GeoPsy - Psychiatrie Adulte

- GEOPSY.COM - Psychologie interculturelle et Psychothrapie -

1

Psychiatrie adulte

I. INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE CLINIQUE 7

A. Classifications 7 1. DSM 7 2. CIM 10 7

B. Le diagnostic 8 1. Dfinition du diagnostic 8 2. Limites en psychiatrie 8 3. Intrt dun diagnostic prcis 8 4. Particularits dun bilan psychiatrique 8 5. Diagnostic positif ou diffrentiel 8

a) Positif 8 b) Diffrentiel 8

C. Les entretiens 9 1. Lentretien 9

a) Premire partie : entretien libre 9 b) Deuxime partie : entretien directif 9

2. Techniques dentretien 9 a) Trois tapes principales 9 b) Trois fonctions de lentretien mdical 9 c) Deux objectifs techniques essentiels 10 d) Deux styles dentretien 10 e) Mener lentretien 10 f) Questions ouvertes/fermes 10 g) Modle bio-psycho-social 10 h) Comportement de maladie 10

3. Smiologie : A rendre compte 11 a) La prsentation 11 b) Trouble des conduites instinctuelles 11 c) Conduite et comportement social 12 d) Vigilance 12 e) Troubles de la conscience de soi (/estime de soi) 12 f) Troubles de lhumeur 12 g) Troubles des perceptions 13 h) Troubles de la mmoire 13 i) Troubles de la pense 13 j) Troubles du jugement 14

II. HISTOIRE DES IDEES EN PSYCHOPATHOLOGIE 15

III. LES SCHIZOPHRENIES 19

A. Diffrence entre nvrose et psychose 19

B. Symptmes schizophrniques 19 1. Dfinition 19 2. Historique 20

a) Emil Kraepelin (1856-1926) 20 b) Eugen Bleuler (1857-1939) 20

C. Les origines de la schizophrnie 21


2

D. Hypothses tiologiques 21

E. Clinique 23 1. Classement en symptmes positifs et ngatifs 23 2. Classement en Syndromes 23

a) Syndrome dissociatif, de discordance, de dsorganisation 23 b) Syndrome dlirant, de distorsion de la ralit 24 c) Syndrome dautomatisme mental 24 d) Syndrome dappauvrissement 25

F. Formes cliniques 25 1. Selon le mode de dbut 25 2. Selon lexpression clinique 26

a) Forme paranoaque 26 b) Forme hbphrnique 26 c) Forme catatonique 26 d) Forme hbodophrnique 26 e) Formes dysthymiques, troubles schizo-affectifs 26 f) Formes pseudo-nvrotiques 27 g) Paraphrnie 27

G. Evolution 27

H. Diagnostic positif et diffrentiel 29

I. Prise en charge 30

IV. LES DELIRES CHRONIQUES SYSTEMATISES 34

A. Gnralits 34

B. Historique 34 1. IXme sicle 34 2. Dbut XXme sicle 34 3. 1920 35

C. Clinique 36 1. Organisateurs 36

a) Mcanismes 36 b) Thmes 36

2. Organisations 36 a) Dlires paranoaques systmatiss 36

(1) Dlire dinterprtation systmatis (paranoa) 36 (a) Mcanisme du dlire 37 (b) Thmes 37 (c) Structure en rseau +++ 37 (d) Elments du diagnostic paranoa 38

(2) Dlire de relation des sensitifs de KRETSCHMER 38 (a) Mcanisme du dlire 38 (b) Thmes 39 (c) Structure limite un secteur (familial ou professionnel) 39

(3) Paranoa snile de KLEIST 39 (4) Prise en charge 39

b) Dlires passionnels 40 (1) Dlire de revendication 40

(a) Mcanismes 40 (b) Thmes 40 (c) Structure en secteur +++ 40

(2) Dlire de jalousie 41


3

(a) Mcanisme 41 (b) Thme 41 (c) Structure en secteur +++ 41 (d) Facteurs favorisants 41 (e) Diagnostic diffrentiel 41

(3) Le dlire rotomaniaque 42 (a) Mcanismes passionnels 42 (b) Thme 42 (c) Structure en secteur +++ 42 (d) Les trois stades de DE CLERAMBAULT 42 (e) Formes cliniques 42

c) PHC 43 (a) Clinique 43 (b) Evolution 44 (c) Diagnostics diffrentiels 44

d) Paraphrnie 45 (a) Phase dtat : caractristiques 45 (b) Formes cliniques 45 (c) Critres diagnostiques 45 (d) Diagnostic diffrentiel 46

e) Dlires partags 46

D. Conclusion 46

E. Diagnostic diffrentiel des dlires paranoaques 47

V. LES DELIRES AIGUS 48

A. La bouffe dlirante aigu typique 48 1. Critique de la bouffe dlirante de GRIVOIS 48 2. Dbut 49 3. Phase dtat 49 4. Facteurs psycho ractionnels et troubles de la personnalit 50

B. Bouffe dlirante aigu atypique 50

C. BDA symptomatique dune affection 51 1. Affections psychiatriques 51 2. Affections somatiques 51

D. Prise en charge 52

E. Modalits volutives 52

F. Pronostic par rapport la schizophrnie 52

VI. SYNTHESE SUR LES PSYCHOSES AIGUES/CHRONIQUES 53

VII. LES TROUBLES ANXIEUX 54

A. Historique 54

B. Dfinitions 54

C. Smiologie de lanxit 55

D. La nvrose dangoisse 56 1. Dfinition 56


4

2. Nosographie 56

E. PTSD 57 1. Clinique 57 2. Prvention 58

F. Phobies spcifiques et phobies sociales 60 1. Clinique 60 2. Prvalence 60 3. Exemples de forme clinique 60 4. Diagnostic positif 61 5. Evolution 61 6. Traitement 61

G. Anxit gnralise (TAG) 61 1. Clinique 61 2. Prvalence 61 3. Symptomatologie 62 4. Evolution 62 5. Traitement 62

H. Trouble panique et agoraphobie 63 1. Clinique 63 2. Diagnostic positif 64 3. Evolution 64 4. Traitement 65 5. Diagnostics diffrentiels 66

I. Trouble obsessionnel compulsif TOC 66 1. Clinique 66 2. Obsessions 67 3. Diagnostic diffrentiel 67 4. Compulsions et rites conjurateurs 68 5. Thmes des obsessions et des compulsions 68 6. Les formes cliniques 68 7. Traitement 69 8. volution 69

VIII. LES TROUBLES DE LHUMEUR 70

A. Les tats dpressifs 70 1. Critres de dure 71 2. Caractristiques associes 71 3. Caractristiques selon lge 71 4. Formes cliniques 72

a) Dpression majeure ou unipolaire 72 b) Dysthymie/Cyclothymie 73 c) Dpression majeure caractre saisonnier 73 d) Dpression du post partum ou post avortum 73 e) Folie myxoedmateuse 73 f) Trouble thymique organique type dpressif 74 g) Dpression selon lge 74 h) Trouble de ladaptation avec humeur dpressive 74 i) Chagrin 74 j) Dpression atypique 74

5. Diffrences cliniques 75 6. Traitement 79 7. Evolution 80 8. Personnalit et dpression 80


5

9. Le suicide 81 10. Problmatique du deuil 82

B. Troubles maniaques ou hypomaniaques 84 1. Clinique 84 2. Formes cliniques 85

a) Trouble thymique organique 85 b) Syndrome du chapelier fou ( mad hatler ) 85 c) Manie dans ladolescence 85 d) Trouble bipolaire cyclique dalternance rapide 85 e) Cyclothymie 85

3. Prise en charge 86 4. Evolution 87 5. Diagnostics diffrentiels 87

C. Les troubles bipolaires 88 1. Les troubles bipolaires 89 2. Troubles de lhumeur DSM IV-TR 89 3. Traitement 90 4. Evolution 91

IX. LHYSTERIE 92

A. Hystrie de conversion 92

B. Diagnostic Syndrome de BRIQUET 92

C. Lhystrie dans la clinique traditionnelle 92

D. Personnalit histrionique 93

E. Troubles dissociatifs DSM IV 93

F. Lhomme hystrique 93

G. Hystrie contagieuse 94

X. LES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES 95

A. Classification des personnalits 96 1. HIPPOCRATE 96 2. Le BIG-FIVE : OCEAN 96 3. Classification de EYSENK 96 4. Classification du DSM IV, axe II 96

B. Personnalit anti-sociale 97

C. Personnalits hystriques et dpendantes 98 1. Clinique 98 2. volution 98

D. Personnalit paranoaque 99 1. Clinique 99 2. volution 100

E. Personnalits psychasthniques, obsessionnelles ou personnalits compulsives 100 1. Personnalit psychasthnique 100 2. Personnalit obsessionnelle ou compulsive 100


6

3. Personnalit anankastique 101 4. volution 101

F. Personnalit psychopathique 102 1. Clinique 102 2. volution 102 3. Sociopathie 102

G. Personnalit limite 102 1. Clinique 102 2. volution 103

H. Perversion 104 1. Perversions sexuelles 104 2. Diffrence pervers/perversit 104

I. Comportements violents dans cadre familial 105

XI. LES ADDICTIONS 106

A. Introduction 106

B. Les principaux toxiques 106 1. Alcool 106 2. Hashisch/cannabis 107 3. Hrone 107 4. Cocane 107 5. Amphtamines, ktamines, ecstasy 107

C. Problmes dalcoolisme 108 1. Dfinition mdicale 108 2. Plusieurs types dalcoolismes, diffrents profils 108 3. Alcoolisme fminin 109 4. Alcoolisme primaire 109 5. Alcoolisme secondaire 109

XII. ETUDE DUN CAS CLINIQUE 110

A. Recueil smiologique 110 1. Symptmes 110 2. Syndrome, regroupement syndromique 110

B. Discussion diagnostique 110 1. Diagnostic positif 110 2. Diagnostic diffrentiel 110

C. Recherche dinformations complmentaires pour orienter le diagnostic 111

D. Prise en charge psychiatrique 112

E. Evolution et pronostic 113 1. Evolution favorable si les trois conditions sont prsentes 113 2. Evolution dfavorable si une des quatre conditions nest pas prsente 113 3. Pronostic rserv 113

XIII. AUTRE COURS DE PSYCHIATRIE ADULTE 114


7

I. Introduction la psychiatrie clinique Clinique symptme ( interprtation)

A. Classifications

1. DSM Cest un des premiers outils de classification effectu par les US. Lhomosexualit nappartient plus aux pathologies psychiatriques du DSM IV contrairement au tabagisme. Lappartenance est dcide lorsque ltat est source de souffrance personnelle ou quand il y a un critre de dure. Par exemple, lorsque ltat dure depuis plus de deux semaines, le patient est considr comme dprim ou comme maniaque. Il faut aussi prendre en compte la souffrance de lentourage. Aujourdhui nous en sommes au DSM IV : cest la cinquime rvision (3 et 3 rvis) Il y a cinq axes :

1. Dpression 2. personnalit 3. pathologies dissocies 4. 5. valuation globale du fonctionnement

Dpression nvrotique ou ractionnelle : la personnalit peut tre un obstacle au traitement mdicamenteux, do la ncessit dun traitement psychologique.

2. CIM 10 Cest une classification internationale commande par lOMS, partir dtudes multicentristes, pidmiologiques sur plusieurs pays afin que le facteur culturel soit moins important. Il y a des classifications et des consensus afin de bien soigner et afin de prvoir lvolution. Il sagit alors de recueillir les facteurs de pronostic. Par exemple, pour une bouffe dlirante le pronostic est positif si le dbut est brutal et que le patient rpond au traitement, tandis qil est ngatif lorsque le dbut est plus lent. Il faut faire attention aux non dits concernant le diagnostic. Il ny a pas de certitude, ne jamais tre dans laffirmatif. Par exemple, lorsquil y a retrait social, plusieurs diagnostics sont concerns. Le DSM et le CIM sont des classifications catgorielles. Or on constate un continum entre les diffrentes pathologies psychiatriques. Par exemple le concept de psychose unique du dbut du sicle est fonction de la personnalit, de la structure il va se manifester diffremment aujourdhui. Kraepelin a propos la classification dite dichotomique : la folie maniaco-dpressive et puis il y a eu apparition de la troisime psychose (schizo). Hallucination : perception sans objet.


8

Dlire : conviction errone (non relle) et inbranlable (pas de changement davis) Traitement schizophrnie Neuroleptiques, qui sont aussi efficaces dans les troubles bipolaires, tandis que les antidpresseurs sont aussi efficaces dont les troubles schizophrniques. Do lintrt dune approche dimensionnelle ( catgorielle) : lorsquil y a plusieurs symptmes, il faut sintresser celui qui prdomine.

B. Le diagnostic Lanalyse smiologique est une enqute, il ne faut rien laisser au hasard. Avoir un maximum darguments pour diagnostiquer car lerreur dans le traitement peut tre dramatique.

1. Dfinition du diagnostic Compilation de signes et de symptmes de fonctions physiologiques altres, et leur classification en entits dans lesquelles on peut prvoir une volution le diagnostic concerne galement ltiologie et le choix des modalits thrapeutiques

2. Limites en psychiatrie - souvent tiologie inconnue - traitement empirique

3. Intrt dun diagnostic prcis - choix de la mthode thrapeutique, adapter la prise en charge - prvision de lvolution sous traitement, valuer lvolution.

4. Particularits dun bilan psychiatrique - qualit de la relation autrui - degr de satisfaction sur les plans sexuel, cratif et matriel - modes dadaptation typique du sujet et ses dfenses psychologiques - techniques du parler et de lcoute

Dlai daction pour juger de lefficacit dun mdicament (ex : antidpresseurs 6 mois si il y a une diminution des symptmes, schizo : si rmission symptme, arrt du traitement aprs 2 ans). Il faut faire attention aux effets secondaires.

5. Diagnostic positif ou diffrentiel

a) Positif Cest celui qui nous parait le plus probable (avec plus ou moins de certitudes) en fonction duquel on met en place une thrapeutique.

b) Diffrentiel Cest le ou les diagnostics qui peuvent prter confusion avec le diagnostic positif.


9

C. Les entretiens Il faut sadapter au milieu culturel dont est issu la personne (ex : sorcellerie en Afrique) et savoir sadapter au niveau socio-conomique de la personne. Il faut faire attention lors du premier entretien dire bonjour, se prsenter : nom et fonction. Dialectique qui se construit dans une intersubjectivit. Cinq phases :

1. Accueillir quelquun qui souvent nest pas laise, livr une angoisse. Se laisser impressionner sans se laisser enfermer.

2. Cerner le problme par de la compassion, une attitude de disponibilit, questionnement.

3. Essayer dobtenir une certaine alliance avec le patient : critre dcisif de lefficacit. Trouver un registre dalliance qui implique un objectif et une capacit de changement.

4. Tester la flexibilit du patient, de sa capacit de changer, o il veut aller et o il en est. 5. Effectuer des tests pour vrifier une hypothse : se procurer des lments structurants

pour une prise de dcision.

1. Lentretien

a) Premire partie : entretien libre La personne sexprime (si elle tourne en rond, il faut passer au directif). Y a-t-il un motif de consultation ? Pourquoi ? Intrt pour les processus de pense, les mcanismes de dfense. Mais il faut faire attention en fonction des pathologies : savoir arrter un dlirant et orienter lentretien. Si on coute le dlire, il augmente, or notre rle consiste confirmer la ralit. De mme face une personne en euphorie ou maniaque. Si cest une personnalit timide, il faut laider : rebondir sur la dernire chose quil a dit pour quil y ait continuit.

b) Deuxime partie : entretien directif Elle sert affiner le diagnostic. Entretien directif

- point ngatif : on va passer cot des autres choses. - Point positif : on va avoir des rponses des questions prcises.

2. Techniques dentretien

a) Trois tapes principales Dbut de lentrevue, entretien proprement dit et conclusion.

b) Trois fonctions de lentretien mdical - Dterminer la nature du problme - Etablir et maintenir une relation thrapeutique - Communiquer linfo et mettre en place un projet thrapeutique


10

c) Deux objectifs techniques essentiels - Dterminants psychologiques au comportement (pourquoi tel comportement ?) - classement des symptmes

d) Deux styles dentretien (Non mutuellement exclusifs)

- intuitif : mettre jour et interprter les conflits, anxits et dfenses inconscientes - orient sur les symptmes : classification des plaintes et dysfonctionnements en

catgories diagnostiques spcifiques

e) Mener lentretien cf. tableau

- mise en route - mettre laise, observer, dfinir les limites - cerner le problme - poursuite des premires impressions - confirmation de lhistoire - complment dinformation

Puis : - renvoi de linformation - contrat de soin : trs important

On est tenu par la loi dinformer le patient sur la maladie, le traitement, les risques du traitement. Obligation lgale sauf si le patient nest pas capable dentendre (cancer, paranoa).

f) Questions ouvertes/fermes cf. tableau

g) Modle bio-psycho-social George Engel, modle driv de la thorie des systmes gnraux :

- Systme biologique : composantes anatomiques et molculaires de la maladie et leurs effets sur le fonctionnement biologique

- systme psychologique : facteurs psychodynamiques, motivation et personnalit et leurs effets sur lexprience de la maladie et des ractions son gard.

- Systme social : influence de la culture, de lenvironnement et de la famille sur la manire dont la maladie sexprime et se vit.

h) Comportement de maladie Dfinition : raction du patient lexprience de la maladie . Le rle du malade est attribu par la socit , importance du rle des expriences antrieures et des convictions culturelles. Ractions prvisibles la maladie intrapsychique et clinique (anxit, dni, dpression, marchandage et accusation, rgression, isolement, dpendance, colre, acceptation).


11

3. Smiologie : A rendre compte

a) La prsentation a. Habits (prendre en compte saison, gnration, niveau social) b. Mimiques et expressions du visage (excs et manques, tics) c. Discordance/concordance entre visage et rcit d. Contact ( interprter suivant le contexte) e. Prsentation psychomotrice, tenue

i. Entre dans la pice ii. Etat stuporeux (surprise ou mlancolie grave), sidration

iii. Catalepsie, catatonie iv. Mouvements impulsifs v. Dyskinsies, tics (gilles de la Tourette)

vi. Troubles du langage : aphasies, bgaiements toniques ou cloniques 1. troubles de larticulation : blsit 2. trouble du dbit : logorrhe, mutisme, cholalie, palilalie 3. troubles de la fonction smantique : glossolalie, nologisme,

coprolalie vii. manirisme

b) Trouble des conduites instinctuelles a. fonctions sphinctriennes

viii. nursie ix. constipation/encoprsie (trouble grave de la personnalit, du

dveloppement psychoaffectif) b. troubles du sommeil

x. insomnies dendormissement (anxit), de rveil (dpression), de milieu de nuit.

xi. Hypersomnie, clinophilie (dpression saisonnires), macrolepsie ou maladie de Gelineau

c. Troubles des conduites alimentaires xii. Anorexie mentale (amnorrhe, amaigrissement, rationalisation

dlirante) xiii. Boulimie, mrycisme, potomanie

d. Troubles des conduites sexuelles : identit sexuelle ? xiv. Dsir xv. Plaisir (frigidit)

xvi. Ralisation a. Dysrection b. Ejaculation retarde, prcoce ou prmature (anteportas) c. Vaginisme

xvii. Perversion a. Objet : /ge, /sexe, ftichisme b. Acte : dplacement (voyeurisme, exhibitionnisme) c. Sado-masochisme


12

c) Conduite et comportement social a. difficult, crainte de la solitude b. difficult ladaptation sociale : phobie sociale (PTSD?), agressivit c. psychopathie : forme dans lextriorit, extrme de lincivilit d. agressivit retourne contre soi-mme : psychosomatique, orale ou anale e. harclement : moquerie, ironie, agressivit f. psychorigidit des relations g. perversit : cleptomanie, ftichisme, pyromanie, mythomanie

d) Vigilance Problme toxique, traumatique ou neurophysiologique

a. troubles confusionnels xviii. tats anxieux : sidration, dpression,

xix. tat second : alcoolisme, toxicomanie xx. tat stuporeux : hbt, obnubil (prison), cf. travail de Ganser

b. troubles de lattention xxi. tat anxieux : dcoupage dans le rel dun dtail, dfaut et excs relatif

dattention xxii. hypnose, focalisation induisant un tat mental hypnode

xxiii. syndrome de distraction (dpression ? fatigabilit, peu dintrt)

e) Troubles de la conscience de soi (/estime de soi) c. problmatique de stress post-traumatique : inceste, agressions sexuelles.

Attaque de lidentit, de la ralit des choses, permanence dun sentiment dtranget, trouble de limage du corps

d. problmatique danxit xxiv. hypocondrie xxv. cnesthopathie

e. troubles psychotiques xxvi. dpersonnalisation grave et chronique

xxvii. sentiment de ddoublement, hantoscopie, syndrome de Caporas xxviii. sentiment dinfluence

f. dysmorphophobie, distorsion du schma corporel g. asomatognosie (problme neurologique)

f) Troubles de lhumeur (= fonction vitale du plaisir vivre)

a. dpression xxix. distorsion cognitive, jugement ngatif, culpabilit xxx. plaintes, attitudes, penses, sentiments ngatifs, tristesse

xxxi. ralentissement b. accs maniaque

xxxii. fonctions vitales exacerbes xxxiii. excentricit, agressivit, excitation, euphorie, exaltation

c. normothymie


13

d. indiffrence sur les affects : psychose, dpression, parkinson (symptme transversal)

g) Troubles des perceptions Illusion (erreur des sens critique par le sujet, tats oniroides, hystrie : conscience et vigilance affects) ; hallucination (conviction, tat de conscience normal, psychose) par rapport au rel

a. sensorielles : hallucinations auditive, visuelle, cnesthsique, olfactive b. de mouvement : hallucination kinesthsique c. psychosensorielle : hallucination de langage intrieur, parasite de la pense,

syndrome dautomatisme mental (perte du sentiment dautonomie), syndrome dinfluence.

h) Troubles de la mmoire Dialectique entre loubli et lapprentissage ; amnsie de fixation/dvocation

xxxiv. cas de stress : fatigue ? xxxv. personne ges inquites

xxxvi. individu dans un rapport de dfi avec lui-mme a. amnsies

xxxvii. syndrome de korsakoff : amnsie de fixation et fabulation xxxviii. traumatisme crnien

xxxix. Alzheimer b. hypermnsie

xl. dbile xli. pilepsie

xlii. pr-mortel c. paramnsie : dj-vu

i) Troubles de la pense a. court de la pense

xliii. rapide, beaucoup dassociations xliv. ralentie xlv. discontinue, fuite des ides (schizo)

b. contenu de la pense xlvi. raliste

xlvii. pertinente xlviii. positive ou ngative

xlix. penses intrusives : souffrance, fatigue l. penses obsessionnelles

li. penses passionnelles : jalousie, amour lii. penses fabulatrices, tranges

liii. penses dlirantes, rupture avec la ralit, vidence pour le sujet : interprtation fausse, intuition conviction fausse, imagination.

1. mgalomanie 2. dlire de filiation 3. mlancolie dlirante : culpabilit, ruine, fin du monde


14

4. dlire de perscution 5. dlire de jalousie 6. dlire hypocondriaque

liv. nologisme c. qualit de la pense

lv. capacit dabstraction lvi. capacit de raisonnement

lvii. capacit dexpression sur les motions, le vcu

j) Troubles du jugement a. le jugement, critique et analyse de ses penses, implique :

lviii. intgration de toutes les fonctions de lidentit lix. capacit dauto-observation, dinterprtation : distance face aux

motions, jugement sur ses propres penses (dimension culturelle), sens critique

lx. capacit de comprhension des autres, assimilation de la dimension subjective du jugement

b. altrit du jugement lxi. passion, amour : sentiment de profonde confiance, sens critique

suspendu, perte de la capacit de mfiance lxii. colre

c. pathologie du jugement lxiii. paranoa : opposition rigide, rationalisme froid, distorsion du jugement,

vision ngative lxiv. dmence : dtrioration profonde du jugement, dgradation

intellectuelle lxv. schizophrnie : rationalisme trange

Conclusion : symptmes articuls sur un fond de personnalit, le psychologue dcrit une smiologie par rapport sa propre sensibilit.


15

II. Histoire des ides en psychopathologie

antiquit HIPPOCRATE a essay de mettre des termes sur ces tats

(le mlancolique, le maniaque). Cest le premier

introduire la notion de folie considre comme relevant du

savoir.

Moyen-ge Ordre religieux touffant, ordre critique interdit, jugement intolr. La folie comme

incarnation du diable, origine diabolique.

Vision du fou influence par la culture.

Cf. MICHELET. Utilit des sorcires comme incarnation du

mal. Nous sommes les hritiers de cette problmatique que de faire dire lautre ce quon veut quil dise.

Nous devons connatre la vrit : rle dinquisiteur.

Renaissance Le libre arbitre est autoris.

Retour au dogme grec de la raison. Vrit : il faut que ce soit

logique, vrifiable. Lhomme ne peut que tre fou car la sagesse appartient dieu.

La raison est froide, ne fait pas rver, do le livre dERASME (16e sicle) loge de la folie : le

fou rvle une vrit de la condition humaine et apporte une

drision ce que la souffrance pourrait avoir daveuglante.

Louis XIV Construction des grandes villes.

Les marginaux, sortis des campagnes, envahissent et errent

dans les villes : le grand enfermement .

Cf. FOULCAULT Histoire de la folie

1656 Apparition des hpitaux et de la police. Les individus nallant pas

mieux dans les hpitaux sont envoys dans les hospices :

diagnostic.

1660 Autonomie et libre arbitre ( modle collectif)

Molire dcrit lindividualisme dans le malade imaginaire : ltre

malade comme destin de lhomme.

Rvolution Franaise Question des droits de lhomme. Apparition des sdatifs, de la

morphine.

Avant, les malades taient gnralement traits de faon

brutale. Observation quaprs leurs


16

grands accs, certains sont trs communicatifs. Le malade mental

est il un homme comme les autres ?

1793 PINEL et son lve

ESQUIROL. dchanent les fous.

Traitement avec de leau froide

1801 PINEL pre de la psychiatrie moderne. Concept dalination mentale. Notion de traitement moral = rvolution humaniste.

PINEL premier livre de psychiatrie Trait de la manie.

Alination mentale comme maladie dorigine organique et/ou

hrditaire.

1838 Loi de responsabilit pnale. loi dinternement qui dfinit lalination (critres de lalin) pour classer les individus, savoir qui est responsable de ses actes.

1850 Chaque dpartement franais

doit avoir un hpital psychiatrique.

1860 MOREL : premire grande classification psychiatrique. Apparition dune nosologie.

MOREL fait le Trait sur la maladies mentales. Concept de

dgnrescence.

1850-1900 RIBOT en France a t un des premiers penser, essayer de

comprendre la vie psychique non par introspection mais partir des maladies mentales : il part

des dysfonctionnements de lappareil mental pour le

comprendre ltat normal.

20e sicle Au travers de la psychiatrie, dimension la fois de

dcouverte scientifique et dvolution socioculturelle.

NIETZSCHE lhomme est un animal malade .

1900s Notion de psych apparat (JANET, KRAEPELIN,

FREUD). deuxime classification par

KRAEPELIN. JANET, un des premires chaires de psychologie.

KRAEPELIN : description PMD, schizophrnie et paranoa.

FREUD neurologue dcrit la nvrose obsessionnelle et la

nvrose dangoisse. JANET cr un laboratoire la

Sorbonne.


17

1920 Passage de lhpital psychiatrique du ministre de lintrieur au ministre de la

sant

WW2 Apparition de mdicaments.

1955 Apparition des Neuroleptiques (antipsychotiques) par LABORIT en France

(Largactil).

Effet important sur la clinique : les malades arrtent de dlirer et se

calment.

1960 Antidpresseurs, tranquillisants, psychotropes, hypnotiques et

benzodiazpine (Valium, Xanax, Exomil)

1962 Loi de secteur : loi qui change lorganisation de systme de

sant. Mouvement de dsalination.

Lhpital, sens mettre lcart et soigner, avait plutt tendance

aggraver. Il faut sortir de lhpital, soigner lextrieur, rinsrer les

malades.

1968 Apparition des diplmes de psychologue et de psychiatre : le

systme a besoin de professionnels.

Loi des incapables majeurs pour ceux qui ont des problmes grer leurs finances, prendre

des dcisions

2 3% de la population relve de pathologies graves.

FOUCAULT proteste contre ce quon a fait du fou dans Lhistoire

de la folie.

1975 Loi sur le handicap mental.

orientation des enfants handicaps par une commission et un suivi

(CDES). La COTOREP distribue pour les adultes une formation

spcialise, une prise en charge et un suivi pour une insertion

professionnelle.

1980 Apparition de la classification du DSM4.

Deux modles de classification jusqualors :

- classification de Kraepelin - modle de classification

psychanalytique

La psychopathologie comme mise en ordre. Qui est rellement malade ?


18

Apparition dun modle de comprhension comportementale aux EU. Comportementalisme de SKINNER. Thorie cognitivo-comportementale indpendante de la psychanalyse. Apparition des neurosciences, de lanalyse physionomique du cerveau, de la psychologie cognitive. Aujourdhui : apparition du Modle du stress : analyse des ractions psychologiques et physiologiques dun individu face une menace. Il y a gnration de stratgies daccompagnement (coaching) pour une gestion du stress. Depuis 1997, existence de cellules durgence mdico-psychologique dans chaque dpartement, signe de la psychologisation de la socit moderne. Aujourdhui, Nosologie entre deux modles : Kraepelin et DSM IV Le DSM IV Cr par socits amricaine (psychologues et psychiatres) et ractualis en permanence. Le DSM IV sest voulu :

- demble universel - extrmement simpliste - reposant sur des donnes statistiques

Ce modle est multiaxial, en cinq axes :

- symptmes recueillis classs en syndromes - personnalits pathologiques - tat de sant ? - vecteurs de stress ? - degrs dinsertion sociale, qualit

Dfauts du DSM IV :

- la classification des symptmes est trop rigide, les axes extrmement tanches. - il est ici et maintenant (pas de chronologie, dhistoire, dvolution).


19

III. Les schizophrnies

A. Diffrence entre nvrose et psychose Rapport la ralit compltement perturb dans la psychose, rupture. Le principe de ralit de FREUD (acquis vers 2 ans). Phase schizo paranode de M. KLEIN, auquel le schizo aurait rgress. Jouissance du psychotique qui est tout-puissant. Principe de plaisir qui aurait du tre dpass. Les gens normaux ont une conscience deux-mme, identit en tant dans des rles qui les constituent mais se rvolteraient si ce rle se fixait, il y a un jeu entre plusieurs rles. Le psychotique est enferm dans ses rles, rapport lui-mme limit. Le psychotique devient son personnage. Sa biographie devient son rle. La fonction symbolique est en trouble profond, perdue. Le dcalage entre limaginaire, le rel et le rle que nous tenons, que nous sentons tre, va scraser. Le psychotique, dans son rapport au rel, sautodfinit ( jai invent la fuse ariane ). Le mot devient la chose pour le psychotique. La fonction symbolique est reprsente par le pre LACAN (cf. le signifiant du nom du pre). Forclusion du nom du pre : la reprsentation de la filiation nest pas suffisante chez le psychotique. Do le dlire se fixe souvent sur une question de lorigine. Il y a probablement une fonction dans le cerveau, un support organique qui permet ces jeux se mettre en place, ce qui est absent chez le psychotique.

B. Symptmes schizophrniques

1. Dfinition - Groupe de psychoses ayant un noyau smiotique commun : la dissociation

(LEMPERIERE, FELINE).

- Ensemble de troubles mentaux graves caractriss par leur volution chronique et par lassociation en proportion variable dun syndrome de dsorganisation (discordance), de distorsion de la ralit (hallucinations, dlires) et dappauvrissement (apragmatisme, froideur affective, retrait autistique). (DEBRAY, GRANGER, AZAIS)

- Une maladie, un groupe de maladies ou un ensemble syndromique caractris par des

symptmes plus ou moins spcifiques et voluant gnralement vers une dsorganisation profonde de la personnalit (GUELFI et al.)

Les syndromes peuvent se trouver dans dautres maladies.


20

2. Historique

a) Emil Kraepelin (1856-1926) Il reprend le terme Dementia praecox de Morel (introduit la fin du 19me sicle) et le diffrentie de la psychose maniaco-dpressive (maladie cyclique). Dmence prcoce dmence snile

- Trois grandes formes cliniques : Paranode, hbphrnie (troubles affectifs) et catatonie (attitude trs fige, problmes de motricit).

- Deux caractristiques de la dmence prcoce :

a. maladie chronique sans cause extrieure et voluant gnralement vers le dficit, la dgradation

b. le trouble fondamental est lappauvrissement motionnel, dmence affective et non seulement intellectuelle

Affect (sentiment personnel) motion (au niveau physiologique)

b) Eugen Bleuler (1857-1939) Bleuler a apport le terme de schizophrnie. Inflenc par la psychanalyse, il a donn de limportance au langage et la pense dans sa description de la maladie. Pour lui, on peut donner le diagnostic de schizophrnie de manire transversale (sur le moment) grce ces symptmes : ABID (ambivalence, bizarrerie, impntrabilit, dissociation).

- La schizophrnie nest pas une maladie mais un groupe syndromique (= ensemble de symptmes mais qui peuvent tre communs plusieurs maladies). Il faut faire attention aux tiologies.

- Les limites sont plus larges (paraphrnie : psychose caractrise essentiellement par un

dlire imaginatif fantasmatique mais avec gnralement une bonne conservation des acquis socioprofessionnels : bipolarit de la vie psychique ; schizophrnie simple : trouble de la personnalit de type schizo-typique, ce qui appartient au trouble de la personnalit pour le DSM et relve de la schizophrnie pour le CIM).

- Le critre nest pas volutif mais clinique : dislocation (spaltung) des fonctions

psychiques. Lvolution dficitaire nest pas la rgle. LEurope est reste attache au diagnostic longitudinal, tandis que outre atlantique, diagnostic transversal. Mais vers 1930s, les patients qui ne correspondent ni aux PMD ni aux schizophrnies. Do apparition de la troisime psychose : le trouble schizo-affectif, qui associe des troubles de lhumeur et des lments schizophrniques. Vers 1970s, tude clbre compare la prvalence de la schizophrnie en GB et aux US. On trouve plus de cas en GB car on y suit les critres de BLEULER. Ambivalence : hystrie ? Dissociation : relchement des associations : dmences ?


21

Do lOMS a fait un mlange de ces deux critres.

C. Les origines de la schizophrnie Prvalence de 1% dans la population gnrale, mondiale, sauf chez les hamishs et dans une rgion de Sude avec mariages consanguins. 2,5 de la population gnrale (< 2 prvalence vie entire). Maladie volutive. Pathologie frquente. Dans 30% des cas, des patients resteront handicaps avec de graves squelles sur la vie sociale, personnelle et professionnelle.

D. Hypothses tiologiques La schizo se manifeste bruyamment chez ladulte jeune, priode de vulnrabilit : 15-30 ans (mais manifestation ds lenfance). La maladie se manifeste trs tt, dans lenfance : troubles de lattention, ce qui permet de se dire que cest une maladie dont la gntique donne une vulnrabilit. Hypothses tiologiques, tiopatholognie de la schizo

- Avant : virus ? traumatisme crnien infantile ? : faux.

- La psychanalyse ne propose pas beaucoup de modles. M. KLEIN : phase schizo observe chez les enfants (et non adultes)

- Anomalies prinatales du dveloppement crbral, complications obsttricales

[forceps, hmorragie, prmaturit, souffrance ftale, incompatibilit rhsus mre/enfant (do dveloppement danticorps), hypotrophie squelles du dveloppement embryonnaire donnant des petites encphalites, des infections ] : argument clinique de labsence de dclin dmentiel (mais aujourdhui il y a une ralit du dclin).

- Arguments indirects pidmiologiques : infection/relation avec les grippes de la mre

pendant la grossesse (dsquilibre saisonnier des naissances : les enfants de fin dhiver sont plus risque), carences alimentaires (relation avec le degr de famine), interaction avec le stress

- Anomalies gntiques : Risque empirique (=constatation) 1% population mondiale.

Composante gntique ncessaire mais probablement insuffisante. Existence de sujets haut risque. Influence possible de lenvironnement sur lexpressivit de la maladie

o Etude sur des jumeaux (index sur modle 1), o Etude sur des frres et surs dans une famille de schizo o Chiffres :

Population gnrale : 1 jumeaux Dizygotes : 12 jumeaux homozygotes : 47 Frres et surs : 8


22

Parent/enfant : 12 2 parents/enfant : 40

= risque de la maladie trs li au patrimoine gntique mais maladie trop complexe pour tre gntique.

- Hypothses neurologiques o Hypothse quasi dgnratives du cerveau (ds la naissance ou avant), partir

de processus dfaillants. Diffrent au niveau des connections crbrales et des influx chimiques. Aujourdhui : Neurodveloppemental au dbut, puis neurodgnratif.

o Imagerie crbrale : au scanner, ventricules centraux plus larges et plus asymtriques que population gnrale, volume plus important.

o Mdicaments (50s) : action sur le cerveau, donc problme dans le cerveau ? lien entre impact mdicaments et origine du symptme. Action dans cerveau sur les rcepteurs dopaminergiques D : hypothse dopaminergique. Neuroleptiques auraient une action sur ces rcepteurs, o problme chez schizo (or participation mais problme ne sige pas l).

- Modle actuel de la vulnrabilit

Influence de la gntique et de lenvironnement qui entranent de la fragilit/vulnrabilit qui peut donner soit un schizophrne, soit rien, soit un certain nombre de troubles de la personnalit. On parle de patients haut risque de schizophrnie. Matriel gntique transmis qui existe, mais il interagit avec lenvironnement. A force de dpister les personnes vulnrables, on espre arrter le dveloppement de la maladie. Personne ayant des raisons gntiques et pigntiques inconnues les rendant vulnrables.

Effet ad hoc, par exemple la psychose nuptiale (BD) dclanche par la nuit de noce en Afrique. On serait tous vulnrables, seuls limplication des facteurs dclenchants et lvolution dpendent de facteurs environnementaux. On aurait tous une charge biologique pouvant crer un degr de fragilit. Face une situation, la raction va dpendre de ce degr. Variation de la PMD la schizophrnie. Les limites entre maladies sont trs floues. Il y aurait peut tre un continum. La schizophrnie reste une maladie mystrieuse. Influence des drogues dans le dclenchement schizo et psychose ( effet parano ). La schizophrnie est un processus neuro-dveloppemental ( dgnratif). Mais malgr tout, un nombre important de schizo baisse en performance aprs 50 ans : la maladie, avec un traitement mal utilis, acclre le phnomne dapoctose crbrale (mort neuronale). Elle constitue une premire tape qui a tendance favoriser la seconde tape : la mise en place dun processus neuro-dgnratif, do rsulte une dmence qui vient complter la maladie mentale. Dlire face au stress, do production de cortisol, or le cortisol dangereux pour le cerveau la longue. Donc il faut arrter le stress. Les hallucinations et les dlires sont dltaires pour le cerveau, ce qui entrane le besoin dune suractivation de la zone du cortex concerne pour accomplir une tche. Hyperactivit qui se fait au dpend dautre chose. Lorganisme cherche la contrler entre autres par lactivation du systme glutamanergique. Or ce systme est quasi nocif pour le cerveau lorsquil est en intense activit. Plusieurs facteurs permettent de rduire ce risque, dont lutilisation des psychotiques atypiques


23

(psychotiques de seconde gnration). Do les recherches actuelles pour de nouveaux produits. Chez le schizophrne, le stress libre de manire excessive de la dopamine, or il faut un taux pour bloquer cet excs qui nest pas atteint. Neuroleptiques : antidopaminergique.

E. Clinique

1. Classement en symptmes positifs et ngatifs - symptmes ngatifs :

o pauvret du discours o moussement des affects o ralentissement psychomoteur o retrait social

Peu daction des mdications sur ces symptmes.

- Symptmes positifs : o Discours incohrent o Inadquation des affects o Strotypies

Action des mdicaments sur ces symptmes.

2. Classement en Syndromes

a) Syndrome dissociatif, de discordance, de dsorganisation

= dislocation des fonctions psychiques (Terme retrouv dans la psychiatrie franaise : Bleuler) Touche trois sphres :

1. Affectivit - Ambivalence affective (rpulsion/attraction), discordance idoaffective

(pense/affect), athymormie (anesthsie affective, indiffrence affective, perte de laffectivit, athymie, dtachement affectif, froideur, perte de contact vital)

2. Psychomotricit - Manirisme, thtralisme, parakinsies, strotypies, chopraxie ou chokinsie,

chomimie, cholalie. - Syndrome catatonique : catalepsie, ngativisme, mutisme, c'est--dire suspension

temporaires ou dfinitives imprvisibles (ex : signe de loreiller, impulsions, furie catatonique aprs une suspension agitation trs vive qui peut tre dangereuse, soudaine)

- Hyperkinsies

Rmq : ces signes sont devenus trs rares.

3. troubles du Langage = dsorganisation de la pense et du discours - mutisme et semi-mutisme


24

- trouble, relchement des associations, diffluence, sauts du coq--lne, rponses ct - raisonnement abstrait, ambivalent, illogique, pseudo-rationnel (rationalisme morbide),

impntrabilit, sibyllin (hermtisme) - nologismes, paralogismes (faux raisonnements), agrammatisme (trouble de

lorganisation syntaxique), schizophasie (langage incomprhensible), fading ou barrage (suspension temporaire soudaine du langage et de la pense)

Un seul lment de dissociation suffit pour poser le syndrome de dissociation. Il faut faire attention la congruence lhumeur qui peut avoir un caractre bizarre, entre lhumeur (le ressentit) et le concept voqu.

1. bizarrerie, relation nigmatique : impression dtrange, de fantastique, dans le domaine des penses du comportement, des attitudes

2. trouble du cours de la pense : - hsitation, contamination

3. Trouble du langage - intonation, timbre - bruits parasites croasseries

4. prciosit du langage - mtaphores - logolatrie ( culte des mots ) - symbolisme jai peur que les portes me mangent lair de votre pense est

comme une fleur fane 5. distorsion logique

- abstraction extrme (+) - conceptualisation drelle

6. affectif - ngativisme (refus de lexpression de laffect) ou au contraire intrusion, ironie,

enttement, harclement - rgression : conduites archaques - expressions immotives, discordantes - violences, passions

Trouble du traitement de linformation contextuelle : prendre tout au premier degr. Cest un trouble des capacits dabstraction.

b) Syndrome dlirant, de distorsion de la ralit - Polythmatique, mal systmatis, flou, bizarre - Mcanismes hallucinatoire (visuel, auditif, tactile, kinesthsique, somesthsique,

cnesthsique) et interprtatif (souvent)

c) Syndrome dautomatisme mental Tlpathie, dvinement de la pense, vol de la pense, contrle de la pense, cho de la pense, pense en cho, pense impose contre laquelle il lutte, syndrome dinfluence Attention aux attitudes dcoute (tend loreille, regarde ct) Ex : syndrome dinfluence (tlpathie, vol de la pense, vidage) Attention car la schizophrnie, la BD et la psychose hallucinatoire chronique peuvent toutes trois prsenter des syndromes dinfluence.


25

d) Syndrome dappauvrissement Retrait social actif (ne veut rien faire : attention !! est-ce secondaire au dlire de perscution ?), ou passif (se laisse faire). Et autres symptmes ngatifs. Y a-t-il des troubles associs ? (Trouble du comportement de type htroagressif) Loi du 4/03/2002 Cette loi signe la fin du secret mdical, le dossier patient doit contenir toutes les informations le concernant. Il faut viter dy mettre les informations des tiers pour viter des ennuis. Fabulation conviction dlirante Fabulation : le sujet nest pas convaincu, le thme peut changer suivant le bnfice attendu (financier). Conviction dlirante : thme inchang, pas de bnfice, conviction errone.

F. Formes cliniques

1. Selon le mode de dbut Brutal ou progressif Rmq : ds la petite enfance, on observe des symptmes.

1. Existence dun phase prodromique de cinq ans caractrises par des symptmes sur le versant ngatif ou non spcifiques : dpression, retrait social, baisse de niveau, ngligence au niveau hygine et vestimentaire et rduction du nombre damis. Cette phase est dun grand enjeu thrapeutique et on lappelle dure de psychose non traite (DUP : duration untraited psychosis). Plus cette dure non traite est longue, plus mauvais est le diagnostic. Cf. Site : EPPIC ou IEPA. Les antidpresseurs sont aussi efficaces que les neuroleptiques pour prvenir la seconde phase. Pendant la phase schizophrnique, traitement par des neuroleptiques.

2. apparition du premier symptme positif trois ans aprs : dpersonnalisation,

dralisation, dysmorphophobie (syndrome du miroir). Puis le nombre va crescendo. Le moment de lhospitalisation dpend de la tolrance de la famille aux symptmes. Cette phase psychotique initiale dure environ 1,1 an.

3. hospitalisation, et dbut de la prise en charge cinq ans aprs le premier symptme.

Dysmorphophobie Lorsque le jeune sent des choses bizarres dans son corps, trois diagnostics diffrentiels la schizophrnie :

- Jeune en crise dadolescence - Anorexie - Hystrie


26

Aujourdhui, il y a des demandes davis psychiatrique par des chirurgiens esthtiques. La dysmorphophobie peut tre considre comme pathologique du fait du caractre inadapt de la demande, ou du caractre exagr de la plainte, ou de la dissociation ido affective car la plainte nest pas accompagne ni dangoisse ni de troubles de lhumeur. Cest un symptme de dpersonnalisation (cd ne pas se reconnatre dans un miroir).

2. Selon lexpression clinique

a) Forme paranoaque Prdominance du dlire et des hallucinations Syndrome de distorsion de la ralit Dlire paranode du schizo Type clinique : bizarrerie, tranget et impntrabilit du dlire paranode du schizo. Dlire flou, imprcis, non systmatis, construit sans logique et procde de thmes et de mcanismes multiples. Cest un dlire dans sa forme chronique, devient strotyp, monotone et stagnant. Trouble du jugement (et non du raisonnement), sur lexistence de tel ou tel lment. Il ne sattache pas un modle de problme particulier. Souvent des hallucinations, interprtations, intuitions subites et spontanes. Beaucoup dides et de penses mais sans logique ou cohrence, illusions perceptives qui font un monde irrel. Toujours dans une atmosphre dangoisse profonde, dtranget, de dpersonnalisation, exprience de morcellement, de dcorporation. Va inventer un nouveau monde pour sortir de cette exprience dtranget. FREUD : dlire comme tentative de gurison du Moi. Si ce dlire est important, il sagit dune forme de Schizophrnie paranode (se distingue du dlire paranoaque).

b) Forme hbphrnique Prdominance des symptmes ngatifs et de dsorganisation ou dissociation. Cest une forme dficitaire de la schizo. Dissociation et syndrome dappauvrissement

c) Forme catatonique Elle est devenue trs rare, voire exceptionnelle depuis lapparition des neuroleptiques, sans existence de liens de cause effet. Certaines formes : mutisme et ngativisme. Syndrome catatonique

d) Forme hbodophrnique Cest la forme psychopathique de la schizophrnie, avec prsence dactes dlictueux, de conduites anti-sociales.

e) Formes dysthymiques, troubles schizo-affectifs Caractrises par la prsence de troubles de lhumeur et de la non congruence de lhumeur par rapport au dlire ( mlancolie dlirante ou manie dlirante).


27

Il peut y avoir des symptmes maniaques : excitation, insomnie, fuite des ides, dpenses financires excessives, hyperactivit dsordonne et strile Diagnostic diffrentiel avec la manie/mlancolie dlirante (= accs maniaque/mlancolique avec des lments psychotiques) :

1. Le dlire est-il antrieur aux troubles de lhumeur ? Dans les troubles schizo-affectifs, les troubles de lhumeur doivent arriver en mme temps que le dlire, les troubles de lhumeur sont concomitants avec le dlire. Primaut du dlire sur les troubles de lhumeur, ils prexistent, dlire antrieur aux troubles de lhumeur. Alors que dans la mlancolie dlirante les troubles de lhumeur prcdent le dlire. Cependant une dpression peut survenir en dehors de lpisode psychotique.

2. Y a-t il congruence lhumeur ?

f) Formes pseudo-nvrotiques Elles constituent une forme de cicatrisation de la psychose. Ce sont des formes assez favorables dans lvolution dune schizophrnie. Lexistence de symptmes nvrotiques signifie une lutte contre langoisse dissociative, ils sont des compromis partiels. Les nvroses sont trs protiformes, variables, souvent mixtes (pannvrose) avec toujours un caractre de bizarrerie. Elles peuvent tre de forme obsessionnelle, pseudo-hystrique, phobies atypiques Ex : TOC avec rituels de lavage qui ne concernent que le bras droit

g) Paraphrnie Fantasmatique qui ne retentit pas sur la vie sociale.

G. Evolution Lvolution dpend de :

- lobservance du traitement, - de lexistence ou non dune dtrioration intellectuelle, - du milieu familial.

Lvolution peut tre :

- vers une rmission complte, gurison - 1/3 continue, chronique : chronicisation rsiduelle, rmission partielle (un ou plusieurs

symptmes puis stagnation de petits symptmes non graves) ou chronicisation permanente (rsistance au traitement ou aggravation des troubles). Evolution chronique mais avec des variations importantes selon les individus. Troubles de ladaptation, dlire et rapport au rel extrmement perturb.

- pisodique : sans symptmes entre les pisodes ou avec des symptmes entre les pisodes

Elle est plus souvent pisodique que continue. Quand neuroleptiques, 30% de rechute dans la crise ; quand placebo, 65% de rechute dans la crise.


28

KRAEPELIN avait dcrt que la maladie tait continue. Puis ide de la troisime psychose par lobservation de patients qui voluaient tout en gardant des ressemblances avec les symptmes des autres. Aujourdhui on insiste sur le fait que la maladie est pisodique. Seule une fragilit, appele vulnrabilit, persiste. Schizophrnie rsistante 10% 20% des schizophrnies sont des formes rsistantes au traitement des hallucinations par neuroleptiques. Schizophrnie pour laquelle on a essay au moins deux neuroleptiques diffrents dose suffisante et pour une dure suffisante. On utilise alors la clozapine, dont la seule indication est la schizophrnie rsistante car les effets secondaires sont trs graves mme si rares : lagravocitose, qui correspond une diminution du nombre de plaquettes (do risque dhmorragie). Ce traitement ne peut tre instaur que par un spcialiste et avec lobligation dun contrle rgulier de la numrotation de formule (une fois par semaine puis une fois par mois), c'est--dire par des prises de sang. Ce mdicament a t retir du march puis rintgr dans les annes 90s. Il est le chef de file des antipsychotiques de seconde gnration. Cas de rechute Rcidive = intentionnel, elle ne peut survenir quaprs une rmission complte. La rechute concerne quelque chose qui commence samliorer, sans atteindre le niveau optimal, et qui reprend nouveaux sous forme de nouvel pisode (cest une dcompensation). Etude pidmiologique : dans les six mois aprs rmission, tout vnement est considr comme une rechute. Aprs six mois, cest une rcidive. Phnomne danticipation Plus la maladie volue au travers des gnrations, plus elle saggrave (schizo dveloppe de faon plus prcoce, forme plus svre). Certains spcialistes pensent que la schizophrnie va disparatre dici la fin du sicle car moins de 10% des malades ont des enfants. Le taux dincidence de la schizophrnie diminue depuis les annes 70s. Beaucoup de cas graves sobservaient dans les annes 80s, compar aujourdhui o les prises en charge sont plus prcoces. Suicide 10 15% des schizophrnes meurent de suicide, gnralement pendant les phases de rmission : ils se rendent compte quils ont une maladie mentale grave alors que les symptmes disparaissent. Suicides gnralement trs violents. Le risque de suicide est plus important quand il y a rupture de prise en charge. 50% de TS. Conscience de la maladie Dans la schizophrnie, la conscience de la maladie nest pas considre comme une variable dichotomique, cest une variable multidimentionnelle. Elle va jusqu lattribution des symptmes. Echelle SUMD du psychologue amricain AMADOR, sur un chantillon trs large.


29

Conscience de soi Le psychotique a de la peine distinguer lorigine de ses penses dficit de la conscience de soi, retrouv comme caractristique de toutes les psychoses. Les processus de pense qui nous sont naturels sont repenss, compltement perturbs chez le schizo.

H. Diagnostic positif et diffrentiel Il est toujours recommand dattendre une dure dvolution suffisante (6 12 mois, c'est--dire deux phases actives) avant de porter un diagnostic. < 6 mois : aigu > 6 mois : chronique Pour ce qui est des rflexes du diagnostic :

- liminer toutes les causes organiques - effectuer des examens complmentaires :

o test de personnalit : ils nont pas de valeur diagnostique Projectif : rorschach Type questionnaire : MMPI

o test defficience intellectuelle : QI performance est touch en premier chez le schizophrne mais pas systmatiquement/ QI verbal). Un faible QI est un facteur de risque la schizophrnie. Intrt aussi pour voir lvolution. Le QI prmorbide est le QI avant de tomber malade. Calcul qui permet une estimation par rapport aux acquis scolaires Y a-t-il une dsorganisation intellectuelle en plus ? vrifier car lment de pronostic et aide pour lorientation.

Selon les symptmes, il y a des facteurs pronostic. Il existe toutes les formes de schizophrnie (trs lgre plus grave : atteinte neuro ?). Selon le DSM IV Deux types de symptmes A et B :

A. Dlire Hallucination Incohrence pense Trouble de lattention (trange) Repli sur soi Indiffrence

Deux symptmes au moins

B. un trouble de ladaptation sociale grave Et notion de bizarrerie Selon la dure dvolution Il faut une dure totale dau moins six mois et une dure de symptmes actifs de plus de un mois pour la schizophrnie. On peut avoir affaire une BDA, un trouble psychotique bref (dure de moins dun mois) ou des troubles schizophrniformes (dure de un six mois). Cf. tude suisse sur 220 patients schizophrnes. Observation que avec dbuts aigus finissent bien et avec dbut chroniques finissent mal.


30

Selon les troubles secondaires

- Affection organique : maladie de huntington, de Core - Prise de toxiques

Toxiques qui provoquent des hallucinations

Ktamine (anesthsique), LSD (agit sur les rcepteurs srotonine) et les amphtamines (agit sur les rcepteurs dopamine).

Les nouvelles molcules antipsychotiques atypiques agissent sur les deux types de rcepteurs en mme temps. Attention si absence dhallucination A-t-on demand clairement au patient sil avait des hallucinations ? Ex : patient qui dit ne pas entendre de voix, mais on saperoit par la suite quil croit que limage du miroir lui parle. Ex : patients qui entendent des voix mais qui considrent que ces voix sont normales et donc nen parle pas pendant lentretien Labsence de preuve nest pas la preuve de labsence Si prsence de troubles de lhumeur Diagnostic diffrentiel avec :

- PMD (bipolaires) notion de congruence lhumeur et de concomitance/antriorit des troubles (en mme temps et non congruent dans la schizophrnie) : manie ou mlancolie dlirante avec lments psychotiques

- Troubles schizo affectifs (symptmes schizophrniques avec des troubles bipolaires) - dpressions avec catatonies : les symptmes psychiatriques sont contemporains des

pisodes thymiques Pour la mlancolie dlirante svre, les cures dlctro-convulso-thrapie sont essentielles. Elles vont tre remplaces par la simulation magntique transcranienne utilis en dpression. Dlires chroniques Ex : paranoa

- Absence de discordance, - dlire structur, - ge de dbut tardif, - chronique

Psychoses infantiles vieillies Troubles de la personnalit

I. Prise en charge Objectif de la psychiatrie : arriver atteindre un niveau de fonctionnement (rinsertion socio-professionnelle) optimum par rapport aux possibilits, aux comptences du malade. Avant, hpitaux psychiatriques remplis de schizo car pronostic redoutable. Puis psychanalyse, neuroleptiques

1. Doit il tre hospitalis ? Si oui, sous quel type dhospitalisation ? - Hospitalisation libre : avec laccord du sujet


31

- Hospitalisation la demande dun tiers : sous contrainte, il faut deux certificats (un mdecin extrieur lhpital aux frais de la famille, et un par un mdecin de lhpital)

- Hospitalisation doffice : sous contrainte, lorsque ltat clinique ne permet pas que le consentement soit pris en considration.

2. Approche bio-psycho-sociale : quest ce qui prdomine ? - Traitement mdicamenteux : les Neuroleptiques diminuent les dlires et augmentent le

dynamisme, reprise contact avec environnement. - psychothrapeutique

a. thrapie de soutien : phase de crise (bouffe dlirante) b. psychothrapie : il existe 280 types de psychothrapies diffrentes c. Programme psycho-ducatif (individuel ou familial) : modules dinformation

sur la maladie, sur les traitements et leurs effets secondaires, sur les nouvelles molcules permet de faire voluer le traitement avec laccord du malade.

- social : a. valuation, bilan de comptences dans un objectif, projet de

rinsertion/rintgration sociale et professionnelle (arrt de travail, assistance sociale)

b. mesures de protection des invalides : trois types - Sauvegarde de justice : rapide - Curatelle :

o Avec un curateur qui gre largent et qui peut intervenir pour certaines dcisions dordre civil (mariage) mais conservation du droit de vote.

o Tuteur : pas de droit de vote, tout passe par le tuteur Ils peuvent tre quelquun de la famille mandat par le juge ou un

organisme priv. c. Logement ? d. Ressources ? allocation adulte handicap e. Programme de remdiation cognitive

Neuroleptiques Molcules dcouvertes par hasard en 1957 en cherchant des produits pour anesthsie. Largactil. Baisse les dlires et augmente la pense organise, rorganisent pense, possibilit de resocialisation sous traitement. Mdication retard Injection 2* par mois, avec discussion, psychothrapie (vite les problmes de prise de mdicaments). Psychothrapie Aide ladaptation sociale (partie saine du Moi). Prise en compte que de la ralit prsente est aussi importante que la ralit passe. Le psychothrapeute intervient comme ralit concrte (cratif dune certaine stabilit) : utilit dune quipe. Doit sattacher aux divers champs de la vie du patient, analyse prcise de ses divers symptmes. Evaluation de la fonction affective et sociale (il faut quil y ait une meilleure insertion). Prise en charge longue avec interruptions frquentes


32

Raction de la famille - Composante psychologique : culpabilit qui peut tre induite par beaucoup de choses

(surinvestissement du pre sur son fils), dni, envie de meurtre, ambivalence vcu presque identique pour toutes les familles sauf en ce qui concerne quelques variantes psychopathologiques. Des auteurs ont essay de dfinir la dynamique familiale en se penchant sur le niveau dmotion exprime (chelle afin de relever lhostilit vis--vis du malade, lintrusion). Plus le niveau dmotion exprim est lev, plus le pronostic est mauvais et plus le risque de rechute est important.

- Composante sociale : stigmatisation faite par la socit et mauvaise information faite sur la maladie.

Les quipes doivent aussi beaucoup soccuper des familles car grande souffrance aussi. Attention, le dlire nest pas une tentative de gurison. Il est condamnable de la respecter. Dlire et hallucinations sont souvent des tortures. Attention la notion de risque pour le malade et pour autrui. Chambre disolement (CI) Elle est ncessaire en cas durgence ncessitant un soin et une surveillance adapte. La famille na pas le droit de visite. Cest une chambre avec une fentre de scurit, un lit scell et quipe de systme de climatisation, ventilation et toilettes. Mais souvent les patients sont attachs car ils sont trop agits. Le risque de lagitation est pour autrui et pour le patient lui-mme. Aujourdhui il ny a plus de camisole mais les infirmiers le tiennent avec des sangles, injectent le produit et le dtache quand le traitement fait effet. Il faut une attache correcte permettant un certain mouvement, jusqu leffet du traitement. La raison de cette contention est lexistence derreurs de vigilance, concernant par exemple un suicide. Lalternative la contention serait une surveillance accrue, or il existe aujourdhui un problme deffectif. La chambre dapaisement est un intermdiaire. Quand le patient est en chambre disolement, il y a deux tapes :

- Contention complte, gnralement une deux sorties par jour (douche) - Sorties lextrieur pour voir comment a se passe

Selon la loi, toute prescription de chambre disolement est rvalue toutes les 24h. Recherche Dans la schizophrnie, on retrouve un dysfonctionnement social qui dure depuis plus de 6 mois, qui parait essentiellement dpendre des dficits cognitifs. Le challenge actuel est de soigner ces dficits. Echelle dautonomie psychique pour valuer lautonomie sociale des malades mentaux. Un certain nombre de malades se rvlent plus autonomes que des personnes saines. Problme du traitement de linformation chez le schizo : systme dynamique et plastique qui interagit. Difficult de focalisation, de diffrentiation entre les informations pertinentes et les informations non pertinentes. Il faut ensuite mmoriser et encoder linformation. Dans la schizophrnie, dficit dans la mmoire de travail (mmoire immdiate). Quel lien entre ces dficits cognitifs et les dficits sociaux ? Liens entre neuro-cognitif et psycho-social sur lequel il faut travailler, dans la but dune rhabilitation. But : essayer de diminuer ces dficits sociaux pour diminuer les autres dficits. Avantage de linformatique : interaction avec le psychologue, outil dynamique, ludique, support pdagogique qui capte les patients sur le plan thrapeutique. Equipe daccueil des malades. PHRC : programme hospitalier de recherche clinique


33

Rencontre avec les personnes pour expliquer le protocole (quoi, combien de temps), une semaine de tests (attention, mmoire, fonctions excutives, concentration, raisonnement) comme le CPT (attention), le vis-compting (fonctions excutives), le RBMT (mmoire, test dit cologique), et test de rsolution des problmes interpersonnels lAIPSS. Sur sept sances, rentrainer la mmoire, linitiative, le shopping puis on refait les tests du dpart pour voir lvolution. Les neuroleptiques amenaient de graves effets secondaires gnants, do la non-observance du traitement et recherche de nouvelles molcules. DRSP Dpartement de rinsertion professionnelle (bilan de comptences et dfinition dobjectifs, stage et emplois pour une dure limite, projet fait en commun avec lquipe soignante) UNAFAMM : union nationale des amis et familles des malades mentaux


34

IV. Les dlires chroniques systmatiss

A. Gnralits Un trouble psychotique est dfinit par la prsence de dlire en labsence de toute cause organique. Repres temporels Dure suprieure six mois : on parle de dlires chroniques Dure infrieure six mois : on parle de BDA ou de troubles psychotiques aigus Dfinition Dlires chroniques non dissociatifs (sinon ce sont des schizophrnies). Psychoses caractrises par des ides dlirantes permanentes qui font lessentiel du tableau clinique H. Ey. Dlires chroniques dont lorganisation relativement cohrente se maintient avec le temps, sans volution dissociative ni dficitaire .

B. Historique

1. IXme sicle Dissociation schizophrnie et PMD. ESQUIROL les appelle les folies partielles ou monomanies. Dlire : se dfinit par un ou plusieurs mcanismes et par un ou plusieurs thmes. On dfinit alors les dlires par leurs thmes :

- Dlire de perscution de LASEGUE - Dlire dambition de FOVILLE (mgalomanie) - Dlire hypocondriaque de MOREL - Dlire des perscuts-perscuteurs de FALRET

MAGNAN a t le premier introduire la notion de dlire chronique volution systmatique , dlires chroniques systmatiss ou cohrents .

2. Dbut XXme sicle KRAEPELIN (1899) propose de sparer et identifier trois pathologies dlirantes diffrentes selon leur gravit : Dmence prcoce > paraphrnie > paranoa On sest alors plutt intress aux mcanismes du dlire :

- les folies raisonnantes, le dlire dinterprtation par P. SERIEUX et J.CAPGRAS (1909)

- le dlire dimagination par DUPRE (1911) - la PHC par Gilbert BALLET (1912) - le dlire passionnel par G. de CLERAMBAULT (1921)


35

- la personnalit sensitive par E. KRETSCHMER Aujourdhui, on retrouve le dlire dimagination (paraphrnie), la PHC, le dlire passionnel divis en plusieurs groupes (dlire rotomaniaque, jalousie pathologique), le dlire dinterprtation (paranoa) et la personnalit sensitive (forme particulire de dlire paranoaque). Ce sont plus particulirement les dfinitions partir des mcanismes qui prdominent.

3. 1920 La psychiatrie germanique et anglo-saxone considre que les dlires chroniques systmatiss appartiennent la schizophrnie tandis que la psychiatrie franaise les considre comme ny appartenant pas.


36

C. Clinique Dlire : conviction (ou jugement de ralit) errone et inbranlable. La paranoa apparat tard dans la vie (pas comme la schizo). Age moyen du dbut : 40 ans para-noa = cot de lesprit. Frquence : 0,03 (trs rare) Homme < femme

1. Organisateurs

a) Mcanismes - Distorsion du jugement : interprtation - Altration des perceptions : hallucinations - Prolifrations imaginaires - Impression de perte dintimit, de dsappropriation, dextranit de la vie psychique :

automatisme mental (syndrome dinfluence) - Intuitions subites

b) Thmes - Perscution - Influence - Grandeur ou mgalomanie, certitude davoir des dons particuliers, des talents, des

dcouvertes qui les mne harceler afin dtre reconnu. Il saffronte aux grands, grandiosit, expansion, mise en valeur.

- Mystique - Hypocondriaque, Hypocondrie dlirante. Trs souvent une proccupation corporelle,

souci, rapport fait dinquitude, de contrle. Harclement des mdecins (formes mineures : cancrophobies = forme moderne de la paranoa). Rapport au corps fragile des paranoaques, dysmorphophobie.

- Dysmorphophobie - De ngation - Dempoisonnement - De filiation

2. Organisations

a) Dlires paranoaques systmatiss

(1) Dlire dinterprtation systmatis (paranoa) Elle se diffrentie sur les facteurs exognes ou endognes. Installation souvent insidieuse et progressive, pour un ge moyen de 35-45 ans. Il peut quand mme y avoir des dbuts prcoces. Paranoa : dlire sans bizarrerie, avec autonomie conserve


37

Selon Kraepelin Dveloppement insidieux dun systme dlirant permanent et solide, saccompagnant dune parfaite conservation de la pense qui reste claire et ordonne, de mme que les actions et la volont . se dveloppe dans lordre, la cohrence et la clart, avec conservation du vouloir et de laction Selon SERIEUX et CAPGRAS (1909) Folies raisonnantes . Attention, on peut se faire avoir par ce genre de dlire car le sujet raconte quelque chose de logique et cohrent. Ex : un homme paranoaque et une femme hystrique : folie deux.

- Dlire dide : se construit autour de plusieurs ides - Dlire centripte : tout se rapporte au sujet.

Pas dvolution dficitaire.

(a) Mcanisme du dlire - Le mcanisme principal est linterprtation +++, qui sintgre dans le caractre et la

personnalit du malade, tout fait cohrent - Brusques intuitions (endognes) - Illusions perceptives corporelles (rares): impressions bizarres (fourmillement,

paralysies) passagres - Hallucinations exceptionnelles, gnralement auditives

(b) Thmes - Perscution souvent - Mgalomanie (souvent secondaire la perscution) parce que je suis le meilleur - Ides de rfrence (dlire centripte)

Cohrence +++ do entranement possible dans un dlire deux, dlire induit. Le dlire dinterprtation est thmatique essentiellement perscutoire. Les thmes touchent laffectif, au narcissisme, au rle social, la jalousie, sentiment dtre victime de prjudice. Arguments crdibles.

(c) Structure en rseau +++ Dlire essentiellement dans un domaine, mais si le paranoaque ne trouve pas dcoute, son dlire pourra stendre (ce nest pas une structure en secteur).

- Humeur neutre en gnrale mais attention car peut facilement commettre un crime ou un acte mdico-lgal pour se dfendre. Il y a des moments de dpression, dont on peut profiter pour proposer une prise en charge.

- Evolution maille de mouvements fconds, de priodes dexcitation ou de dpression.

- Retentissement moins important que dans la schizophrnie. Lisolement et lvitement social actif (donc secondaire au dlire de perscution) sont des bons arguments diagnostic.


38

Trs peu de critique. La paranoaque est toujours dans une continuit de sa personnalit. A quel moment le dbut ? Trs progressif, passe assez inaperu. Cest une dformation dun fonctionnement normal. Le dlire paranoaque se diffrentie de la personnalit paranoaque, cette dernire se caractrisant par de la mfiance, une fausset du jugement, une hypertrophie du moi, mais pouvant faire le lit dun dlire. La fausset du jugement nentrane pas forcment une interprtation ou une construction dlirante. Il y a alors une erreur, sans plus de consquence.

(d) Elments du diagnostic paranoa - Personnalit caractrise par une hypertrophie du Moi, orgueilleux, humeur

ombrageuse, mfiant, ne se remet pas en question, pas facile, mconnaissance caractre hostile.

- Trouble du jugement, interprtation fausse car trop auto-centre, pas de prise en compte subjective des autres, psychorigidit. Fausset du jugement.

- Insertion sociale normale. Eurka, jai tout compris : phrase du paranoaque, fonde partir dune intuition qui se transforme en conviction. Pas daccs une remise en question. Sr de tout, il ne doute de rien LACAN. Les dlires chroniques vont durer, les paranoaques restent dans la paranoa, do troubles relationnels. Mais, dans des cas favorables, ils sont accessibles une psychothrapie car ils sont dans un besoin de reconnaissance, sensibles lintrt quon leur porte, afin quils soient plus tolrables et tolrants leur entourage. Trs sensibles lappel de la loi.

(2) Dlire de relation des sensitifs de KRETSCHMER = dlire de relation, dlire des masturbateurs. Personnalit plutt timide, introvertie, inhibe, narcissique (pas reconnue sa juste valeur), peur des autres (contraire de linflation narcissique), manque de confiance en soi. Dveloppe petits dlires en cachette, a limpression quon se moque de lui, quon ne laime pas, se sent critiqu, jug svrement puis pte les plombs et sexprime dun coup. Cest un dlire dinterprtation qui se diffrentie par certains traits de personnalit. Le dlire est la consquence comprhensible dun vnement ou dune situation de conflit sur une personnalit pathologique particulire : la personnalit sensitive. Cest peu prs le ngatif de la personnalit paranoaque, il restera dans lombre : le conseiller du prsident . Tendance dvelopper des troubles hypocondriaques, digestifs (type constipation), alors que le paranoaque a tendance dvelopper des troubles cardio-vasculaires.

(a) Mcanisme du dlire Interprtation +++, pas de revendication.


39

(b) Thmes Perscution Ides de rfrence

(c) Structure limite un secteur (familial ou professionnel)

- Humeur tonalit dpressive - Symptmes associs : anxit, alcoolisme, proccupations hypocondriaques - Evolution rcurrente maille de moments fconds, dpisodes dpressifs - Retentissement : ladaptation quasi normale est possible. Rarement de PA car se

bouffent entre eux Attention quand il y a des troubles dpressifs, il faut chercher des troubles de la personnalit ou des ides dlirantes sous jacentes. Gnralement, lintervention auprs dun paranoaque aprs un acte mdico-lgal se fait soit pour une expertise, soit pour une prise en charge thrapeutique.

(3) Paranoa snile de KLEIST Vcu de prjudice des personnes ges.

(4) Prise en charge - Antidpresseurs pour la crise dpressive (dlire des sensitifs) - Neuroleptiques pour le paranoaque (effet calmant)

Attention, il faut profiter des pisodes dpressifs pour crer un lien dans une perspective psychothrapeutique. Attention !!

- ne jamais faire dhumour avec ces sujets : neutralit bienveillante - toutes les rponses que nous donnons, car tout peut tre interprt et on peut faire

partie des perscuts - ne jamais faire durer les entretiens si rien ne sort - ce sont des sujets qui cherchent provoquer - grer tout ce qui est CT

Psychothrapie Attention de ne pas tomber dans la passion, tre peu interprtatif, rester dans le cadre. Il y a une fragilit narcissique importante, rsonance avec une dpression ? Il y a des vcus dpressifs.


40

b) Dlires passionnels - revendication (inventeur mconnu, idalistes passionns) - jalousie - rotomanie

Ce sont des dlires en secteur procdant dun postulat de base le malade ne dsire que dans le domaine de son dlire . Les dlires passionnels sont caractriss par une proccupation motionnelle, affective et thymique dominante, trs importante, do danger.

(1) Dlire de revendication Interprtation et intuitions bases sur la conviction dun prjudice subit.

(a) Mcanismes Interprtation et intuition +++. Des mcanismes imaginatifs et des illusions peuvent participer et en rgle gnrale il ny a pas dhallucination.

(b) Thmes Ils diffrentient les diverses formes cliniques du dlire de revendication.

- Qurulents processifs : sujet qui entre dans des processus judiciaires permanents. Ce sont des procduriers. Ils se considrent comme harcels ( = petit paranoaque).

- Inventeur mconnu - Idaliste passionn : on le retrouve dans la politique ou dans la religion (ou

associations, terrorisme) - Filiation - Sinistrose : par exemple quelquun qui a eu un accident du travail et qui attaque tout le

monde, se sent sinistr (mdecin, employeur). Il ne suffit pas dentendre sa douleur. Il faut la fois un traitement mdicamenteux et une psychothrapie pour donner du sens cette revendication.

- Hypocondriaque perscuteur : il attaque les mdecins. Il faut faire attention aux PA et aux actes mdico-lgaux faciles qui relvent la fois du soin et du lgal.

(c) Structure en secteur +++ Domaines spcifiques. Il faut un traitement mdicamenteux pour calmer leur sthnie. Possibilit dactes mdico-lgaux. Hyper sthnie (hyper activit), qurulence et agressivit. Trs actif, virulent. Objectif de faire triompher la justice ou la vrit .


41

(2) Dlire de jalousie Assez frquent. Le dbut est souvent insidieux, a commence par une ide fixe et obsdante conforte par des interprtations multiples. Plus frquent chez lhomme. Cf. le film lenfer La jalousie est un phnomne psychique naturel mais il devient pathologique par :

- Linadquation de la raction jalouse : perspicacit morbide (enqute, filature) ou - La raction excessive

Cest une projection de ses propres fantasmes sur le tiers du mme sexe, sur sa femme.

(a) Mcanisme Essentiellement interprtation et intuition +++

(b) Thme Jalousie

(c) Structure en secteur +++ La relation lautre

(d) Facteurs favorisants - Personnalit prmorbide : traits paranoaques et sensitifs (prdisposition) - Alcoolisme chronique +++

(e) Diagnostic diffrentiel - Jalousie dlirante ou pathologie de lalcoolisme chronique - Dbut dune dmence snile (chez des sujets gs) - Thme de jalousie dans la schizophrnie paranode - Raction de jalousie pathologique des personnalits hystrique, sensitive ou

dpendante


42

(3) Le dlire rotomaniaque On parle plutt de syndrome rotomaniaque car le dlire pur est devenu trs rare. Prdominance chez des femmes seules de 40 55 ans. Dbut souvent insidieux : ide fixe et obsdante conforte par des interprtations multiples.

(a) Mcanismes passionnels - Intuition - Interprtation secondaire - Autres mcanismes moins frquents : illusion, hallucinations cnesthsiques, rarement

automatisme mental pur

(b) Thme Passionnel +++

(c) Structure en secteur +++

(d) Les trois stades de DE CLERAMBAULT - Espoir : il maime mais je comprend quil ne le montre pas - Dpit : il ne maime pas sinon il me laurait montr - Rancune : cest un connard, il mrite de mourir

Ide dlirante que quelquun est amoureux de vous, tre persuad que quelquun dautre est amoureux mais il ne peut pas lavouer, quil souffre en silence. Le malade veut laider avouer. Va prendre un tour de harclement. Possibilit de passage lacte, de dpit amoureux la longue, qui mne un risque de meurtre. Cf. la thse de LACAN

(e) Formes cliniques 1. Lrotomanie paranoaque pure (trs rare) 2. Syndrome rotomaniaque +++ on le trouve dans :

- Organicit (certaines maladies organiques) : liminer en premier (tumeur) - Schizophrnie dbutante (ttt neuroleptique) : rechercher le syndrome dissociatif - Manie dlirante (ttt neuroleptique) : rechercher lexaltation de lhumeur (euphorie,

fuite des ides) - Hystrie, fixation affective sur un matre , sans interprtation dlirante

(psychothrapie, tranquillisants) mais il y a des traits hystriques (tendance la sduction, exhibitionnisme)

Le syndrome rotomaniaque peut donc survenir un ge plus jeune que le dlire rotomaniaque pur.


43

c) PHC Psychose hallucinatoire chronique, considre comme un tableau mi-chemin entre paranoaque et schizo, car cohrence du discours, mgalomanie (pas de discordance, ni dvolution grave), avec hallucination de la schizo. Il ny a pas le ct violent et passionnel de la paranoa. Bonne qualit relationnelle. Psychose dlirante chronique base sur le syndrome dautomatisme mental qui en constitue le noyau et dont la superstructure dlirante constitue une idalisation surajoute DE CLERAMBAULT. En dautres termes, cest plus un dveloppement dhallucinations multiples que la personne cherche lier entre elles. Cest en cela que le dlire est considr comme secondaire. Entit spcifique la psychiatrie franaise. Ailleurs, elle appartient au groupe des schizophrnies.

(a) Clinique Plus souvent chez la femme seule entre 30 et 40 ans. Prsence souvent de personnalit prmorbide (isolement). Y a-t-il prsence de personnalit prmorbide ? Facteur important prendre en compte pour les modalits dvolution ainsi que pour la comprhension des raisons du retrait social : les personnalits schizode, paranoaque et sensitive poussent au retrait social. Le retrait social est-il actif ou passif ?

(i) Dbut Classiquement sans incubation , brutal : pisode dlirant aigu hallucinatoire avec automatisme mental et thmatique dinfluence. Peut tre insidieux : perplexit anxieuse, petit automatisme mental. La personne attend quelque chose avec anxit, petit cho de la pense

(ii) Phase dtat - Automatisme mental et syndrome dinfluence - Syndrome dlirant, avec une conviction dlirante

Puis envahissement de la vie sociale. Thme Unique le plus souvent : Perscution +++, influence, possession, invention mconnue, mission grandiose effectuer Mcanisme Hallucinations (au premier plan par rapport au dlire) et multiples autres Systmatisation Assez pauvre mais cohrente, non structuration Humeur En gnral passivit voire dpression : prsence de troubles de lhumeur. Mais il arrive quau cours dun moment de crise la patiente prsente des troubles du comportement qui constituent le premier motif de prise en charge.


44

(b) Evolution - Rcurrente maille de moments fconds, de crises dautomatisme mental avec

conservation de la lucidit et des capacits intellectuelles : le travail est possible. - Envahissement de la vie mentale et sociale avec incorporation des mcanismes

imaginatifs aboutissant une rupture avec la ralit. Il se pose alors la question du diagnostic : PHC ou diagnostic posteriori de schizophrnie dbut tardif ? (pour les anglo-saxons, cest la mme chose).

- enkystement du dlire et diminution des troubles du comportement qui peuvent tre esprs avec une volution sous traitement bio-psycho-social avec antipsychotique.

Evolution dfavorable si

- Persistance des hallucinations et augmentation des troubles du comportement - Prsence de syndrome dpressif et de risque suicidaire - Risque de schizophrnie dbut tardif

Facteurs de pronostic

- Carence sociale et affective - Dure dvolution > 6 mois

Traitement Neuroleptiques et rgulateurs de lhumeur (dlire et troubles de lhumeur).

(c) Diagnostics diffrentiels Syndrome hallucinatoire aigu

- BDA - Confusion mentale, prise de toxique - Hystrie : tat second avec production onirique, tat crpusculaire - Ivresse dlirante et hallucinatoire - Dlire alcoolique subaigu (hallucinations visuelles zoopsy : araigne, lphant) - Mlancolie/manie dlirante

Syndrome hallucinatoire chronique

- Schizophrnie +++ - Dlire paranoaque/paraphrnique - Nvrose obsessionnelle : ides obsdantes - Pharmacopsychose - Syndrome dmentiel

Dlire dinterprtation

- Paranoa - Dlire des sensitifs (pas de revendication, peu dactes mdico-lgaux, beaucoup de

symptmes dpressifs) - Dlire de revendication (qurulents, inventeur mconnu, sinistrose) - Dlires passionnels (jalousie pathologique : ractions inadaptes ou excessives,

rotomanie) - PHC - Paraphrnie


45

Hallucinose Hallucination due des troubles organiques pas de vcu dlirant de la ralit ni de croyance son gard (non dlirant, pas de conviction).

- Epilepsies : temporales ( dreamy state , tats de remmoration, ecmnsie, hallucinose olfactive), occipitale (visuelle), temporales (cnesthsique)

- Hallucinations hypnagogiques - autres

d) Paraphrnie Dfinition Pense riche, polymorphe, incohrente et invraisemblable avec une verbalisation prolixe voire potique o le patient fait souvent preuve dinventivit verbale (cration de nologismes). Lintgrit paradoxale de lunit psychique avec une parfaite adaptation la ralit quotidienne est caractristique.

- Namne pas vers la dtrioration (ce qui la diffrentie de la schizophrnie au sens kraepelinien).

- Syndrome dissociatif : inventivit verbale (=cration de nologisme donc peut tre considr comme schizophrnie au sens bleuerien)

Maladie trs rare voire exceptionnelle. Dbut Entre 30 et 45 ans, sous deux formes :

- Soit une pousse aigue demble, vcu comme une sorte dextase, de rvlation. - Soit un dbut insidieux avec un retrait affectif et une discrte bizarrerie des conduites.

(a) Phase dtat : caractristiques - dlire plus parl que vcu - mcanisme prdominant : mcanisme imaginatif +++, de lordre de la pense magique

et de la fabulation. On peut cependant avoir un automatisme mental ou des hallucinations psychiques et psychosensorielles visuelles (plus rare).

- Thme mgalomaniaque, de grandeur - Retentissement absent, car il y a une bipolarisation de la vie psychique ,

ladaptation la ralit extrieure est remarquable

(b) Formes cliniques Deux formes cliniques selon le degr de systmatisation

- Forme imaginative : paraphrnie confabulante de KRAEPLIN, dlire dimagination de DUPRE, imaginatif +++, les crations imaginatives plus ou moins relies entre elles par un certain degr de systmatisation.

- Forme fantastique : paraphrnie fantastique de KRAEPLIN, unicit thmatique peu prsente sinon par la cohrence de lextravagance : imaginatifs et hallucinatoires.

(c) Critres diagnostiques 1. Thmatique dlirante qui est domine par le registre du fantastique 2. Prvalence et richesse du mcanisme dlirant imaginatif


46

3. Coexistance du monde fantastique et du monde rel sans dsadaptation la ralit quotidienne (= bipolarit)

4. Absence ou faible systmatisation du dlire, incohrence 5. Absence dvolution dficitaire et intgrit paradoxale de la pense logique

(d) Diagnostic diffrentiel - Psychose imaginative aigu - PHC - Schizophrnie paranode dbut tardif

e) Dlires partags Folie deux, sectes ou certains mouvements religieux. Ils peuvent se situer la frontire entre politique et psychiatrie.

D. Conclusion Critres de diagnostic de psychoses non dissociatives

- Dure > 6 mois - Absence dargument pour une psychose dissociative (cd schizophrnie) - Absence de trouble organique ou de trouble de lhumeur (thymiques) qui pourrait

expliquer la maladie - Age en gnral > 35 ans

Mcanismes

- Mcanisme hallucinatoire : PHC - Mcanisme imaginatif : paraphrnie - Mcanisme interprtatif : paranoa, dlire dinterprtation chronique

Trois types de dlires paranoaques

- les lments affectifs, sthniques dominent avec un dveloppement en secteur autour dune ide prvalente. Les interprtations dlirantes y sont circonscrites et secondaires : dlires passionnels

- les interprtations sont primaires, senrichissent incessamment en un rseau diffus et

les interprtations dlirantes sont prdominantes par rapport lide directrice qui reste secondaire : dlire paranoaque

- sur une personnalit sensitive survient un dlire en secteur. Domine la

symptomatologie passive, hyposthnique et dpressive : dlire sensitif Le suicide touche plus les sensitifs.


47

E. Diagnostic diffrentiel des dl

GeoPsy - Psychiatrie Adulte

Documents

Transcript of GeoPsy - Psychiatrie Adulte