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FACULTE DE MEDECINE PITIE SALPETRIERE

UNIVERSITE PARIS VI

RESPONSABLE UNIVERSITAIRE : PROFESSEUR MICHEL PERRIGOT

MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU

DIU DE MESOTHERAPIE

TRAITEMENT MESOTHERAPEUTIQUE DES

TENDINOPATHIES ACHILEENNES DU SPORTIF

A propos de 6 cas

DOCTEUR BASSEL ADAMO

Année universitaire 2009-2010

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SOMMAIRE

1) INTRODUCTION

2) OBJECTIFS

3) ANATOMIE ET HISTOLOGIE

4) DIAGNOSTIC a) EXAMEN CLINIQUE b) EXAMENS COMPLEMENTAIRES c) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

5) PHYSIOPATHOLOGIE

a) TYPE DE SPORT ET DE PRATIQUE b) SPECIFICITES ANATOMIQUES, CO-MORBIDITES

6) TRAITEMENTS

a) MESURES GENERALES b) TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX c) TRAITEMENTS ASSOCIES d) TRAITEMENT MESOTHERAPEUTIQUE e) CHIRURGIE

7) CRITERES D’INCLUSIONS/D’EXCLUSIONS

8) CAS CLINIQUES

9) RESULTATS

10) DISCUSSION

11) CONCLUSION

12) BIBLIOGRAPHIE

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1) INTRODUCTION

La tendinopathie d’Achille est une pathologie très fréquente chez le sportif de compétition ou de loisir. Il en existe plusieurs types de causes et d’origines multiples. Il est donc essentiel de réaliser un diagnostic précis ainsi qu’une prise en charge adaptée et la plus précoce possible. La mésothérapie fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des tendinopathies et tout particulièrement au niveau du tendon d’Achille. Il s’agit donc d’un sujet essentiel dans l’exercice de la mésothérapie et incontournable dans la pratique de la médecine de ville.

2) OBJECTIFS

Nous proposons une étude descriptive de quelques cas cliniques pour évaluer l’efficacité de la mésothérapie dans le traitement de la tendinopathie d’Achille que nous évaluerons en fonction de la disparition plus ou moins complète des symptômes douloureux permettant la reprise des activités sportives, ainsi qu’en fonction du nombre de séances nécessaires.

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3) ANATOMIE ET HISTOLOGIE

Le tendon d’Achille est le tendon de terminaison du triceps sural, formé par la réunion des lames terminales des jumeaux et du soléaire. Il se termine à la moitié inférieure de la face postérieure du calcanéum. Ses fibres superficielles se prolongent jusqu’à l’aponévrose plantaire superficielle pour former le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire, véritable unité anatomique et fonctionnelle de la propulsion.

C’est le tendon le plus volumineux et le plus puissant de l’organisme dont la structure spiralée lui permet de subir des forces de traction de 300 kg.

Il reçoit une double innervation (nerf sciatique poplité interne et nerf tibial postérieur). Il est mal vascularisé à sa partie moyenne et postérieure, au niveau d’une zone rétrécie située 2 à 6 cm au dessus de son insertion. On note la présence d’une bourse séreuse rétro-calcanéenne qui le sépare de la face postérieur du calcanéum et en arrière les bourses de Bovis entre l’aponévrose superficielle et la peau.

Le tendon d’Achille est entouré de la profondeur à la superficie par un péritendon, un paratendon, constitué de 2 feuillets séparés par une cavité virtuelle contenant un liquide comparable au liquide synovial et d’une gaine aponévrotique formée par un dédoublement de l’aponévrose jambière. {1}

Après 40 ans, le tendon subit des modifications histochimiques, responsables de sa fragilisation mécanique : perte en eau, en collagène et en protéoglycanes. Le tendon a un remodelage très lent. L’immobilisation entraine une atrophie, la mobilisation augmente sa résistance mécanique, mais l’excès rapproché de sollicitations provoquent des micro-ruptures. {2}

Il peut être atteint à différents niveaux :

Au corps du tendon : atteinte par micro-ruptures des fibres de collagène dues à des microtraumatismes répétés par surmenage. Elle associe de façon variable des phénomènes cicatriciels, aboutissant à la formation de nodules, de kystes par accumulation de substances intracellulaires. Il s’agit de la lésion la plus fréquente.

Aux gaines péri- ou juxta-tendineuses réalisant de véritables péri-tendinites et ténosynovites. Correspondent à la phase aigüe, à une inflammation dans la gaine ou le péritendon se manifestant par une crépitation (ténosynovite crépitante) ou à un épanchement (ténosynovite exsudative) et à la phase chronique à des adhérences fibreuses entre le tendon et ses annexes. Elles sont dues à des frictions du tendon dans sa gaine ou avec la languette de la chaussure.

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A l’enthèse : par excès de traction sur l’insertion sur le calcanéum avec micro-ruptures, inflammation (enthésite) ou calcifications.

A la jonction myotendineuse avec micro-ruptures : myotendinite. {2}

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4) DIAGNOSTIC

a) EXAMEN CLINIQUE :

Le symptôme principal est une douleur postérieure d’horaire mécanique et qui apparait en général progressivement. Il faut en préciser le siège : tiers supérieur du tendon, corps du tendon (face antérieure ou postérieure ou bord), ou tiers inférieur proche de l’insertion calcanéenne.

L’importance de la tendinopathie peut être appréciée par les circonstances d’apparition de la douleur qui permettent de la classer. La durée d’évolution des douleurs, l’intensité des troubles et leur éventuelle récidive, le retentissement sur l’activité sportive sont des éléments capitaux dans la décision thérapeutique en tenant compte aussi des traitements effectués antérieurement. {1}

Classification de Blazina :

Stade 1 : douleur matinale, ne pouvant durer que quelques minutes, ou n’existant qu’au début de l’activité sportive et disparaissant à l’échauffement.

Stade 2 : douleur en début d’échauffement, disparaissant plus ou moins à chaud, et réapparaissant en fin d’activité sportive pour durer quelques heures après l’effort.

Stade 3 : douleur plus ou moins permanente, exacerbée par l’effort, plus ou moins bien calmées par le repos, et pouvant être suffisamment importante pour avoir un retentissement sur l’activité de la vie quotidienne.

Stade 4 : rupture tendineuse.

Classification de Stanish et Curwin (plus adaptée au sportif car plus précise) :

Niveau 1 : pas de douleur. Niveau 2 : douleur uniquement après une activité physique intense. Niveau 3 : douleur au début de l’effort et présente 1 à 2 heures après. Niveau 4 : douleur pendant l’effort et 4 à 6 heures après et réduction du niveau de

performance. Niveau 5 : douleur immédiatement après le début de l’activité sportive et suspension

de l’activité athlétique relative. La douleur perdure longtemps après l’activité. Niveau 6 : douleur dans la vie quotidienne. Impossibilité de pratiquer tout type de

sport.

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L’examen clinique doit être bilatéral et comparatif en position debout et couchée. L’inspection et la palpation recherchent une augmentation globale ou localisée de volume du tendon, une fluctuation voir une crépitation, une zone plus douloureuse. On recherche la triade douloureuse typique de la tendinopathie : douleur à la palpation (la palpation longitudinale précise le niveau de la tendinopathie et la palpation transversale précise le siège postérieur latéral ou antérieur de l’atteinte), à la contraction douloureuse isométrique (flexion plantaire contrariée en position couchée ou sujet debout sur la pointe des pieds avec sautillement bi puis unipodal) et à l’étirement (station debout en fente, test d’accroupissement talons au sol, étirement manuel). Signe de Thompson négatif. {1}

On complétera l’examen clinique par un examen au podoscope et une inspection du matériel sportif.

b) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Biologie : Non systématique, elle est utile pour éliminer un diagnostic différentiel en particulier pour rechercher un syndrome inflammatoire ou un rhumatisme inflammatoire. On peut donc demander : NFS, VS, CRP Uricémie, bilan lipidique, bilan phosphocalcique, créatinémie HLA B27, FR, Ac anti CCP

Imagerie : En fonction du contexte et de l’évolution, on pourra réaliser : La radiographie de profil en rayons mous de la cheville en charge recherche la

présence de calcifications ou d’ossifications intra-tendineuses, un épaississement du tendon, des modifications du triangle pré-achilléen de Kager (en faveur d’une péritendinite), d’anomalie du calcanéum (hypertrophie de la tubérosité postéro-supérieure ou calcanéum de Haglund).

L’échographie permet l’étude de la structure tendineuse : désorientation des fibres, œdème intratendineux, nodules hypo- ou hyperdenses, microcalcifications, kystes

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intratendineux, épanchement péritendineux et de rechercher une bursite. Couplée au doppler, elle détecte les zones hypervascularisées.

L’IRM permet une étude précise des lésions tendineuses, des parties molles, de l’enthèse et est surtout réalisée en prévision d’un geste chirurgical. {2}

c) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS : {3}

Bursites rétro et pré-achilléennes Syndrome de Haglund (hypertrophie postérosupérieure du calcanéum) Tendinopathie de voisinage (tibial postérieure) Syndrome du carrefour postérieur (queue de l’astragale) associé à un processus postérieur du talus long ou un os trigone Syndrome du sinus du tarse Fracture de fatigue du calcanéum Algodystrophie locorégionale Rupture du tendon d’Achille Lésions ostéochondrales (séquelles de fracture, lésions dystrophiques ou nécrose) Arthrose talocrurale et sub-talaire Sciatique tronquée Tendinopathies secondaires à une pathologie générale (spondylarthropathie, goutte, dyslipidémie, hyperuricémie) Iatrogène : fluoroquinolones, statines, corticothérapie, isotrétinoïne (roaccutane)

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5) PHYSIOPATHOLOGIE

a) TYPE DE SPORT ET DE PRATIQUE :

La fréquence des tendinopathies d’Achille est de plus en plus importante en raison du nombre croissant de pratiquants en compétition et en sport de loisir, de l’accroissement de la charge de travail pour un même niveau sportif, de la pratique sportive de plus en plus répandue à l’âge de la retraite. {2}

Tous les sports peuvent générer cette tendinopathie en cas d’accélération brutale à partir d’une position genou fléchi et pied en dorsiflexion.

Les sports les plus fréquemment en cause sont l’athlétisme, la randonnée et l’escalade ainsi que les sports d’impulsions (sauteur, basketteur, volleyeur). De plus, la course en caniveau favorise le déplacement latéral du calcanéum et l’incurvation du tendon. Les sprints répétés avec des temps de récupération trop courts peuvent générer une fatigue du quadriceps, avec débordement de la coordination mollet/quadriceps. La course en montée peut surcharger le tendon d’Achille. Lors de l’escalade utilisant l’avant pied, le talon peut être porté trop bas ce qui majore les contraintes exercées sur le tendon. {4} Il faut rechercher : {1} Erreur d’échauffement (insuffisant, non progressif, inadapté, trop intense). Les

étirements sont la clé de voute de la prévention primaire et secondaire ! Modification de l’entrainement et de la compétition (reprise brutale après interruption,

excès quantitatifs) Inadaptation du matériel (chaussures usées, trop lourdes, trop rigides, récemment

changées, amortissement du talon et maintien de l’arrière-pied insuffisant) Terrain : sol dur, trop mou, irrégulier Facteurs climatiques : froid, humidité Défaut d’hydratation et erreur d’alimentation (régime hyperprotidique) Foyer infectieux buccodentaire

b) SPECIFICITES ANATOMIQUES, CO-MORBIDITES {5}

Des anomalies du morphotype influencent la survenue des tendinopathies :

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• La pronation excessive du pied accentue la rotation interne du tibia et augmente les contraintes sur le bord médial du tendon (un varus du calcanéum est fréquemment retrouvé).

• Le pied creux augmente les contraintes sur le bord latéral du tendon. • La rétraction du complexe suro-achilléen (les étirements sont la base de la

prévention). • Un Achille court (le patient ne peut toucher ses talons avec ses fesses en

s’accroupissant) • Une inégalité de longueur des membres inférieurs

Les perturbations métaboliques : hypercholestérolémie, hyperuricémie.

Les atteintes médicamenteuses (tendinopathie aux fluoroquinolones+++).

Syndrome d’hyperpronation

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6) TRAITEMENTS

Toujours médical en première intention. a) MESURES GENERALES :

Repos sportif relatif pendant un mois minimum. Il faut supprimer tous les gestes qui reproduisent la douleur par sollicitation excessive (pas de course ni de saut). Les sports de décharge sont rapidement autorisés. Diététique : augmentation des apports hydriques, diminution des protéines. Traitement de foyers infectieux chroniques. Correctifs technologiques concernant les chaussures, le sol d’entrainement, le planning d’entrainement et le geste sportif à la reprise. {1}

b) TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX :

Antalgique de palier 1, AINS per os pendant une durée de 20 jours à dose efficace. Anti-inflammatoires en pommade.

c) TRAITEMENTS ASSOCIES :

Prescription de talonnettes visco-élastiques en phase aigue qui permettent la mise au repos du tendon en particulier en cas d’Achille court (mais faire régulièrement des exercices d’étirement pour prévenir un raccourcissement adaptatif du tendon). Prescription de semelles orthopédiques de correction d’un trouble statique et surtout dynamique du pied. {2}

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Un strapping peut être mis en place sur un pied en légère flexion plantaire pour protéger un tendon inflammatoire ou étiré en limitant la dorsiflexion. {6} La physiothérapie (cryothérapie, ultrasons en mode pulsé, laser CO2), les ondes de choc peuvent être utilisées à visée antalgiques, anti-inflammatoires et défibrosantes. La kinésithérapie : Elle est débutée après atténuation des douleurs.

• Massages transverses profonds (MTP) : friction perpendiculaire aux fibres tendineuses sur un tendon préalablement étiré. Action antalgique et défibrosante.

• Etirements : se font genou tendu pour les jumeaux et genou fléchi pour le soléaire. • Travail en excentrique selon Stanish et Curwin.

Le protocole de rééducation doit être progressif et guidé par la douleur. Le reconditionnement du couple tendon/muscle commence par un échauffement de 10 minutes puis 10 étirements statiques du triceps (genou en flexion et extension) puis travail excentrique avec 3 séries de 10 répétitions puis étirements du même type et cryothérapie. {5} Des injections sclérosantes d’aprotinines peuvent être proposées en cas d’échec des autres thérapeutiques (5 injections péritendineuses espacées d’une semaine).

d) TRAITEMENT MESOTHERAPEUTIQUE {7} {8} {10}

Matériel : On utilise du matériel à usage unique avec des seringues de 2,5 ou 10 ml, des aiguilles de 4*0,29mm ou 13*0,3mm et les injections se feront soit par technique manuelle soit par technique assistée (avec injecteur électronique) toujours après avoir bien désinfecté à deux reprises la peau avec de la biseptine. Produits injectables les plus utilisés: Lidocaïne : visée antalgique Procaïne : effet antalgique, vasodilatateur Piroxicam : action anti-inflammatoire Calcitonine : effet antalgique, anti-inflammatoire, microcirculatoire. Etamsylate : action anti-oedémateuse Thiocolchicoside : décontracturant Complexe vitaminique : effet trophique Silicium : effet trophique, cicatrisant tissulaire Raubasine : action microcirculatoire

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Pentoxifylline : effet rhéologique, microcirculatoire Points d’injection : On doit piquer sur les points douloureux retrouvés à la palpation et ceux indiqués par le patient. On repère ces points sur un sujet en décubitus ventral, jambe en extension, pied à angle droit et sur une flexion plantaire contrariée puis sur une flexion dorsale passive du pied. Il faut éviter soigneusement de piquer le tendon lui-même tout en injectant près de lui. On pique 3 points douloureux sur le bord postérieur du tendon et 3 à 6 points de part et d’autre. Profondeur et technique d’injection: 0-1mm : intraépidermique (IED) : par un mouvement dans le sens opposé à l’aiguille en exerçant une pression continue sur le piston, aiguille inclinée à 15° par rapport à la peau, biseau vers le haut. 1-2mm : intradermique superficielle (IDS) : nappage par picotement répété de la peau, aiguille inclinée à 30° biseau vers la peau. 4mm : intradermique profonde (IDP) : point par point, en MPS en piquant tangentiellement sur la peau décollée en pli rabattue. On injecte 0,3cc par point (1 à 2cc au total). Fréquence : On réalise le plus souvent 3 séances à 1 semaine d’intervalle avec un bilan à J30. En fonction des pathologies et des résultats, on peut être amené ensuite à pratiquer 2 ou 3 autres séances à 15 jours d’intervalle. Protocole :

Péritendinopathies : Ténosynovite exsudative :

piroxicam + lidocaïne 1% + étamsylate 1cc 1cc 2cc En IDP en regard du tendon ; à J1 J8 J15 +/- J30 lidocaïne 1% + thicolchicoside 1cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 +/- J30

Ténosynovite crépitante :

piroxicam + lidocaïne 1% + calcitonine 100 1cc 2cc 1cc

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En IDP en regard du tendon ; à J1 J8 J15 +/- J30 lidocaïne 1% + thicolchicoside 1cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 +/- J30

Ténosynovite sténosante chronique :

procaïne 2% + cernevit + silicium 2cc 1flacon 1cc En IDP en regard du tendon ; à J0, J7, J15, J30, + /- J45 procaïne 2% + thicolchicoside 1cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 J30 +/- J45

Tendinopathie d’insertion : Phase aigue (ténoperiostite) :

piroxicam + lidocaïne 1% + calcitonine 100 1cc 2cc 1cc En IDP à la jonction ténopériostée ; à J1 J8 J15 +/- J30 lidocaïne 1% + thicolchicoside 2cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 +/- J30

Phase chronique (ténoperiostose) :

lidocaïne 1% + cernevit + calcitonine 100 2cc 1flacon 1cc En IDP à la jonction ténopériostée ; à J1 J8 J15 +/- J30 procaïne 2% + thicolchicoside 2cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 +/- J30

Tendinopathie du corps du tendon : Phase aigue (tendinite) :

piroxicam + lidocaïne 1% + étamsylate 1cc 2cc 1cc

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En IDP en regard du corps tendineux ; à J1 J8 J15 +/- J30 lidocaïne 1% + thicolchicoside 2cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 +/- J30

Phase chronique (tendinose) :

procaïne 2% + cernevit + raubasine 2cc 1flacon 2cc En IDP en regard du tendon ; à J0, J7, J15, +/- J30 procaïne 2% + thicolchicoside 2cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 +/- J30

Tendinopathie kystique : le traitement repose avant tout sur la rééducation puis sur la chirurgie en cas d’échec.

Jonction myotendineuse (ténomyosite):

piroxicam + lidocaïne 1% + étamsylate 1cc 2cc 1cc En IDP sur la jonction myotendineuse ; à J1 J8 J15 +/- J30 lidocaïne 1% + thicolchicoside 1cc 2cc En IED ou IDS sur le mollet ; à J1 J8 J15 +/- J30

e) CHIRURGIE :

En deuxième intention, chez des sportifs motivés, après échec du traitement médical correctement suivi pendant 6 à 12 mois. Elle consiste en un peignage longitudinal ou « splitting » du tendon afin de promouvoir la néogénèse vasculaire. Les lésions de faible volume (nodule, kyste hémorragique) sont simplement excisées. Si la zone pathologique est trop importante une fois excisée, une plastie de renforcement par laçage avec le plantaire grêle est réalisée. {2} {9}

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7) CRITERES D’INCLUSIONS/D’EXCLUSIONS

Sportifs de haut niveau ou amateurs de plus de 18 ans se présentant en consultation pour la prise en charge d’une talalgie. L’étude se fait sur des patients d’un cabinet de ville de l’Est de la France. La première consultation avec le patient fera l’objet de la rédaction du dossier médical comportant un interrogatoire (avec recherche d’allergies médicamenteuses), un examen clinique complet et si besoin, de la prescription d’examens biologiques et radiologiques afin d’éliminer un diagnostic différentiel. On réalisera ensuite un interrogatoire et un examen clinique à chaque nouvelle consultation pour évaluer l’évolution des douleurs et de la gêne fonctionnelle dans le sport et la vie quotidienne.

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8) CAS CLINIQUES

Cas n° 1 : Mr S 42 ans Agent hospitalier, brancardier Consultation à J3 Patient participant dans 3 semaines au marathon de New York et consultant pour une douleur talonnière droite apparue progressivement lors de l’intensification de son programme d’entrainement. Le patient présente actuellement une douleur pendant l’effort et quelques heures après donc stade 3 de Stanish et Curwin. Clinique : tendon non oedématié, douloureux à la palpation de son corps, à l’étirement et au sautillement bipodal. Il s’agit donc d’une tendinopathie corporéale. Prise en charge : Arrêt de l’entrainement. Prescription de deux talonnettes. AINS per os pendant 10 jours. Proposition d’un arrêt de travail que le patient refuse. Traitement mésothérapeutique :

Lidocaïne 1% + piroxicam 2cc 1cc

à J0, J8, J15 par technique manuelle en IDP Evolution : A J15, on note un tendon toujours sensible avec une douleur à la palpation, à l’étirement et au sautillement bipodal. Le patient avoue ne pas avoir stoppé l’entrainement et ne pas se ménager dans son travail car il veut participer au marathon (a déjà son billet d’avion). Consultation après son retour de voyage à J36 : le patient a présenté une douleur pendant toute la course qui a progressivement augmenté et l’a obligé à s’arrêter au km 28 (grade 5 de Stanish et Curwin). Ce jour le patient présente un tendon toujours douloureux à la palpation sans tuméfaction associée. On retrouve une douleur à l’étirement et à la contraction contrariée. On refait trois séances de mésothérapie avec les mêmes produits à 2 semaines d’intervalles et on prescrit à J50 10 séances kinésithérapie avec des ultrasons. Cette fois le

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patient observe le repos sportif avec une disparition totale des douleurs dès la troisième séance à J64. La reprise de la course à pied est différée à un mois plus tard.

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Cas n° 2 : Mr C Ph 40 ans Informaticien Course à pied amateur. Patient courant régulièrement avec une augmentation récente de l’intensité de l’entrainement pour préparer le marathon du Luxembourg. Le patient consulte à J5 d’une douleur talonnière du pied droit présente pendant l’effort intense et le matin au réveil. On peut la classer stade 2 Stanish et Curwin. Clinique : douleur à la palpation du tendon à sa partie moyenne avec douleur à l’étirement et au sautillement unipodal. C’est une tendinopathie corporéale. Prise en charge : Arrêt de l’entrainement. Repos sportif relatif. Prescription de deux talonnettes d’amortissements. AINS per os pendant 10 jours. Traitement mésothérapeutique :

Lidocaïne 1% + piroxicam 2cc 1cc à J0, J8, J15 par technique manuelle en IDP Evolution : A J15, il persiste une sensibilité du tendon à sa palpation. Bilan à J30 : bon résultat, pas de douleur, examen clinique normal. Le patient reprend l’entrainement de façon progressive, toujours avec des talonnettes d’amortissements.

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Cas n°3 : Mr G 36 ans Electricien Footballeur amateur Consultation à J10 Douleur du tendon d’Achille gauche à la reprise de l’entrainement après une longue période sans sport avec à l’interrogatoire une douleur pendant l’activité sportive et persistante plusieurs heures ensuite. Le patient est également gêné dans son travail. Grade 4 Stanish et Curwin. Clinique : tendon non tuméfié, douloureux à la palpation au niveau du corps à sa face postérieure, 3cm au dessus de son insertion, et douloureux à l’étirement et à la mise sur la pointe des pieds. Il s’agit d’une tendinopathie corporéale. Prise en charge : Arrêt de l’entrainement. Port de talonnettes d’amortissements. AINS per os pendant 10 jours. Traitement mésothérapeutique :

Lidocaïne 1% + piroxicam 2cc 1cc

à J0, J8, J15 par technique manuelle en IDP Evolution : Bilan à J30 : pas de douleur mais on effectue encore une séance de mésothérapie car le patient présentait des douleurs matinales à J15. Reprise du sport progressive (augmentation progressive en intensité en particulier après un arrêt prolongé). Conseils hygiénodiététiques.

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Cas n° 4 : Mme C Ba 27 ans Employée de banque Course à pied irrégulièrement Consultation à J7 après une randonnée dans les Alpes Patiente ayant fait une randonnée dans les Alpes. Depuis, douleur du tendon d’Achille avec douleur à la marche et dans les activités quotidiennes. Douleur grade 6 Stanish et Curwin. Clinique : Pieds creux et tendon d’Achille court. Oedème diffus et fluctuant du tendon. Douleur à la palpation le long du tendon. Pas de crépitations. Douleur à l’étirement du tendon, à la flexion contrariée du triceps et à la position sur la pointe des pieds. Il s’agit d’une ténosynovite exsudative. Prise en charge : Repos sportif. AINS per os pendant 10 jours. Port de chaussure à talon large de 4 cm. Prescription de semelles orthopédiques avec talonnettes pour les chaussures de courses et les chaussures plates. Traitement mésothérapeutique :

Lidocaïne 1% + piroxicam + étamsylate 1cc 1cc 2cc

à J0, J8, J15 par technique manuelle en IDP Evolution : Bilan à J30 : a reçu ses semelles. Se plaint encore de douleurs avec un tendon encore légèrement tuméfié. On réalise une nouvelle séance de mésothérapie avec les mêmes produits et la patiente sera revue dans 15 jours. A J45, la patiente se plaint encore d’une légère gêne à la marche prolongée (grade2). Pas de tuméfaction ni de crépitation ni de difficulté de glissement du tendon. On fait une autre séance de mésothérapie avec lidocaïne (2cc) et piroxicam (1cc). Bilan téléphonique à J60 : pas de douleur.

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Cas n° 5 : Mr A 36 ans Magasinier Volleyball dans un club amateur Consultation à J5 Douleur tendon d’Achille droit à la reprise de l’entrainement. Pas de douleur la journée. Douleur présente qu’au début de l’échauffement. On peut la classer stade 2 de Stanish et Curwin. Clinique : douleur à la palpation du corps du tendon à sa partie postérieure environ 5 cm au dessus de son insertion, ainsi qu’à son étirement passif et au sautillement sur le membre inférieur droit. Il s’agit donc d’une tendinopathie corporéale. Prise en charge : Repos sportif. AINS per os pendant 10 jours. Talonnettes d’amortissements. Traitement mésothérapeutique :

Lidocaïne 1% + piroxicam 2cc 1cc

à J0, J8, J15 par technique manuelle en IDP Evolution : A J15 examen clinique normal, pas de douleur. Reprise des activités sportives de façon progressive sous protection d’une talonnette d’amortissement à J21.

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Cas n° 6 : Mr B 57 ans Coureur de fond de loisir Consultation à 1 mois Patient courant trois fois par semaine depuis plus de 30 ans avec plusieurs épisodes de tendinite du tendon d’Achille gauche qui s’amendent au repos et aux AINS per os et locaux. Cette fois, malgré le repos et le traitement habituel, la douleur persiste à la marche prolongée et à la tentative de la course empêchant celle-ci. On peut classer cette tendinopathie de grade 6 selon Stanish et Curwin. Clinique : Patient petit, maigre. Pas de trouble de la statique plantaire. Augmentation du volume du tendon gauche par rapport au côté opposé. Douleur à la palpation avec sensation de nodule au niveau du corps du tendon, douleur à l’étirement et à la flexion contrariée. Prise en charge : Repos sportif. Port de talonnettes de réhaussement. Traitement mésothérapeutique :

Lidocaïne 1% + piroxicam + pentoxifylline 1cc 1cc 2cc

A J0 par technique manuelle en IDP + prescription d’une échographie du talon gauche Evolution :

A J8 : L’échographie est en faveur d’une tendinite nodulaire cicatricielle. On réalise une nouvelle séance de mésothérapie avec les mêmes produits.

A J15, J30, J45 : nouvelles séances de mésothérapie avec le même protocole et prescription de 10 séances de kinésithérapie avec des ultrasons.

A J45, persistance d’un tendon toujours sensible à la palpation et à l’étirement avec une douleur modérée à la marche. Le patient n’a jamais repris la course à pied mais pratique d’autres activités sportives (natation).

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9) RESULTATS

Etude portant sur 6 patients : 5 hommes et 1 femme. Age variant de 27 à 57 ans avec un âge moyen de 39,7 ans. 5 tendinopaties corporéales et une ténosynovite exsudative (cas 4). Parmi les tendinopathies corporéales, nous retrouvons 4 tendinites fusiformes et une nodulaire (cas 6). Prescription systématique de talonnettes. Prescription systématique d’AINS per os. Prescription de kinésithérapie et physiothérapie à Mr S et B (cas 1 et 6). Prescription de semelles pour Mme C (cas n°4). Prescription d’une échographie pour Mr B (cas n°6). Protocole lidocaïne 1% (2cc) + piroxicam (1cc) pour les cas n° 1,2,3,5. Protocole lidocaïne 1% (1cc) + piroxicam (1cc) + étamsylate (2cc) pour le cas n°4. Protocole lidocaïne 1% (1cc) + piroxicam (1cc) + pentoxifylline (2cc) pour le cas n°6. Repos sportif respecté chez tous les patients sauf Mr S (cas n°1). Nombres de séances de mésothérapie :

3 (J0, J8, J15) pour les cas n° 2 et 5 4 (J0, J8, J15, J30) pour le cas n° 3 5 (J0, J8, J15, J30, J45) pour les cas n° 4 et 6 6 (J0, J8, J15, J36, J50, J64) pour le cas n° 1

Soit une moyenne de 4,3 séances. Grade de Stanish et Curwin :

Stade 2 : cas n° 2 et 5 Stade 3 : cas n° 1 Stade 4 : cas n° 3 Stade 6 : cas n° 4 et 6

Durée moyenne entre le début des douleurs et consultation : 10 jours. Consultation au 6ème jour en moyenne si on retire le cas n°6. Efficacité du traitement : Sur la douleur : Très bon= disparition totale de la douleur en 3 séances ou moins

Cas 5 en 2 séances Cas 2 et 3 en 3 séances

Bon : diminution importante de la douleur ou disparition de celle-ci en plus de 3 séances Cas 4 avec disparition de la douleur en 5 séances Cas 1 avec disparition de la douleur en 6 séances

Mauvais : persistance de douleurs ou amélioration modérée de celle-ci.

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Cas 6 passant d’un stade 6 à 5 en 5 séances 83,3% de résultats positifs (très bon et bon) où l’on note une disparition totale des douleurs. Sur le sport (sur la reprise de l’activité sportive relative de manière indolore) :

Reprise précoce (inférieure à 1 mois) : cas 2 et 5 Reprise à 1 mois environ : cas n°3 Reprise tardive (supérieure à 1 mois) : cas 1, 4 et 6

Nous pouvons noter que plus le stade de Stanish est bas et/ou la date de première consultation précoce, plus l’efficacité du traitement et la date de reprise sportive sont rapides.

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10) DISCUSSION

Cette étude porte sur un nombre de cas peu élevé (6) avec des âges, des sports et des niveaux de pratiques sportives assez différents. De plus, seulement certains patients ont eu de la kinésithérapie et des ultrasons. L’interprétation des résultats est donc délicate. L’utilisation d’AINS per os peut également modifier les résultats. L’absence de contre-indications aux produits utilisés a bien été vérifiée à l’interrogatoire initial. Aucun effet secondaire au traitement mésothérapeutique n’a été relevé au cours de l’étude : Aucun choc anaphylactique ni aucun choc vagal Aucune nécrose Aucune infection Aucune allergie (utilisation de la lidocaïne) Aucun prurit ni induration (on n’a le plus souvent utilisé que 2 produits dans la seringue) Aucun flush (pas d’utilisation de calcitonine) Aucun malaise vagal

L’efficacité du traitement est de 83,3% (5/6) de résultats positifs sur la douleur.

L’échec du traitement de Mr S (cas n°6) est probablement dû à une tendinite dans un contexte de tendinose sur un tendon atteint de manière chronique chez ce patient de 57 ans. Ainsi, la moindre résistance mécanique liée au vieillissement du tendon, associé aux microtraumatismes répétés par surmenage dans le temps, ont entrainé des remaniements important du tendon avec épaississement. D’autres séances auraient pu être proposées avec des produits à effet trophique (procaïne 2% + cernevit + raubasine). Un traitement chirurgical aurait également pu être discuté.

La prescription d’un plus grand nombre de séances pour les cas 1 et 4 est due:

Pour le cas n°1, à un non respect du repos sportif. La poursuite de l’entrainement a aggravé les lésions avec un stade de Stanish et Curwin qui a augmenté de 3 à 5. Le repos sportif associé à la mésothérapie, la kiné et la physiothérapie ont permis ensuite de traiter cette tendinopathie en 3 séances. On voit donc l’importance du repos sportif relatif avec la règle « de la non douleur » en particulier en début de traitement d’une tendinopathie d’Achille.

Pour le cas n°4, la présence de pieds creux avec un Achille court associé à un grade de Stanish et Curwin initial à 6 peuvent expliquer le nombre de séances de mésothérapie faites

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pour faire disparaitre la douleur et insistent sur la recherche de trouble de la statique, d’un bilan podoposturologie et de leur correction. Les très bons résultats obtenus dans les cas 2 et 5 correspondent à un grade de Stanish initial peu élevé (à 2) et une prise en charge précoce (consultation à J5). Le cas n°3 a également présenté un très bon résultat avec une séance de plus de mésothérapie chez un patient qui a consulté un peu plus tard à J10. Nous pouvons comparer ces résultats avec ceux de 2 études réalisées en 2004 : Une qui portait sur 6 cas dont 4 tendinopathies corporéales et 2 entésopathies qui retrouvait 5 bons résultats et un seul échec avec un nombre de séances moyennes de 5,3 et un âge moyen de 49,6 ans. Les produits utilisés étaient lidocaïne, procaïne, calcitonine, piroxicam. Une autre qui portait sur 4 cas dont 3 tendinopathies corporéales et 1 entésopathie avec 100% de bons résultats, un nombre de séances moyen de 3,5 et un âge moyen de 41 ans. Les produits utilisés étaient lidocaïne, calcitonine, pentoxifylline, étamsylate, piroxicam. Nous retrouvons donc des résultats comparables montrant une efficacité de la mésothérapie dans le traitement des tendinopathies d’Achille. Cependant nous avons une grande disparité dans ces études entre les âges des patients, le type de tendinopathie et les traitements injectables utilisés. De plus, l’utilisation de traitements associés (traitements per os, rééducation,...) modifie les résultats. Il faudrait donc faire une étude à grande échelle, si possible en double aveugle contre placebo, ou une méta-analyse afin de pouvoir valider formellement l’efficacité de cette thérapeutique. Enfin, la mésothérapie permet de réduire l’ordonnance et donc de réduire le coût du traitement.

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11) CONCLUSION

La mésothérapie est un traitement efficace et essentiel des tendinopathies d’Achille du

sportif. Elle présente l’avantage d’avoir une tolérance excellente et un faible coût. Un examen et un diagnostic précis avec la recherche de facteurs favorisants sont indispensables avant tout traitement. De 3 à 5 séances de mésothérapie sont en moyenne nécessaires pour obtenir une indolence. L’efficacité est d’autant plus rapide que le traitement est débuté tôt, que le stade de la tendinopathie est faible et que les mesures associées, en particulier le repos sportif, sont respectés.

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12) BIBLIOGRAPHIE

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{8} DANIEL Christophe MESOTHERAPIE ET CHEVILLE-PIED. DIU de mésothérapie année 2009-2010 {9} CATONNE.Y, SAILLANT.G LESIONS TRAUMATIQUES DES TENDONS CHEZ LE SPORTIF ; Masson 1992 Pages 114 à 123 {10} MREJEN.D MEDECINE DU SPORT ET MESOTHERAPIE PONCTUELLE SYSTEMATISEE ; Vigot 1989 Page 291