Hygiène et gestion du risque infectieux en EHPAD · 2015-03-26 · Plan 1. Quel risque infectieux...

C A P A C I T E D E G E R I A T R I E

D O C T E U R S T É P H A N E G E R A R D

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Hygiène et gestion du risque infectieux en EHPAD

Un Enjeu majeur de la prévention de l’émergence des BMR

Plan

1. Quel risque infectieux en EHPAD ? 2. Quelle politique de gestion du risque infectieux

en EHPAD ? - Hygiène +++ - Politique de gestion des antibiotiques - Gestion des épidémies - Politique vaccinale 3. Maîtrise des BMR

Enquête PRIAM : Résultats (5)

Infections urinaires 24%

Infections pulmonaires 11%

Bronchites ou trachéobronchites

22%

Infections respiratoires supérieures

7%

Syndromes grippaux 1%

Infections cutanées et des muqueuses

10%

Infections d’escarres ou d’ulcères cutanés

5%

Conjonctivites infectieuses

5%

Gastro-entérites 7%

Zona 1%

Autres 7%

Répartition proportionnelle des infections par site infectieux

Infections respiratoires

hautes et basses confondues :

41%

La prévalence des infections en EHPAD est de 11,23%

1. Quel risque infectieux ?

Définition infection nosocomiale :

Infection survenue au cours ou à la suite d’une hospitalisation et absente à l’admission à l’hôpital

Délai classique : 48 heures après hospitalisation

Par opposition aux infections communautaires :

Infection survenant dans un lieu de vie (domicile ou EHPAD)

Pourquoi cette distinction ?

Infection nosocomiale potentiellement évitable

Evaluation de la qualité des soins et de la gestion des risques

Infection nosocomiale associée aux bactéries multi résistantes

Quel risque infectieux en EHPAD ?

1. Quel risque infectieux en EHPAD ?

1. Quel risque infectieux en EHPAD ?

Nouveau concept : l’infection liée aux soins (domicile, EHPAD)

Nécessité d’une organisation de la prévention calquée sur l’hôpital Rhone-Alpe équipes mobiles d’hygiène hospitalière auprès des EHPAD

Infections bactériennes bactéries résistantes aux ATBE

BLSE, SARM, Bactéries hautement résistantes : ERG (1,6%) et EPC 0,7 % des enterobactéries sont résistantes aux carbapenemes

Clostridium difficile O27

circonstance aggravante: transfert et nomadisme…

gale : Sarcops scabei

infections virales infections respiratoires hautes et basses

VRS, Grippe syndrome grippal Fièvre quasi constante, Symptomatologie très variable

gastro-entérites norovirus, rotavirus, adenovirus

2. Quelle politique de gestion du risque infectieux en EHPAD ?

Exemple 1. Cas Mr Roger

Vous allez admettre dans votre EHPAD Mr Roger âgé de 80 ans en chambre double

Il vient d’un court séjour gériatrique

pneumopathie de déglutition traitée par AUGMENTIN

ATCD : maladie d’Alzheimer à un stade évolué Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide

Pas de trouble du comportement

GIR 1 : Incontinent urinaire et fécal Lit fauteuil

Exemple 1. Mr Roger

Que proposez vous comme bilan d’entrée pour ce patient ?

Un labstix

Des écouvillonnages à la recherche d’un SARM (nez, aisselles, rectum, plaies…)

Une recherche d’Ac anti tétanique

Un prélèvement à l’écouvillon de l’escarre

Une coproculture

Exemple 1. Mr Roger

Intérêt de ces prélèvements ? Labstix :

Pb des conditions de prélèvement

Pb de la colonisation et bactériurie asymptomatique

Pb de l’imputabilité des symptômes

=> Pas de labstix systématique

Recherche de SARM

Pas de recherche de SARM systématique

Prélèvement d’escarre

Pas de d’intérêt car souvent colonisation et non infection

Pas de prélèvement d’escarre !!!

Recherche d’Ac antitétanique

Intérêt si pas de notion de date de vaccination DT polio

Exemple 1. Mr Roger

Le prélèvement de l’escarre retrouve :

Un staphylocoque aureus Méti-R

Résistant aux fluoroquinolones, C3G, Bactrim, Macrolides

Sensible aux :

Glycopeptides (Vancomycine, Targocid)

Aminosides

Pyostacine

Quelles mesures adoptez vous ?

Isolement ?

Mesure d’hygiènes spécifiques ?

Antibiothérapie ?

Exemple 1. Mr Roger

Objectifs limiter la diffusion de la bactérie : Isoler la bactérie et non le patient Les mesures d’hygiène standard sont la clé de voûte de la

prévention des infections en EHPAD La première d’entre elle est le LAVAGE DES MAINS

Assurer la propreté de la plaie

CAT en pratique : Ne pas transférer le patient en chambre seule Mettre en place les mesures d’hygiènes pour les soignants, les

visiteurs, le patient en signalant la nécessité du lavage des mains à l’entrée et à la sortie sur la porte de la chambre

Pansement secondaire protégeant la plaie à maintenir propre +++

information lors de tout déplacement ou transfert Pas d’antibiothérapie

Isolement en EHPAD ?

« Les mesures préventives sont difficiles à mettre en œuvre, particulièrement les mesures d’isolement, où il a été démontré que ces mesures sont mal comprises, mal vécues, les patients exprimant plus de complications durant l’hospitalisation, plus d’insatisfactions concernant leur traitement, et sont en général moins bien pris en charge par les équipes soignantes »

Pr B. de WAZIERES, CHU Nîmes

Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA

Safety of patients isolated for infection control. JAMA, 2003 oct 8; volume 290, No 14: 1899-1905.

Exemple 1. Mr Roger

Pour la prévention du risque infectieux Politique de formation du personnel sur les précautions standards +++

Ecrire des protocoles pour les règles d’hygiènes (infectio Lille)

Utilisation des antiseptiques Solutions hydro-alcooliques Toilette du résident +++ Exemple KIT BMR en EHPAD CCLIN SUD EST 2009

Protocoles d’antibiothérapie accessibles aux médecins traitants (infectiologie.com)

Politique de vaccination des patients et du personnel

Gestion des épidémies

Chaque établissement doit disposer d’un protocole de PS formalisé, enseigné et diffusé à l’ensemble des professionnels

intervenant dans l’établissement. Sa mise en pratique doit être régulièrement évaluée par l’intermédiaire d’audits. DGS 2013

Après 45 mn de port de gants

Lavage simple

Lavage hygiénique

Friction hydroalcoolique





ATCD :

maladie d’Alzheimer à un stade évolué

Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide

On vous signale qu’il a un SARM sur l’escarre

Pas de trouble du comportement

GIR 1 :

Incontinent urinaire et fécal

Lit fauteuil


Est-ce que vous acceptez que Mr Roger intègre votre établissement ?


Cela ne peut être un motif de refus

Exemple 3. Mr Roger

Vous allez admettre dans votre EHPAD Mr Roger âgé de 80 ans en chambre double Il vient d’un court séjour gériatrique


ATCD :

maladie d’Alzheimer Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide

Il déambule

GIR 3 :

Incontinent urinaire et fécal Lit fauteuil

2 semaines après son entrée il présente de la fièvre à 39°C

Exemple 3 Mr Roger

Il n’a pas de point d’appel pulmonaire

Le labstix retrouve : Leucocytes ++ Nitrites ++

L’ECBU sur sondage A-R retrouve Des leucocytes sur le culot un E.Coli BLSE

Que proposez vous ? Isolement strict ? Transfert en court séjour ? Secteur Alzheimer obligatoire ? Quelle antibiothérapie ?

Exemple 3. Mr Roger

Toujours le même principe : Isolement de la bactérie et non du patient +++

Précautions contact au moment de la toilette et des changes Hygiène des mains avant et après le soin +++ Hygiène des mains du patient +++ Port de gants non stériles à changer après chaque geste Port d’une surblouse en plastique + surchaussures Hygiène des surfaces autour du patient +++ Gestion des déchets +++ (poubelle dans la chambre)

Sortie de la chambre possible avec : Une couche propre, avec fermeture renforcée par du schotch si nécessaire Body pour éviter qu’il ne se l’arrache LAVAGE DES MAINS AVEC SHA +++

Antibiothérapie : Traiter comme une prostatite car IU chez homme +++ Privilégier médicaments avec bonne pénétration prostatite (fluoroquinolones) Pendant 3 semaines

Exemple 4. Mr Roger




ATCD :

maladie d’Alzheimer

Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide

GIR 3 :

Incontinent urinaire et fécal

Lit fauteuil

Il développe une diarrhée glaireuse qui révèle un Clostridium difficile.

Exemple 4. Mr Roger

Quel type de mesures complémentaires ?

Chambre seule recommandée ?

Port de gants et surblouse utile ?

Particularités du bionettoyage de la chambre du patient ?

Gestion du tri du linge, des déchets ?

Arrêt des mesures complémentaires ?

Exemple 4. Mr Roger Mode de transmission

Voie oro-fécale et transmission de personne à personne directement par manuportage ou à partir de l’environnement contaminé

En milieu hospitalier très forte dissémination des souches dans l’environnement des patients

ayant une ICD (49 %) grande résistance des spores de C. difficile sur des supports inertes hospitalisation dans des chambre à deux lits fréquence des soins pression de sélection antibiotique

Fluoroquinolones ++++, clindamycine, amoxicilline - ac. clavulanique, céphalosporines

Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé.

C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des

infections à Clostridium difficile, InVS 2006

Exemple 4. Mr Roger Précautions « contact » (1)

Maintien en chambre seule ou regroupement avec un ou d’autres patients

(«cohorting»)

Limitation des déplacements des patients infectés

Port d’équipements de protection à usage unique gants et surblouse à manches longues dès l’entrée dans la chambre et à retirer avant la sortie de

la chambre






Hygiène des mains à l’entrée de la chambre désinfection des mains (SHA)

à la sortie de la chambre lavage des mains avec un savon doux, suivi d’une application

de PHA sur mains sèches ou lavage hygiénique des mains les PHA ne sont pas efficaces sur les spores de C. difficile l’effet mécanique de la détergence est essentiel






Bionettoyage des chambres (sol et surfaces) au moins 1 fois par jour, en insistant sur Les surfaces horizontales (adaptables, paillasses, …) Les surfaces fréquemment touchées (poignée de porte, barrière de lit, dispositifs

pour appel des soignants, téléphone, …) Les surfaces visiblement souillées et les sanitaires

Séquence en 3 temps

Nettoyage avec un produit détergent Rinçage à l’eau Désinfection des sols et surfaces avec une solution d’eau de Javel à 2,6% diluée au

1/5ème

Laisser sécher pour obtenir un temps d’action de 10 mn

Rincer obligatoirement les surfaces en inox après javellisation






Gestion des déchets souillés sous emballage clos et imperméable Élimination selon la filière de Déchets d’Activité de Soins à

Risque Infectieux (DASRI)

Maintien de ces précautions complémentaires jusqu’à 72 heures après la disparition de la diarhhée

Pour les soins aux autres patients PRECAUTIONS « STANDARD »





3. Politique d’antibiothérapie

1. Améliorer le diagnostic d’infection par des prélèvements plus ciblés.

Politique d’antibiothérapie (2)

Protocoles d’antibiothérapie

http://www.infectiologie.com

kit de formation du bon usage des antibiotiques à l’usage des médecins libéraux (DGS)

Bon usage des antibiotiques

Diagnostic +++ choix du 1er ATB ???

Désescalade à J3 +++++

Rotation des ATB +/-

Prescription assistée ++ (référent infectieux, protocoles)

Guide antibiotique local / guide +++

Evaluation des pratiques (audits) ++++

Maîtrise du risque infectieux Gestion des épidémies

Détection des cas groupés +++

≥ 3 infections de même natures (IRA, diarrhées…)

dans un délai de 8 jours

chez des personnes partageant les mêmes lieux (résidents et personnel)

Mesures barrières type gouttelettes ou air

Signalement à l’ARS si

À partir de 5 cas survenus en 4 jours

ou absence de diminution de l’incidence en une semaine

Maîtrise du risque infectieux Gestion des épidémies

Objectifs du signalement :

– Vérifier la mise en place des mesures de contrôle

– Décider de la pertinence d’une investigation

– Répondre aux demandes de soutien de l’établissement (ARS ou ARLIN/CCLIN)

– Suivre l’incidence hebdomadaire des cas groupés d’IRA

– Evaluer l’impact des mesures de contrôles

– Recueillir, analyser et diffuser les données régionales (CIRE)

Maitrise du risque infectieux Demande d’intervention

Possible auprès de l’ARLIN/CCLIN et/ou de l’ARS/CIRE (INVS)

– ARLIN: mise en place des mesures de contrôle, appui

– ARS/CIRE: investigation épidémiologique, recherche étiologique

Dès lors qu’un critère d’intervention est présent

– Demande de l’établissement

– 5 nouveaux cas ou plus dans la même journée

– 3 décès ou plus attribuables à l’épisode infectieux en moins de 8 jours

– Une absence de diminution des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle

Exemple d’une épidémie de Grippe saison 2014-2015

Majorité des virus grippaux A(H3N2) en France et en Europe : ces virus grippaux sont connus pour provoquer des complications chez les personnes à risque

Couverture vaccinale des populations à risque insuffisante et efficacité du vaccin limitée : – Les virus B et A(H1N1) circulant sont identiques à la souche vaccinale ce qui n’est pas le cas pour tous les virus A(H3N2) – Le vaccin reste le meilleur outil de prévention même si son efficacité contre A(H3N2) n’est pas optimale

Mortalité supérieure – L’excès de mortalité toutes causes persiste, essentiellement les personnes de 85 ans et plus – La part attribuable à la grippe dans ces décès n’est pas connue

Diagnostic des infections respiratoires

Test de diagnostic rapide de la grippe :

- Le traitement antibiotique n’est pas justifié pour le traitement de la grippe, sauf en cas de surinfection

-Le traitement antiviral précoce ou prophylactique est recommandé chez les personnes à risques de complication

- les TROD permettent de lever rapidement l’incertitude pour ce qui concerne la prise en charge thérapeutique

Antigène pneumocoque et légionnelle urinaire

Les antiviraux

Avis HCSP du 5 mars 2012 : Dans les collectivités de personnes

âgées – Prélèvements à réaliser sur le ou les premiers cas (dans les 72 premières heures) – Traitement antiviral prophylactique post-exposition à initier dans les 48h qui suivent un contact, sans attendre la confirmation biologique

Avis HCSP du 9 novembre 2012 : Extra hospitalier – curatif si risque de complication, grippe grave, hospitalisation

- Préemptif (prophylaxie avec doses curatives) Risque très élevé de complications, comorbidités graves ou

instables - Prophylaxie post-exposition

Risques de complication

Prévention

Anticipation – Formation, mise à disposition du matériel, surveillance en continu Vaccination: résidents + personnel

Respect au quotidien des précautions standard (PS) ++++

– Hygiène des mains: personnel et résidents – Port de masque chirurgical par le résident (si possible) ou le soignant en cas de syndrome pseudo-grippal – Port de gants, limité aux contacts avec une peau lésée ou une muqueuse, et avec les liquides biologiques. – Port de tablier à UU et lunettes, en cas de risque de projection de liquide biologique – Maîtrise de l’environnement: surfaces, matériel, déchets, linge…

Report de visite pour les visiteurs souffrant d’une IRA (ou port de masque)

Dès le 1er cas

Démarche étiologique: pour éviter les traitements mal adaptés, et pour la mise en place des mesures adaptées

Prescription des précautions complémentaires (PC) de type « gouttelettes » – Maintien en chambre, limitation des visites – Masque

pour le personnel en entrant dans la chambre Pour le résident s’il sort de la chambre

– Renfort de l’hygiène des mains: personnel, résidents, visiteurs – Matériel médical dédié, nettoyé/désinfecté quotidiennement – Bionettoyage quotidien et aération – Évacuation du linge en sacs étanches

Bonnes pratiques de soins respiratoires: aérosolthérapie, Oxygénothérapie Recherche d’autres cas: résidents, personnel

Devant plusieurs cas

Respect au quotidien des PS (à rappeler)

PC gouttelettes autour des cas, avec suspension des activités en groupe pour les cas

Information des visiteurs

Enregistrement continu des cas, courbe épidémique

Recherche étiologique

Traitement anti-viral selon recommandations

Signalement dès 5 cas en 4 jours: ARS (+ envoi du bilan final et de la courbe épidémique)

Demande d’appui/intervention si besoin (critères):

ARS, CIRE, ARLIN

Constitution d’une cellule de crise

Maitrise du risque infectieux

Même principe pour épidémie de gastro-entérites aigues

2 selles supplémentaires liquides

Mesures barrières +++

Même principe pour épidémie de gâle :

Réaliser un traitement d’envergure :

– De tous les personnels et leur entourage

De la maison retraite

Intervenants extérieurs

- De traiter l’environnement

Précautions pendant 6 semaines après le traitement

Port de surblouse et gants pour tous contacts avec soignants

Limitation drastique des visites

Maîtrise du risque infectieux Vaccinations

Vaccination des résidents

Grippe

Pneumocoque

Revacciner contre le DT Polio et la coqueluche à l’entrée

On peut s’aider du taux d’Ac antitétanique

Vaccination du personnel

L’inciter à se faire vacciner contre la grippe

DTP, BCG, Coqueluche, Hépatite B obligatoire ou recommandée pour le personnel

Prévention la vaccination grippale

Vaccination des soignants

1- Pour se protéger

2- Pour protéger leur famille

3- Pour protéger leurs malades

Etude VESTA : 2485 soignants étaient inclus

dont 7% de médecins, 25% d’infirmières et 42% d’aides

soignantes. Les taux spécifiques de

vaccination (chez ceux répondant à l’enquête) 54 %médecins

27 % infirmières

17 % aides soignantes

portrait robot du soignant non vacciné: 80% une femme,

50% une aide soignante,

50% entre 20 et 40 ans,

20% jeune dans la profession,

30% doutent de l’efficacité du vaccin,

52% croient qu’il y a des effets secondaires fréquents,

25% a une mauvaise image du vaccin,

75% ne connaît pas le statut vaccinal de son supérieur hiérarchique,

50% pensent que le vaccin n’est pas un avantage pour la vie personnelle,

70% n’ont pas l’intention de se faire vacciner par la suite quoi qu’il advienne,

60% pensent qu’il y a d’autres moyens pour se protéger de la grippe.

Dans le cadre de la stratégie cocooning

Avant la grossesse

Les couples ayant un projet parental

--> Mise à jour si dernier rappel > 10 ans

Au cours de la grossesse

Le père et la fratrie Entourage proche du futur nourrisson

--> Mise à jour

Après l’accouchement

La mère avant la sortie de la maternité Entourage proche du nourrisson

--> Mise à jour si dernier rappel > 10 ans

Dans le cadre professionnel

Les personnels soignants dans leur ensemble Les étudiants des filières médicales et paramédicales Les personnels chargés de la petite enfance

Revaccination si dernier vaccin pendant enfance Rappel dTca Polio tous les 20 ans : 25, 45, 65 ans

Si cas de coqueluche en collectivité

Rappel si dernier vaccin > 5 ans

Recommandations concernant les enfants de 2 à 5 ans

Enfants vaccinés avant 2 ans par Prévenar 13® Pneumo 23® à 2 ans

Enfants non antérieurement vaccinés 2 doses de Prévenar 13® (M0,M2) + Pneumo 23® (M4)

Recommandations vaccination anti-pneumococcique

Enfants > 2 ans et Adultes éligibles à la vaccination - Immunodéprimés, aspléniques

- Insuffisants card, resp, rén, hép ; syndrome néphrotique, diabétiques, brèches ostéo-méningées, implant cochléo-vestibulaire

Recommandations concernant les enfants de + de 5 ans et Adultes

Immunodéprimés syndrome néphrotique brèches ostéo-méningées implant cochléo-vestibulaire

Prévenar 13® (M0) + Pneumo 23® (M2)

Insuffisants cardiaques, respiratoires, hépatiques Diabétiques

Pneumo 23®

Pas de données sur les revaccinations ultérieures

Du fait d’une efficacité protectrice (↘ incidence zona et des douleurs

post zostériennes après 10 ans de suivi) et d’un ratio coût-efficacité acceptable :

Le vaccin ZOSTAVAX® est recommandé chez les adultes de 65 à 74 ans révolus.

Durant la 1ère année de mise en œuvre (fin 2014-2015), les personnes âgées de 75 à 79 ans révolus pourront être vaccinées dans le cadre d’un rattrapage.

Le vaccin vivant atténué est contre-indiqué chez les immunodéprimés.

1 seule injection – Pas de dose de rappel.

Recommandations vaccin Zona

3. Maîtrise des BMR

Prévalence des infections nosocomiales

Enquêtes nationales de prévalence : 2001-2006

Diminution de 7,6 % des infections

Diminution du SARM de 0,49 0,29 %

Enquête 2006

Enquêtes un jour donné sur 2337 Etablissements

soit plus de 358 000 patients

Catheters veineux 24 %

Sonde urinaire 9 %

3. Principes de la limitation de la diffusion des BMR

Exemples de BMR Staphylococcus aureus R à la méticilline (SARM) 20 % dont 64 % de

SARM

Entérobactérie productrice de ßlactamase à spectre étendu (EBLSE) 25 %

Pseudomonas 11 %, Entérocoque R aux glycopeptides (ERG),

En USLD « Il est recommandé de ne pas dépister *»

les SARM et les EBLSE à l’admission

en cours du séjour

avant transfert vers le MCO*

*Recommandations nationales – prévention de la transmission croisée,

HYGIENES, VOLUME XVII - n°2, avril 2009

Evaluation du portage du SARM en USLD

Enquête de prévalence un jour donné dans chaque unité entre juin 2005 et mars 2007, six unités de soins de LD

Sur 235 patients inclus dans l’enquête, 42 colonisés (17,9%) pour un total de 54 sites de colonisation (10,5% des sites prélevés / nez, périnée et plaies)

Le taux de prévalence : 15,1 à 26,7% selon les service

Facteurs significativement associés à ce portage:

Hospitalisation en service de soins aigus au cours des 12 derniers mois

Traitements ATB répétés (exposition aux quinolones)

Colonisation par SARM : endémique dans les six services inclus

Dr Philippe Gaspard, équipe inter-établissement d’HH, CH Rouffach HYGIENES – 2008- volume XVI- N°2

Dépistage du SARM en institution

Plus recommandé en systématique

30 % des patients sont colonisés

Mesures d’éradications inutiles Ex : parmi 26 patients porteurs de SARM au centre de long séjour de

l’HLM en février 2004, 21 l’étaient encore en juillet 2006 ! - Étude M. EVEILLARD

Par contre enquête ponctuelle de prévalence utile comme marqueur du suivi des précautions standard +++

Développer une politique de lutte contre le risque infectieux

• Protocoles d’hygiènes

• Manuel d’auto-évaluation du CCLIN Sud Ouest

Infection 1

Antibiothérapie probabiliste large

spectre

BMR Infection 2

BMR

Infection 3 BMR

Infection 4 BMR

Prélèvements bactériologiques

négatifs

Sélection

Infection 5 BMR

Réinfection Transmission

Soignants +++ visiteurs

Epidémie

HYGIENE

Lutte contre les épidémies

Mesures contact vaccination

Politique d’usage des AB

3. Principes de la limitation de la diffusion des BMR

1. Hygiène +++

2. Politique d’usage des antibiotiques • Faire des prélèvements bactériologiques +++

• Suivre les protocoles d’antibiothérapie recommandés • Réévaluer l’antibiothérapie à 48-72 heures pour décroissance

3. Prévention des épidémies • Repérer les cas groupés

• Vaccination des patients et du personnel soignant

• Limiter les visites

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