(Hépatites virales IFSI 2012) - bienvenue dans votre ... · HEPATITES: problème de Santé...
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HEPATITES: problème de Santé Publique
• Maladie cosmopolite,
• mais les pays en voie de développement sont les plus touchés
• 1 personne sur 3 (2 milliards de personne)s sur la planète a été exposée à un ou aux 2 virus (VHB ou VHC)
• 1 personne sur 12 (500 millions de personnes) a une hépatite virale chronique
• et la grande majorité n’a pas d’accès aux soins….
• Ces 2 fléaux tuent plus d’un million de personnes chaque année
• Et pourtant il existe
– Des préventions efficaces: en particulier un vaccin pour le VHB
– Des traitements efficaces quoique couteux
GENERALITES: le foie
ROLES DU FOIE: ORGANE VITAL!!!• Métabolisme
• Glucides: mise en
réserve/libération
• Lipides (TG, cholestérol)
• Protéines (Albumine, gamma
globulines, facteurs de
coagulation….)
• Détoxication = filtre (foie éponge)
• Synthèse de la bile• Rôle d’excrétion des toxiques
• Rôle dans la digestion des lipides
GENERALITES: Unité fonctionnelle
À tout moment le foie contient environ 10% du sang de votre organisme et il y
pompe environ 2016 litres par jour soit 1,4 litre à la minute.
GENERALITES
• Hépatite= processus inflammatoire du foie• Multiples origines:
– Infectieuses:• Virales ++++
• Mais aussi bactéries, parasites….
– Toxiques• Champignons
• Alcool
• Médicaments
– Auto-immunes
– Surcharges
– ………
GENERALITES
• Les différents virus donnant des hépatites• Herpès Virus :
– CMV,
– EBV,
– Herpès simplex)
• Adénovirus
• Dengue
• Cocksakie
• Virus hépatotropes:
– VHA,
– VHB,
– VHC,
– VHD, VHE, ....
GENERALITES: Histoires naturelles
HEPATITE AIGUE
GUERISON
(élimination du virus)
INFECTION CHRONIQUE
HEPATITE CHRONIQUE
activité variable
COMPLICATIONS
MORT
HEPATITE FULMINANTE
GENERALITES: CONSEQUENCES
• Stagnation de la bile – ictère
• Insuffisance hépatique: – Perte de la synthèse � ex: facteurs de coagulation↓�
hématomes
– Détoxification insuffisante � encéphalopathie hépatique
• Hypertension portale– Varices œsophagiennes � risque hémorragique
– Gastrite d’hypertension portale
– Circulation collatérale abdominale
– Splénomégalie
– Ascite
– Œdème des membres inf
• Cancer du foie
GENERALITES: Les éléments biologiques
• Cytolyse = destruction hépatocytes– ↑ ASAT
– ↑ ALAT
• Cholestase (intrahépatique)= stagnation de la bile– ↑ Bilirubine (conjuguée) � ictère
– ↑ Phosphatases alcalines
– ↑ Gamma GT
• Insuffisance hépatique– ↓ facteurs de coagulaBon synthéBsés par le foie � ↓
TP
– ↓ cholestérol
– ↓Albumine
GENERALITES: comment évaluer la Gravité
histologique de l’hépatite chronique ?
• Stades métavir– A = inflammation + nécrose: A0���� A1 ���� A2����A3
– F = Fibrose: F0 ���� F1���� F2 ���� F3 ���� F4
– Ex:
• A1 F2
• A3 F4
Cirrhose
GENERALITES: Comment evaluer la gravité
histologique de l’hépatite chronique?• Ponction biopsie du foie = PBH
Foie Normal Hépatite minime
Hépatite sévère Cirrhose
GENERALITES: Comment évaluer la gravité
histologique de l’hépatite chronique
• Tests sang: exemple
du fibrotest*
GENERALITES: Comment évaluer la gravité
histologique de l’hépatite chronique?• Elastométrie (ex: Fibroscan*)
7,1 8,7 9,5 12,5 14,5
F1F2 F2 F3 F3F4 F4
kPa
F0F1
2 75
HEPATITE C: Virologie
• Enveloppe
• Capside icosaédrique
• ARN simple brin type ARN messager
• 6 génotypes: 1, 2, 3…. 6
• Des sous types: a, b, …
HEPATITE C: EPIDEMIOLOGIE• 170 Mo de
personnes =
3 % de la
population
mondiale-
ont
rencontré le
VHC (OMS)
• 3 à 4 Mo infectées chaque année (OMS)
HEPATITE C: EPIDEMIOLOGIE
• Plus élevée dans le sud de l’Europe
• En France:500 à 650 000 personnes infectées (1%)
• Plus fréquent dans certaines populations à risque:
– 60 % environ chez les toxicomanes IV
– 25- 30 % chez les sujets infectés par le VIH � 25 à 30 000 co-infections VHC-VIH
– 25 % chez les détenus
• 2600 décès en 2001
HEPATITE C: Histoire naturelle
HEPATITE C AIGUE(Symptomatique ou pas)
GUERISON 45%
(élimination du virus)
INFECTION CHRONIQUE 55%
HEPATITE C CHRONIQUE
activité variable
COMPLICATIONS
MORT
HEPATITE C FULMINANTE
HEPATITE C: TRANSMISSION
• CONTAMINATION:
– Transfusions sanguines avant 1992: Risque «résiduel» estimé en France à 1
pour 12 500 000 dons, soit 1 don infecté
tous les 4 ans
– Injections:
• « médicales »: pays en voie de
développement
• Hémodialyse
• toxicomanie intraveineuse: seringues,
pailles,….
– Gestes médicaux invasifs: chirurgie,
fibroscopie, …
HEPATITE C: TRANSMISSION
– Tatouages, acupuncture,
body-piercing, rasage,…
– Mère-enfant: 6% � 12%
quand VIH associé
– Sexuelle:
• Hétérosexuelle 1% à
3%
• Homosexuelle
surtout
• Risque augmenté
quand VIH associé
– Intrafamiliale
inexpliquées : 10%
HEPATITE C: CLINIQUE
• Pendant la phase aigue:
– Souvent asymptomatique
– Si symptomatique, quasi même aspect que l’hépatite A aigue
• Pendant la phase chronique– Asthénie +++: 1er signe
– Manifestation d’hépatite: ictère, hépatalgie
– Manifestations extra hépatiques: arthralgies…
– Attention: les bilans hépatiques peuvent être normaux (cytolyse fluctuante)
HEPATITE C: DEPISTAGE
• 1ère phase: Dépistage du contact avec le VHC
= Sérologie Hépatite C
• 2ème phase: Dépistage de la chronicité de l’hépatite = persistance du virus dans la durée= ARN VHC = Virémie VHC
Absence d’anticorps = jamais
rencontré le virus VHC
Présence d’anticorps = a déjà
rencontré le virus VHC
Hépatites B et C 10 raisons de se faire dépister
1. J’ai été transfusé avant 19922. J’ai essayé des drogues par sniff ou injections
même une fois3. J’ai été hospitalisé ou opéré il y a plus de 10 ans4. Ma mère est porteuse du virus B ou C5. Mon partenaire est porteur du virus B ou C6. Un membre de ma famille est porteur du virus B7. J’ai eu de l’acupuncture ou de la mésothérapie8. Je me suis fait un piercing ou un tatouage9. J’ai été incarcéré à un moment de ma vie10. J’ai vécu dans un pays d’Asie, d’Afrique ou du Moyen-
OrientSi vous répondez OUI au moins une fois,
parlez-en à votre médecin traitantet faites vous dépister
Le test de dépistage est remboursé par la sécurité sociale,il est gratuit dans les Centres de Dépistage Anonyme et gratuit (CDAG)
www.hepatite06.org
HEPATITE C: TRAITEMENT
BITHERAPIE• Interferon pegylé
injectable 1 fois par semaine: – Pegasys 180 mcg
– Viraféron peg
• Ribavirine: Cp en 2 prises par jour, en fonction du poids et du type de virus
Anti protéases VHC (génotype 1)
INCIVO* = TELAPREVIR
• 2 cp/8h
• Avec un repas ou un en cas
gras
VICTRELIS* = BOCEPREVIR
• 4 gélules/8h
• Avec un repas
HEPATITE C: TRAITEMENT
• Durée du traitement si efficace:
– Monoinfection VHC: 24 semaines
– Coinfection VHC VIH: 48 semaines
– Voire au-delà si cirrhose
• A M3, si ARN VHC non indétectable ou
insuffisamment diminué: échec � arrêt du
traitement VHC
HEPATITE C: TRAITEMENT
EFFETS SECONDAIRES � SURVEILLANCE RAPPROCHEE (Rôle +++ de l’IDE) �traitements de « soutien »� diminution des doses � arrêt traitement VHC
• Syndrome pseudogrippal � paracétamol
• Anémie � EPO
• Leuco neutropénie � Facteurs de croissance des GB
• Syndrome dépressif � suivi psy
(pré, per post traitement
• Hypothyroïdie
• Fatigue
• Perte d’apétit, amaigrissement
• Myalgies, arthralgies….
• Nodules aux points d’injection
• Prurit anal (telaprévir)
• Dysgueusie
• ……….
HEPATITE C: TRAITEMENT
• Succès– Succès = ARN négatif 6 mois après la fin du traitement =
Disparition du virus
– Etat hépatique au moins stabilisé, voire amélioré � mais persistance d’un suivi échographique à vie
– Chez les patients monoinfectés: 60% (90 pour le génotype 2-3)
– Chez les patients coinfectés: 30 à 40% (60% pour génotype 2-3)
• Echec:
– Non répondeurs
– Rechuteurs précoce ou tardifs
– Echappeurs
Télaprevir chez les pre traités par bithérapie en échecS
VR
(%
)
Rechuteurs Répondeurs partiels
Pbo
/
PR4
8
T12
/
PR4
8
LI T12/
PR48
Pbo
/
PR4
8
T12/
PR4
8
LI T12/
PR48
Pbo/
PR48
T12/
PR48
LI
T12/
PR48
Répondeurs nuls
HEPATITE B: VIROLOGIE
La production
quotidienne du
VHB est de
l’ordre de 1011
particules, comparée à 109
pour le VIH ou le VHC.
HEPATITE B EPIDEMIOLOGIE• 300 Millions de
porteurs dans le monde
• Environ 1 million de mort/an
• Le passage à la chronicité est d’autant plus élevé que l’infection survient à un âge précoce � quand forte endémie, infection dans la petite enfance �70% de passage à la chronicité
HEPATITE B EPIDEMIOLOGIE
Nombre de nouveaux cas d’hépatites aiguës par an : 500Nombre de porteurs chroniques : 300.000
HEPATITE B: TRANSMISSION
• Sang– ayant eu une expérience même
brève de toxicomanie IV ou nasale
– Transfusés avant 1992
– actes médicaux invasifs avant 1996
– tatouage, un piercing,
– acupuncture ou de la mésothérapie sans matériel à usage unique
– personnes hémodialysées
– AES
Risques de transmission
après exposition
percutanée
VIH : 0,3 %VHC: 3 %VHB : 30 %
HEPATITE B: TRANSMISSION
• Sexuel– Partenaire d’un patient Ag
Hbs +
– Partenaires multiples
– MST
• Maternofoetal ++++: enfants nés de mères porteuses du VHB (risque de 90% d’hépatite chronique en l’absence de sérovaccination chez l’enfant)
HEPATITE B: TRANSMISSION
• Populations à risque (forte prévalence)– incarcérées ou ayant été incarcérées
– originaires de pays de forte endémie (Afrique, Asie, Moyen Orient, Amérique du Sud)
– infectées par le VHC ou le VIH
– membres de l’entourage familial d’un porteur du VHB (conjoint, enfants, frères et sœurs, parents)
– personnel de santé
– personnes hémodialysées
– enfants vivant en institution
HEPATITE B: Histoire naturelle
HEPATITE B AIGUE
GUERISON
(élimination du virus)
INFECTION CHRONIQUE
HEPATITE B CHRONIQUE
activité variable
COMPLICATIONS
MORT
HEPATITE B FULMINANTE
PORTAGE ASYMPTOMATIQUE
Ag HBs anti HBs
Système HBs = infection clinique/portage
Hépatite B aigüe qui évolue vers la guérison clinique (90%)
Ag HBs
Ac Anti HBs
Anti HBc
totaux
phase 1 phase 2 phase 3 phase 4
infection guérison récente immunisation immunisation ancienne
Anti HBc IgM
Ag HBe
Ac Anti HBe
M2 M6
SYMPTOMES
ALAT
années
DNA VHB
Hépatite B aigüe qui évolue vers la chronicité (phase précoce)
Ag HBs > 6 mois
Anti HBc
Ag HBe
DNA VHB >10 4 au-delà de 6 mois
M2 M6
phase 1 phase 2 phase 3 phase 4
Tolérance Rejet de l’infection Portage inactif Réactivation
Ag HBs + + + + + + + + + + + + + + + - - - - + + + +
Anti HBs - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - -
Ag HBe + + + + + + + + - - - - - - - - - + + + +
Anti HBe - - - - - - - + + + + + + + + + + + - - -
HBV/DNA
ALT
HEPATITE B: TRAITEMENT
• Les traitements ne sont indiqués qu’en cas d’hépatite chronique active: – Chronique: DNA VHB +
– Active: • Foie qui souffre: Cytolyse (ALAT) élevées
• Foie qui fibrose: >F1
• Plusieurs possibilités– Peg Interféron
– Traitements médicamenteux: • Lamivudine
• Ténofovir
• Telbivudine…
HEPATITE B: TRAITEMENT
• Le traitement d’hépatite C par les médicaments est un traitement à vie: si arrêt risque de réactivation du virus et d’hépatite aigue voire fulminante
• Nécessité d’une observance +++ pour éviter l’apparition de résistance du VHB au traitement en cours
• Objectifs du traitement: – Réponse biochimique: normalisation des transaminases
– Réponse virologique: DNA VHB<10 4
– Réponse immunologique: conversion dans le système HbS.
– Réponse histologique: amélioration de l’état hépatique
– Prévention des complications à long terme
– Jamais de « disparition » totale du VHB qui est « intégré dans le génome »
-a
mb
ition
+
HEPATITE B et C: PREVENTION• Précautions universelles
– Porter des gants pour nettoyer du sang répandu.
– Couvrir les plaies et les coupures avec un pansement jusqu'à ce qu'elles soient guéries.
– Ne pas partager les articles de toilette (rasoirs, brosses à dents et coupe-ongles)
• Précautions sexuelles : VHB = MST (+/-VHC+ VIH): – Préservatif systématique si partenaire de
sérologie VHB (VIH, VHC) inconnue
– Vaccination hépatite B +++
• Femmes enceintes: – Dépistage systématique durant la grossesse– VHB: Sérovaccination des enfants lors des
premières heures de vie– VHC: traitement avant la grossesse?
HEPATITE B et C: PREVENTION• Femmes enceintes:
– Dépistage systématique durant la grossesse
– VHB:
Sérovaccination des enfants lors des premières heures de vie
– VHC: traitement
avant la grossesse?
HEPATITE B et C: PREVENTION• Transmission associée aux soins
– Transfusion: dépistage des donneurs
– Examens médicaux invasifs: procédures de désinfection, matériel à usage unique…
– Hémodialysés: matériel + vaccination systématique des patients
– Vaccination du personnel soignant
– Prise en charge des AES
• Procédures piercing, tatouage….
• Patients toxicomanes– Sniffer sans risque
– Se piquer propre: Stéribox, programme d’échanges de seringues…
– Vaccination hépatite B
• Dépistage généralisé: objectif: réduire le nombre de patients ignorant leur statut
HEPATITE B VACCINATION• Modalités pratiques:
– Vaccin = Ag HbS (pas de virus vivant)
– Nombre d’injections : 2 injections + 1 rappel– Intervalle minimum entre 2 injections : 4 semaines
– Schéma habituel : 0, 1 et 6 mois– Rappel ultérieur non nécessaire quand la vaccination
a été réalisée avant l’âge de 25 ans
– Plusieurs spécialités: • Vaccins VHB seul: Engerix ou Genhevac ou HBVaxpro
• Vaccins combinés – VHA + VHB : Twinrix
– Vaccin hexavalent: DTCP + Haemophylus + VHB: Hexavac ou Infanrix hexa
HEPATITE B VACCINATION• Obligatoire pour les personnels de soins
• Recommandés chez les autres personnes, surtout si risque
• !!!! nourrisson né de mère Ag Hbs+
• Efficace à 100%• Peu d’effets secondaires:
– Fièvre < 39°C dans 99% des cas
– Mal de tête : 30%
– Somnolence : 27%
– Perte d’appétit : 15%
– Réaction locale : 100%
• Sur 800.000 enfants vaccinés :– la vaccination évite 29 hépatites graves et 147 cirrhoses ou cancers du
foie
– On observerait 1 ou 2 scléroses en plaques, mais • Pas d’association démontrée avec la vaccination
• le risque est nul pour les enfants de moins de 2 ans
• Couverture vaccinale en France chez les 2 ans: 28% (92% aux USA)
HEPATITE A : VIROLOGIE
• Virus à ARN
• Virus non enveloppé
• Résistant dans le
milieu extérieur:
– 4 heures sur les mains
– Dans eau du robinet
ou de piscine en dépit
du chlore
HEPATITE A: EPIDEMIOLOGIE
En France:
-Exemple: Epidémie d’hépatite
A liée à la consommation de
tomates séchées importées de
Turquie , France, novembre
2009-février 2010 Répartition
géographique des cas par
département de résidence
- 1500 cas sont déclarés chaque
année, dans le cadre du
dispositif de déclaration
obligatoire mis en place en
2005.
HEPATITE A: EPIDEMIOLOGIE
Réservoir =
malade
TransmissionIndirecte = péril fécal
Directe = interhumaine
(mains: soignants,
familles
homosexuels) Passage
digestif
Multiplication
foie
Sécrétion dans la bileSelles
HEPATITE A: Histoire naturelle
HEPATITE A AIGUE
GUERISON
(élimination du virus)
HEPATITE A FULMINANTERare: 0.1 à 0.3%
décès 0.01%
HEPATITE A: CLINIQUE
• Hépatite symptomatique: (surtout adultes)
– Incubation 2 à 4 semaines
– Phase prodromique:
• Signes infectieux: fièvre, courbatures, asthénie
• Signes digestifs: nausées, vomissements, douleurs abdominales
• asthénie
– Phase ictérique
– Guérison
• Hépatite asymptomatique: 70% des enfants
HEPATITE A: TRAITEMENT
• Pas de traitement spécifique
• Pas de régime particulier
• Eviter les produits hépato toxiques (alcool)
• Eviter le paracétamol (↗ risque d’hépatite sévère voire fulminante)
• De façon générale, éviter tout traitement médicamenteux qui ne serait pas indispensable
• Surveillance biologique, surtout si personne à risque hépatique
HEPATITE A: PREVENTION
• Hygiène +++++++++++++
– Mains
– Selles
– Ustensiles cuisine/toilette
• Vaccin (IgG négatifs)– Inactivé
– J0 + rappel M6 à M12
– Persistance anticorps 10 ans . 20 ans? Pas de dose de rappel