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1 Prévention du Risque infectieux en EHPAD Dr Karine BLANCKAERT Médecin - Hygiène hospitalière Responsable de l’antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales du CCLIN Paris Nord SGRIVi CHRU de Lille

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Prévention du Risque

infectieux en EHPAD

Dr Karine BLANCKAERT

Médecin - Hygiène hospitalière

Responsable de l’antenne régionale de lutte contre les

infections nosocomiales du CCLIN Paris Nord

SGRIVi CHRU de Lille

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Définitions

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Infection Nosocomiale

• Le terme d’IN ne peut pas être abandonné :

figure dans le code de la santé publique

terme consacré

terme familier auprès du public

• Donc, l’IN est définie comme une infection

acquise dans un établissement de santé….

AVIS CTINILS 2007

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Infections Nosocomiales

• La définition actuelle ne s’applique qu’aux infections contractées dans un établissement de soins

• Elle ne permette pas de rendre compte des infections acquises:

via un processus de soins délivré en dehors des établissements de santé

pour lesquelles des mesures de prévention peuvent être mises en place

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Définition de l’Infection

Associée aux Soins (IAS)

Une infection est dite associée aux soins si elle

survient au cours ou au décours d’une prise en

charge (diagnostic, thérapeutique, palliative,

préventive, éducative) d’un patient et si elle n’était,

ni présente, ni en incubation, au début de la prise

en charge.

Si l’état infectieux au début de la prise en charge

n’est pas connu précisément, un délai de 48

heures ou un délai > à la période d’incubation est

accepté.CTINILS 2007

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L’infection associées aux

soins

Patients

Dispositifs Médicaux

Professionnel

(Médecin, IDE…)

Environnement

(Eau, air, aliment,…)

AUTRES Patients

(manu portage +++)

Exogène

Endogène

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La gestion du risque

infectieux

Les structures nationales et

régionales

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Les structures en hygiène en

France en quelques dates

1970 1972 1973 …… 1980…. 1986 1988 1990 1992 1993 1995 1996 1998 1999

Conseil del'Europe

Création de C.L.I.

Décret 1988 :Organisationdes C.L.I.N.

Circulaire 88 :Applicationdu décret

Juin 1992Diffusion des 100

Recommandations(B.E.H.)

Août 1992Organisation des

C.T.I.N. / C.C.L.I.N.

Planquinquennal

Avril 1995 :

Création des

E.O.H. / U.L.I.N.

1ère enquête de prévalence

Loi de Juillet 1998

et

Recommandations

« Isolement BMR »

Décret du 06.12.99

abrogeant le décret du

06.05.88

2000 2001 2003 2004

Décret du 26.07.01

« Signalement des IN »

Production d’indicateurs :

Tableau de bord du risque

nosocomial

2ème enquête de prévalence

2005 2006

3ème enquête de prévalence

2007

Indicateurs :

2ème publication

Etats généraux de la lutte

contre les IN

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Structures nationales

spécifiques

CTINILSDGS/DHOS

Cellule

Infections

Nosocomiales

GROUPILIN

(Groupe de pilotage

du programme

de la LIN)

C CLIN

Comité

d’Orientation du

tableau de bord

Expertise

I.N.

I.A.S.

Antenne Régionale

du CCLIN

Commission spécialisée

« Sécurité du patient :

IN et autres événements indésirables

liés aux soins et aux pratiques »

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Arrêté du 17 mai 2006 relatif aux

antennes régionales de lutte contre

les infections nosocomiales

• Dans chaque région, il est créé une antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales…..

• ….le conseil et l'assistance aux établissements de santé et aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes sur les questions relatives à l'hygiène et la lutte contre les infections nosocomiales ;

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Plan national 2009-2013

de prévention des IAS

• Plan concerté DGS-DHOS-DGAS

• Prévention sur tout le parcours de soins

– Transferts de patients : ville / établissements

de santé / établissements médico-sociaux

– Patients : vecteurs potentiels d’agents

infectieux d’un secteur à l’autre

– Prenant en compte l’expérience du secteur

sanitaire

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Plan national 2009-2013

de prévention des IAS

• Structures concernées :

– Établissements de santé:• Déclinaison spécifique DHOS (PROPIN)

– Toutes structures où résident des personnes vulnérables recevant des soins susceptibles de générer des IAS :

– EHPAD

– établissements pour personnes handicapées: maisons d’accueil spécialisées (MAS), foyers d’accueil médicalisés (FAM)...

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Les orientations….

• Structurer:

– Promouvoir une politique coordonnée de gestion des risques

– Organiser le repérage, promouvoir le signalement

• Renforcer les bonnes pratiques

– Protocoles, formations…

• Promotion du bon usage des ATB

• Maîtrise des épidémies…

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L’infection associés aux

soins en EPHAD

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Réalité du risque infectieux en

EHPAD• Facteurs de risque associés à la personne âgée:

– baisse physiologique de l’immunité, dénutrition, dépendance, polypathologie…

– Expression tronquée de l’infection, sémiologie atypique…

• Facteurs de risque associés à la structure:

– EHPAD: vie en collectivité, milieu ouvert

• Facteurs de risque associés à l’acte :

– parfois intensité des soins: sondage urinaire

– iatrogènie

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Personne âgée et susceptibilité à

l’infection• Le risque d’infection augmente avec l’âge

indépendamment de la durée de séjour : – Baisse des défenses immunitaires

– Diminution de l’acidité gastrique

– Baisse des sécrétions muqueuses

– Baisse de la motilité intestinale

– Fragilité cutanée

• Polypathologies : cancer, diabète, pathologies vasculaires, trouble de la déglutition…

• Immobilisation : escarres, encombrement bronchique, stase vésicale

• Traitement : antibiotiques, corticothérapie, psychotropes…

• Dénutrition : déshydratation, hypoalbuminémie

• Troubles sphinctériens : rétention et incontinence

• Troubles comportementaux

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L’infection…ses sources en EPHAD

• les patients entrant avec leur infection /colonisation (communautaire)

• les patients hospitalisés ou entrant (revenant) en institution, encore porteurs de BMR ou de l’infection acquise en hospitalisation (colonisation/infection nosocomiale) ;

• les infections « associées aux soins »:– liées à un acte réalisé par l’équipe soignante en

institution (pose de sonde, médication…) ;

– Iatrogènes notion de « négligence de l’institution »(défaut de fabrication des repas, légionellose…).

• les infections associées à la vie communautaire (épidémique : transmission de la grippe…) ;

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Enquêtes nationales de

prévalence

Année 1996 2001 2006

Nbre établissements 830 1533 2337

> 65 ANS 54 % 55.1 % 55.7 %

USLD 22 % 19.8 % 17.1 %

Prévalence > 65ans 9,6 % 8,8 % 6.6%

Prévalence < 65ans 4,9 % 4,4 % 3,8 %

Source Invs

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fréquence des Microorganismes (>65ans)

E coli

28%

S aureus

18%Levures

4%

autres

11%

Pas de

doc. 29%

P

aeruginos

a

10%

Données Invs BEH Aout 2009

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Quel risque infectieux ?

Analyse de la littérature

• Prévalence de 1.6 à 32.7% (Tsan AJIC 2008, Nicolle CID 2000)

• Conséquences en termes de morbi-mortalité : 6% à30% des résidents en long séjour qui développent une infection respiratoire basse décèdent dans les 30 jours (Stevenson ICHE 2005, Mylotte clin ger med 2007)

• Conséquences économiques

• Risque élevé d’épidémies d’infections ou de colonisation de bactéries multi-résistantes (boyce

ICHE 1992)

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Quel risque infectieux ?

Infections les conséquences

• Incidence des infections : 5.2 pr 1000 jours/résident

• Dans les 30 jours, 10.9% des résidents infectés

présentaient une réduction de leur capacité

physique versus 4.8% dans le groupe témoins (RR

2.3)

• 16.1% des résidents infectés sont décédé versus

2.4% dans le groupe témoins(RR 6.6)

J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):269-74. Epub 2009 Jan 14.

Severe consequences of healthcare-associated infections among residents of

nursing homes: a cohort study.

Koch AM, Eriksen HM, Elstrøm P, Aavitsland P, Harthug S.

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Enquête PRIAM :

Enquête de prévalence en

EHPAD• Objectif : Mesurer les taux de prévalence

bruts et spécifiques des infections sur 10

% des lits en France

• Méthode : Étude transversale périodique

(un mois donné), descriptive, prospective

• 5 périodes différentes entre 2006 et 2007

• Toutes les infections : 2 définitions (cas

certains et cas probables)

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Enquête PRIAM :

Résultats (1)• 577 structures participantes

• Nombre de lits moyen : 83

• Fréquence moyenne de chambres à 1 lit : 80.6%

• Présence d’un « hygiéniste » : 31.97%

• Caractéristiques des résidents

• 44 870 résidents inclus au total

• sex ratio (F/H) de 3

• Age moyen : 85.5 ± 8

• 4.83% sont porteurs d’escarres

• 2.21% de sondés dont 72% de sondes à demeure

• Vaccination

– 93.39% sont vaccinés contre la grippe

– 13.02% sont vaccinés contre le pneumocoque

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Enquête PRIAM :

Résultats (2)

• Répartition des résidents par groupe GIR

GIR 1 18%

GIR 2 31%

GIR 3 15%

GIR 4 20%

GIR 5 8%

GIR 6 8%

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Enquête PRIAM :

Résultats (3)

• Taux de prévalence des infections– 11,23%

• Décès et hospitalisations (toutes causes confondues) – Décès : 1.93% (vs 1,5% chez les infectés)

– Hospitalisations : 3.19% (vs 8,3% chez les infectés)

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Enquête PRIAM :

Résultats (4)

Infections respiratoires

hautes et basses confondues

41%

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Enquête PRIAM :

Résultats (5)

• Infections respiratoires hautes et basses

– 2 087 infections

– Réparties en 589 cas confirmés et 1 498 cas

probables

– 41% des infections :

• Taux de prévalence : 4.65%

• Taux de létalité : 57.50%

• Taux d’hospitalisation : 42.75%

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Enquête PRIAM :

Résultats (6)

• Infections urinaires

– 1 184 infections urinaires

– Réparties en 1 091 cas confirmés et 93 cas probables

– 24% des infections

– Taux de prévalence est de 2.64%. • Le taux d’infections urinaires chez les sondés est

de 18.44% vs 2.18% chez les non sondés (p<0.001).

• Taux de létalité des infections urinaires : 6.25%

• Taux d’hospitalisation : 12.83%

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Pour en savoir plus…

http://nosobase.chu-lyon.fr/Nosotheme/personne_agee/Nosotheme_5.pdf

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Mesures préventions en

EHPAD

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Prévention primaire

• Dépistage et prise en charge des troubles

de déglutition

• Hygiène bucco-dentaire

• Limitation de l’usage des sondes urinaires

• Lutte contre la dénutrition et les escarres

• Politique de vaccination

– Vaccination des résidents

– Vaccination grippe pour le personnel

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Politique de vaccination

• Organiser une politique vaccinale d ’ensemble

• Créer une fiche Vaccination dans le dossier

médical

• Mettre à jour les vaccinations et créer la « Fiche

Vaccination » au moment de l’admission du

résident

• Planifier une fois par an le suivi des rappels

• Campagnes de vaccination grippale du

personnel et de l ’entourage proche

Diapo F Puisieux

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Prévention secondaire

• Respect des règles d’hygiène– Hygiène des mains +++

– Tenue professionnelle

– Circuit des déchets à risque

• Chaîne de restauration– stockage, conservation des aliments,

– préparation, conditionnement,

– transport et distribution des repas

• Entretien des locaux et du matériel

• Entretien du circuit d’eau

• …

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Précautions standard (Circulaire DGS/DH 249. 20 avril 1998)

Protéger le personnel

Protéger le patient

éviter les gestes à risque d’AES

matériel de sécurité

gants vêtements de protection

hygiène des mainsélimination des déchets de soins

désinfection du matériel hygiène des locaux

antisepsie

Précautions

standard

Prévention

des IAS

PrécautionsComplémentaires

Si besoin

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Les précautions « standard »Évolution du concept

• Isolements par appareil CDC 1983

• Précautions universellesCDC 1985

• Précautions standard et

isolements septiquesFrance1998-1999

• Précautions standard

et complémentaires

« contact » Mai 2009

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• Les précautions «standard » sont à appliquer quelque soit le statut infectieux du patient

(Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20.04.98)

• Elles consistent en la mise en place de mesures « barrière » :

– Hygiène des mains

– gants

– tablier plastique

– masque

– lunettes

– gestion du risque AES

Les précautions « standard »

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Les 5 indications d’hygiène des

mains!

Source OMS

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Comment? Avec des PHA!

30 sec.

Photo CHRU de Lille

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Les tenues de travail

• Préalable :

– La tenue du soignant est toujours à manche courte

– Les Mains sont sans bijou (ni montre, ni alliance…)

• La tenue de protection :

Objectif: protéger la tenue afin prévenir la transmission croisée de micro-organisme par son intermédiaire

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Photo

s :

CH

RU

Lille

Les Bijoux!!!

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Port des Gants (1)

• Si risque de contact avec du sang ou

des liquides biologiques, des plaies,

des muqueuses, du matériel souillé.

• En cas de lésions cutanées

• Lors de l’évacuation des déchets

Indications :

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Port des Gants (2)

Il est fortement recommandé de : – ne pas porter des gants lors de contacts avec la peau saine

– porter des gants avant tout soin exposant à un risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, …

– changer de gants entre chaque patient

– retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement

– de retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un même patient, l’on passe d’un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé

(R7)

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Tenue de protection et

Précautions « standard »

Il est fortement recommandé de porter une protection de sa tenue lors de soins susceptibles :

– d’être souillant / mouillant

– exposant au sang ou aux liquides biologiques

(R26)

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Tenue de protection et

Précautions « standard »

Soins mouillants :

- Toilette

- Change

Soins souillants = soins patient

ayant des diarrhées :

- Clostridium Difficile

- E.R.G.

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Les BMR en EPHAD

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Recommandations (1)

• BMR classiques : Pas de dépistage

et précautions standard (SFHH 2009 )

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Recommandations (2)

• BMR émergentes (SFHH 2009)

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Recommandations (3)

Lorsque la mise en œuvre des précautions

complémentaires de type contact est envisagée, il

est fortement recommandé chez les patients en

SSR/SLD/EHPAD de les moduler en tenant

compte du retentissement psychique et social

qu'elles peuvent engendrer

(R89)

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Adaptation des mesures de

maitrise des BMR à l’EHPAD

• Signalisation : adaptée à la structure

• Communication

• Formation des soignants aux précautions standard (IDE,AS, Kiné…)

• Information aux intervenants non soignants (bénévoles, familles, coiffeur…etc) sur les précautions standard (hygiène des mains avec PHA)

SANS CRÉER DE PSYCHOSE !

C

Voir l’infirmière

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55

Adaptation des mesures de

maitrise des BMR à l’EHPAD

• Maintien autant que possible des activités si :

– Protection des plaies (pansement clos)

– Protection pour incontinence, tenue du résident adaptée

– Individualisation du matériel • fauteuil roulant, déambulateur, canne…, ou

entretien systématique après utilisation

– Animateur prévenu et compliant pour l’hygiène des mains (y compris pour le résident)

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Pour l’avenir…

• Ne pas « sous estimé » la fréquence des résidents porteurs de BMR en EHPAD

• Nouvelle problématique se pose avec les BMR émergeantes : moyens de prévention ? au cas par cas ?

• Formation de l’ensemble du personnel aux précautions standard impérative

• Prévention passe aussi par « Le bon usage des antibiotiques »

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57

Les infections respiratoires

en EPHAD

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Étiologie des pneumonies

communautaires

• Jokinen C CID 2001

• Surveillance de 4

communes de

Finlande 2ans

• Infection à

pneumocoque +

fréquente patients >=

60 ans (48%) versus

<60ans (35%) p<0.04

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• 575 résidents dans 5 maisons de

retraite

• 3 ans de surveillance de 96 à 99

• 272 épisodes d’infections

respiratoires basses

• Incidence 1.2/1000 JournéesArch Med inter 1999

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Microorganismes

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Facteurs de risque

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Infections respiratoires virales• 54 épisodes d’infections respiratoires basses / 47patients sur la

période hivernale de 2005/2006

• 17 cas (soit 34 %) d’infections à virus grippaux ou VRS ont été détectés– 5 cas de grippe A,

– 3 cas de grippe B,

– 4 cas de co-infections à grippe A et B,

– 3 cas de VRS

– 2 cas de co-infections à virus grippaux et VRS (1 cas de grippe A et VRS, et un cas de grippe A+B et VRS)

• 7 en CS, 3 SSR, 7 cas en SLD.

• 52 cas nosocomiaux

• Parmi les cas de grippe, 11 patients étaient vaccinés contre la grippe

• 11 patients ont été traités par antibiothérapie

• 1 décès

Lower respiratory tract infections with influenza and respiratory syncytial viruses in hospitalized elderly patients during the 2005-2006 winter season

Haber N, Dekimeche S, Cantet C, Marquand D, Szekely C, Lebon P.

Presse Med. 2009 Jun;38(6):893-903

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Épidémie de pneumonie

• Nursing home 114 places

• 9 cas de pneumopathies S. pneumoniae (sero 14) entre 1-26 avril 2001 (radio + hemoc, LCR, crachats)

• Taux d’attaque 16% versus 0 chez les vaccinés (P =

.0028)

TAN C G; A preventable outbreak of pneumococcal pneumonia among

unvaccinated nursing home residents in new jersey ICHE 2003

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Vaccination contre le

pneumocoque• Les indications :

– Insuffisant respiratoire et cardiaque

– Syndrome néphrotique

– Patient alcoolique avec hépatopathie chronique

– Splénectomisé, drépanocytaire

– VIH avec CD4 > 200/mm3

• Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risques, ni de recommandations pour le vaccin méningococcique

• La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne

Renforcer vaccination antipneumococcique chez sujets à risque PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans

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65

La grippe en EPHAD

• Présentation clinique souvent modifiée :

– signes respiratoires absents ou minimes

– symptômes non respiratoires : changement

d’humeur, anorexie,,…

• Insuffisance respiratoire chronique

• Fièvre isolée …

• Faire le diagnostic ….TDR… mais pas A

H1N1

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66

Efficacité de la vaccination

anti-grippale chez les patients• Méta-analyse (20 cohortes)

– Diminue le risque de :

• Maladies respiratoires (- 56%)

• Pneumonies (- 53%)

• Hospitalisations (- 50%)

• Décès (- 68%)

– Chez les plus de 65 ans

– Diminue le risque de :

• Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%)

• Pneumonie et grippe (- 39%)

• Insuffisance cardiaque (- 27%)

• Décès (- 50%)

Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000Diapo Alfandari S.

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67

• Une immunisation des résidents>89%

• Une immunisation du staff > 55%

• Diminution de 60% du risque d’avoir une

pathologie grippale

J Am Med Dir Assoc 2006

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68Bowles SK et al. J Am Geriatr Soc, 2002 ; 50 : 608-616

Oseltamivir en institution en période

épidémique

• Épidémie 1999-2000 :A/H3N2/Sydney/05/97

• 10 centres en Ontario, Canada

– 1/10 : amantadine en prophylaxie, Oseltamivir en

traitement

– 9/10 : Oseltamivir en prophylaxie et traitement

(pour 5 centres, échecs de l’amantadine : relais

par Oseltamivir)

• Oseltamivir : arrêt des épidémies pour les

8 centres évaluables

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69

Asymptomatic

Clinicalsymptoms

Asymptomatic

Clinicalsymptoms

Deaths

Requiring hospitalisation

Seasonal influenza Pandemic

Asymptomatic

ClinicalsymptomsDeaths

Requiring hospitalisation

Medically attended

Medically attended

Non medically attended

Grippe saisonnière comparée à

une pandémie : Proportion des

différentes formes cliniques

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Figure 2. Percentage

Distribution of Deaths

from Severe Pneu

during the 2009 Study

Period, as Compared

with Inf luenza Se

from 2006 through

2008, in Mexico,

According to Age

Group.

87% 5 - 59 ans (H1N1)2009

17% en 2006-2008

Taux de létalité 0,4% à 0,1%(USA: A.Presanis & Al., 25/09/09, Rapid Research Notes)

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Facteurs de risque

• Source : Note du DIT, Décès A(H1N1)2009, 05/08/2009

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IRA en EPHAD : CAT

Conduite à tenir devant des infections respiratoires aiguës basses dans les

collectivités de personnes âgées (octobre 2008) DGS/DGAS

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Légionellose

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Legionella Pneumophilia

• Serogroupe 1 la plus fréquente,

croissance favorisé par la chaleur

• Développement dans le biofilm

(protection contre les bactériophages et

le chlore)

• Croissance intra-cellulaire (passage

réplicatif dans les protozoaires)

• Contamination par inhalation, par

ingestion possible

• Fièvre de Pontiac, Pneumopathie

• 10 à 20% de décès

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Source Invs

6% d’hospitalisé

dans les cas

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La prévention• Surveiller

• Connaître les points

critiques (liés à la

conception du réseau) :

réservoirs, stagnation,

température, matériaux,

possibilité de désinfection…

• Maintien de la qualité

(maintenance) : corrosion,

entartrage, soutirage,

entretien, purge…

Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2/2005/493 du 28 Octobre 2005

relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements

sociaux et médico-sociaux d'hébergement

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Gestion des cas groupés en

EHPAD

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• 1 cas index et transmission interhumaine– directe ou indirecte

• 1 exposition alimentaire ou environnementale

• 1 exposition environnementale ou alimentaire puis interhumaine

Types d'épidémies en EHPAD

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Les épidémies les plus fréquentes

en EHPAD

• 32 publications 2007-2008 relative aux épidémies en EHPAD

– 16 infections respiratoires aiguë basses(1/2)

• Grippe (8), autres IRA virales (3), légionellose (2), coqueluche (1)…

– 10 gastro-entérites aigues (GEA) (1/3)• GEA virales saisonnières (6), salmonellose (2),

ICD (1), TIAC à E Coli (1)…

– Autres: gale (2), infection invasive à Strepto A (2), HVB (1), conjonctivite virale (1)

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80

Étude AGRIPPA (EHPA

Auvergne 2006)

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8181

Organisation de la structure +++

Signalement DDASS

Investigation

complémentaire

Critères d’alerte définis

Détection précoce

Signalement InterneMesures de gestion

Mesures préventives

Circuit de l’informationFiches techniques

(documentation microbiologique)

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Épidémie :

l’exemple du C. difficile

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Clostridium difficile (1)

Mars 2006 : 1 ier cas

groupés d’infections à

C. difficile 027, Nord

Signalement :

41 cas (31 nosocomiaux

acquis), 14 décès, non

imputables

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Clostridium difficile (2)

0

2

4

6

8

10

12

14

2006-1

2006-3

2006-5

2006-7

2006-9

2006-1

1

2006-1

3

2006-1

5

2006-1

7

2006-1

9

2006-2

1

2006-2

3

2006-2

5

2007-0

1

2007-0

3

2007-0

5

2007-0

7

2007-0

9

2007-1

1

2007-1

3

2007-1

5

2007-1

7

Numéro de quinzaine

No

mb

re d

e c

as

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

ICD en EHPAD

Souche O27 en EHPAD

Nombre d'ICD hospitalisées dans la

région

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85

Clostridium difficile (3)

• Utilisation raisonnée des ATB (en particulier des quinolones)

• Faire le diagnostic (prescrire la recherche des toxines A et B)

• Investiguer tous les cas de diarrhée :

– si notion d’hospitalisation récente

– si le patient a bénéficié d’ATB

• Signaler les cas graves et les cas groupés

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Clostridium difficile (4)

• Lors des soins:

– Renforcer l’hygiène des mains (savon + SHA)

– Précautions additionnelles (« contact »)

• Gants dès l’entrée dans la chambre et surblouse à manches longues

• Isolement géographique si possible (chambre individuelle )

– Utilisation de matériel dédié

• Entretien des locaux: détergence des surfaces et désinfection au moins une fois par jour ( avec solution javel à 0.5%)

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87

Clostridium difficile (4)

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Boites à outils ….

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CONVENTION Type

http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/EHPAD/contractualisation/EHPAD_convention.pdf

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Guide d’auto-évaluation

http://www.cclin-sudouest.com/audit/Eval_EHPAD_VImprimeur.pdf

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92

Des recommandations,

des procédures…

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95http://www.cclinparisnord.org/Guides/FT5_Gastro.pdf