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Les Fractures de l’Extrémité Inférieure du Radius

Professeur L. GALOIS Hôpital Central

CHU Nancy

2/43 Août 2007 CHU Nancy - C.O.T.

Plan

1. Rappels anatomiques et radio-anatomiques

2. Bilans clinique et paraclinique 3. Formes radio-cliniques :

a. Sus-articulaires b. Articulaires

4. Thérapeutique, surveillance et complications

Anatomie Radio-anatomie


Anatomie du Poignet Normal

• Os de l’avant-bras, extrémité distale : – Radius – Ulna : Col et styloïde ulnaires

• Os du carpe : 1ère rangée : – Scaphoïde – Lunatum – Triquétrum



• Articulations : – Radio-ulnaire distale :

• Type cylindrique : 1 degrés de mobilité :

– Prono/Supination

– Radio-carpienne : • Radio-scapho-lunaire et

Triquétrum-ligament triangulaire • Type condylienne : 2 degrés de mobilité :

– Flexion/Extension – Adduction/Abduction



• Ligaments d’intérêt : – Radio-ulnaire : ligament triangulaire :

• Participe à la surface articulaire proximale • Insertion médiale sur la styloïde ulnaire

– Scapho-lunaire



• Nobles parties molles périphériques : – Nerf médian : face antérieure épiphyse radiale – Artère radiale : face antérieure de la styloïde radiale – Nerf et artère ulnaires : peu concernés – Tendon du long extenseur du pouce : face postérieure

de la styloïde radiale


Radio Anatomie du Poignet Normal

• Face : – Absence de fracture – Pas de diastatis radio-

ulnaire – Os du carpe idemnes – Mesures :

• Ligne bistyloïdienne : oblique en bas et en dedans • Index Radio-Ulnaire

inférieur

U R


Radio Anatomie du Poignet Normal

• Profil : – Absence de trait de

fracture

– Mesure : Inclinaison sagittale de

la surface articulaire radiale En avant

Clinique Paraclinique


Clinique : Interrogatoire

• Terrain : – Sujet jeune, sportif – Femme âgée

• Anamnèse : – Chute sur le segment distal du membre supérieur : Mécanisme à préciser – Perception d’un craquement

• Signes cliniques : – Douleur spontanée à la face postéro-externe du

poignet – Impotence fonctionnelle totale du poignet

• Antécédent : – Ostéoporose


Examen Clinique

• Inspection : – Attitude des traumatisés du membre supérieur – Tuméfaction – Déformation :

• De face • De profil

• Palpation : – Douleur à la palpation de la styloïde radiale – Mobilité passive ± conservée


Examen Clinique

• Bilan des lésions associées : – Cutanée :

• Ecchymoses, contusion • Ouverture du foyer : stade de Cauchoix

– Vasculaire : • Plaie artérielle • Palpation des pouls radial et cubital


Examen Clinique • Bilan des lésions associées :

– Nerveuse : nerf médian si grand déplacement antérieur

– Tendineuse : long extenseur du pouce – Complications générales du polytraumatisé

• Autres fractures, luxations… • Hémorragie, choc • Traumatisme crânien…

• Bilan étiologique de la chute : sujet âgé


Bilan Radiologique

• Radiographies standards du poignet : – Face et profil stricts :

• Traits de fracture, déplacements • Comminution, nombre de fragments • Lésion osseuses associées :

– Col de l’ulna – Luxation radio-ulnaire distale – Entorse scapho-lunaire

• TomoDensitoMétrie : en 2nde intention dans les fractures articulaires et/ou comminutives


Formes Radio Cliniques • Sus-articulaire :

– Non déplacée, simple – Déplacement postérieur :

• Pouteau-Colles • Avec arrachement de la styloïde ulnaire :

Gérard-Marchant – Déplacement antérieur : Goyrand-Smith

• Articulaire : – Simple ou complexe (en T, comminutive)

Fractures Sus-Articulaires


Fracture de Pouteau-Colles

• Mécanisme : Réception sur la paume de la main, poignet en hyper extension

• Clinique : – Inspection :

• De face : « main botte radiale » : – Translation externe – Saillie de la styloïde ulnaire

• De profil : « dos de fourchette » : Bascule postérieure

– Palpation : Mobilité passive conservée (fracture sus-articulaire, stable, engrénée)



• Radio de face : – Trait de fracture : simple, transversal, métaphysaire – Déplacement :

• Tassement externe • Horizontalisation de la ligne

bistyloïdienne • Index radio-ulnaire inf. < 0

– Absence de refend articulaire

– Ulna intact

U R



• Radio de profil : – Trait de Fracture

• Linéaire, oblique en bas et en avant

• Comminution corticale postérieure

– Déplacement : • Bascule postérieure • Engrénement postérieur


Fracture de Gérard-Marchant

• Fracture à déplacement postérieur, cliniquement comparable à la fracture de Pouteau-Colles

• Radio de face : – Arrachement associé de la

styloïde ulnaire – Traction par le ligament

triangulaire sur son insertion médiale


Fracture de Goyrand-Smith

• Mécanisme : Réception sur la face postérieure de la main, poignet en hyper flexion

• Clinique : – Inspection :

• De face : « main botte radiale » : – Translation externe – Saillie de la styloïde ulnaire

• De profil : « ventre de fourchette » : Bascule antérieure

– Palpation : Instabilité par absence d’engrénement



• Radio de face : – Trait de fracture : Simple, transversal,

métaphysaire – Déplacement :

• Tassement externe • Horizontalisation de la

ligne bistyloïdienne – Ulna intact – Absence de refend

articulaire



• Radio de profil : – Trait de fracture :

• Linéaire, oblique en haut et en avant

• Comminution corticale antérieure

– Déplacement : • Bascule antérieure • Pas d’engrénement

Fractures Articulaires



• Mécanisme : en hyper-extension ou flexion

• Clinique : – Inspection : Déformation du poignet de face

et de profil suivant le mécanisme – Hémarthrose – Diminution de la mobilité passive



• Bilan Radiologique : – Radiographies standards : Face + Profil :

• Fracture articulaire simple • Fracture sus-articulaire + trait de

refend articulaire • Fractures comminutives

– TomoDensitoMétrie en complément



• Fracture cunéenne externe :

• Fracture en T : – Refend sagittal – Refend frontal



• Fracture comminutive Nombre de fragments élevé

Thérapeutique Surveillance Complications


Mise en Condition & Traitement Symptomatique • Immobilisation temporaire • Hospitalisation en urgence • Voie Veineuse Périphérique • Traitement antalgique : IV, doses et pallier

adaptés à l’EVA • Retrait des bijoux • Patient gardé à jeun • Bilan pré-opératoire, pré-anesthésique


Moyens Thérapeutiques

• Réduction (non suffisante lorsque nécessaire) : – En urgence – Sous anesthésie, au bloc opératoire – Sous contrôle scopique

• Traitement orthopédique • Ostéosynthèse chirurgicale


Moyens Thérapeutiques • Réduction

• Traitement orthopédique : BABP :

• Ostéosynthèse chirurgicale


Moyens Thérapeutiques • Réduction • Traitement orthopédique

• Ostéosynthèse chirurgicale : – Embrochage percutané (Kapandji) :



• Ostéosynthèse chirurgicale : – Plaque antérieure vissée



• Ostéosynthèse chirurgicale : – Fixateur Externe :

• Fiches proximales : radiales

• Fiches distales : 2ème métacarpien

– Embrochage styloïdien


Indications Thérapeutiques

• Fractures sus-articulaires : – Non déplacée : Traitement orthopédique : BABP 6 semaines

– Déplacée : • Pouteau-Colles et Gérard Marchant :

– Traitement orthopédique : Réduction + BABP 6 semaines – ou Traitement chirurgical : Kapandji

• Goyrand-Smith : Traitement chirurgical : Plaque antérieure vissée


Indications Thérapeutiques

• Fractures articulaires : – Fracture en T : traitement chirurgical :

• Embrochage • + BABP 6 semaines

– Fracture cunéenne externe : • Non déplacée : traitement orthopédique : BABP 6 sem.

• Déplacée : traitement chirurgical + BABP 6 sem.

– Fractures comminutives : Traitement chirurgical : fixateur externe


Mesures associées • Hospitalisation de 48 heures • Rééducation :

– Dès le 1er jour par le patient seul, quotidienne Mobilisation active des doigts – Kinésithérapie dès l’ablation du plâtre 10 sces

• Récupération des amplitudes articulaires • Entretien de la force musculaire du membre sup.

• Traitement antalgique per-os • Arrêt de travail si nécessaire


Surveillance

• Clinique : – Douleur, œdème, coloration des extrémités – Troubles sensitivo-moteurs – Plâtre : Examen systématique à 48 heures

• Radiologique : – Face et profil stricts – À J2, J8, J15, J21, J45


Evolution Favorable

• Délai de consolidation : 6 semaines • Facteurs de mauvais pronostic :

– Comminution importante, nb fragments élevé – Luxation associée (radio-ulnaire distale) – Ouverture cutanée

• Ablation du matériel d’ostéosynthèse : à 6 semaines


Complications

• Immédiates : – Lésions cutanées, vasculo-nerveuses,

osseuses associées – Complications iatrogènes :

• De l’anesthésie • Per-opératoires : branche sensitive du nerf radial

• Secondaires : au cours de l’immobilisation – Déplacement sous plâtre : surtout si traitement

orthopédique pur


Complications • Secondaires : au cours de l’immobilisation

– Enraidissement des doigts – Syndrome du canal carpien

• Tardives : – Cal vicieux – Syndrome algodystrophique – Iatrogènes :

• Rupture du tendon du long extenseur du pouce • Migration de broches, débricolage

– Rare pseudarthrose


Conclusion

• Fracture fréquente • Sujet âgé (ostéoporose) • Importance d’une prise en charge initiale

adaptée

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