La question de l’euthanasie La question de l’euthanasie en psychiatrie de liaisonen psychiatrie de liaison

Prof. Dominique PardoenProf. Dominique PardoenDr Nicolas ClumeckDr Nicolas Clumeck

Unité de psychiatrie de liaisonUnité de psychiatrie de liaisonService de psychiatrie, Hôpital ErasmeService de psychiatrie, Hôpital ErasmeCliniques Universitaires de BruxellesCliniques Universitaires de Bruxelles

Le contexteLe contexte

• 3 lois promulguées en 2002 en Belgique :

- la loi relative aux droits des patients, notamment droit de refuser les traitements et directives si incapable de l’exprimer- la loi relative aux soins palliatifs, en complément de la loi sur l’euthanasie- la loi relative à l’euthanasie (mai 2002), avec déclaration anticipée si inconscience

• Rapport de la commission fédérale de contrôle (février 2006)

- 0,2% des décès en Belgique- affections en cause : cancers généralisés ou mutilants (82,5%), les affections neuro-

musculaires évolutives mortelles (12%)- âge : 40 à 79 ans (80%)- 41% à domicile- injection IV Pentothal (1 à 2 g)+paralysant neuromusculaire+sédation, si néc.- 5 fois plus de déclarations en néerlandais

• Situation en 2008

- 2000 patients environ ont eu recours à l’euthanasie depuis 2002- débat social toujours très vif en Belgique (Face à la mort, récits d’euthanasie, 2008;

Euthanasie : les enjeux du débat, 2005)- la question de l’élargissement de la loi aux enfants et aux déments- en UE, la question de la fin de vie est abordée avec une forte médiatisation

(France, Espagne, Italie)

Pourquoi la « bonne et belle mort » ?Pourquoi la « bonne et belle mort » ?

• maintien en vie des patients, « survie » dans de nombreux cas (positivisme « héroïque »)• on ne meurt plus d’infection, mais de maladies dégénératives, lentement et longtemps• la technologie en médecine a modifié la vision « habituelle » de la mort• évolution de notre société vers l’individualisme et la primauté du respect de l’autonomie de l’individu ( la liberté au dessus de la vie, notre mort nous appartient-elle ? )

Quelques définitionsQuelques définitions

• Euthanasie : acte (médical) de donner la mort, volontairement, à l’aide d’un produit létal par ex., à la demande explicite et réitérée d’un patient atteint d’une maladie incurable, et en souffrance physique et/ou psychique intolérable• Suicide assisté : prescription, par le médecin traitant, d’une dose mortelle de médicaments pour mettre fin à la vie du patient (dans mêmes conditions) (autorisé aux Pays-Bas dans les limites d’une justification particulière)

• Abstention de traitement : uniquement les soins de base ou de confort (refus d’escalade thérapeutique, limitation, NTBR, PME)• Cessation de traitement : retrait de traitements curatifs (en réanimation, par ex.)• Sédation : administration de médicaments dans la seule intention de réduire la souffrance du patient, même si elle risque d’accélérer la mort (pratique des soins palliatifs)

Une action qui comporte un double effet, dont l’un est voulu et l’autre non, est éthiquement recevable si la finalité recherchée est un bien

La clinique de l’euthanasie enLa clinique de l’euthanasie enpsychiatrie de liaisonpsychiatrie de liaison

• La co-morbidité psychiatrique en cas de maladie mortelle et de fin de vie (dépression, delirium, anxiété)• Qui sont les patients qui demandent une euthanasie ? Qu’est-ce la souffrance en fin de vie ? Quel est l’impact de la fin de vie et de l’euthanasie sur la famille ?• Le rôle du psychiatre (de liaison) dans les situations de fin de vie

Désir d’accélérer la mort Désir d’accélérer la mort

PrévalencePrévalence de 8 à 17% chez les patients en fin de de 8 à 17% chez les patients en fin de vie vie (Chochinov et al,1995; Breibart et al, 2000; Emanuel et al, 2000)(Chochinov et al,1995; Breibart et al, 2000; Emanuel et al, 2000)

Corrélation démontrée avec la dépressionCorrélation démontrée avec la dépression et plus et plus spécifiquement avec le sentiment de spécifiquement avec le sentiment de désespoir désespoir (Chochinov et al 1995, Breibart et al, 2000; Kissane, 2001).(Chochinov et al 1995, Breibart et al, 2000; Kissane, 2001).

Symptômes psychopathologiquesSymptômes psychopathologiques associés: associés: dépressifs et anxieux dépressifs et anxieux (Gil et al, 2001)(Gil et al, 2001)

De manière générale, importance du De manière générale, importance du désespoirdésespoir et et des des idées suicidairesidées suicidaires dans l’état dépressif du dans l’état dépressif du patient en phase terminale patient en phase terminale (Breibart, 1999; Chochinov et al, (Breibart, 1999; Chochinov et al, 2000)2000)

Désir d’accélérer la mortDésir d’accélérer la mort Cependant,Cependant, proportion importante (40%) de patients avec proportion importante (40%) de patients avec

désir d’accélérer la mort sans aucun signe désir d’accélérer la mort sans aucun signe psychopathologique majeurpsychopathologique majeur.(Chochinov et al, 1995).(Chochinov et al, 1995)

pour les patients déprimés en fin de vie, pour les patients déprimés en fin de vie, seule la dépression sévère est prédictive du seule la dépression sévère est prédictive du désir de mortdésir de mort

(Akechi et al, 2001)(Akechi et al, 2001)

d’autres facteurs semblent jouer un rôle d’autres facteurs semblent jouer un rôle important dans le désir de mort chez les important dans le désir de mort chez les patients en fin de viepatients en fin de vie

Désir d’accélérer la mort :Désir d’accélérer la mort :facteurs associésfacteurs associés

Perte d’autonomie et douleur Perte d’autonomie et douleur (Chochinov et al, 1995)(Chochinov et al, 1995)

Mauvais soutien socialMauvais soutien social (Kelly et al, 2001)(Kelly et al, 2001)

Absence de bien-être spirituelAbsence de bien-être spirituel (Mac Clain et al, 2003)(Mac Clain et al, 2003)

Co-morbidité psychiatrique dans la Co-morbidité psychiatrique dans la maladie terminalemaladie terminale

(le plus souvent, mal reconnue et sous traitée)

• dépression chez 25 à 50% des patients en fin de vie, dépression majeure chez 24% des patients cancéreux• délirium chez 25 à 85% des patients SIDA et cancéreux• dépression et anxiété sont corrélées à la douleur

Etude des facteurs Etude des facteurs biopsychosociaux associés à la biopsychosociaux associés à la

situation de fin de viesituation de fin de vie((Pardoen D., Clumeck N., Cellule de Soins Continus, Pardoen D., Clumeck N., Cellule de Soins Continus,

Service de Psychologie)Service de Psychologie)

Comprendre pourquoi certains patients Comprendre pourquoi certains patients cancéreux en phase terminale font une cancéreux en phase terminale font une demande et d’autres pasdemande et d’autres pas

Etudes de paramètres Etudes de paramètres sociodémographiques, somatiques et sociodémographiques, somatiques et psychiatriques qui les différencientpsychiatriques qui les différencient

Résultats préliminaires Résultats préliminaires (n=14)(n=14)

qualité de vie très dégradéequalité de vie très dégradée plus de 60% des patients présentent une plus de 60% des patients présentent une

symptomatologie dépressivesymptomatologie dépressive 21% avec critères de Tr Dépressif Majeur21% avec critères de Tr Dépressif Majeur 85% non croyants85% non croyants seulement 1 patient avec antécédents seulement 1 patient avec antécédents

psychiatriquespsychiatriques

La souffrance insupportableLa souffrance insupportable

Elle doit être évaluée à plusieurs niveaux :- la souffrance du patient- la souffrance de sa famille- la souffrance de l’équipe soignante

L’euthanasie répond à quelle souffrance, dans quel contexte psychologique, culturel, familial,religieux, social ?

Le rôle du psychiatre (de liaison)Le rôle du psychiatre (de liaison)

• différentier la détresse « normale » en fin de vie d’un état psychopathologique• apprécier la présence préexistante d’un trouble psychiatrique • évaluer la capacité d’un patient à décider en fin de vie• évaluer l’impact de la famille sur la décision du patient (le patient est désespéré parce que sa famille désespère de lui, ou parce qu’elle est désespérée ?)

Le Rôle du psychiatre (de liaison)Le Rôle du psychiatre (de liaison)

• faire partie de l’équipe soignante qui, souvent, évalue difficilement les désirs du patient en fin de vie (rôle du jugement, peur de parler de la mort, manque de formation, préoccupations médicolégales, stress, …)• répondre aux termes de la loi

ou, pas de rôle du tout ?

Pratique cliniquePratique clinique

Aucune altération du jugement

Altération majeure du jugement

Majorité des cas

Démoralisation « modérée »

Démoralisation« pathologique »

Compétences et capacités du Compétences et capacités du patient en fin de viepatient en fin de vie

• Compétence : concept social, subjectif en partie, pour résoudre le conflit entre le respect de l’autonomie du patient et le principe de protection de celui-ci• Capacité à décider : concept clinique, qui se fonde sur une capacité mentale à évaluer la situation, mesurable et variable

Capacité à décider sa propre mort Capacité à décider sa propre mort Est-ce possible ?Est-ce possible ?

• Le travail de trépas (de M’Uzan, 1977-1980) : décider de sa propre mort serait une erreur du Moi, une méprise narcissique (hypertrophie du Moi-réalité) comme dans la mélancolie• Les facteurs favorisants : non seulement la dégradation physique et psychique, mais aussi le contexte socio-culturel, la famille, le temps• L’accompagnement : indispensable pour le travail de trépas, mais difficile

Capacité à décider sa propre mortCapacité à décider sa propre mortEst-ce l’avenir ?Est-ce l’avenir ?

• Le vieillissement, les maladies chroniques, le maintien en vie, la perte de religiosité, le principe d’autonomie : société en changement• La mort, non plus ce qui nous arrive, mais ce que nous faisons• Décision en ce qui concerne la mort et le mourir : « in media res » ou « sub specie aeternitatis » ?

EuthanasieEuthanasieRôle du psychiatre ?Rôle du psychiatre ?

Evaluer l’état mental du patient (altération du Evaluer l’état mental du patient (altération du jugement ? compétences ?) jugement ? compétences ?)

Entendre le patient dans sa demandeEntendre le patient dans sa demande Favoriser la communication entre la personne Favoriser la communication entre la personne

faisant la demande et sa famillefaisant la demande et sa famille Soutenir le patient et sa familleSoutenir le patient et sa famille Traiter la souffrance psychiqueTraiter la souffrance psychique Si nécessaire, aider à la prise de décision Si nécessaire, aider à la prise de décision

concernant la demande d’euthanasieconcernant la demande d’euthanasie « Guérir » le désir de mort (?)« Guérir » le désir de mort (?)

EUTHANASIEEUTHANASIERecherche actuelleRecherche actuelle

20 000 publications scientifiques 20 000 publications scientifiques concernant l’euthanasie (Pub med)concernant l’euthanasie (Pub med)

235 publications seulement sur euthanasie 235 publications seulement sur euthanasie etet pathologie mentale pathologie mentale

<20 publications se rapportant directement <20 publications se rapportant directement à des études de cas à des études de cas