Fractures de l’extrémité supérieure du tibia

cours 2ème année P.Gautier

Fractures de Fractures de l’extrémité l’extrémité

supérieure du tibiasupérieure du tibia


Classification en fonction du mécanismeClassification en fonction du mécanisme

Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes

Compression latéraleCompression latérale

Compression axialeCompression axiale

Fracture-séparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes Fracture-séparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes


Fractures spino-tubérositaires


Fractures unitubérositaires


Fractures-séparation


Plaque AO Plaques de Bousquet


Fractures complexesFractures complexes


Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux


Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia

Les problèmes spécifiques- Désorganisation des surfaces art par enfoncement

résiduel d’un plateau tibial => perturbation grave du jeu art.

- Désaxation globale du mb inf en varus (plateau tibial int ) ou valgus (plateau tibial ext)

- Le ttt doit répondre à 2 objectifs : restauration des surfaces art et redonner au mb inf un axe normal



Traitement chirurgical :

Relever la surface art enfoncée, puis la maintenir par

ostéosynthèse +/- greffon illiaque. Vis, plaque vissée

Traitement orthopédique :

Méthode de traction – mobilisation dans l’axe avec une broche transtibiale (l’enfoncement n’est pas relevé, la mob° est immédiate pour conserver l’amplitude art) traction mise en place 45-60 jours



Dans tous les cas, mob° doit être précoce, tjs

réalisée pdt les 45 premiers jours dans le sens

de la diminut° des contraintes sur le plateau

fracturé, afin de ne pas risquer de tasser la

surface art relevée



Rééducation après ostéosynthèse.

Période d’alitement courte, suivi de la pose

d’une attelle post.

Phase de préconsolidation

Verticalisation d’emblée permise + déambulation en décharge

Acquérir le plus vite possible l’ext° active complète (l’attelle

est remise en place après les séances)

Entretien art : mob° passive manuelle, puis auto-passive,

arthromot



Entretien art : mob en décoaptation fémoro-tibiale (par

traction dans l’axe du segment jambier ou en imposant une

contrainte varisante en cas de lésion externe, valgisante en cas

de lésion interne) + mob° en piscine dès cicatrisation

Entretien musculaire :

Lever d’inhibition + technique de facilitation

Éviter toute R distale pour le QD

Eviter toute composante de rotation et de coaptation



Rééducation après ostéosynthèse.

Phase de remise en charge et d’appui

Vers le 75-90 ème jour

Progression selon protocole de remise en charge

Augmentation des sollicitations passives et actives

Poursuite du W de gain d’amplitude, surtout fle°

Poursuite du W du QD + IJ + TS

Travail des stabilisateurs latéraux (patte d’oie en cas de lésion

du PT externe, TFL en cas de lésion du PT int)



Rééducation après traction-mobilisation.

Soins de l’alité

Massage à visée circulatoire, décontracturant

Contractions statiques du QD + technique de facilitation

Mob° du genou en passif doux dès J3 + mob rotule (les poids

de la traction sont laissés en place). Une participation active

des fléchisseurs de hanche est demandée.(amplitude 30-40)

Mob° en extension de hanche à partir du bassin

Mob° du pied : antiéquin



La traction est enlevée vers S6, puis attelle articulée ou

amovible gardée 1 mois

Poursuite de la rééducation en continuant de maintenir le

foyer de fr.

Verticalisation avec précaution

Programme de rééducation idem précédent puis remise en

charge % ++



Déficit de flexion :

Adhérences intra-articulaires, rétraction des parties molles

périart. (ailerons rotuliens)

Mob° sous AG :

Précoce 4-5 mois post fr.

Manœuvre forcée, brutale faite après reprise d’appui et après

Consolidation

W immédiat de recherche d’amplitude (manuelle, mécanique)

+ antalgique +++ + cryo+SETA + massa antalgique



Posture en fle° ext°alternée toute les 3 heures avec attelle, PlatreMob° par attelle motorisée à partir de J1 + mob° de la rotuleContracter relacher, stabilisation rythmique, piscinePhysiothérapie antalgique +++Éveil musc. Avec W contre RW en force avec contractions statiques ++ pour limiter les risques de réactions infl.Obtention du verrouillage actif du genou et ext) TOTALE ACTIVE



Arthrolyse :

Section et résection de éléments périart.

Libération du cul de sac sous quadricipital et section des ailerons rotuliens

Libération des adhérences du QD

La fle° doit être plus facile

Appui partiel ensuite puis total à J15

!!! Récup du QD en force

!!! Récup verrouillage actif du genou



Déficit d’extension :

Eviter tout flexum

Correction après un flexum de 3-4 mois par plâtre

Ttt chir. Par allongement des IJ, désinsertions des coques

condyliennes, libération de tous les éléments post rétractés.

Massages décontracturants

Mob° en ext° avec attelle, W du QD

W des IJ à 6 semaines ( si intervention chir.)

W fonctionnel vers J45 après sevrage de l’attelle post


Fractures de jambeFractures de jambe

Etiologie Ces fractures prédominent chez des sujets de 18 à 40 ans. Elles se font le plus souvent par torsion (sport, ski) ou par

choc direct (circulation et travail). Exceptionnellement on a des fractures isolées du tibia ou

des fractures isolées du péroné, mais le plus souvent ce sont des fractures des 2 os de la jambe. Les fractures sont parfois à des niveaux différents. Il y a un point faible à l'union du 1/3 moyen et du tiers inférieur du tibia, qui explique la prédominance des fractures à ce niveau. Le tibia est courbe dans les 2 plans.



Les traits de fractures et les déplacements Fractures spiroïdes : 50 % des cas

Fractures par torsion le plus souvent diaphysaire basse. Le péroné est fracturé plus haut. Il y a un biseau supéro-interne qui menace la peau.

Parfois il y a un trait de refend qui peut isoler un 3ème fragment en aile de papillon.

Il y a des spiroïdes courtes et des spiroïdes longues (les longues sont plus stables)

Le déplacement se fait par chevauchement, le plus souvent. Il tend à s'accentuer.


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Fractures transversalesElles succèdent à un choc direct et peuvent se voir à tous les niveaux. Le déplacement est variable. Cette forme peut être stable après réduction, à moins qu'il n'y ait un 3ème fragment.

Fractures obliques courtesElles sont très instables. L'ouverture cutanée peut se faire de dedans en dehors.

Fractures comminutivesElles s'accompagnent de lésions des parties molles et sont très instables.

Fractures bifocales ou à double étageIl y a un fragment intermédiaire de diaphyse qui risque d'être isolé de la vascularisation. La vascularisation intra-osseuse est en effet peu importante et c'est la vascularisation périphérique qui est prédominante et peut être interrompue par la fracture et par le déplacement


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Fractures isolées du tibiaLe déplacement est limité par l'intégrité du péroné. Le trait est oblique et la réduction est difficile à maintenir par un plâtre. Nombreux sont les partisans de l'ostéosynthèse dans ces cas.

Les déplacements de toutes ces fractures combinent angulation, translation, chevauchement, et décalage (rotation).



Evolution La consolidation d'une fracture de la jambe bien

traitée se fait en 2 à 3 mois chez l'adulte, plus rapidement chez l'enfant. On parle de retard de consolidation au 4ème mois s'il n'apparaît pas de signe de cal périphérique.

Les complications sont celles de toutes les fractures diaphysaires



L'immobilisation des fractures sans déplacement



L'extension continue

.



La réduction sur cadre de TRILLAT suivie de plâtreo

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La méthode de SARMIENTO

Elle permet un appui précoce dans certaines formes de fractures. Le plâtre cruro-pédieux initial est remplacé vers la 3ème semaine par un plâtre de marche spécial. Cet appareil est caractérisé par un moulage serré des masses musculaires qui joueront le rôle de tuteur compressif pour l'os. Les appuis sont bien modelés au niveau des condyles fémoraux et du tendon rotulien et de la rotule.



L'ostéosynthèse à foyer ouvert Le vissage simple Les vis seules sont rarement suffisantes, sauf dans

les fractures spiroïdes longues. Ce type de montage n'évite pas un plâtre protecteur, mais il permet une excellente réduction.

Les cerclages métalliques sont très insuffisants pour les fractures de jambe (sauf pour les spiroïdes) et ils ont été abandonnés.

Les plaques visséesElles permettent une très bonne réduction et une bonne stabilité et évitent le plâtreLes plaques ne sont plus utilisées pour les fractures diaphysaires et elles sont réservées surtout aux fractures des extrémités



L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé



Le clou « verrouillé » par des vis (KEMPF et GROSSE) Les vis sont enlevées avant la consolidation définitive, vers la 6ème semaine et l'appui autorisé, ce qui stimule la formation du cal. On peut verrouiller une extrémité du clou ou les deux.



En fonction du trait de fracture Les fractures transversales sont stables et

consolident bien avec le traitement orthopédique. Ou place d’un clou centro-médullaire avec appui repris immédiatement.

Les fractures spiroïdes : Le vissage associé à une plaque vissée de neutralisation est adopté par beaucoup. L'enclouage centro-médullaire peut presque toujours être réalisé dans les fractures spiroïdes.



Les fractures comminutives peuvent être enclouées à foyer fermé + verrouillage du clou en haut et en bas par des vis transversales qui bloquent les rotations et maintiennent la longueur correcte.

Les fractures à double étage : enclouage à foyer fermé avec petit clou « d'alignement » et renforcer le montage par un verrouillage avec des vis.

Les fractures isolées du tibia Ces fractures peuvent être traitées par plâtre mais à condition de surveiller l'absence de déplacement secondaire (fréquent). ou enclouage centro-médullaire à foyer fermé.



Fractures isolées du péronéElles sont dues à des chocs directs. Elles consolident habituellement sans réduction et sans ostéosynthèse au 1/3 moyen ou nécessiter une réduction et une ostéosynthèse.

L'extension continue peut permettre d'attendre l'amélioration des conditions cutanées avant de prendre la décision de faire une ostéosynthèse (qui pourra se faire 2 à 3 semaines plus tard).Le traitement antibiotique est systématique



En fonction des lésions cutanées

fixateur externe



Fixateur d'Hoffmann

Fixateur de Judet Fixateur de Müller Orthofix Fixateur d'Ilizarov



Traitement des pseudarthroses avec perte de substance

osseuse


Principes de rééducationPrincipes de rééducation

Rééducation dès les premiers jours

Prévention des phlébites, des raideurs et des

Amyotrophie

Pas de travail des releveurs contre R avant

phase d’appui partiel

Travail du triceps contre R à la phase d’appui

total


Rééducation à la phase de non appuiRééducation à la phase de non appui

Bilan du PatientRecherche des troubles thromboemboliques, d’œdème, de

douleur sous plâtre

Recherche des déficits sensitifs, musculaire, articulaires

(parfois en équin), et musculaires (attention aux prises au # test qd, ij, ts))

incapacités fonctionnelles : marche

Évaluation des secteurs non lésés.



Traitement durant qq semainesExercice actif des 2 chevilles + anticoagulants+ déclive + bas de contentionSurélévation mb infDLM + cryothérapiePressothérapieSurveillance du plâtre si besoin : complications cutanées (escarre, sensation de brûlure), complication circulatoire (œdème distale, cyanose des orteils, phébite), complication neurologique (compression du SPE)



Entretien des art libres du pied par mob°Analytique

!!!! À ne pas mettre de R à la triple fle°-ext°

Entretien art° hanche pour éviter flexum

!!! Rot° (clou Centromédullaire non verrouillé)

Balnéothérapie +++

Lever de sidération + W du verrouillage actif du genou

PC antalgique : cryo, SETA, pas d’US

W de la marche avec 2 CA

Travail proprioceptif par sollicitation manuelle plantaire type

massage, + travail sur balle de tennis


Rééducation à la phase d’appui partielRééducation à la phase d’appui partiel

Autorisé vers la 6ème – 8ème semaine pour

les fr. simples et vers la 15ème semaine pour

les fr. ouvertes

Autorisé à 1 mois post-op si fixateur de type

Rigide

Examen kiné : cicatrice, mobilité, trouble de la

trophicité


Rééducation à la phase d’appui partielRééducation à la phase d’appui partiel

Remise en charge : plan incliné, balance, 2CA, balnéothérapie et travail de la marcheTravail musculaire en CCF en piscine (en flexion)Travail du JA avec QD contre R croissante (assis)Travail contre R proximale du QD et IJ + SETETravail de la mobilité avec techniques analytiques et spécifiques de toutes les art° de l’avant pied et de la médiotarsienne (attention au contre prise pour la sous astragalienne)Massage de la cicatrice +++Travail sensorimoteur


Rééducation à la phase d’appui totalRééducation à la phase d’appui total

Objectif : réduire les déficits et incapacités

Examen : pas de déficit du genou et de la hanche

La mise en charge totale peut réactiver des

phénomènes dl et infl + oedeme

Présence d’un déficit musculaire, en force, endurance

Présence d’un déficit proprioceptif, d’une boiterie

d’appréhension à la marche, montée et descente

d’escaliers



Traitement :Gain d’amplitude de la cheville : techniques

analytiques, manuelles, posturesTravail de tous les muscles du mb inf, avec R

manuelle, mécanique, SETE, en Cco, CCF avec variations du nb de séries, répétitions.

DLM, cryoÉtirement actif +++



Travail sensorimoteur : exo en charge

partielle

avec ballon de klein, puis % en charge sur

plan instable (appui unipodal)

Travail de la marche : déroulement du pas,

longueur, rythme

Fractures de l’extrémité supérieure du tibia

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