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31/03/2010

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B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010

Pathologie au retour d’un voyage tropical

Pr Bruno MarchouService des Maladies Infectieuses et Tropicales

Hôpital Purpan, Toulouse


Cas clinique 1

Gaston, 68 ans est adressé aux urgences pour fièvre survenue 3 jours après un séjour de 2 semaines au Sénégal durant le mois de juin.

La fièvre oscille depuis 3 jours entre 38° et 39°C. Elle s'accompagne de céphalées intenses et est associée à des troubles digestifs : vomissements, douleurs abdominales modérées, 4 à 5 selles liquides par jour. Le patient est subictérique, somnolent. La rate est palpable.


Cas clinique 1 Gaston, 68 ans…

Avant son départ, il avait été vacciné contre la fièvre jaune, avait reçu un rappel de dTP (les derniers vaccins remontant à > 20 ans) et une injection de Typhim Vi®. Il a pris durant tout le séjour 100 mg/j de chloroquine et 200 mg/j de proguanil et a arrêté cette chimioprophylaxie à son retour. Pendant son séjour il a visité la côte (en logeant dans des campements de pêcheurs) et l'intérieur du pays. Le patient a eu un rapport sexuel protégé avec une prostituée la veille de son retour.


Question 1 : Les éléments de l'interrogatoire et de l'examen sont compatibles avec :A. une leptospiroseB. une hépatite virale AC. une primo-infection à VIHD. un paludismeE. une entérocolite à E. coli entérotoxinogène

Question 2 : Le temps d'incubation est compatible avec :A. une hépatite EB. une schistosomoseC. une leishmaniose viscéraleD. une fièvre typhoïdeE. une rickettsiose

Question 3 : Quels sont les examens utiles pour le diagnostic étiologique devant cette fièvre ?

A. Hémoculture B. NFS, plaquettes, VS, protéine C réactive C. bilan hépatique D. frottis sanguin, goutte épaisseE. sérologie Widal


Question 4 : Concernant la vaccination contre la fièvre jaune :

A. le vaccin peut-être administré au cabinet médical du médecin traitant

B. elle est légalement valable 3 jours après l'injectionC. il est nécessaire de faire un rappel tous les 5 ansD. elle est possible chez le nourrisson > 6 moisE. elle n'est pas obligatoire pour un voyage au Sénégal

Question 5 : Pour un séjour au Sénégal, il est recommandé de vacciner tout voyageur adulte non immunisé contre :

A. La fièvre typhoïdeB. La dengueC. dTPCa (Répévax®, Boostrix tétra®)D. Les méningites à méningocoque ACYW135E. L’hépatite A F. La rage

• Séjour : 31 Juillet - 21 Août

• Vaccinations : dTP, fièvre jaune

• Prophylaxie antipaludique : Atovaquone + Proguanil

• 10 jours après le retour en France, il présente fièvre (38°C),

céphalées et raideur de nuque

Alex 19 ans, retour d’une mission humanitaireà Dioffor, région de Sinesaloum, Sénégal

Cas clinique 2Cas clinique 2

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• NFS (Hb, leucocytes, Plaquettes) : normale

• C R P : 150 mg/l

• LCR : – Cellules : 38, dont lympho : 28 /µl

– Protides, Glucose : normaux

– Culture : stérile

• Le patient guérit spontanément …

• 20 jours plus tard, il est ré-hospitalisé avec le même tableau clinique…– CRP : 62 mg/l

– LCR : Cellules : 146 /µl, Prot. : 0.66 g/l, glu. : normal

Cas clinique 2 Cas clinique 2

Quel est votre diagnostic ?

1. paludisme

2. Trypanosomose

3. Méningite à entérovirus

4. Typhus résurgent (Brill-Zinsser)

5. Borréliose

Quel est votre diagnostic ?

1. paludisme

2. Trypanosomose

3. Méningite à entérovirus

4. Typhus résurgent (Brill-Zinsser)

5. Borréliose

Borréliose à tique

Diagnostic :

• Ex direct d’un frottis sanguin (MGG)

• Pas de sérologie

• PCR, Culture : réservée à des lab spécialisés

Répartition géographique

du vecteur

(Ornithodorus spp)

Signes cliniques:- fièvre récurrente

- polymorphisme :

- hépatite,

- glomerulonéphrite,

- méningite

Traitement : pénicilline, tétracyclines.

Borrélioses à tique


Tiques molles (Argasidae) et Fièvres récurrentes

•Genre : Ornithodorus, 10-15 mm•Habitat : sol, crevasses des cases•Se gorgent la nuit sur les personnes dormant au ras du sol•Repas sanguin : quelques minutes•Réservoirs :

•Sauvage : rongeurs++•Parfois humain

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Cas clinique 3

Agathe, 26 ans, après un séjour touristique de 20 jours au Népal consulte pour diarrhée. La diarrhée a commencé la dernière semaine du séjour et persiste depuis 15 jours : 2 à 3 selles pâteuses, fécales, non glaireuses par jour, douleurs abdominales peu intenses mais permanentes. Un auto-traitement par lopéramide n'a pas amélioré les symptômes.

Examen : Température 37,5°C, examen physique normal en dehors d'un abdomen sensible sur tout le cadre colique.


Cas clinique 3 : questionsCas clinique 3 : questions

1. Quels agents pathogènes peuvent être en cause ?

2. Planifier la conduite à tenir devant cetteaffection.

3. Quelle conduite à tenir conseiller à la patientevis-à-vis de la diarrhée pour ses prochainsvoyages tropicaux ?


Cas clinique 4

Madeleine, 32 ans, est hospitalisée pour fièvre survenue 20 jours après son voyage de noces au Cameroun.Elle a suivi une chimioprophylaxie du paludisme par méfloquine jusqu'à son retour. Vaccinations à jour : dTP, fièvre jaune.Depuis 8 jours s'est installée une fièvre atteignant 40°C avec céphalées et vomissements. Le jour de l'hospitalisation, elle est somnolente et confuse. Examen : température : 40,5°C, fréquence respiratoire : 32/min, pouls : 140 bpm, TA : 80/50 mmHg, nuque souple, rate palpable, subictère, urines foncées.


Cas clinique 4 Madeleine, 32 ans,

Hb : 9 g /100 ml ; leuco : 15 G/l, plaq : 15 G/l,VS : 32 mm, CRP : 350 mg/lASAT, ALAT: 8N, LDH : 3N, bilirubine : 75 µmol/lCréatinine : 300µmol/l, Kaliémie : 2.9 mmol/l Glycémie : 4 mmol/lTest de grossesse positif.QBC : positif. Urines : protéïnes : +, sang : ++ECG : QTc allongé.



1. Quelle est l'espèce plasmodiale en cause ?

2. Quels sont les signes cliniques et biologiques de gravité ?

3. Parmi les traitements suivants lesquels entreprenez-vous enurgence

• Artéméther + luméfantrine ?

• Atovaquone+proguanil ?

• Quinine IV ?

• Quinine IV + clindamycine IV ?

• Artésunate IV ?


4. Planifiez les 24 premières heures de la prise en charge.5. Les diagnostics qui suivent sont probables devant des

troubles neurologiques fébriles chez un voyageurrevenu d’un séjour en Afrique depuis 20 jours :

• Méningite à pneumocoque ?

• Fièvre typhoïde ?

• Fièvre de Lassa ?• Trypanosomose à T.b. gambiense ?

• Cysticercose ?


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•• Mme L 69 ans est rentrée depuis 3 mois de Mme L 69 ans est rentrée depuis 3 mois de Nouvelle Calédonie où elle a séjourné pendant Nouvelle Calédonie où elle a séjourné pendant 2 ans ;2 ans ;

•• Depuis 8 jours elle présente une fièvre à 39Depuis 8 jours elle présente une fièvre à 39°°C, C, avec toux sèche, dyspnée et douleur scapulaire avec toux sèche, dyspnée et douleur scapulaire droite.droite.

•• FR : 34/min , FC : 100 bpm, TA : 115/85 FR : 34/min , FC : 100 bpm, TA : 115/85 mmHgmmHg

•• Diminution du MV à la base droiteDiminution du MV à la base droite

•• Douleur hypochondre droitDouleur hypochondre droitB Marchou, Patho Retour tropiques, 2010


•• Radio thorax : surélévation de la coupole droiteRadio thorax : surélévation de la coupole droite•• GB : 18 G/l, VS : 90 mm 1GB : 18 G/l, VS : 90 mm 1°°h, CRP : 300 mg/lh, CRP : 300 mg/l•• ALAT : normales, ALAT : normales, GT : 2NGT : 2N•• Échographie abdominale : normaleÉchographie abdominale : normale

•• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?


Pathologie au retour

• Fièvre

• Diarrhée

• Hyper-éosinophilie

• Pathologie cutanée



• Fièvre


Fièvre au retour d’un pays tropical : Eléments d’orientation

Le séjour : Exposition à des risques infectieux : pays et lieux visités,

saison ; notion d’épidémie ; état de santé des autres voyageurs

Date de retour en France /début de la fièvre.

Le voyageur :Prophylaxies suivies. Etat vaccinal.Traitements déjà pris.

Syndromes fébrile et associés


Incubation des principales maladies exotiques

< 7 jours :entérocolites : shigellose,..arboviroses : dengue,Chikungunya,..

7 à 14 (21) jours :paludisme, typhoidespirochétoses ; rickettsioses

> 14 (21) jours :paludismehépatites : A, E (15 à 60j), B (30 à >90j)amœbose hépatiqueschistosomoses (invasion : fièvre de Katayama)leishmaniose viscérale

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Etiologie d’une fièvre au retour des tropiques

Paludisme ( P. falciparum )Toute T° ≥ 38.5 °C

≥ 7 j suivant l’arrivée en zoned’endémie

< 2 mois (95%) suivant le départ dela zone d’endémie

Thrombopénie

Dissociation VS-CRP


TrophozoïtesTrophozoïtesPlasmodium falciparumPlasmodium falciparum

GamétocytesGamétocytesPlasmodium falciparumPlasmodium falciparum


Infections cosmopolitesORL, Respiratoires

Urinaires

Autres



•• BactérienneBactérienne- Typhoïde, Brucellose- Spirochétoses- Rickettsioses- Tuberculose- Peste

Pathologie exotique “Pathologie exotique “ d’importationd’importation ””

•• ParasitaireParasitaire- Amœbose hépatique– Schistosomoses – Leishmaniose viscérale

••ViraleVirale- Hépatites A, B, E- Arboviroses - V.I.H.


Pathologie Non infectieuse


DIAGNOSTIC FNS - VS - CRPTRANSAMISASES

DATE DU RETOUR ELEMENTSCLINIQUES

ELEMENTSPARACLINIQUES

PALUDISME Leucopénie +Thrombopénie ++VS < 50 - CRP (très) élevéeTGP < 10 N

< 6 mois (P.f.)

< 2 ans (P.o, P.v.)

Troubles digestifs ouneurologiques(splénomégalie)

Frottis, G.E.TDR : Hrp-2, LDHQBC, PCR plasmodium

DENGUE, Chikungunya, autres arboviroses

Leucopénie ++Thrombopénie ++VS < 50 - CRP peu élevéeTGP < 10 N

≤ 7 jours(jusqu’à 21 jours pour certains virus)

Myalgies, arthralgiesRash J3 - J5

Sérologie

HEPATITESVIRALES

LeucopénieVS < 50 - CRP peu élevéeTGP > 10 N

15 à 45 jours (VHA)15 à 60 jours (VHE)30 à > 90 jours (VHB)

Troubles digestifsictère

Sérologies(IGM HA, VHB, VHC, VHE)PCR

TYPHOIDES LeucopénieThrombopénieVS < 50 - CRP variableTGP < 10 N

< 14 (20) jours Céphalées frontalesInsomniePouls dissociéSplénomégalie

Hémoculture

AMIBIASEHEPATIQUE

HyperleucocytoseVS > 50 – CRP très élevéeTGP < 10 N

Plusieurs mois voire années

HépatomégalieDouleur épaule droite

Rx thoraciqueEcho. Hépatique, TDMSérologie



• Fièvre

• Diarrhée

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Diarrhée + Fièvre Paludisme Entérocolites bactériennes :Shigelles, Salmonelles, CampylobacterIncubation le plus souvent <72 heures

Causes médicamenteuses

Parasitoses Amoebose, giardiase ; Anguillulose, schistosomose

; Cryptosporidiose, cyclosporose

Causes organiques

Diarrhée sans Fièvre


Diarrhée sans fièvre

En 1ère intention :- Coproculture - EPS x 3- Traitement d’épreuve : métronidazole

En 2ème intention, si examens coprologiques négatifs :- Bactrim®

Si bilan négatif et traitements d’épreuve inefficaces : coloscopie



• Fièvre

• Diarrhée



Voyage au Mali,1 mois auparavantFièvre à 39°CEruptionHyperéosinophilieDiarrhée


Bilan d’une HYPEREOSINOPHILIE

- Parasito. selles + Baerman- Parasito urine- Recherche de microfilaires (sang)- Sérologies des helminthoses


Les protozooses ne donnent pas d’hyperéosinophilie.(sauf Toxoplasma et Isospora)

L’hyperéosinophilie est le fait des helminthoses avec migration tissulaire Schistosomoses distomatoses ascaridiose toxocarose trichinose anguillulose, ankylostomose filarioses

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• Fièvre

• Diarrhée


• Pathologie cutanée


Staph. aureus + Strep. pyogenes

Au retour du Sénégal,Évoluant depuis 1 semaine


30/04/2007 : J. François, 53 ansGuinée du 24/03 au 15/04Lésions ulcéro-nodulaires non douloureusesPas d’adénopathies,Depuis 3 semaines, malgré Fucidine® pommade

S. pyogenes (ecthyma)


Gale : GabonGale : Gabon

Photo E Caumes


Leishmaniose cutanée (Syrie)


Larbish (Guadeloupe) ou larva migrans cutanée ankylostomienne

Photo E Caumes

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Larbish + pyodermite à staphylocoque doré

Photo E Caumes


Pseudo-folliculite ankylostomienne (Martinique)

Photo E Caumes


Lésion ulcérée et hémorragiqueDu pavillon de l’oreillle.Mexique

Leishmaniose(L.mexicana)


Loase (République centrafricaine)

Photo E Caumes

Dubreka, Rép. De Guinée : Entrepreneur, construction d’un golfFièvre, prurit

TrypanomePhoto : D Malvy


Mycobacterium marinum (Guyane)

Photo E Caumes

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Ulcère de Buruli (M. ulcerans)


Myiase africaine (Cameroun)


Puce chique ou tungose (Gabon)

Photo E Caumes


Rickettsiose à R. africae (Afrique du Sud)

FièvreMyalgiesÉruption au 3ème jourQue recherchez-vous ?

« Tâche noire »


Eruption maculopapuleusePas de fièvreA quoi pensez-vous ?

Syphilis secondaire


PaederosePaederose

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PaederosePaederosePhotographies: C Vanhecke


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