Fracture de la diaphyse

humérale chez l’adulte

Dr christel CONSO

Institut Mutualiste Montsouris Paris

christel.conso@imm.fr

Incidence : 1,26 / 10 0000 hommes

pic : 20-30 ans

Incidence : 0,66 / 10 000 femmes

pic : 60-70 ans

1 à 3 % de complications vasculaires

(artère humérale)

12% de paralysie radiale

2 à 8 % de fractures ouvertes

En 2016 environ 7000 fractures de l’humérus

hospitalisées ( données ATIH)

environ 5000 traitement chirurgical par clou

2000 à ciel ouvert

1 à 5 % de toutes les fractures

complications

Lésions de l’artère humérale 1 à 3 %

Abolition du pouls trouble de

recoloration

complications

la paralyse radiale

2 à 17%des fractures selon les séries

Mais résolution spontanée vers la guérison dans 76 à 89% des cas (lésions

de degré I ouII de Sunderland)

Fractures du 1/3 moyen et distal

anatomie

Tronc secondaire

postérieur (C5 6 7 8)

Après N axillaire

Branche pour le triceps

En avant du L Dorsi

Traversée du septum à

16cm (variable)

Complication: paralysie radiale

Signes cliniques de la parlaysie radiale:

cotation Mouvement

territoire

points Muscles concernés

Fonction du

poignet

Extension du

poignet

ECRB et L

Fonction des doigts Extension des doigts ECD

Fonction du pouce Retropulsion du

pouce

Abduction

extension du pouce

LAP EPB LEP

Fonction du coude supination BR et supinateur

sensibilité 1ere comissure P1

index bord radial P1

3eme dgt

Classification de

SEDDON

Classification de

Sunderland

récupération

neurapraxie 1 Complète (12 sem)

axonotmesis 2 Complète et lente

(1mm/j)

axonotmesis 3 Variable et lente

axonotmesis 4 Aucune récupération

neurotmesis 5 Aucune récupération

Nevrome continu de

Mackinnon

6 Lésion variable d’un

fascicule à l’autre

Complication: paralysie radiale

Surveillance:

Signe de tinel

Récupération première du brachio radialis

EMG à partir de la 6eme semaine

traitement orthopédique

Fracture peu déplacée avec contact inter fragmentaire important

Fermée non compliquée

Attention à la morphologie

Patient fragile ou très jeune

Traitement orthopédique

Surveillance régulière

Contrainte importante pour le

patient

Travail du deltoide en

isométrique

Mobilisation précoce du coude

(FE / PS) actif aidé

Mobilisation précoce de la

scapulo-humérale (pendulaire

actif aidé)

Traitement orthopédique

Cal vicieux mais compensé dans la scapulo thoracique

Raideur du coude

Pseudarthroses

Walker M, Palumbo B, Badman B, et al. Humeral shaft fractures: a review. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20:833–844

Acceptable fracture alignment, which is the guide to continuedconservative management, includes 20 degrees of anteriorangulation, 30 degrees of varus angulation, 15 degrees of malrotation, and 3 cm of shortening or bayonet apposition’ Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Br. 1966;48:105–111.

Traitement orthopédique: Sarmiento

Fromm 1982 to 1987 we treated 85 extra-articular comminuted distal third humeral fractures in adults with

prefabricated plastic braces. Of these, 15% were open fractures and 18% had initial peripheral nerve

injury.

On average, the sleeve was applied 12 days after injury and used for 10 weeks.

There was 96% union, with no infections. All nerve injuries resolved or were improving at the latest

examination. At union there was varus deformity averaging 9 degrees in 81% of patients, but loss of range

of movement was minimal and functional results were good.

Homme de 17 ans. Réduction orthopédique initiale. Sarmiento

Rx post trauma / 6 semaines / 3 mois

Immobilisation première de l’épaule et du coude à but antalgique (1 à 2

semaines)

Bandage thoracique coude au corps + attelle qui ponte la fracture

Vers J7 J14 : mise en place du sarmiento avec écharpe

mobilisation précoce épaule / coude (auto rééducation ++)

Contention à conserver entre 2 et 3 mois

Traitement chirurgical

centromédullaire

Fracture transverse, spiroide , comminutive

Permet une réeducation précoce et une autonomie rapide

Possible quelle que soit la morphologie

Plutôt anterograde mais retrograde possible

Traitement chirurgical

centromedullaire

installation

Point d’entrée

Enclouage centro médullaire

Attention à la coiffe

Attention aux troubles de rotation

Attention aux manœuvres de réduction

Attention lors de l’alésage

Attention au verrouillage distal

Ostéosynthèse par plaque

Mêmes indications que le traitement centro medullaire

Echec du traitement orthopédique

Difficile en cas de fracture comminutive

Permet l’exploration du nerf radial si paralysé.

Voie antero latérale et latérale

La voie brachiale antero-latérale

passe en avant de la cloison

intermusculaire latérale, entre les

muscles (m.) brachialis (brachial

antérieur) et triceps brachial au

tiers moyen, puis entre les m.

brachioradialis (long supinateur)

et brachialis au tiers distal

L'humérus est habituellement

abordé par voie antero-latérale

pour le tiers moyen et par voie

latérale pour le tiers distal

Voie postérieure

La voie postérieure est réalisée sur un patient installé en décubitus ventral, coude étendu sur table à bras ou coude fléchi sur un court appui latéral, avant-bras dans le vide.

L'abord est médial et postérieur. L'aponévrose brachiale est ouverte à la partie basse du m. deltoïde entre le chef latéral du m. Triceps et la longue portion, plus médiale. Ces deux chefs musculaires sont séparés sur la ligne médiane jusqu'à l'olécrâne, au doigt et au bistouri. Le paquet vasculo-nerveux huméro-radial est alors repéré au niveau de l'interstice formé : il croise la partie haute du champ opératoire de dedans en dehors

Voie postero latérale

la voie postéro-latérale de Moran qui passe en

dehors du chef latéral du m. triceps brachial et

du tendon de terminaison du triceps

sur un patient installé en décubitus ventral,

l'incision est postero-latérale

L'aponévrose brachiale est ouverte au ras du

tendon terminal du triceps, à son bord latéral.

triceps est décollé de la face postérieure de

l'humérus.

A la partie haute du champ, le nerf radial est

repéré alors qu'il croise le bord latéral de la

diaphyse, et passe à travers le septum

intermusculaire latéral, au dessus du m. brachio-

radialis

Voie médiale

La face médiale de la diaphyse est

abordée chez un patient installé sur

le dos, bras en abduction, sans

garrot.

L'incision débute au creux axillaire,

longe la gouttière humérale et se

termine à l'épicondyle médial .

Après avoir incisé l'aponévrose

brachiale, la diaphyse est exposée

en passant en avant de la cloison

intermusculaire médiale et en arrière

du paquet vasculaire huméral Le

nerf ulnaire reste en arrière de la

cloison.

Principes de l’osteosynthèse par

plaque

Compression dans les fractures 2 fragments: placement

excentrique de vis

3 vis bicorticales de part et d’autre de la fracture

De préférence des vis 4,5mm

Fixateur externe Respect des structures

neurologiques

Abord de la diaphyse pour la mise

en place des fiches

Polytraumatisme, dégâts cutanés

La pseudarthrose

Rechercher une infection

Apport osseux: iliaque posterieur ou antérieur

Décortication

Neurolyse délicate

Changer de voie?

Changer de mode d’ostéosynthèse?

Merci