Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) Dr Saint Service dUrologie-Transplantation CHU Sud...

Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP)

Dr SaintService d’Urologie-Transplantation

CHU Sud Amiens

Anatomie• Glande sexuel secondaire

• Origine = Sinus urogénital

• Constitue une partie du liquide séminale

• dans le transport et la survie des spermatozoïdes (++)

• dans élimination des germes urétraux (protéases)

• Deux modèles anatomiques

• Gil Vernet Prostate Craniale

Prostate Caudale

Anatomie

• Mac Neal (5 zones)• Z périphérique

• Z de transition

• Z des glandes péri-urétrales

• Z centrale

• Z fibromusculaire antérieure

Vessie

Anatomie• Modèle morphologique concilié

• Prostate Centrale (HBP)• Zone des glandes péri-urétrales

• Zone de transition

• Zone centrale

• Prostate craniale de Gil Vernet

• Prostate postérieure et latérale (KP)• Zone périphérique de Mac Neal

• Prostate caudale de Gil Vernet

« Coquetier »

Anatomopathologie• Hyperplasie glandulaire

• Prolifération fibreuse et musculaire

Muscle lisse

Tissuconjonctif

Epithélium Lumière

Epidémiologie• Incidence et Prévalence inconnues• Pas de définition épidémiologique

• Affecte 50 à 75% des homme de plus de 50 ans

Epidémiologie• Facteurs hormonaux

– Androgènes nécessaires au développement et à la croissance de la prostate

– Dihydrotestostérone (DHT)– Rôle des Oestrogènes ?– Rôle de la Prolactine ?– Rôle des facteurs de croissance

• bFGF, EGF, KGF, IGF

• Castration avant puberté = pas d’HBP• Anomalie des récepteurs aux androgènes = pas d’HBP• Concentration de DHT maintenue mais pas élevée dans l’HBP

Epidémiologie

• Facteurs favorisants discutés…– Religion, Socioéconomiques, Activité sexuelle = NS

– Vasectomie, Alcool, Cirrhose, HTA, Tabac = NS

– Origine ethnique (Caucasiens +++/ Africains) = S

– Obésité + BMI (Giovanucci 1994) = S• Lien entre obésité et taille prostatique

• Lien entre obésité et sévérité des TUBA

• Lien entre obésité et risque d’avoir recours à la chirurgie

Epidémiologie• Facteurs héréditaires (AD) (Sanda 1994)

– 50% des cas si HBP opérée avant 60 ans

– 9% des cas si HBP opérée après 60 ans

– HBP à caractère génétique = + volumineuse (80 cc)

– Gène impliqué = tumeur de Wilms = WT-1

Examen Clinique• Interrogatoire

– Symptômes obstructifs• Dysurie initiale• Jet intermittent• Jet faible• Gouttes retardataires

– Symptômes irritatifs• Pollakiurie diurne et nocturne• Impériosité

– Hématurie: I (sous-vésicale) T (vésicale)– ATCD Urologiques, Neurologiques, Médicaments

• Examen physique– TR , Examen du méat urétral– Organes génitaux externes, Orifices herniaires, Fosses

lombaires– Sus-pubien = Globe vésical– Examen neurologique

TUBA

• Score international des symptômes de prostatisme (I-PSS) – Score de 0 à 35

– IPSS augmente avec age (Barry 1992)

– IPSS fait le diagnostic de TUBA pas d’HBP

• Score de la gêne fonctionnelle– Score de 0 à 6

Evaluation de l’HBP

– 0 à 7 : peu symptomatique– 8 à 19 : modérément symptomatique– 20 à 35 : très symptomatique

• ECBU ou bandelette urinaire ®• PSA sérique ®

– Si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de KP change la prise en charge

• Créatinine plasmatique ®– 10% à 30% IR chez HBP (Gerber 1997-Mc Connell 1994)

• Echographie rein vessie avec étude du RPM ®– RPM significatif si > 100 cc– Variabilité interindividuelle ++– Ne prédit pas le succès de la chirurgie

• Echographie Endorectale (Volume prostatique) (O)• Débimétrie ®

– Savoir la répéter– Volume uriner 125-150 ml

• Cystoscopie (O) • UIV (O)• BUD (O)

– Pas systématique = Vessie neurologique– Après chirurgie pelvienne

Evaluation de l’HBP

Histoire Naturelle de l’HBP

• Difficile à définir• Surveillance (Kadow 1988)

– 35% Majoration du RPM

– 37% Diminution du RPM

– 28% Identique

• A 5 ans 25% des patients surveillés = RTUP

Complications


• Calculs vésicaux– 3.4% si HBP / 0.4% si pas d’HBP

• Infection (5.2%)

• Détérioration du muscle vésical– RTUP/ Surveillance -> RTUP = moins bons résultats sur la

symptomatologie et le débit (Flanigan 98)

• Incontinence (6.1% Hunter 1996)

• Insuffisance rénale (13.6% Mc Connell 1994)

• Hématurie (2.5% Hunter 1996)

• Rétention aigue d’urine (5.1% Hunter 1996)

Complications


• Facteurs de risque de la Rétention Aigue d’Urine

Complications

Traitement

• Surveillance

• Médicaments

• Chirurgie

Amélioration des symptômesRéduction de l’obstruction

Prévention des complications à long terme

• Patient peu gêné

• I-PSS < ou = 7

Surveillance

Tout patient qui tolère bien

sa symptomatologie est candidat

à une surveillance simple tant qu’il ne développe pas une complication

(indication impérative à la chirurgie)

Traitements Médicaux

Alpha-bloquants Uro-sélectifs

Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase

Extraits de plante

Indications

• Patient souhaitant une amélioration des symptômes

• Ne relevant pas d’une indication chirurgicale

• Choix en fonction de la tolérance et de l’impact des effets secondaires sur la qualité de vie du patient

Alpha-bloquantsTraitements Médicamenteux

Relaxation du muscle lisse (HBP + col vésical)• Récepteurs adrénergiques

• 1 Sélectifs

• Alfuzosine = Xatral ®

• 1 Sélectifs action prolongée

• Terazosine = Hytrine ® Dysalfa ®

• Doxazocine = Zoxan ®

• 1a Sélectifs

• Tamsulosine = Omix ® Josir ®

• Efficacité sur muscle lisse = 1

• Effets secondaires = 2

• Maux de tête 10 %, Hypotension orthostatique 2 - 5 %

• Mieux tolérés = Xatral ® Omix ®

• Omix ® = 4 à 10% éjaculations rétrogrades

• Urorec® = 23% éjaculations rétrogrades

I-PSS de 20-30%

Débit de 20-30%

Inhibiteurs de la 5-Réductase

Traitements Médicamenteux

Finastéride = Chibro-Proscar ®, INH 5-R Type II

Dutastéride = Avodart ® , INH 5-R Type I et II

Roehrborn 2003Testostérone

DHT

Effet max > 6 mois (Gormley 1992)

Volume > 40 cc ++(Boyle 1996)

Impuissance (3 à 8%)

Baisse de la libido (3 à 8%)

Baisse du volume de l’éjaculat (2 à 4%)

Augmentation du volume mamaire (2%)

Chibro-Proscar ®+ de 90% / 2% P

Avodart ®+ de 90% / 85% P

5-R

I-PSS de 15% à 30%

Débit modérée

Vol P 20-30%

Risque de RAU

PSA de 50%

Phytothérapie


• Serenoa Repens = Permixon ®• Pygeum Africanum = Tadenan ®• Mécanisme d’action inconnu

• Agissent / la composante fibreuse prostatique ?

• Effet anti-inflammatoire modulé par la synthèse des prostaglandines ?

• Effet sur la 5-réductase (S repens) ?

• Effet sur les facteurs de croissance ?

• bFGF et EGF (P Africanum et S repens)

• Efficacité ?

Combinaison thérapeutique


• Hytrine ® / Dysalfa ® + Chibro-Proscar ®

• Pas de majoration de l’effet / Hytrine ® seul (Lepor 1996)

• Xatral ® + Chibro-Proscar ®

• Pas de majoration de l’effet / Xatral ® seul (Debruyne 1998)

• Zoxan ® + Chibro-Proscar ®

• Pas de majoration de l’effet / Zoxan ® seul (Kirby 1999)

• « Short-term » Six premiers mois pas à « long-term »• Majoration de l’effet / Zoxan ® seul, persistant sous Chibro-proscar seul

(Baldwin 2001, étude MTOPS)

• Majoration de l’effet / Omix ® seul, persistant sous Avodart (Barkin 2003, étude SMART-1, Roehrborn 2010, étude CombAT)

5-R+-

Médicaments du futur ?


• Antagonistes de l’Endothéline• Endothéline = contraction du muscle lisse prostatique

• Inhibiteur de la formation du Monoxyde d’Azote (NO) ?• NO = Médiateur de l’activité contractile du muscle lisse

Traitements Chirurgicaux

• Indications (Denis 1998, Mc Connell 1994)– Symptomatologie résistante aux traitement médicamenteux

– RAU réfractaire

– Hydronéphrose obstructive avec ou sans IR

– Infections urinaires récurrente

– Hématurie macroscopique récurrente

– Calculs vésicaux

– Rétention chronique avec miction par regorgement

– Diverticule vésical large


• Résection trans-urétrale-prostatique (RTUP)– La référence (80% des interventions chirurgicales)– Augmente le débit– Examen anatomopathologique– Complications

• Hémorragie et transfusion (2,5 %)• Infection urinaire (5,5 %), Epidydimite (3 %)• Ejaculation rétrograde (90 %)• Résection itérative (1 %), Réintervention = 2% par an

• Urétrotomie et méatotomie (2 %)• Mortalité (0.2%)• RAU post-opératoire (4%)

– TURP syndrome (2%)• Passage excessif de glycocolle hypotonique dans le sang• RTUP > 60 mn, prostate > 45g • Nausées, céphalées, somnolence, agitation, • confusion, coma, DC• Troubles visuels, hyponatrémie


• Incision Cervico-Prostatique– Petite prostate 30-40 ml

– Pas de lobe médian

– Ejaculation rétrograde = 0 à 37%

– Incontinence = 1%

– Réintervention = 25% à 3 ans

– Pas d’examen anatomopathologique


• Chirurgie à ciel ouvert– Prostate > 60 cc

– Ejaculation rétrograde = 75%

– Troubles érectiles 3-5%

– Incontinence = 1%

– Réintervention = 2% par an

– Sténose de l’urètre

– Transfusions….

Traitements invasifs « alternatifs »

• Diminuer la morbidité

• Privilégier le traitement en ambulatoire

• Diminuer le coût de la prise en charge

• Préserver la qualité de la vie (sexualité)

Objectifs


• Transuretral needle ablation

– Radiofréquence de faible énergie (490 kHz)

– Nécrose de coagulation (60°C)


– Complications

– Hématurie (32%)

– Infections urinaires (3 à 7%)

– Sténose de l’urètre (1.5%)

– Retraitement (13.3 à 41.6%)

– 12 à 14% tous les 2 ans

– Symptômes irritatifs (40%)

– Efficacité à long terme ?

Micro-ondes interstitielles (TUNA®)

Avant Après

TUNA IPSS 24.7 11

Débit 8.7 15

RTUP IPSS 23.3 18.3

Débit 8.4 20.8

(Bruskewitz 1998)


• Transuretral Microwave Thermotherapy (TUMT)

– Radiofréquence de 1296 MHz

– Nécrose hémorragique (70°C)


– Complications

– RAU Post-opératoire (4 à 40%)

– Efficacité à long terme ?

Thermothérapie (PROSTATRON®)

Avant Après

TUMP IPSS 18.5 5.3

Débit 10.1 9.1

RTUP IPSS 18.4 5.2

Débit 9.5 14.6

(Ahmed 1997)


Laser (Nd:YAG, KTP, Holmium)

• TULIP = Transurethral ultrasond guided laser induced prostatectomy

• A 1 an 22% RTUP nécessaires (Mc Cullough 1993)

• Symptôme irritatifs évoluant pendant 2 à 3 mois

• VLAP = Visual laser ablation of the prostate

• Retraitement X2 / RTUP

• Ejaculations rétrogrades 27-33%

• Sténose de l’urètre 0-1.8%

• RAU post-opératoire = 30.4%

Avant Après

VLAP IPSS 18.1 7.7

Débit 9.5 15.4

RTUP IPSS 18.2 5.1

Débit 10 21.8

Anson 1995

TULIP VLAP


HIFU

Ultrasons de haute énergie focalisés

• I-PSS baisse de 50 à 60%

• Débit augmente de 40 à 50%

• AG ou locorégionale

• 10% de retraitement/an

• En évaluation


• Intérêts – Pose sous AL au niveau de l’urètre prostatique

– Peu de complications

– Ablation aisée

• Indications– Patients âgés et/ou débilités

– CI temporaire à un traitement chirurgical

– Implantation temporaire a visée diagnostique et traitement dans les obstructions associées à une vessie neurologique

• Complications– Migration (15%), infection (10%), incrustation (4%)

– Hématurie (5%) (Thomas 1993)

Endo-prothèses prostatiques

Memokath ®Urolume ®

Memotherm ®Urospiral ®

Traitements invasifs alternatifs

• Taux de complications important – Rétention, symptômes irritatifs fréquents

• Pas de matériel pour anatomopathologie

• Coût souvent élevé

• Amélioration du score des symptômes

• Amélioration moins constante du débit

• Recul insuffisant des études et retraitement ++++

“La RTUP reste le traitement chirurgical de référence auquel les autres techniques interventionnelles sont comparées... Les résultats de la RTUP sont durables

avec un taux de retraitement à 10 ans de 10%.”

“La RTUP reste le traitement chirurgical de référence auquel les autres techniques interventionnelles sont comparées... Les résultats de la RTUP sont durables

avec un taux de retraitement à 10 ans de 10%.”

Conclusions

Conclusion

• Incidence augmente avec l’âge• Prolifération Fibro-musculaire ++• TUBA HBP• Hématurie = Bilan• Traitement = f() de la gène• Traitement médical• Traitement chirurgical

– REP / Adénomectomie

5-Rou-

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