Hypertension artérielle et grossesse -...

30
Hypertension artérielle et grossesse

Transcript of Hypertension artérielle et grossesse -...

Page 1: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Hypertension artérielle et grossesse

Page 2: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Cas clinique

• Vous recevez Mme Béhaimi pour une consultation prénatale du 4ème mois. La tension artérielle est mesurée à 15/10.

• Que recherchez-vous lors de votre examen ?

• Quelle est votre prescription ?

Page 3: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

plan

• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion

princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement

Page 4: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Définition de l’HTAen cours de grossesse

systolique > 140mmHgdiastolique > 90mmHg- à deux occasions à 4 heures d’intervalle –

TA habituelle: en moyenne 11/7 au 1er T10/6 au 2ème T11/7 au 3ème T

Page 5: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

HTA indépendante de la grossesse:HTA chronique si découverte avant 20SA

HTA induite par la grossesse1/ HTA gravidique: apparaît après 20 semaines

et disparaît dans les 6 semaines suivant l’accouchement

2/ HTA (chronique ou gravidique) + protéinurie (> 0,3g/24 heures) =pré éclampsie

(anciennement toxémie gravidique)

> gravité certaine en cas de prééclampsie = hospitalisation

Définitions

Page 6: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

plan

• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion

princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement

Page 7: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Epidémiologie

HTA au cours de 8 à 10% des grossesses

Dangereuse : • mère: éclampsie 2 pour 1000• fœtus: 5 à 10% morts in utero et 15% hypotrophies

Facteurs de risque•immunologiques

•primiparité: théorie de la grossesse comme « demi-greffe »•le changement de procréateur (équivalent de primiparité)

•génétiques•antécédents familiaux semblables

•vasculaires•l’obésité, le diabète•grossesse après 35 ans•grossesses multiples•thrombophilie

Page 8: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Facteur immunologique:– Incidence plus élevée de PE:

• Primiparité• Brève période d’exposition préalable au sperme du père…• Insémination avec donneur

– Le fœtus est comparable à une allogreffe et pourtant survit à la grossesse ce qui va plutôt contre les lois immunologiques.

Il y a donc probablement une tolérance favorisée par l’exposition aux Ag paternels

Page 9: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

plan

• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion

princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement

Page 10: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

ISCHEMIE UTERO-PLACENTAIRE: mécanismes

GROSSESSE NORMALE:

Invasion placentaire• Ramification des artères

utérines infiltrées par les cellules placent aires

• Induit une dilatation artérielle⟶,« béance »

• Permet l’augmentation du flux utéro-placentaire nécessaire pdt tte la grossesse

Page 11: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

GROSSESSE PATHOLOGIQUE:

– Invasion des artères : absente ou réduite

– Les artères utéro-placentaires conservent partiellement leur structure pariétale et donc leur caractéristique de vaisseaux résistifs (contractilité)

Page 12: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

• Anomalies placentaires observées:– Dépôts de fibrine– Infarctus

– Diminution du flux utéro-placentaire

Page 13: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

• Comment faire le lien avec l’HTA et la protéinurie?

Page 14: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

?

Libération d’une substance soluble responsable du syndrome maternel

HTA et PROTEINURIE

PREECLAMPSIE

Page 15: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

CIBLES DE LA PRE-ECLAMPSIE

HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIEendothéliose

« dysfonction endothéliale systémique »

Page 16: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

plan

• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion

princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement

Page 17: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Les signes de gravité

Signes fonctionnels d’HTA•Céphalées, phosphènes ou acouphènes•Oedèmes généralisés = prise de poids rapide•Douleur épigastrique / nausées (HELLP)

⟶infopatiente

TAS >160, TAD > 110 à 2 reprises

Apparition d’une protéinurie en plus de l’HTA

Biologie: thrombopénie, cytolyse (HELLP)

Page 18: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

plan

• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion

princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement

Page 19: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Les complications

1. Foetales • Retard de croissance intra-utérin• Hypoxie : risque de mort in utero

2. Maternelles• HELLP syndrome• Eclampsie• Hématome rétroplacentaire

Page 20: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

HELLP syndrome:

Toujours y penser en cas de douleurs épigastriques, car souvent un problème de reflux gastro oesophagien est faussement mis en cause:

Ne pas hésiter à:- contrôler la TA et la protéinurie- demander un dosage des plaquettes et des transaminases

Page 21: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

plan

• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion

princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement

Page 22: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Traitement de l’hypertension artérielle gravidique

1. Le repos

2. Les traitements médicamenteux

Page 23: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

1. Le repos

- à domicile si pas de prééclampsie• repos en décubitus latéral gauche si possible (utérus latérodévié à droite physiologiquement)

•si TA < 15/10, le repos suffit le plus souvent

- à l’hôpital• repos• surveillance• traitement médicamenteux anti HTA

Page 24: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

2. Traitements médicamenteux

L’idéal est d’avoir une TA aux alentours de 14/9(pas moins car risque d’effets délétères)

Les antihypertenseurs per os• En 1ère intention bloquants (Trandate®) ou anti HTA centraux

Traitement IV en cas de gravité : Ca+ bloqueur (Loxen ®)

Page 25: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique)

Classes médicamenteuses

Risque malformatif

Risque foetopathique

Utilisation pendant la grossesse

Antihypertenseurs centraux

Non ? - Possible pour alpha méthyldopa (secondeintention pour clonidine)

- Déconseillée (pour les autres)

Bêtabloquants Non Non - Possible, en privilégiant les plus anciens :labétalol = Trandate® (à faible action

alphabloquante associée), propranolol, métoprolol ®- Risque néonatal (hypoglycémie, bradycardie)

Hydralazine (dihydralazine)

? Non - Déconseillée aux 1er et 2ème T- Possible au 3ème T (mais rarement utilisée en raison de ses effets indésirables)

Page 26: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Alpha1 bloquants (prazosine)

? ? - Déconseillée

En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique)

Classes médicamenteuses

Risque malformatif

Risque foetopathique

Utilisation pendant la grossesse

IEC Classiquement non

(données récentes

contradictoires)

Oui - Contre-indiquée au 2ème et 3ème T- Déconseillée au 1er T

ARAII ? Oui - Contre-indiquée au 2ème et 3ème T- Déconseillée au 1er T

Antagonistes du calcium

? ? - Déconseillée (utilisés néanmoins dans lamenace d’accouchement prématuré, en

tantque tocolytiques) et dans la pré-

éclampsie :nifédipine, nicardipineDiurétiques ? ? - Déconseillée - Utilisation cependant en cas d’oedèmes

d’origine cardiaque, rénale ou hépatique :

furosémide, hydrochlorothiazide

Page 27: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

plan

• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion

princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement

Page 28: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

Après l’accouchement:

1. Bilan dans le post partum

2. Grossesses ultérieures

3. Y a-t-il un traitement préventif ?

Page 29: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

1. Bilan 3 mois après l’accouchement en cas de prééclampsie

- HTA persistante ?- néphropathie , diabète ?- thrombophilie à rechercher après un épisode sévère

(anomalies favorisants les thromboses?> HBPM au cours de la grossesse suivante)

Au terme de ce bilan:- 20% seront hypertendues (donc + AVC et + infarctus)- 20% auront une hypercholestérolémie- 15% auront une tendance au diabète: conseils diététiques

Page 30: Hypertension artérielle et grossesse - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/gyneco/seminaire_oct_2011/7HTA et...tension artérielle est mesurée à 15/10. • Que

2. Grossesses ultérieures: anomalie tensionnelle dans 50% des cas mais très souvent moins grave

Pré-éclampsie de la primipare: risque de récidive 10 à 25%

L’étude döppler des artères utérines à l’occasion de l’échographie de 22 SA pourra évaluer leur dilatation:

- si normale: récidive très rare- si incomplète : récidive 20 à 40%

3. Traitements préventifs commencés en début de grossesse :

Aspirine à dose anti agrégante: de 10% les récidivesHéparines de BPM : si thrombophilie ou si plusieurs antécédents