parfaitement enfilés sur le même cliché.
– Position
Extension• C'est la position habituelle du cliché de face. • Il permet d'explorer la partie antérieure de l'interligne fémoro-tibial, dégageant la zone cartilagineuse antérieure tant au
niveau fémoral que tibial.
» Flexion à 30° (incidence du "Schuss")
• Généralement, elle est postéro-antérieure. Elle permet d'explorer :
– la partie postérieure des condyles fémoraux, siège des ostéonécroses ;– la partie médiane des condyles fémoraux, siège des ostéochondrites ;– la partie postérieure de l'interligne fémoro-tibial (atteinte en premier);– l'échancrure intercondylienne, pouvant être utile dans la recherche d'un corps étranger.
En charge ou en décubitus
• Pratiqué en charge, le cliché permet l'étude des interlignes et des axes. Il est réalisé plus souvent en appui bipodal que monopodal
• En décubitus, il permet une meilleure étude de la structure osseuse
• Lorsque la pathologie articulaire suspectée est d'allure mécanique, il est préférable de pratiquer les clichés en charge.
• Si l'atteinte recherchée est inflammatoire ou infectieuse, ils sont réalisés en décubitus
condyle interne
bord antérieure de la glène interne
ligne de fond de la glène internetubérosité tibiale antérieure
condyle externe
fossette du poplitégouttière condylo-trochléenne
externesurface articulaire de la trochlée
bord antérieur de la glène externeligne de fond de la glène externe
• Radiographie du genou de profil
– Critères de qualité
• Le rayon doit passer par l'interligne articulaire. Une inclinaison de 10° en caudo-crânial est nécessaire.
• Les berges trochléennes doivent être superposées.
• Mais les condyles fémoraux doivent être décalés dans leur partie postéro-inférieure. Ceci permet de bien les dissocier et d'apprécier l'épaisseur de l'interligne fémoro-patellaire.
• Position
Profil externe en décubitus latéral en légère flexion
• La légère flexion permet d'explorer l'articulation fémoro-patellaire. Elle est de 30°, ou même de 15° pour explorer directement la rotule au moment de son engagement dans la trochlée.
• Ce cliché permet :– de mettre en évidence une instabilité transitoire fémoro-
patellaire– d'évaluer la hauteur de la rotule– d'apprécier la surface patellaire
bord externe de la rotulebord interne de la rotule
crête rotulienneberge interne de la trochlée
gorge trochléenne
tubercule du grand adducteurextrémité postérieure de la fosse intercondylaire
épine tibiale interneépine tibiale externe
bord postérieur de la glène interne
bord postérieur de la glène externe
bord antérieur de la berge externe de la trochlée
bord antérieur de la berge interne de la trochlée
bord externe de la rotule
gorge de la trochléecrête rotulienne médiane
condyle interne
rainure condylo-trochéenne internecondyle externe
tubérosité tibiale antérieure
• Incidences axiales fémoro-patellaires
• Le compartiment fémoro-patellaire externe est soumis à des pressions plus importantes que le compartiment interne.
• Défilé fémoro-patellaire à 30°
• Le défilé fémoro-patellaire est d'autant plus riche en renseignements que le genou est peu fléchi.
• L'incidence axiale à 30° est la plus utile pour mettre en évidence :– une instabilité rotulienne. – une arthrose externe fémoro-patellaire débutante.
Défilés fémoro-patellaires à 60° et 90°
Ils permettent d'analyser les parties moyennes de la trochlée et de la rotule à 60°, et les parties inférieure de la trochlée et supérieure de la rotule à 90°.
Obliques
Recherche d'une lésion osseuse sous-chondrale des condyles, pour localiser un corps étranger ou un trait de fracture.
Gonométrie
C'est la mesure de la déviation angulaire fémoro-tibiale dans le plan
frontal.
La tomodensitométrie
• Très précieuse pour la mesure pré-opératoire de la TAGT.
• Permet de préciser l ’extension des fractures ostéochondrales.
L ’arthrographie
• Toujours d ’actualité en l ’absence d ’IRM
• Permet un bilan ménisco-capsulo-ligamentaire
• Nécessite une bonne technique
L ’arthroTDM
• Acquisition hélicoïdale• Mm jointif• Pitch ≤ 1,5• Reconstructions multiplanaires
L ’échographie• Reste en retrait dans la
pathologie du genou.• Efficace dans l ’étude des
tendons et des ligaments.• Imparfaite pour les
ménisques.• Étude partielle des cartilages• Explore la cavité articulaire et
recherche les corps étrangers
L ’IRMExamen de référence pour beaucoup de pathologies
Non invasif
Antenne dédiée
Séquences Rhô (densité de proton) avec saturation de graisse dans les 3 plans
Imagerie des ménisques
Imagerie des lésions méniscales
• Arthrographie et arthro-scanner:• Analyse de surface:
– irrégularités des ménisques – des pénétrations anormales de produits de
contraste – une amputation segmentaire.
– Faux négatifs = lésions intra-méniscales pures
Imagerie des lésions méniscales
• IRM– Analyse du contenu: les lésions entraînent des
modifications biochimiques du ménisque créant un hypersignal T1, T2 et .
– Séquence de référence = Fat Sat : bon compromis entre résolution anatomique et artéfacts.
– SE T1 moins sensible, FSE T2 non fiable.
Imagerie des lésions méniscales
• Classification IRM des lésions méniscales
• Grade I : hypersignaux nodulaires• Grade II : hypersignaux linéaires purement intraméniscaux et ne
rejoignant pas une des faces articulaires.• Grade III : hypesignaux linéaires rejoignant au moins l ’une des faces
articulaires.
• Seul le grade III peut être considéré comme significatif de clivage vrai
Les limites :
10 à 20% d ’erreurs
Nombreux artéfacts (volume partiel, troncature, angle magique, gaz intra-articulaire, pièges anatomiques…)
Trop grande sensibilité de certaines séquences : GRE (Écho de gradient)
Cicatrisation spontanée de petites lésions dans le délai entre IRM et chirurgie
« Si on hésite entre un stade 2 (non chirurgical) et un stade 3 (chirurgical), il s ’agit d ’un stade 2 »
• Aspect IRM normal
Imagerie des lésions méniscales
Imagerie des lésions méniscales
• Clivage vertical longitudinal périphérique de la CP du MI
Imagerie des lésions méniscales
• Clivage vertical longitudinal de la CP du ME étendue au SM
Imagerie des lésions méniscales
• Clivage horizontal
Imagerie des lésions méniscales• Lésion en anse de seau du ME:
– aspect de double corne antérieure
– amputation du SM
– luxation dans l ’échancrure du segment luxé = image de double LCP
Imagerie des lésions méniscales
• Lésion en anse de seau du MI:
Imagerie des lésions méniscales• Clivage radiaire:
– Sagittal: séparation en hypersignal à la périphérie du SM.
– Coronal: vide méniscal sur une coupe et normalité du ménisque sur les deux coupes adjacentes
Imagerie des lésions méniscales
• Ménisque discoïde:– Visibilité du segment moyen sur
plus de 2 coupes sagittales consécutives de 5 mm d ’épaisseur.
– Extension large du ME dans l ’interligne avec aspect en massue
Imagerie des lésions méniscales
• Ménisque opéré:– 1: post-opératoire immédiat:
hypersignal ininterprétable = ménisque fantôme
– 2: même patient 1 an plus tard: réapparition d ’un hyposignal normal avec discrètes irrégularités de surface.
1
2
Kystes méniscaux• Ménique externe 3 fois plus atteint• Clivage horizontal• MI allongé, ME lenticulaire• Traitement : arthroscopie
Imagerie du LCA
Anatomie
• Tendu de la surface pré-spinale du tibia à la face médiale du condyle externe
• 3 faisceaux : antéro-interne, intermédiaire et postéro-externe
Mécanisme
• Torsion en rotation externe du tibia sous le fémur-flexion avec valgus forcé
• Le plus souvent rupture complète
Imagerie
• Affirmer la rupture (mais il s ’agit d ’un diagnostic clinique)
• Apprécier la gravité des lésions
• Rechercher des lésions associées
Clichés simples
• Fracture-tassement du condyle externe– Profondeur normale du sillon condylo-trochléen
externe < 1.2 mm– Si > 1.5 mm, quasi pathognomonique de rupture
du LCA– Peu sensible
Clichés simples
• Modifications de l ’épine tibiale interne– Fractures-arrachements de l ’insertion
tibiale du LCAE (enfant et jeune adolescent)
– Aspect dense et massif chez des sujets jeunes, sans arthrose, quasi pathognomonique de rupture du LCAE.
Clichés simples
• Fracture de Segond– Arrachement de la corticale du rebord externe du
plateau tibial externe par le plan capsulaire latéral.
Clichés dynamiques• Mesure du tiroir antérieur, grâce au TELOS
• Mesure du tiroir provoqué et du tiroir différentiel.
• Un tiroir différentiel de 4 mm ou plus est hautement
significatif.
IRM• Aspect normal:
– Bande continu de contours nets– Presque parallèle à la ligne de Blumensaat– Vu sur une seule coupe dans 90% des cas
si genou fléchi à 15°
IRM
• Protocole:
– Séquences Rhô (densité de proton) avec saturation de graisse dans les 3 plans
– Séquence en T2 fin dans le plan du LCA
Signes directs
• Morphologie:
– Non-visualisation du LCA
– Angulation focale de son trajet
Signes directs
• Signal
– Hypersignal focal ou diffus à la phase aigue ou subaigue
Signes indirects• Contusions osseuse, témoins du
traumatisme– Plateau tibial externe dans sa partie
postérieure– condyle externe (encoche vue du la radio)
Signes indirects
• Subluxation antérieure du tibia sous le fémur de + de 5 mm (milieu du condyle externe)
• Découverte de la corne postérieure du ménisque externe (la tangente au point le plus postérieur du plateau tibial externe croise la corne postérieure du ménisque) : 100% de sp
Imagerie du cartilage
Radiographies standards
Echographie
Sémiologie
Sémiologie
Arthrographie
Arthroscanner - IRM Classification
• Grade 0 : normal
• Grade I : modification du signal du cartilage sans anomalie de la surface articulaire (œdème vu en arthroscopie)
• Grade II : irrégularités minimes de la surface articulaire ou ulcérations focales de moins de 50% de l’épaisseur du cartilage
• Grade III : irrégularités sévères avec une profondeur supérieure à 50%
• Grade IV : atteinte de la totalité de l’épaisseur du cartilage avec altérations du signal de l’os sous-chondral
Arthroscanner
Arthroscanner
Séquences classiquesÉcho de spin T1
Séquences classiquesÉcho de spin T1
Séquences classiquesÉcho de spin rapide T2
Séquences spécifiquesEG 3D Fat-Sat
• Coupes millimétriques• Cartilage en hyper signal• Séquence la plus fiable pour
beaucoup d’auteurs• Plus efficace pour les
amincissements diffus que pour les lésions focalisées
• A utiliser avec prudence dans le contrôle des greffes (artéfacts métalliques)
Séquences spécifiquesEG 3D Fat-Sat
• Coupes millimétriques• Cartilage en hyper signal• Séquence la plus fiable pour
beaucoup d’auteurs• Plus efficace pour les
amincissements diffus que pour les lésions focalisées
• A utiliser avec prudence dans le contrôle des greffes (artéfacts métalliques)
Au total
• L ’arthroscanner reste la technique de référence
• Pour le diagnostic de lésion cartilagineuse l ’arthroscanner est l ’examen le plus performant
• Le suivi des lésions et notamment des greffes cartilagineuses peut se faire avec l ’IRM