Fractures de la diaphyse humérale

La déformation est parfois évidente

De profil, il y a une angulation antérieure

les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles

Entre pectoral et deltoïde

Entre pectoral et sous-scapulaire

sous le deltoïde

Mécanismes et traits de fractures

Complications précoces

• Ouverture cutanée

• Lésions des vaisseaux

• Lésion du nerf radial

Traitement orthopédique

Plâtre thoraco-brachial

• Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes

• Rotation neutre de l’épaule


Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.

Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.

La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.

Plâtre pendant

Traitement chirurgical

Clou centro-médullaire

Par en haut Clou rétrograde

Enclouage centro-médulaire à foyer fermé

Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales

Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou pour l’enclouage classique de l’humérus

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage

Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative)

Photo J. Chouteau

Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire instable

Photo J. Chouteau

Clou verrouillé pour fracture métaphyso-diaphysaire instable

Photo J. Chouteau

Clou verrouillé pour fracture comminutive métaphyso-diaphysaire

Photo J. Chouteau

Enclouage élastique

Clou central 2 clous latéraux

Ostéosynthèse par plaque

Plaque postérieure Plaque externe

Inconvénients :

• Abord chirurgical large

• Dévascularisation des

fragments

• Exposition du radial

• Retarde la consolidation

Ostéosynthèse par plaque vissée :

Risque de pseudarthrose ++

Fractures ouvertes

Pertes de substance osseuse

Pseudarthroses infectées

Fixateur externe

Évolution des fractures de l’humérus

• Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires)

• Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes

• Paralysies radiales (surveillance EMG)

Fractures de l’extrémité supérieure

de l’humérus

Définition

fracture qui siège au dessus de l’insertion du bord inf du grd pectoral

Terrain

- surtout chez le sujet âgé (ostéoporotique) après un traumatisme minime

- chez le sujet jeune, suite AVP

Mécanisme

- le plus souvent indirect +++ parachute sur poignet ou coude

- le moins souvent direct sur le moignon de l’épaule

Type de fracture

fr. extra-articulaire : les plus fréquentes, le trait de fr. siège au # col chirurgical (lésion métaphysaire)

= fr. engrénée 70%

déplacement peu important et rare, soit en abd° c à d ouverture de l’angle cervicodiaphysaire, soit en add° c à d fermeture

= fr. non engrénée 30% déplacement important avec perte totale de contact entre les surfaces articulaires

le fragment diaphysaire se translate en DD, le fragment supérieur en ABD

Rappel anatomique

Mécanismes des fractures

Chute sur l’épaule Trauma indirect

Fractures extra-articulaires

Bras écarté de moins de 45° : fractures en adduction

Bras écarté de plus de 45° : fractures en abduction


Diagnostic

• Douleur au niveau du col huméral• Déformation surtout visible ds les fr en abduction• Ecchymose• Chercher les complications

– vasculaires (pouls)

– nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial

– cutanées (ouverture rare)

– musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

Radiographie

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments


(pas toujours facile sur des radios simples)


Intérêt parfois du scanner

Classification

• Fractures extra-articulaires

– Tubérosités (trochiter, trochin)– Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical)

engrenées 70%

• Fractures articulaires

• Fractures céphalo-métaphysaires


Fr trochiter

Fr sous-tubérositaires

Fractures cephalo-tuberositaire

Fractures articulaires

Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

fr.articulaire : les moins fréquentes, très souvent fr.tassement du col anatomique plus séparation d’1 ou de 2 tubérosités = fr.Céphalo-Tubérositaire

Fractures-luxations

Fractures du trochiter

Réduction chirurgicale des fractures déplacées

Ostéosynthèse par vis ou cerclage

1/ Fractures du trochiter déplacées

Complications vasculaires

Prise des pouls +++

Doppler ou artériographie

Fractures non déplacées :

Bandage 30 jours

Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation


Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation

Fractures déplacées : réduction sous A.G

Traction adduction réduction et relâchement


(mobilisation de l’épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)

La réduction manuelle est suivie d’un bandage ou d’un plâtre

Plâtre en rotation neutre pour les fractures non engrenées

Traitement orthopédiqueFractures déplacées : réduction lente

Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.

Fractures très déplacées : traction continue

Traction d’attente avant chirurgie

ou blessé inopérable

Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale


Traitement chirurgical des fractures proximales de l’humérus

• Ostéosynthèse classique – par broches– par vis– Par plaque vissée

• Enclouage élastique

• Enclouage verrouillé

Photo J. chouteau

Embrochage simple

Broches percutanées à foyer fermé


Simples vis : montage fragile

(rééducation précoce : risque de démontage)


Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de l’ouverture du foyer)

Traitement chirurgicalEmbrochage élastique

(Hacketal)

Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique

2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la

fossette olécranienne

Une autre modalité de l’enclouage élastique

Installation pour pour l’enclouage classique de l’humérus par le trochiter

Photo J. chouteau

Photo J. chouteau

L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage

Enclouage centro-médullaire

Clou court verrouillé

« Télégraph »Rééducation précoce possible

Photo J. chouteau

Clou « telegraph »

Photo J. chouteau

Clou verrouillé pour fracture comminutive métaphyso-diaphysaire

Clou verrouillé

« Télégraph » long

Complications des fractures de l’ESH

• L’ouverture du foyer est rare

• Lésions des vaisseaux axillaires

• Nécrose de la tête humérale (1 %)

• Pseudarthroses rares

• Arthrose omo-humérale

• Raideur (rôle de la chir et de la rééducation)

• Cals vicieux : – peu gênants au col chirurgical en dessous de 30°

– Gêne ++ au trochiter

Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique

Cal vicieux du trochiter

avec abduction limitée et douloureuse

Fractures chez l’enfant

Les traits sont parfois difficiles à voir

Ne pas confondre avec la plaque de croissance (radios comparatives)

Développement de l’épiphyse humérale supérieure

Fract en motte de beurre Décollement Salter II

Fractures de l’enfantIdem à l’adulte ds 80 % des cas

Une seule vis dans le fragment sup. afin de ne pas léser le C de C

Évolution après 7 ans

Pas de trouble de la croissance

Fractures décollements épiphysaires : 20 %

Type 1

Fractures de la diaphyse humérale

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