Arrê t Cardio-Re spiratoire e n 2010« Nouve lle s re commandations »

Guide line s 2005

Dr Bouhours GuillaumePôle Anesthésie Réanimation

CHU Angers

GuBouhours@chu-angers.fr

Association Raymond Teyrouz – FMC du Mardi 8 Juin 2010 -Pôle Santé Sarthe et Loire

• Epidémiologie des morts subites

• Quoi de neuf en 2010 - Nouvelles recommandations

• Comment prendre en charge un arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital ou au cabinet médical

• Recommandations simplifiées de la RCP pour le grand public

• Les DAE dans les lieux publics- Utilisation par le grand public

Objectifs pédagogiques

Quoi de neuf en 2010 ?

Prise en charge de l’Arrêt Cardio-Respiratoire

Consensus de la science: Quelles évolutions pour 2010 ? Publication recommandations 2010 à venir

Prise en charge de l’arrêt cardiaque: nouvelles recommandations 2005

• International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care Science with treatement recommendationsAmerican Heart Association (AHA), Dallas, January 2005Circulation 2005; 112:III-128-III-130

• European Resuscitation Council (ERC) Guidelines Resuscitation 2005, 67 S1

• Recommandations Formalisées d’Experts SFAR/SRLF/Samu de France/ CFRCCarli et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation; 2007

International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR)

Consensus scientifique

• International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care Science with treatement recommendationsAmerican Heart Association (AHA), Dallas, January 2005Circulation 2005; 112:III-128-III-130

• European Resuscitation Council (ERC) Guidelines Resuscitation 2005, 67 S1

• Recommandations Formalisées d’Experts SFAR/SRLF/Samu de France/ CFRCCarli et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation; 2007

International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR)

Consensus scientifique

Adapter les recommandations internationales aux pratiques et travaux Français

27 expertsAccord fort entre les membres du groupe sur les propositions du texte cours

Recommandations

Recommandations Formalisées d’Experts

Epidémiologie

– 700 000 morts subites (Europe)

– 40 000 / an en FranceIncidence Arrêt Cardiaque (AC) extra-hospitalier:

55 pour 100 000 habitants/an

– > 50 % des DC d’origine coronarienneHomme 2/375% des ACR surviennent à domicile

• Causes cardiaques– Primitives

• Ischémie myocardique• Trouble du rythme et de la conduction• Cardiomyopathie

– Secondaire• Hypoxie, hypovolémie, intox …

• Causes respiratoires– Obstruction VAS, – CE, sang, aliments – Coma, Œdème

• Atteintes ventilatoires– Commande, mécanique, échange (traumatique, neurologique,

toxique, métabolique …)

Etiologie de l’AC chez l’adulte

Chance de survie (* = sortie vivant sans séquelle)

• France– Versailles : 2 % de survie* (15/736)

– Air France : 17 % de survie (2/12)Preliminary report on AED deployment on the entire Air France commercial fleet:; A joint venture with Paris XII University Training Programme.

Bertrand C et al. Resuscitation. 2004 Nov

• Public access defibrillation– Témoins

• Seattle : témoin non formé 23 % de survie (30/128)Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Hallstrom AP et al. N Engl J Med. 2004

• Seattle : témoin formé 50 % de survie (25/50)Public access defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a community-based study. Culley Llet al. Circulation. 2004

– Secouristes entrainés• Las Vegas casinos : 53 % de survie (56/105)Valenzuela TD, Bjerke HS, Clark LL, et al. Rapid defibrillation by non-traditional responders. The Casino project. Acad Emerg Med 1998

Epidémiologie

– Première analyse ECG: 40% de Fibrillation Ventriculaire

– Chances de survie diminuent de 10% / min en l’absence de RCP

Epidémiologie

– Première analyse ECG: 40% de Fibrillation Ventriculaire

– Chances de survie diminuent de 10% / min en l’absence de RCP

– Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) précoce par le premier témoin triple les chances de survie

– RCP + défibrillation précoces: chances de survie jusqu’à 50 à 75%

– ACR devant témoin 70% RCP débutée/témoin 13%

Waalewijn RA. Resuscitation 2001Valenzuela TD. NEJM.2000

Epidémiologie

• Simplifier la formation à la réanimation et améliorer son efficacité

• Simplifier les recommandations de RCP

• La RCP par les témoins est un élément primordial dans la survie des Arrêts Cardiaques

• RCP de base:

– Augmenter nombre et qualité des compressions thoraciques

– Augmenter le nombre de compressions ininterrompues

Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. Wik L. et coll. JAMA. 2005

Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Abella BS. et coll. JAMA. 2005

Cardiopulmonary resuscitation in the real world : when will the guidelines get the message ? Sanders AB. et coll. JAMA. 2005 Jan 19

Le défi

• Reconnaissance précoce (centre 15)

• RCP immédiate

• Défibrillation précoce

• Réanimation médicalisée précoce pré hospitalière et hospitalière

Et de l’importance des 3 premiers maillons…

Survivants à l’hôpital

Importance de la chaine de survie

Et de l’importance des 3 premiers maillons…

Importance de la chaine de survie

Réanimation Cardio Pulmonaire de base (RCP) Basic Life Support (BLS)

• Reconnaissance de l’ACR (« secouriste grand public »)

– Ne réagit pas (secouer, crier)

– Ne respire pas normalement (LVA, gasps)

– Moindre doute = ACR

– Pas de prise de pouls

• Intérêt du MCE

– Le MCE prime sur la ventilation au début de la RCP

– Priorité à faire circuler l’oxygène contenu dans les vaisseaux (AC non asphyxique)

– Les 2 insufflations réalisées avant le MCE ne sont plus recommandées

La RCP de base

• Talon de la main dominante au centre du thorax

• Dépression de 4 à 5 cm

• Relâchement thoracique complet (éviter contre pression)

• Temps de compression = temps de relâchement

• Fréquence 100/min

Yannopoulos D Resuscitation 2005

Le Massage Cardiaque Externe

Matlock D. et al. October 2008

“Stayin' Alive”: A Pilot Study to Test the Effectiveness of a Novel Mental Metronome in Maintaining Appropriate Compression Rates in Simulated

Cardiac Arrest Scenarios

• Alterner 30 MCE / 2 insufflations

• Privilégie le MCE• Favorise la perfusion coronaire• Améliore l’efficacité de la défibrillation• Réduit les interruptions des Compressions Thoraciques• Modèle mathématique• Réduit l’hyperventilation (délétère)• Peu ou pas d’étude avec niveau de preuve suffisant pour valider la valeur

idéale du rapport (arbitraire)

• Ratio universel 30/2: – 1 ou 2 secouristes, tous les âges (sauf nouveau né)

– mémorisation et simplification des gestes pour le public

Kern KB. Circulation 2002Berg RA. Circulation 2001

Yannopoulos D Crit Care Med 2006

Le Massage Cardiaque Externe

• Effet progressif des compressions sur la pression

• Interruption pour ventilation a un effet catastrophique sur la pression de perfusion

• Compromis 30/2

Pression aortique au cours de la RCP

• Objectif: reperfuser le myocarde pour rendre la défibrillation plus efficace

Wik L JAMA 2003

• MCE seul (« chest compression – only CPR) préférable … à rien ! Acceptable dans les 5 premières minutes (recommandation niveau IIb)– En cas de

– Dispatch assisted CPR (guidé du centre 15 par tél)– Refus ou incapacité du sauveteur à réaliser bouche à bouche

• Public et professionnels sont réticents au bouche à bouche

Kern KB.Resuscitation 1998CPR by chest compresion alone or with mouth to mouth ventilation. Hallstrom A. NEJM 2000

Cardiopulmony resusitation by bystanders witch chest compression only (SOS –Kanto). Lancet 2007

Le Massage Cardiaque Externe

• Étude prospective, randomisée

• ACR pré hospitalier

• CPR classique (réalisée 62%)CPR MCE seul (réalisée 81%)*

• CPR MCE seul débutée plus rapidement (- 1.4 min)*

• Survie (p=0.18)

* p<0.05

• Compression Décompression Active

• Massage cardiaque automatisé (« autopulse® »)– Améliore hémodynamique (restaure > 100% DC sur modèle animal) et RACS– Résultats études cliniques à confirmer

– Massage prolongé, transport vers CH, intox …Hallstrom JAMA 2006Eng Hock Ong J AMA 2006

MCE instrumental

• Temps limité d’insufflation– Insufflation délivrée en 1 seconde– Efficacité = soulèvement du thorax– Vt 6-7 ml/kg (500 – 600 ml)

• Petit volume - petite fréquence – L’inverse: augmentation pression intra-thoracique– Circulation pulmonaire réduite

• Réduire au maximum les interruptions du MCE lors de la ventilation

Ventilation

ou gasps

Faire chercher un DAE

RCP de base (grand public)

Nouvelle dénomination:

Le Défibrillateur Automatique Externe (DAE)

DAE = Défibrillateur Semi Automatique (DSA)

Fiabilité des algorithmes d’analyse Se 81 à 100% / Sp > 97%

Einav S. Curr opin Anaesthesiol 2005

La défibrillationLe défibrillateur Automatique Externe (DAE)

Défibrillation : (re)synchronisation des cellules par l’administration d’un choc électrique de haute énergie

Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The solution is ShockingCallans DJ. NEJM 2004

Paramedics SeattleSurvie 31% (10879 ACR)

Kim C. Circulation 2001

Aéroport ChicagoSurvie 56%

Sherry L. NEJM 2002

Compagnies aériennes (American airlines)Survie 40%

Page RL. NEJM 2000

Intérêt d’une défibrillation précoce

• Casino (surveillance télévisuelle)

• Membres de sécurité équipés de DSA

• Analyse du rythme par DSA dans les 3 min

• 153 AC 105 FV 56 survivants

• Taux de survie à la sortie de l’hôpital– Survie moyenne: 53%– 74% si premier CEE avant 3 minutes

• Un seul choc suivi immédiatement d’une reprise de la RCP

• Analyse du rythme cardiaque après 2 min ( 5 cycles de 30/2)

• Défibrillateur à onde biphasique recommandéÉnergie optimale: 120 à 200 joules (faible niveau de preuve)

Défibrillateur monophasique: 360 joules

• Faciliter la défibrillation par le public en conjonction avec les secours organisés (développer les programmes de défibrillation par le public)

Décret N°2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes par des personnes non médecins et modifiant le code de santé publique.

Des changements …

• Nouvelles programmations des DAE (guidelines 2005)

– CEE unique si indiqué

– Reprise immédiate de la RCP pendant 2 min avant une nouvelle analyse (sauf si VS)

– Contrôles pouls et ventilation après CEE non indiqués

FV ou TV « sans pouls » (troubles du rythme reconnus et analysés comme « choquables »)

Des changements …

Pourquoi un seul choc ?

– Salve de 3 CEE augmente l’interruption des compressions thoraciques (et donc de la perfusion coronarienne)

– Potentiel élevé de succès du premier choc

– Optimisation des chances de défibrillation immédiatement après arrêt du MCE

– Immédiatement après la défibrillation: souvent phase d’activité électrique sans pouls, d’asystolie

Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The solution is ShockingCallans DJ. NEJM 2004

One-shock versus three-shock defibrillation protocol significantly improves outcome in a porcine model of prolonged ventricular fibrillation cardiac arrest. Tang W.Circulation 2006

Défibrillateur biphasique

– Le courant passe 2 fois (aller-retour)

– Choc en fonction de l’impédance

– Énergie délivrée moindre

– Réduction des dégradations myocardiques

– Diminution de la taille des batteries

– Mais différents types d’ondes biphasiques…

Morrison LJ. Resuscitation. 2005 Waveforms for defibrillation and cardioversion : recent experimental and clinical studies.

White RD.Curr Opin Crit Care. 2004

November, 2002

Programmes internationaux: défibrillation à disposition du public

« La défibrillation n’est plus un acte médical mais citoyen … »

Décret n° 2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes par des personnes non médecins et modifiant le code de la santé publique

(dispositions réglementaires)

« Art. R. 6311-15. - Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe répondant aux caractéristiques définies à l'article R. 6311-14. »

• Modalités de mise à disposition des DAE

• Sites d’implantation

• Choix du modèle

• Formation du public

• Information du public

• Intégration de la DAE dans la chaine

de secours et de soins

• Maintenance des défibrillateurs

• Evaluations des programmes

www.samu-de-france.fr/documents/.../reco_cfrc_dae.pdf

• « Les études internationales préconisent la mise en place d’un DAE là où un AC est susceptible de survenir tous les deux ans. Il peut s’agir aussi d’un lieu fréquenté par des personnes à risques, par exemple recevant plus de 250 adultes de plus de 50 ans tous les jours . C’est dans ce contexte que dans les pays anglo-saxons, on considère cette implantation comme rentable en termes médico –économiques ».

• Domaine public:– Les lieux où le manque d’accessibilité des secours impose un temps d’intervention

prolongé (de l’ordre de 30 minutes), très néfaste pour le pronostic. Dans cette configuration, même si l’incidence de la mort subite est faible seule la présence d’un DAE peut améliorer le pronostic.

– Les points de passage fréquentés par une population importante (telle qu’une gare, un centre commercial ou une salle de spectacle) où statistiquement, il se produira des AC.

– De même des lieux où le risque de mort subite est plus important : maison de retraite, stade ou équipement sportifs. »

En milieu hospitalier: service sans présence médicale permanente

D’après P. Carli 2009

• A proximité directe des gares

• Dans les lieux publics

Implantation des DAE

• Dans les stades ou équipements sportifs (sites fréquentés)

– Spectateurs– Sportifs (mort subite du sportif)– Pratique à risque

Implantation des DAE

• 50 000 morts subites/an 1200 sportifs (incidence 6 /100 000 /an)

• 400 ACR récupérés 75% devant témoins (MCE X 4, DEF X 15)• Sports: Cyclisme, course à pied, foot (les plus pratiqués)

• Moyenne d’âge 47 ans (28% avec facteurs de risques connus). 92% homme

(Fréquence très faible : un décès pour 20 millions d'heures de pratique pour les moins de 25 ans et un décès pour 1,2 millions d'heures chez les plus de 35 ans avec très largement majoritaire)

– Sportif de moins de 35 ans: dysplasie arythmogène du ventricule droit (DVAD), la cardiomyopathie hypertrophique, les anomalies congénitales des coronaires particulièrement difficiles à diagnostiquer, l'athérome coronarien, la dissection et la myocardite.

– Sportif de plus de 35 ans à risque de mort subite est essentiellement un coronarien (qui s'ignore ou non).

Faut il un DAE dans chaque stade (association sportive) ?

• 50 000 morts subites/an 1200 sportifs (incidence 6 /100 000 /an)

• 400 ACR récupérés 75% devant témoins (MCE X 4, DEF X 15)• Sports: Cyclisme, course à pied, foot (les plus pratiqués)

• Moyenne d’âge 47 ans (28% avec facteurs de risques connus). 92% homme

(Fréquence très faible : un décès pour 20 millions d'heures de pratique pour les moins de 25 ans et un décès pour 1,2 millions d'heures chez les plus de 35 ans avec très largement majoritaire)

• Plus de deux tiers sont détectables avant l'accident. Le sport n'est pas la cause de l'augmentation des morts subites mais il la déclenche par la survenue d'une arythmie maligne qui complique une cardiopathie ignorée

• Il faut rechercher une cardiopathie sous-jacente structurelle ou fonctionnelle devant des signes fonctionnels à l'effort et toute arythmie chez le sportif

• Les recommandations excluent le sport de compétition en l'absence de cœur sain. Le certificat de non contre-indication nécessite un examen clinique et la réalisation d'un ECG

coût/bénéfice discutable du défibrillateur automatique sur tous les terrains de sport

Faut il un DAE dans chaque stade (association sportive) ?

• 7000 patients post IDM sans indication DAI

• Comparaison prise en charge habituel versus groupe avec DAE à domicile et formation initiale

« Il faut toujours avoir un DAE chez soi …? »

Principale limite de la défibrillation par le public: 80% ACR à la maison, la nuit, seul …

Continuer jusqu’à la reprise d’une ventilation spontanée efficace

ou l’arrivée d’une équipe de réanimation

DAE

150-200

Réanimation Cardio Pulmonaire avec DEA

Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée(Advanced Cardiac Life Support ACLS)

ACR extra-hospitalier

– RCP de 2 min (5 cycle à 30/2) avant défibrillationLors d’un ACR prolongé, une période de MCE préalable au CEE améliore la survie

Défibrillation immédiate si secouriste témoin ou ACR intra-hospitalier

Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

• FV ou TV sans pouls: un seul CEE (même si le rythme n’est pas rétabli)

• Reprise immédiate de la RCP (pendant 2 min) avant l’analyse

rythmique suivante

• Défibrillateur biphasique: 150 à 200 joulesDéfibrillateur monophasique: 360 joules pour tous les CEE

• Continuer RCP si doute entre asystolie ou fibrillation petite maille (CEE non recommandé)

Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

• La réanimation ventilatoire est essentielle dans les AC d’origine asphyxiques

• Intubation endotrachéale (méthode de référence) en France

• Faible volume et petite fréquence (Vt de 6-7 ml/kg et FR de 10/min)

– Du fait de la diminution de la circulation pulmonaire– L’inverse est délétère en augmentant les pressions intra-thoraciques

• Monitorage CO2 expiré recommandé

Grmec Sl. Crit Care. 2003

Aufderheide TP.Circulation. 2004.

Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

• ADRENALINE = drogue vasopressive de première intention(malgré absence étude vs placebo)

• Rythme non choquable: Adrénaline dès accès vasculaire

Si FV ou TV sans pouls: Après 2 min de RCP et immédiatement avant 2-3ème CEE

• 1 mg toutes les 3 à 5 min (/2 cycles de RCP)

• Pas d’efficacité des fortes dosesGuegniaud PY NEJM 1998

Réunion scientifique Mai 2008

Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

« Des drogues comme l'adrénaline ont été injectées à des millions de patients en arrêt cardiaque de par le monde, sans qu'on n'ait jamais clairement prouvé leur utilité sur le devenir à moyen et long terme de ces sujets. Notre étude avait pour objectif de lever cette

ambiguïté »

Theresa M. Olasveengen; Kjetil Sunde; Cathrine Brunborg; Jon Thowsen; Petter A. Steen; Lars WikIntravenous Drug Administration During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized TrialJAMA. 2009;302(20):2222-2229

2003 à 2008

ville d'Oslo

Randomisation en 2 groupes :

protocole classique de réanimation (manœuvres de RCP + administration si besoin de drogues selon recommandations)

phase initiale (jusqu'à 5 minutes après récupération d'une activité circulatoire autonome) = gestes de ressuscitation seuls (pas de VVP)

Traitements intra-hospitaliers (comprenant la mise en hypothermie, et la réalisation de coronarographies) similaires

1183 interventions, 851 dossiers

Theresa M. Olasveengen; Kjetil Sunde; Cathrine Brunborg; Jon Thowsen; Petter A. Steen; Lars WikIntravenous Drug Administration During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized TrialJAMA. 2009;302(20):2222-2229

RCP + droguesn = 418

RCP seulen = 433

p

Survie à la sortie de l’hopital (%) 10,5 9,2 p = 0,61

Survie à 1an (%) 10 8 p = 0,53

Récupération neurologique (%) 9,8 8,1 p = 0,45

Activité cardiocirculatoire spontanée à l’admission (%)

32 21 p < 0,001

Malgré un meilleur pronostic immédiat, l'administration de drogues lors d'un arrêt cardiaque n'améliore aucunement les résultats en fin d'hospitalisation, ni à distance de l'événement. Le problème d'une toxicité secondaire doit être posé — Dr Olasveegen

Rythme choquable = pas de différence

Asystolie = RACS + survie hôpital # Sortie hôpital = pas de #

Anti arythmique

Amiodarone recommandée en première intentionFV ou TV sans pouls résistantes ou récidivantesImmédiatement avant le 3 ou 4 ème CEE

Bolus de 300 mg (dilué dans 20 ml sérum physiologique) IVD

Renouvelable 1 fois (150 mg) +/- perfusion continue

• Lidocaïne (en l’absence d’amiodarone, non en association)

• Séquence « injection-choc-RCP-vérification du rythme »

Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

• ACR / FV résistant à 3 CEE + adrénaline• Groupe Cordarone / Groupe Lidocaïne

• Cordarone améliore la survie à court terme après 3 CEEAdmission 22,8% vs 12%

• P= 0.32 à la sortie de l’hôpital

• Voie intra-veineuse (1) (voie veineuse périphérique)

• Voie intra-osseuse (2) (adulte et enfant !)

• Voie endo-trachéale (3) (X 3 doses adrénaline, concentrations plasmatiques variables, dilution dans 10 ml eau ppi pour améliorer l’absorption)

Voie intra-osseuse

Réseau veineux médullaire (ne se collabe pas)

Matériel spécifiquePas de modification de posologie

Voie d’administration

Appliquer l’algorithme de RCP de base et/ou de DAE30/2

Défibrillateur/scope

Analyse du rythme cardiaque

Rythme choquableFV ou TV sans pouls

1 CEE150-200 biphasique

Reprendre immédiatement la RCP

30/2pdt 2 min

Rythme non choquableRSP, asystolie

Reprendre immédiatement la RCP

30/2pdt 2 min

Pendant la RCP• Contrôle des VAS (FiO2 100%)• MCE en continue dès IOT• Vérifier position et contact des électrodes• Abord vasculaire• Traitement d’une éventuelle cause réversible• Adrénaline toutes les 3 à 5 min• Envisager antarythmique (amiodarone)

Causes réversiblesHypoxieHypovolémieHypo hyper kaliémieHypothermie

Thrombose coro pulmoPneumoThoraxTamponnadeIntoxication

Algorithme de RCP spécialisée

• Le cinquième anneau de la chaîne de survie

• Peu développé dans les guidelines

• Soins spécifiques de la période post AC dès Reprise d’Activité Circulatoire Spontanée (RACS)

• Intégré dès la phase pré hospitalière

• Coronarographie – À évoquer dès pré-hospitalier– AC/Syndrome Coronarien Aigu (étiologie la plus fréquente en extra- hospitalier)

• Hypothermie modérée

Réanimation post ACR – sd post resuscitation

275 patients post ACR sur FV

• Amélioration du pronostic neurologique des patients comateux post AC/FV

• Recommandations Formalisées d’Experts– Hypothermie induite (32-34° pdt 12-24H)

• Le plus tôt possible• ACR extra-hospitalier par FV• Comateux au décours de la réanimation

• Hypothermie accidentelle

• Arrêt cardiaque et grossesse– Pression cricoïdienne, DLG– Extraction de sauvetage éventuellement

• Arrêt cardiaque et traumatisme– Prise en charge du traumatisme en complément– Thoracotomie– Etiologies curables:

– Pneumothorax– Désamorçage hypovolémique– FV sur commotio cordis

• Arrêt cardiaque et intoxication

ACR et situations particulières

• Absence de RACS après 30 min de réanimation spécialisée

• Absence de cause réversible

• Absence de facteur de protection cérébrale

• Arrêt de réanimation = décision médicale

Le triomphe de la mort de Pierre Brueghel

Arrêt de la réanimation

Réunion scientifique Mai 2008

Et en pédiatrie …

• Épidémiologie: – Étiologie hypoxique le plus souvent

(FV= 3,8 à 19% des ACR)

• Savoir reconnaître l’arrêt cardiaque– < 60/min avec circulation inefficace: mise en œuvre d’une RCP– En fonction de l’âge…

Grand public: enfant qui ne bouge pas et qui ne respire pas

Professionnel: recherche de pouls pendant 10 sec (absent ou incertain)< 1an : pouls au niveau brachial

SARO 2007

RCP en débutant par 2 insufflations puis alerteAlerte puis RCP (si AC devant témoin)

Ratio compression / ventilation chez nourrisson et enfantAprès 5 insufflations – 1 sauveteur (ou grand public): 30/2– 2 sauveteurs (professionnel de santé): 15/2

Recommandations de niveau IIb

• Pas de différence selon les âges

Nouvelles recommandations de la RCP pédiatrique

• Algorithme avec DEA est identique

• Indications: FV et TV sans pouls

• Défibrillateur manuel– < 1 an: pas de recommandation sur le type de défibrillateur– 4 J/kg– palette pédiatrique

• Défibrillateur Automatique Externe – ≥ 1 an et < 8 ans ou 25 Kg: atténuateur d’énergie

SARO 2007

Défibrillation

• IOT précoce par une équipe entraînée

• Voies d’abord:– Vasculaire (3 essais)– Intra-osseuse ++– Intra-trachéale (posologies optimales non connues)

• Drogues en pédiatrie:•

▪ Adrénaline (épinéphrine): 10 µg/kg en IV et IO (première dose et suivantes)

▪ Amiodarone: 5 mg/kg

▪ Atropine: 10 à 20 µg/kg

SARO 2007

RCP spécialisée

• Arrêt des manœuvres de réanimation au delà d’un délai de 30 min de RCP sans retour à un rythme cardio-respiratoire (sans cause réversible)

• Présence des parents (si possibilité et avec encadrement) durant la RCP ou au moins avant l’arrêt de la RCP

• Réanimation post ACR pédiatrique (peu de littérature)

SARO 2007

Arrêt de la réanimation

TAKE HOME MESSAGE

• Recherche des signes de circulation = n’est plus recommandé pour le grand public

• Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé ou non au bouche-à-bouche

• Rapport 30/2 pour tous les âges (sauf 2 secouristes professionnels chez l’enfant: 15/2)

• Importance du MCE et de sa qualité (comprimer fort et vite, «sans » interruption).

• La défibrillation réalisée le plus précocement possible améliore considérablement le pronostic

TAKE HOME MESSAGE

• Un seul choc si indiqué (150 -200 Joules)

• Cycles de RCP (2 min) / analyse de DSA

• Après le CEE, la RCP est immédiatement poursuivie pendant 2 minutes avant l’analyse rythmique suivante (pas de contrôle du pouls)

• Interrompre le moins possible le MCE

• Adrénaline = 1 mg toutes les 3 à 5 min

• L’amiodarone = antiarythmique de choix

Recul de la ventilation dans les premières minutes– Pas immédiatement nécessaire - Fait perdre du temps– Peur du public - Fait perdre efficacité du MCE

• AC de cause … cardiaque– Ventilation non utile première minute– Reste enseignée au professionnel– Ventilation si enfant ou cause asphyxique

MCE le plus continu possible – Fréquence rapide– Respecter le temps de relaxation thorax– Simplifier = main au milieu

Hypothermie

Planche à masser (CEC ? Pour AC réfractaire avec cause curable ?)

Nouveautés en 2010 …?

Urgence Vitale Intra Hospitalière

• Spécificité intra - hospitalière: chaîne de survie intra hospitalière (CSIH)

• Support institutionnel (formation, équipement, procédure, « team ACR »…)

Et… l’arrêt cardiaque intra hospitalier

Et… l’arrêt cardiaque intra hospitalier

Autres Gestes d’urgences

Asphyxie par pénétration d’eau dans les voies aériennes

Submersion : immersion sans pénétration d’eau

L ’hydrocution = noyade secondaire à une syncope souvent thermodifférencielle

Noyade

Stade 1 : « aquastress »pas inhalation eau -épuisé – refroidi

Stade 2 : petit hypoxiqueinhalation eau- conscience normaledyspnée – toux –crachats – crépitantshémodynamique normale …. estomac plein

Stade 3 : grand hypoxiquetroubles de conscience – agitationdyspnée +++hypoventilation – cyanose – désaturation – crépitants ++collapsus cardio vasculaire

Stade 4 : anoxiqueArrêt respiratoire - ACR

Stade 1:Avis médical (pas inhalation)Pas d’hospitalisationRéchauffement Glucosé 30%

Stade 2 : Inhalation - HospitalisationO2 –Réchauffer - Sonde gastrique

Stade 3 :PLS – Intubation – Réanimation hémodynamique –ventilatoire et hydro électrolytique « au bord de l’eau »

Stade 4 :RCP

Noyade

La noyade :Prise en charge préhospitalièreUrgence pratique

Hémorragie

Morsure de serpent

TRAITEMENTmesures générales

Identification, si possible, de l‘insecte piqueur.

Ablation des dards des abeilles : elle doit être rapide, car les sacs à venins se vident en une minute. Utiliser le bord d’une carte de crédit. Application d’une source de chaleur puis de froid (cigarette incandescente, dispositif Tetrapik®) Utilisation de l’Aspi-Venin® préconisée, mais non validée. Désinfection locale Vérification de la prophylaxie antitétanique.

traitement des manifestations locales :pansements alcoolisés, antalgiques, antihistaminiques per os selon nécessité traitement des réactions allergiques

Piqûre d’insecte

Urticaire, oedème généralisé :antihistaminiques H1 IV ou oraux, adrénaline sous-cutanée, (0,10 à 0,25 mg) si l’urticaire est très étendue.

Oedème de Quincke :oxygène, aérosol d’adrénaline, corticoïdes en inhalation et IV, antihistaminiques H1 permettant d’éviter les

récidives.

Oedème laryngé :adrénaline en inhalations, sublinguale, sous-cutanée, corticoïdes aérosols, O2.

Bronchospasme :adrénaline en inhalation et injectable, broncho-dilatateurs beta-2-mimétiques (salbutamol) en inhalation et en

perfusion si nécessaire, O2, corticoïdes.

Choc anaphylactique :adrénaline : chez l'adulte IV 0,1mg à répéter selon nécessité , à défaut sous cutanée 0,25mg à répéter 10 à 15 minutes plus tard selon nécessité , remplissage vasculaire oxygène, intubation, ventilations si nécessaire (l’adrénaline peut alors être administrée par la sonde d’intubation en cas de difficulté par voie veineuse : 0,1 - 0,2 mg dilués dans 10 ml) antihistaminiques H1 et H2, IV corticoïdes, à répéter noter qu’en cas de traitement par bêtabloquants, IEC, il est nécessaire d’augmenter des doses d’adrénaline et éventuellement ajouter du glucagon 1 à 5 mg IV. La surveillance après régression des troubles doit être d’au moins 24 heures en raison du risque de récurrence.