HEMIATHROPLASTIE D’EPAULE DANS LES … · L’épiphyse est séparée de la diaphyse par le col...

Université Bordeaux 2 – Victor Segalen U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

Année 2010 N°

Thèse pour l’obtention du DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement Par Cécile AMBOLET

Née le 20 Août 1980 à Brétigny sur Orge (91)

Le 21 Octobre 2010

Directeur de Thèse M. le Dr. B. ZIPOLI

Jury

M. A. DURANDEAU, Professeur Président M. T. FABRE, Professeur Juge M. J.C. LE HUEC, Professeur Juge M. C. TOURNIER, Docteur en médecine Juge M. P. MANSAT, Professeur Rapporteur

HEMIATHROPLASTIE D’EPAULE DANS LES FRACTURES DE L’EXTREMITE

PROXIMALE DE L’HUMERUS. RESULTATS FONCTIONNELS ET

RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIERES

Université Bordeaux 2 – Victor Segalen ............................................................. 1 TABLE DES MATIERES .................................................................................... 2 INTRODUCTION ................................................................................................ 5 PREMIERE PARTIE ........................................................................................... 6 RAPPELS ............................................................................................................. 6 1. ANATOMIE DE L’EPAULE .......................................................................... 7

1.1. OSTEOLOGIE ......................................................................................................... 7

1.2. ARTHROLOGIE ..................................................................................................... 7 1.2.1. Articulation sterno-claviculaire .......................................................................................... 7 1.2.2. Articulation acromio-claviculaire ....................................................................................... 8 1.2.3. Articulation scapulo-thoracique ......................................................................................... 8 1.2.4. Espace sous acromio-deltoïdien ......................................................................................... 8 1.2.5. Articulation scapulo-humérale ........................................................................................... 8 1.2.6. Mobilité globale du complexe articulaire de l’épaule ........................................................ 9

1.3. Vascularisation de la tête humérale. ..................................................................... 10

1.4. Innervation .............................................................................................................. 10 1.4.1. Nerf supra-scapulaire ........................................................................................................ 10 1.4.2. Nerf axillaire [3] ............................................................................................................... 11

2. BIOMECANIQUE ......................................................................................... 12 3. FRACTURE DE L’EXTREMITE PROXIMALE DE L’HUMERUS ......... 12

3.1. EPIDEMIOLOGIE ................................................................................................ 12 3.2. CLASSIFICATIONS ............................................................................................. 13

3.2.1. Neer[11, 12] ...................................................................................................................... 13 3.2.2. Hertel[14] .......................................................................................................................... 14 3.2.3. Duparc [15] (annexe 3) ..................................................................................................... 15 3.2.4. AO .................................................................................................................................... 16

4. TRAITEMENT ............................................................................................... 17 4.1. Orthopédique .......................................................................................................... 17

4.2. Chirurgical .............................................................................................................. 17 4.2.1. Ostéosynthèse ................................................................................................................... 17

4.2.1.1. Foyer fermé .............................................................................................................. 18 4.2.1.1.1. Broches percutanées ............................................................................................ 18 4.2.1.1.2. Embrochage centro-médullaire rétrograde .......................................................... 19 4.2.1.1.3. Enclouage ............................................................................................................ 19

4.2.1.2. Foyer ouvert ............................................................................................................. 19 4.2.1.2.1. Ostéosuture .......................................................................................................... 19 4.2.1.2.2. Plaque .................................................................................................................. 20

4.2.2. Remplacement prothétique ............................................................................................... 20 4.2.2.1. Historique ................................................................................................................. 20 4.2.2.2. Technique ................................................................................................................. 21 4.2.2.3. Rééducation .............................................................................................................. 25

4.3. Indications ............................................................................................................... 27 4.3.1. Délai prise en charge ........................................................................................................ 28

5. EVALUATION ............................................................................................... 28 5.1. Clinique ................................................................................................................... 28

5.1.1. Critères de NEER ............................................................................................................. 28 5.1.2. Critères de Cofield[53] ..................................................................................................... 29 5.1.3. Score de Constant (annexe 1)[54] .................................................................................... 29 5.1.4. Quick-DASH (annexe 2) .................................................................................................. 29 5.1.5. Oxford Shoulder Questionnaire ........................................................................................ 29

5.2. Radiologique ........................................................................................................... 29

6. COMPLICATIONS ........................................................................................ 30 6.1. Spécifiques ............................................................................................................... 30

6.1.1. Malposition et pseudarthrose des Tubérosités .................................................................. 30 6.1.2. Ossifications hétérotopiques ............................................................................................. 31 6.1.3. Migration proximale de la tête humérale .......................................................................... 31 6.1.4. Nerveuses .......................................................................................................................... 31 6.1.5. Descellement .................................................................................................................... 31 6.1.6. Instabilité .......................................................................................................................... 31

6.2. Générales ................................................................................................................. 31 6.2.1. Infections .......................................................................................................................... 31 6.2.2. Algodystrophie[60] ........................................................................................................... 32

7. CONTEXTE ET OBJECTIFS ....................................................................... 33 7.1. Contexte ................................................................................................................... 33 7.2. Objectif général ...................................................................................................... 33

7.3. Objectifs spécifiques ............................................................................................... 33 7.4. Etude ........................................................................................................................ 33

7.4.1. Matériels et méthodes ....................................................................................................... 33 7.4.2. Résultats ............................................................................................................................ 34 7.4.3. Discussion ......................................................................................................................... 37

7.4.3.1. Traitement des fractures complexes de l’extrémité proximale de l’humérus / le choix de l’arthroplastie dans les FCEPH ................................................................................... 37 7.4.3.2. Résultats fonctionnels dans la littérature vs notre étude .......................................... 37 7.4.3.3. Résultats radiologiques ............................................................................................ 38 7.4.3.4. Complications .......................................................................................................... 38 7.4.3.5. Rééducation .............................................................................................................. 38 7.4.3.6. Choix de la prothèse-Prothèse T.E.S.S. ................................................................... 39 7.4.3.7. Critique de l’étude .................................................................................................... 39

INTRODUCTION

PREMIERE PARTIE

RAPPELS

1. ANATOMIE DE L’EPAULE

1.1. OSTEOLOGIE L’humérus est un os long, pair, asymétrique qui constitue le squelette du bras. Son épiphyse proximale est composée de la tête humérale et de deux reliefs ; les tubercules majeur et mineur. La tête humérale est un tiers de sphère de 30mm de rayon. Elle est recouverte de cartilage hyalin. Elle regarde en haut en dedans et en arrière. L’angle cervico diaphysaire est de 130°et la rétroversion de la tête humérale est de 20° par rapport à la palette humérale. La tête humérale est entourée d’un sillon qui la sépare des tubercules :le col anatomique de l’humérus. Les tubercules majeur et mineur, anciennement nommés trochiter et trochin sont deux reliefs situés respectivement en avant et en dehors de la tête. Ils sont souvent appelés tubérosités. Ils sont séparés par le sillon inter-tuberculaire ou gouttière bicipitale qui contient le tendon du chef long du muscle biceps brachial. L’épiphyse est séparée de la diaphyse par le col chirurgical de l’humérus. L’épiphyse distale, la palette humérale est constituée par le capitelum en dehors et la trochlée en dedans. (antéversion 30-45°, la palette est déjetée en avant)

• Cavité glénoïdale : elle est piriforme, à grand axe verticale, plus large à sa partie caudale. Elle regarde en haut, en dehors et en avant (30°)(rétroversée selon mansat conf d’enseignement de la sofcot). Quasi plane, elle est entourée par le bourrelet ou labrum glénoïdal. Cet anneau de fibro-cartilage, triangulaire à la coupe est disposé de façon à augmenter la concavité et la surface de la cavité glénoïdale. La surface de la glène représente 28% de la surface de la tête humérale, son rayon de courbure est plus grand que celui de la tête.

1.2. ARTHROLOGIE L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain. Elle unit le membre supérieur au tronc. Elle est en fait formée de cinq articulations ; la sterno-claviculaire, l’acromio-claviculaire, la scapulo-thoracique, la scapulo-humérale et l’espace sous acromio-deltoïdien qui forment le complexe articulaire de l’épaule.

1.2.1. Articulation sterno-claviculaire

C’est une articulation par emboîtement réciproque unissant le bord médial de la clavicule, le manubrium sternal et la première côte.

La présence d’un ménisque intra-articulaire transforme cette articulation peu mobile en une véritable énarthrose, permettant des mouvements de circumduction. Une capsule s’insère sur le pourtour des 3 surfaces articulaires en présence. Elle est renforcée par quatre ligaments antérieur, postérieur et inférieur. Deux types de mouvements sont possibles : élévation-abaissement, projection antérieure et postérieure.

1.2.2.Articulation acromio-claviculaire

Elle unit l’acromion au bord externe de la clavicule. C’est une articulation plane. Dans 30% des cas, on retrouve un ménisque dans cette articulation. Elle est unie par une capsule articulaire et un ligament acromio-claviculaire à sa face supérieure. Les ligaments coraco-claviculaires participent également à la stabilité de cette articulation. Elle est mobile dans les trois plans de l’espace mais sa mobilité est faible. Elle transmet les mouvements de la sterno-claviculaire à la scapula, en les amplifiant par le biais de la clavicule qui constitue un bras de levier.

1.2.3.Articulation scapulo-thoracique

La face antérieure de la scapula glisse sur la partie postéro-externe et supérieure de la cage thoracique. Il existe deux espaces celluleux disposés de part et d'autre du muscle grand dentelé. La syssarcose serrato-scapulaire est ouverte en avant vers le creux axillaire et la syssarcose serrato-thoracique est ouverte en dorsal.

C’est une articulation à trois degrés de liberté. Les muscles grand dentelé, rhomboïde, sterno-cléido-mastoïdien et trapèze déterminent le positionnement de la scapula par rapport à la cage thoracique. La stabilisation et le positionnement adéquat de l’articulation scapulo-thoracique contribuent à l’ensemble des mouvements du membre supérieur mais deviennent essentiels aux mouvements de plus de 90 degrés de flexion ou d’abduction (par exemple, des mouvements amenant le bras au-dessus du plan horizontal en position debout).

1.2.4.Espace sous acromio-deltoïdien Cet espace contient la bourse sous acromio-deltoïdienne. Elle permet au muscle supra-épineux et au tubercule majeur de glisser sous le muscle deltoïde et sous la voûte acromio-coracoïdienne lors de l'abduction du membre supérieur.

1.2.5.Articulation scapulo-humérale

C’est l’articulation proximale du bras. Elle unit la glène de la scapula à la tête humérale. Il s’agit d’une articulation synoviale de type sphéroïde qui possède trois degrés de liberté. Les deux surfaces articulaires sont liées par moyens d’union passifs et actifs.

• Passifs : o Capsule articulaire : elle s’insère sur l’humérus au niveau de son col

anatomique et sur la scapula au pourtour de la cavité glénoïde et à la face périphérique du bourrelet. Au pôle inférieur de la glène, la capsule articulaire s’unit au tendon de la longue portion du triceps. Elle est mince et lâche, des

cul-de-sac ou replis capsulaires sont présents surtout à la partie caudale de la capsule pour permettre l’amplitude des mouvements.

o La synoviale : elle double la capsule articulaire à sa face profonde. Elle entoure d’un manchon le tendon du tendon du long biceps jusque dans le sillon inter-tuberculaire. Elle envoie une expansion au dessus du ligament gléno-huméral supérieur : la bourse synoviale sub-deltoïdienne.

o Des ligaments antérieurs renforcent la capsule articulaire : § Le ligament coraco-huméral : il est composé de deux faisceaux, un

inférieur et un supérieur qui s’insèrent sur le bord externe du processus coracoïde et qui se terminent respectivement sur les tubercules majeur et mineur. C’est entre ces deux faisceaux que passe le tendon du long biceps au moment où il quitte la cavité articulaire.

§ Les ligaments gléno-huméraux : ils sont composés de trois faisceaux ; supérieurs, moyen et inférieurs. Obliques en bas et en dehors, ils sont tendus du bord antérieur de la glène, jusqu’au tubercule mineur. Le foramen de Weitbrecht qui se situe entre les ligaments gléno-huméral supérieur et moyen, représente une zone de faiblesse pour les luxations gléno-humérales antéro-interne.

o Le ligament huméral transverse • Actifs :

o le tendon du long chef du biceps : il présente un trajet intra capsulaire et s’insère sur le bord supérieur du bourrelet glénoïdien. Il empêche la luxation en avant

o Le muscle deltoïde, o Le tendon du triceps : constitue une bretelle arrière o La coiffe des rotateurs : elle double la capsule articulaire à sa partie dorsale.

Elle est constituée d’arrière en avant des tendons du petit rond, sous et sus-épineux.

o Le muscle sous-scapulaire : il double la capsule articulaire en avant. Il s’insère dans la fosse sub-scapulaire et de termine sur le tubercule mineur.

Les amplitudes articulaires normales sont

• Flexion-Extension : 50° et 30°, • Rotation interne-externe : 95° et 30°, • Abduction-Adduction : 90° et 10°

1.2.6.Mobilité globale du complexe articulaire de l’épaule

Mobile dans les trois plans de l’espace, on retrouve : • dans le pan sagittal, une antépulsion ou élévation antérieure ou encore flexion à 180°

et une rétropulsion ou extension à 50°, • dans le plan frontal, une abduction de 180° et une adduction de 30°. L’adduction n’est

possible que lorsque le bras est porté en antépulsion. En position neutre elle est rendue impossible par la présence du tronc. Il est possible de différencier par l’examen clinique le secteur de mobilité dû à l’articulation scapulo-thoracique et celui revenant à la seule gléno-humérale. La scapula est fixée par une main de l’examinateur. On note à partir de quel degré d’abduction la scapula est entraînée par le membre supérieur. La normale est de 70°

• Dans le plan coronal, la rotation neutre position de référence se situe coude fléchi à 90°, avant-bras perpendiculaire au tronc. La rotation externe à partir de cette position appelée rotation externe 1 est de 80°. On peut également mesurer la rotation externe 2, la position neutre se trouve alors bras à 90° d’abduction, coude fléchi à 90°, avant bras parallèle au sol, paume vers le bas. La normale est de 90°. La rotation interne se mesure en portant la main dans le dos. Plutôt que la valeur, 95° pour la normale, on note la vertèbre atteinte par le pouce (T7).

La combinaison de ces mouvements élémentaires permet la circumduction.

http://www.chufes.ma/amirf/Cours/anatomie/16.pdf http://www.anatomie-humaine.com/-Anatomie-du-membre-superieur-.html http://www.i-anatomie.com Atlas aide mémoire d’anatomie, H. Rouvière, 4è édition p192-194

1.3. Vascularisation de la tête humérale. Sa connaissance est importante pour la prise en charge des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Elle provient majoritairement de l’artère circonflexe antérieure. Celle-ci nait de l’artère axillaire, puis longe le bord inférieur du muscle sous-scapulaire. Elle donne au niveau du bord externe de la gouttière bicipitale une branche antéro-latérale ascendante. Cette dernière pénètre dans la tête humérale au niveau de la plaque épiphysaire. L’artère circonflexe postérieure participe également à la vascularisation de la tête humérale comme l’ont montré les travaux de Duparc. Elle nait de l’artère axillaire et chemine le long de la face postérieure du col anatomique de l’humérus. Elle donne plusieurs branches ascendantes à visée céphalique.[1, 2]Lire 2è ref

1.4. Innervation

1.4.1.Nerf supra-scapulaire Il est issu des racines C5 et C6, parfois de fibres émanant de C4. C’est une branche du tronc secondaire antéro-latéral du plexus brachial, il gagne l'échancrure coracoïdienne en arrière du processus coracoïde. Il chemine avec l'artère supra-scapulaire sous le tendon du supra-épineux à 15 ou 20 mm en dedans du bord supérieur de la glène et passe à la face postérieure de la glène, toujours au contact du col chirurgical de la scapula et au contact du pied de l'acromion. C’est un nerf sensitivo-moteur. Il donne deux branches motrices pour les muscles supra et infra épineux et une branche sensitive qui court sous l'épine de la scapula pour rejoindre la capsule articulaire. Il peut être lésé dans les traumatismes de l’épaule (2 à 35% dans les luxations gléno-humérales) YOON TN, GRABOIS M, GUILLEN M. Suprascapular nerve injury following trauma to the shoulder. J Trauma 1981; 21: 6525

Netter

1.4.2.Nerf axillaire [3]

Issue des racines C5-C6, c’est un nerf sensitivo-moteur. Il innerve les muscles deltoïde, petit rond et subscapulaire. Il donne la sensibilité du moignon de l’épaule.

Le nerf axillaire naît du tronc secondaire postérieur du plexus brachial dans la région axillaire en même temps que le nerf radial. Il se dirige en arrière de l'humérus parcourant la surface du muscle subscapulaire. Il traverse l’espace quadrilatère puis longe le col chirurgical de l’humérus. Il chemine ensuite sous le muscle deltoïde. Il faut être prudent en disséquant la partie inférieure du muscle subscapulaire et lors des voies d’abord discisant le deltoïde. La distance entre le nerf axillaire et le bord antéro-externe de l’acromion est variable. La distance minimale est de 4,4cm.

[4]

Maitrise ortho http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=787 Il peut être lésé par le traumatisme et la voie d’abord chirurgicale.

2. BIOMECANIQUE

3. FRACTURE DE L’EXTREMITE PROXIMALE

DE L’HUMERUS

3.1. EPIDEMIOLOGIE La fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus représente 5 à 6% de toutes les fractures [5]. Son incidence est de 63 pour 10000[6]. Il s’agit d’une fracture touchant d’avantage la personne âgée ; 70% des patients présentant une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus ont plus de 60 ans. C’est la troisième fracture la plus fréquente chez les sujets de plus de 65 ans, après les fractures de l’extrémité supérieure du fémur et les celles du poignet.[7] Dans cette tranche de la population on note un recul de l’âge moyen de survenue

et une augmentation de l’incidence de ces fractures. Ainsi l’incidence chez les Finlandais de plus de 60 ans était de 105 pour 100000 en 2002.[8] Cette dernière pourrait tripler dans les trois décennies à venir selon une récente étude finlandaise [8]. Cependant on assiste depuis 10 ans à une stabilisation du nombre de fractures chez les sujets de plus de 80 ans, avec une incidence moyenne de 298/100000 en 2007 dans cette tranche d’âge.[9] Il existe une prédominance féminine (sexe ratio 3/1 qui se porte à 4/5 chez les patients âgés de plus de 60 ans). Les facteurs de risques de cette fracture sont l’âge, le sexe féminin, l’ostéoporose et surtout les facteurs risques de chute : antécédent de chute, déficit de la marche, troubles visuels, dépendance dans les activités de la vie quotidienne, usage de médicaments psychotropes, trouble cognitif, forte consommation d’alcool, maladie de Parkinson et risques liés à l’environnement. [10] Le mécanisme de la fracture chez la personne âgée est souvent une chute de sa hauteur sur le coté avec impact direct sur le moignon de l’épaule ou en avant avec réception sur la main, bras tendu.[8] Chez le sujet jeune il s’agit de mécanisme plus violent lors d’accident à haute cinétique. La majorité de ces fractures ne sont pas déplacées et seulement 20% d’entre elles nécessitent une prise en charge chirurgicale.

3.2. CLASSIFICATIONS

3.2.1.Neer[11, 12]

C’est la classification la plus utilisée. Bien que largement diffusée, c’est une classification qui est peu reproductible. La concordance intra et inter-observateur n’est que de trente pourcent selon une étude menée par Sidor et al.[13] Elle ne doit être utilisée que pour les fractures déplacées, c'est-à-dire pour Neer, angulation de plus de 45° et écart supérieur à 1 cm entre deux fragments. Elle classe les fractures en fonction du nombre de fragments osseux. Quatre fragments peuvent être individualisés, les deux tubérosités, la tête humérale et la diaphyse. Elle précise l’existence d’une luxation associée.

• Fracture 2 fragments : il existe un trait de fracture séparant deux fragments. Cette entité regroupe les fractures parcellaires et les fractures extra-articulaires proprement dites.

• Fracture 3 fragments : il existe deux traits qui séparent trois fragments qui peuvent être articulaires ou non.

• Fracture 4 fragments : les quatre fragments sont : la petite et la grande tubérosité, la tête humérale et la diaphyse.

Un dernier groupe rassemble les fractures touchant la surface articulaire, essentiellement les fractures-séparation de la tête humérale.

3.2.2.Hertel[14]

Dans cette classification, chaque lego représente une partie de l’humérus. Le lego rouge la tête humérale, la verte pour la diaphyse, le jaune pour la petite tubérosité et le bleu pour la grosse tubérosité. Cinq traits de fractures basiques sont possibles, permettant de décrire douze fractures différentes. Selon Hertel les facteurs prédictifs d’ischémie de la tête humérale sont la longueur de l’éperon métaphysaire médial attenant à la tête, l’intégrité de la charnière médiale et les fractures où l’extrémité céphalique est isolée du massif tubérositaire (type 2, 9, 10, 11 et 12). Dans les cas de fracture séparation de la tête, le risque d’ostéonécrose est faible.

Figure 4 Third additional criterion: head-‐split components. There are classic head-‐split geometries (left) and special head-‐split geometries where both fragments remain perfused (right).

3.2.3.Duparc [15] (annexe 3) Les fractures sont classées selon leur caractère intra ou extra-articulaire. Parmi les fractures extra-articulaires, on distingue :

• Les fractures des tubérosités, associées ou non à une luxation antérieure • Les fractures sous tubérositaires : ce sont les fractures du col chirurgical, les peuvent

être engrenées ou pas. • Les fractures sous tubérositaires associées à une fracture d’une tubérosité.

Parmi les fractures articulaires, on retrouve :

• Les fractures céphaliques, touchant le col anatomique, • Les fractures céphalo-tubérositaires, ce sont les fractures 4 fragments de Neer. Elles

sont sous-divisées en : o Type 1 : engrenées, non déplacées, o Type 2 : engrenées, déplacées, o Type 3 : désengrenées, o Type 4 : associée à une luxation antérieure ou postérieure.

• Les fractures céphalo-métaphysaires, issue des encoches : o Postérieures des luxations antérieurs associée ou pas à une fracture de la grande

tubérosité, o Antérieurs des luxations postérieures associées ou pas à une fracture de la

petite tubérosité.

3.2.4.AO Cette classification décrit trois grand groupes A, B et C selon que le trait de fracture est extra-capsulaire, partiellement ou totalement intra-capsulaire. Le risque de nécrose augmente du groupe A au groupe C. Chaque groupe est divisé en trois sous-groupes de gravité croissante. En pratique cette classification est très peu utilisée.

Groupe A : Fracture unifocale extra-articulaire

• A1 : tubérosité • A2 : métaphyse impactée • A3 : métaphyse non impactée

Groupe B : Fracture bifocale extra-articulaire

• B1 : Avec impaction métaphysaire • B2 : Sans impaction métaphysaire • B3 : Avec luxation gléno-humérale

Groupe C : Fracture articulaire

• C1 : Déplacement faible • C2 : impacté avec déplacement important • C3 : luxation associée.

Osteonécrose

4. TRAITEMENT

4.1. Orthopédique Une immobilisation simple par écharpe contre écharpe pour une durée de quatre à six semaines. Parfois, plâtre pendant. La rééducation peut être débutée à partir de la troisième semaine. Ce traitement a un coût nettement moins important que les traitements chirurgical et permet le retour à domicile rapide du patient. Important chez le sujet âgé (désorientation…)reference

4.2. Chirurgical

4.2.1.Ostéosynthèse De multiples techniques ont été proposées à foyer ouvert ou fermé, par ostéosuture, plaque verrouillée ou non, broches, embrochage fasciculé rétrograde, clou centro-médullaire ou vissage.

4.2.1.1. Foyer fermé

4.2.1.1.1. Broches percutanées

Cette technique a été décrite initialement par Jaberg[16]. Resch y a apporté des modifications[17]. Elle comprend un temps de réduction percutanée de la fracture puis un temps de fixation par des broches. La réduction est réalisée sous amplificateur de brillance, par manœuvres externes par effet de ligamentotaxis. Un instrument est introduit en percutané afin d’aider la manœuvre. Celui-ci permet d’abord de relever la tête puis de positionner les tubérosités. La réduction des tubérosités s’effectue une fois la tête fixée. La fixation est assurée par des broches filetées de 25/10 de diamètre. Deux broches introduites en externes de bas en haut maintiennent l’extrémité céphalique. Deux broches parallèles fixent la grosse tubérosité, elles ont un trajet descendant et d’arrière en avant. La petite tubérosité est maintenue par une broche antéro-postérieure légèrement ascendante. Les points d’introduction des broches doivent être choisis avec soin et un mini-abord doit être réalisé afin d’éviter toute lésion nerveuse.[18]

C’est une technique exigeante qui demande un certain temps d’apprentissage. Les résultats sont très satisfaisants sur les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Le Score de Constant est de 85.4 dans l’étude de Resch[17], 73.9 dans celle de Keener[19] et 81 dans la série de Fenichel[20] (68 dans les fractures 4 fragments). Le taux de reprise chirurgicale pour déplacement secondaire ou ostéonécrose est faible. L’absence de dissection

des tubérosités et ainsi le respect de leur vascularisation pourrait expliquer le faible taux d’ostéonécrose. Aucune lésion nerveuse n’a été détectée lors de ces études. Cette technique ne peut pas s’appliquer aux fractures luxations, aux fractures séparation de la tête humérale et aux fractures avec une comminution importante du calcar. L’ostéoporose sévère est une contre indication à l’embrochage percutané.

4.2.1.1.2. Embrochage centro-médullaire rétrograde

Il existe différents points d’introduction des broches ; par le « v » deltoïdien selon la technique de Kapendji, au dessus la fossette ôlécranienne selon Hacketal, par les épicondyles latéral et médial. Dans les techniques de Kapendji et de Hacketal, après un court abord cutané, les tendons ou fibres musculaires sont discisés jusqu’à l’os. La corticale est trépanée à la pointe carrée puis par des mèches de taille croissante. Des broches de 20/10 de diamètres, épointées, courbées et béquillées à leur extrémité sont introduites à la poignée américaine. Elles sont réparties en palmier dans la tête. Elles doivent s’arrêter dans l’os sous-chondral et remplir le fût diaphysaire. C’est une technique simple indiquée dans les fractures du col chirurgical et parfois les fractures à trois fragments. On lui reproche un taux important de migration des broches à travers l’extrémité céphalique et de déplacement secondaire. La tenue des broches est médiocre en cas d’ostéoporose.[4]

Les différentes zones d'introduction des broches dans le cadre d'un embrochage à distance fasciculé. 1. V deltoïdien (Kapandji) ; 2 et 3 : épicondyles latéral et médial ; 4. au-dessus de la fossette sus-olécranienne (Hacketal).

4.2.1.1.3. Enclouage

4.2.1.2. Foyer ouvert

4.2.1.2.1. Ostéosuture

4.2.1.2.2. Plaque

Plaques verrouillées [21] Implant bilboquet :[22] L’implant Bilboquet est un système intra-osseux d’ostéosynthèse des fractures complexes de l’humérus proximal dont l’une des caractéristiques est de pouvoir se convertir en prothèse humérale. Son utilisation par le concepteur depuis le début des années 1990 a permis de constater son efficacité mécanique ainsi que l’obtention quasi systématique de la consolidation des tubérosités. Dans les variétés de fracture les plus sévères, une nécrose avasculaire a été observée une fois sur trois. Mais il est apparu que ces nécroses étaient cliniquement bien tolérées et que la conversion en prothèse humérale était rarement nécessaire. Compte tenu des performances de l’implant, confirmées par d’autres utilisateurs, on peut s’interroger sur la faible diffusion de cette méthode d’ostéosynthèse. Une technique opératoire simplifiée a été mise au point et utilisée depuis 2004, et les résultats d’une série de 20 patients opérés ainsi sont présentés. Fort d’un score de Constant pondéré de 87 % sur une population de 70 ans d’âge moyen, un perfectionnement technique du Bilboquet, découlant de cette technique modifiée, est présenté conférence sofcot

4.2.2.Remplacement prothétique

4.2.2.1. Historique

La première prothèse d’épaule a été posée en France par Jules Emile Pean en 1893 dans le cadre d’une tuberculose.

En 1953, Robert et Jean Judet publient un article rapportant leur expérience avec l’implantation d’une prothèse en acrylique conçue pour la hanche. Ils l’utilisent dans le traitement de la tuberculose et dans les fractures luxation de l’épaule. Il s’agit d’avantage d’un resurfaçage de l’épaule que d’une véritable prothèse. Les auteurs insistent déjà sur l’importance de la réinsertion de la coiffe des rotateurs. [23] A la même époque Charles Neer chirurgien New York publie ses premiers résultats sur les remplacements prothétiques dans les fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus en 1955. Il s’agissait initialement de prothèses monobloc en vitalium (chrome-cobalt) non cimentées remplaçant l’épiphyse proximale de l’humérus. Elles sont constituées d’une tête anatomique et d’une tige humérale non cimentée. Un orifice est prévu pour réinsérer les tubérosités. Cette première prothèse appelée Neer 1 va évoluer avec notamment une fenêtre au niveau de la tige afin de favoriser la consolidation osseuse. A partir de 1960 Neer et d’autres chirurgiens conçoivent des prothèses contraintes dans le but de se passer de la coiffe des rotateurs et de simplifier la rééducation. Mais ces implants furent rapidement abandonnés en raison du descellement précoce du à des contraintes excessives. Les premiers implants glénoïdiens en polyéthylène apparaissent en 1974 à la suite du développement du ciment acrylique comme moyen de fixation. (EMC PTE Mansat) C’est l’avènement des prothèses Neer 2, qui sont encore utilisées aujourd’hui. Entre temps de nombreuses prothèses sont dessinées mais les résultats biomécaniques ne sont pas bons, leur forme s’éloignant trop de l’anatomie de l’épaule. Dans le début des années 90, les premières générations d’implant ont laissé place à des prothèses modulables dans le but d’améliorer le soft tissue balance. Avec les implants de troisième génération on voit apparaitre des prothèses à offset, inclinaison de tête et longueur

de quille variable.[24] Au niveau de la glène, l’implant glénoïdien à quille cimenté reste le plus utilisé, même si des chirurgiens préfèrent la fixation par des plots. Les glènes implantées sans ciment sont sources de nombreuses complications – descellement précoce, dessertissage entre platine métallique et polyéthylène -qui reflètent les difficultés de fixation d’un implant dans le col très étroit de l’omoplate et l’importance des contraintes mécaniques à ce niveau. Malgré le nombre d’implant disponibles sur le marché, la prothèse de Neer, reste la référence. Les dessins des nouveaux implants ne sont pas pourvoyeur d’avancées significatives dans les résultats des prothèses d’épaule. Dans cette chirurgie exigeante les résultats dépendent avant tout des indications, de la qualité du chirurgien et de la rééducation. Les premières séries publiées rapportaient des résultats satisfaisant sur le soulagement des douleurs. Les résultats fonctionnels étaient décevants et variable d’un auteur à l’autre. De nombreuses études ont cherché à montrer quels étaient les facteurs influençant sur les résultats de ces prothèses traumatiques. Le délai préopératoire, l’âge, l’état général du patient, la stabilité de la fixation des tubérosités, les lésions concomitantes de la coiffe des rotateurs et l’offset huméral radiologique ont ainsi été mis en cause.

4.2.2.2. Technique

La voie d’abord delto-pectorale est la plus répandue. La voie d’abord supéro-externe est moins utilisée car elle ne donne pas une bonne exposition de la diaphyse et nécessite une désinsertion du faisceau antérieur du deltoïde. Le patient est installé en position demi-assise. L’ensemble du membre supérieur doit être champé. Un amplificateur de brillance peut être installé afin de procéder à des contrôles scopiques per-opératoires. Le sillon delto-pectoral est abordé, laissant généralement la veine céphalique en externe. L’aponévrose clavipectorale est ouverte en dehors du tendon conjoint et en dessous du ligament acromio-coracoïdien. Cela permet d’exposer la bourse sous-deltoïdienne qui est remplie de l’hématome fracturaire.

EMC traitement chir des fractures… Le trait de fracture entre les deux tubérosités est repéré. Il se trouve généralement à un centimètre en dehors de la gouttière bicipitale.

1. Bourse sous-acromiodeltoïdienne

2. Deltoïde 3. Tendon conjoint et

aponévrose clavi-pectorale 4. Trajet à suivre pour atteidre la

bourse sous-acromiodeltoïdienne

La dissection des tubérosités et de leurs attaches périostées est réalisée avec soin pour ne pas léser leur vascularisation. En haut du trait de fracture, la coiffe des rotateurs est incisée dans l’axe des fibres afin de faciliter la manipulation des tubérosités. La tête humérale est excisée et mesurée pour évaluer la taille de la tête prothétique. Une ténotomie du long biceps est réalisée, associée le plus souvent à une ténodèse le long de sa gouttière. Certains ne réalisent ce geste qu’en fin d’intervention, le tendon du long biceps servant à apprécier la tension des parties molles lors du réglage en hauteur des essais prothétiques. L’humérus est préparé des râpes ou alésoirs de taille croissante. Les tiges humérales sont le plus souvent cimentées.

• Positionnement de l’implant : Le bon positionnement de l’implant est fondamental pour le résultat fonctionnel. La hauteur de la prothèse est difficile à déterminer. Trop basse, elle réduit le bras de levier du deltoïde et diminue la force et la mobilité en élévation et en abduction. Trop haute, sa position favorise la migration, le conflit et la pseudarthrose des tubérosités. Il existe de nombreux artifices pour aider le chirurgien à régler le positionnement de l’implant huméral. Repères anatomiques : Une réduction anatomique des tubérosités est nécessaire. Elle est parfois difficile à obtenir dans les fractures comminutives. Le sommet de la grosse tubérosité doit se trouver entre 5 et 10mm du sommet de la tête prothétique. La partie proximale tendon du muscle grand pectoral se trouve en moyenne à 5.6cm du sommet de la tête humérale. [25-29]Lire la 20

A. Repérage du trait inter tubérositaire

B. Incision de la coiffe des rotateurs

Aides extérieures : La longueur du bras contro-latéral peut servir de repère. Elle doit être mesurée sur une radiographie de face du bras en pré-opératoire. Un ancillaire externe se fixant sur le coude permet de maintenir la prothèse dans la bonne position et de faire des essais. La fiabilité et la stabilité de ce système varient en fonction de la morphologie du patient.

Il existe également des ancillaires internes permettant de bloquer la prothèse dans la diaphyse pour régler sa hauteur.

Un contrôle radiologique per-opératoire à l’amplificateur de brillance peut aider à restaurer la gothic arch[30]

[31] [32]a lireLa rétroversion de la prothèse doit être déterminée avec soin.[33]A lire La gouttière du long biceps est un point de repère, peu fiable d’après certaines études [34, 35]. L’implant doit être positionné entre 30 et 40° de rétroversion. De manière pratique, la tête humérale doit regarder la glène lorsque l’avant-bras est en position neutre. Si l’implant est bien positionné, la tête prothétique doit avoir un piston vertical qui découvre la moitié de la glène. Référence [36]A lire

• Réinsertion des tubérosités : Beaucoup de techniques différentes ont été décrites pour réinsérer les tubérosités, par ostéosuture, parfois par ancres. La technique décrite par Boileau constitue une double suture horizontale et verticale. La suture horizontale solidarise les tubérosités entre elles et avec la prothèse. Deux contingents de fils non résorbables sont passés à la jonction os-tendon de la grosse tubérosité, au niveau de l’insertion du tendon du sus-épineux en proximal et du petit rond en distal. Un fil sur deux est passé autour de la prothèse, les autres servent à insérer la petite tubérosité. Ils sont passés entre le tendon du muscle sous-scapulaire et l’os. La suture verticale sert à fixer les tubérosités à la diaphyse et réaliser un haubanage souple. Deux trous sont forés à la mèche à la partie antéro-latérale de la diaphyse proximale. Les fils sont passés avant la mise en place de l’implant et du ciment. Une fois la prothèse en place et les sutures intratuberositaires réalisées, on peut finir la suture verticale. Un des deux fils verticaux est passé au travers du sous et du sus-épineux pour fixer la grosse tubérosité à la diaphyse. Le deuxième fil est passé au traves du sus épineux et du sous-scapulaire et maintient ainsi les deux tubérosités et la diaphyse.

Prothèse aequalis, technique chirurgical, Boileau, Maitrise ortho, mars 2004

4.2.2.3. Rééducation

Elle tient une place prépondérante dans le traitement de ces fractures et conditionne les résultats. Encore une fois, c’est Neer qui en a énoncé les principes qui restent aujourd’hui d’actualité. Ce programme complet est composé de trois phases.

• Phase I : Son objectif est la récupération précoce des amplitudes articulaires passives. Cette phase débute dès le premier jour post-opératoire. Sa durée moyenne est de 45 jours. Outre la mobilité, il faut prendre soin de maintenir l’indolence de l’épaule. On utilise des antalgiques, des anti-inflammatoires, des décontracturants musculaires, la cryothérapie et la physiothérapie pour luter contre la douleur. La physiothérapie comporte l’application de chaleur en début de séance de rééducation et de froid en fin de séance pour limiter les réactions inflammatoires. Elle utilise également les ondes pulsées. Des massages de la zone cervico-dorsale sont réalisés lors des séances afin de lever les contractures réflexes.

Le Kinésithérapeute va essentiellement ravailler dans deux secteurs : l’élévation antérieure et la rotation externe. La rotation externe doit rester prudente et ne dépasse pas 30-40° le premier mois. De la même manière il est interdit de mettre la main dans le dos en travaillant la rotation interne. Les tubérosités n’étant pas consolidées avant 6 semaines, ces exercices risqueraient de compromettre le montage chirurgical.

En complément des séances avec le kinésithérapeute, le patient doit réaliser des exercices pluriquotidiens. Il s’agit essentiellement de travailler les mouvements de balancement pendulaires. Le patient doit être installé soit en décubitus ventral soit assis le buste penché en avant. Le bras opéré doit pendre dans le vide tout en relâchant les muscles de la ceinture scapulaire. Le poids du membre supérieur doit permettre d’imprimer à l’épaule des mouvements de balancier. Cet exercice permet d’éviter la rétraction capsulaire, de diminuer les phénomènes inflammatoires et de maintenir les plans de glissement entre le deltoïdeet la coiffe des rotateurs. Le patient peut également travailler en auto-passif l’élévation antérieure, soit grace à l’aide du bras contro-latéral soit par l’exercice dit du glissé sur table. La rotation externe peut être travaillée grâce à un bâton, le coude bloqué contre un mur ou maintenu par une sangle.

Le changement entre les deux phases se fait lorsque l’indolence est acquise, qu’une élévation antérieure passive de 70° est atteinte et après avis du chirurgien sur la consolidation osseuse des tubérosités.

• Phase II : introduit le travail actif et proprioceptif en réalisant un réveil musculaire en isométrique et en excentrique. La récupération de la force musculaire fait appel à trois types d’exercices.

1. Le travail proprioceptif : en stabilisant le bras en position haute. Le patient en décubitus dorsal, stabilise son bras à la verticale : le kinésithérapeute imprime, alors, des poussées multidirectionnelles sur le bras auxquelles le patient doit résister.

2. Le travail en excentrique : [Liotard [19] consiste à mettre en tension progressive les tendons de la coiffe des rotateurs. En pratique, le patient stabilise son bras au zénith puis il contrôle progressivement sa descente. La mise en tension longitudinale du tendon exerce un effet trophique dans le sens des forces de contraction musculaire. Les mêmes principes permettent le travail coude au corps des rotations interne et externe. Le travail en abduction pure n'est jamais demandé car cette position favorise le conflit avec l'acromion ; tout comme l'antépulsion rotation interne qui favorise le conflit avec le ligament acromio-coracoïdien.

3. Le travail isométrique s'effectue de manière statique, coude au corps, contre résistance. Il est utilisé pour les rétropulseurs et le deltoïde.Le travail dynamique, contre résistance, renforce les abaisseurs de l'épaule et les muscles de la coiffe des rotateurs.

Dès que le patient le peut, il effectue des mouvements d’élévation antérieure du bras debout devant un miroir quadrillé en prenant soin de ne pas élever le moignon de l’épaule au départ du mouvement.

• Phase III : Son objectif est de récupérer les amplitudes passives extrêmes par des étirements. Elle est débute dès que les tubérosités sont consolidées. Ces exercices doivent être réalisés par le patient seul et avec l’aide du kinésithérapeute

Techniques adjuvantes :

La balnéothérapie, est d’une aide précieuse lors de la rééducation. Grâce aux propriétés hydrostatique, myorelaxante et sédative d'une eau à 32° Celsius, elle permet un travail en apesanteur, limitant les contraintes mécaniques sur l'épaule prothésée. La balnéothérapie peut être utilisée dès que la peau est cicatrisée et à tous les stades de la rééducation.

La physiothérapie utilise des moyens physiques tels les neurostimulations périphériques, l’électricité et les ondes courtes métriques pulsées froides. Leurs effets respectifs sont l’antalgie, la stimulation musculaire pour lutter contre l’amyotrophie et pour les ondes coutres ; l’antalgie et l’effet anti-inflammatoire.

L'ergothérapie a pour but de réadapter le patient aux gestes de la vie quotidienne et professionnelle. Les exercices sont basés sur la coordination des mouvements du patient sur la proprioception.

[37]référe nce e n anglais mais ar tic le de la RCO e n francais acce s s ible s ur le s ite de la BU Ce programme de rééducation dont les grands principes ont été dictés par Neer est toujours d’actualité. La Société Française de Rééducation de l’Epaule qui regroupe des kinésithérapeutes spécialisés dans l’épaule a publié un programme de rééducation spécifique aux hémiarthroplasties traumatiques (Annexe 4). Ils insistent sur l’importance de rééduquer les « autres » articulations de l’épaule, en particulier la scapulo-thoracique. En effet l’attitude antalgique post-opératoire sollicite cette articulation et l’on observe des contractures musculaires du trapèze, et du grand et petit pectoral. La rééducation précoce passive est défendue par de nombreux auteurs.[38] D’autres ne débutent la mobilisation passive que lorsque des signes de consolidation des tubérosités apparaissent à la radio.[39] Aucune différence entre les deux techniques n’a été mis en évidence lors d’un essai contrôlé récent.[40]

4.3. Indications Les fractures non ou peu déplacées sont traitées orthopédiquement par immobilisation par une écharpe contre-écharpe. Les résultats sont bons. [41] Le traitement des fractures déplacées est controversé ; En fonction de l’âge. En dessous de 60 ans, l’ostéosynthèse doit être privilégiée, sauf si le risque d’ostéonécrose est très important [42, 43]. Malgré le risque d’ostéonécrose et de pseudarthrose certains auteurs préconisent l’ostéosynthèse première afin de faciliter une éventuelle arthroplastie secondaire. (meilleur positionnement de tubérosités). Dines DM, Warren RF. Arthroplasty for proximal humerus fractures. In: Dines DM, Lorich DG, Helfet DL, editors. Solutions for complex upper extremity trauma. New York: Thieme; 2008.p 79-‐87 L’hémiarthroplastie est classiquement indiquée dans, les fractures à 4 fragments, les 3 fragments chez le sujet âgé avec un os ostéoporotique, dans les fractures-luxation, les fractures séparation de la tête humérale et les fractures enfoncement qui touchent plus de 40% de la surface articulaire[44-46]. Au delà de 80 ans, les prothèses inversées donnent de meilleurs résultats que les prothèses anatomiques. Les pseudarthroses des tubérosités plus fréquentes chez ces sujets très âgés expliquent ces résultats. Les patients qui ne peuvent s’investir dans une rééducation intensive pour des raisons psychologiques ou physiques ne sont pas des bons candidats à l’hémiarthroplastie.[47] Rasmussen et al. défendent la place du traitement orthopédique dans les fractures complexes de l’extrémité proximale de l’humérus.[48]

Selon une récente revue de la littérature aucune étude contrôlée n’a encore montrée la supériorité du remplacement prothétique par rapport au traitement orthopédique.[49] Une étude randomisée va être mise en place en Belgique et dans les Pays-Bas pour comparer ces deux prises en charge.[50]r Proximal

Humer al ARTHROPLASTY FOR FRACTURES OF THE PROXIMAL PART OF THE HUMERUSFractures

4.3.1.Délai prise en charge Les fractures ouvertes et les fractures-luxation sont opérées en urgence.

Les autres fractures doivent être opérées dans les 2 semaines qui suivent le traumatisme. Au delà, les résultats fonctionnels sont moins bons [44, 51, 52].

5. EVALUATION

5.1. Clinique

5.1.1.Critères de NEER Excellent résultat :

• Patient très satisfait • Pas de douleur significative • Utilisation complète de l’épaule • Force musculaire quasi normale • Mobilités par rapport au membre contro latéral

o <15° pour l’élévation antérieure active o 90% pour les rotations internes et externes o (140° d’élévation antérieur, 50° rotation externe, rotation interne atteignant T8

quand le membre contolatéral ne peut être pris comme comparatif)

Résultat satisfaisant : • Patient satisfait

• Douleur occasionnelle et/ou climatique • Bonne utilisation de l’épaule dans la vie quotidienne (main à hauteur de la tête) • Force musculaire >30% de la normale • Mobilités :

o Elévation antérieure : entre 90 et 135° o Rotations <50% par rapport au membre contro latéral

Résultat non satisfaisant :

• Critères précédents non remplis

5.1.2. Critères de Cofield[53]

• Résultat excellent : Peu ou pas de douleur, élévation antérieure supérieure à 130°, Rotation externe supérieure à 45°

• Résultat satisfaisant : douleur persistante modérée, élévation antérieure entre 90 et 130°, rotation externe entre 20et 45°

• Résultat insatisfaisant : résultats non compris dans les deux premières catégories.

5.1.3. Score de Constant (annexe 1)[54] C’est le score le plus utilisé dans la pathologie de l’épaule. Il se base sur des critères subjectifs et objectifs. Il évalue quatre données : la douleur (sur 15 points), le niveau d’activité (20 points), la mobilité active (40 points) et la force musculaire (25 points). Il est noté sur une échelle de 0 à 100, 100 représentant une épaule parfaite. Il peut être pondéré en fonction de l’âge et du sexe du patient.

5.1.4. Quick-DASH (annexe 2) C’est un auto-questionnaire à qui à travers onze questions évalue la fonction et la douleur du membre supérieur. Il est noté de 0 à 100, zéro étant la meilleure note possible.

5.1.5. Oxford Shoulder Questionnaire Il s’agit également d’un questionnaire à remplir par le malade qui évalue deux critères subjectifs, la fonction du membre supérieur pour des activités quotidiennes et la douleur et son retentissement. Il est noté sur de 12 à 100, 12 étant la note maximale. Son résultat est corrélé à celui du score de Constant. [55]

5.2. Radiologique D’après Boileau, les critères de bon positionnement des tubérosités sur la radio de face sont : grosse tubérosité visible et sommet entre 5 et 10 mm de l’extrémité supérieure de la prothèse. [56] Pour mesurer cette distance on trace la droite perpendiculaire à l’axe de la tige

prothétique et passant par le sommet de l’implant et la tangente à cette droite passant par le sommet de la grosse tubérosité. Le positionnement des tubérosités dans le plan horizontal est étudié également sur le cliché de face en rotation neutre. Si la grosse tubérosité n’est pas visible, cela signifie qu’elle est positionnée en arrière de la tête et du col prothétique. La radio de profil confirme sa position postérieure.[51]

Diagram showing the measurements taken in true AP views. A-‐C: humeral offset; A-‐B: lateral glenohumeral offset; D-‐E: height of the prosthetic head relative to the greater tuberosity; F-‐D: acromiohumeral interval; A-‐H: distance from the most lateral point of the greater tuberosity to the lateral acromial process; B-‐G: distance from the glenoid surface to the coracoid process, termed the glenoid thickness. 6. COMPLICATIONS

6.1. Spécifiques

6.1.1.Malposition et pseudarthrose des Tubérosités C’est la plus fréquente complication de l’hémiarthroplastie dans son indication traumatique. Elle est très préjudiciable au résultat fonctionnel. La mauvaise réduction peropératoire des tubérosités, l’implant huméral positionné trop haut ou trop rétroversé, un âge supérieur à 70 ans et le sexe féminins sont les facteurs de risques de cette complication. La triade malheureuse décrite par Boileau ; un implant trop haut et

trop rétroversé associé à des tubérosités réinsérées trop bas, entraine de mauvais résultats fonctionnels. [56] La position des tubérosités peut se modifier en post opératoire, on observe des migrations précoces et tardives, aussi bien dans le plan vertical que horizontal.

6.1.2.Ossifications hétérotopiques Deuxième complication la plus fréquente [57] Elles sont évaluées sur la radio de face selon la classification de Sneppen et al.[58] Celle-ci a été décrite initialement pour les prothèses totales d’épaules dégénératives. Il existe quatre grades :

• grade 0 : pas d’ossification, • grade 1 : ossification occupant moins de 50% de l’espace situé entre le bord latéral de

la glène, le bord médial de la diaphyse et l’acromion, • grade 2 : ossification occupant plus de 50% de cet espace, mais ne réalisant pas de

pont osseux, • grade 3 : pont osseux entre humérus et glène.

[59]A lire

6.1.3.Migration proximale de la tête humérale Evaluée sur la radio de face. Elle est pathologique quand la distance entre le sommet de la tête prothétique et l’acromion (ligne de sclérose ?...) est inférieure à 7 mm[56] Cette migration nuit au résultat fonctionnel.

6.1.4.Nerveuses Transitoires ou pas. Nerf axillaire

6.1.5.Descellement Il se note par un liseré à la radio à l’interface os-ciment. Un liseré complet d’épaisseur supérieure ou égale à 2mm est un signe de descellement radiologique

6.1.6.Instabilité Elle est due à un mauvais positionnement de l’implant huméral en hauteur ou en rotation. Cela entraine des conflits ou une mauvaise tension des parties molles favorisant la luxation de l’implant.[30, 33]

6.2. Générales

6.2.1.Infections Superficielles ou profondes. Peu fréquemment retrouvées[57]

6.2.2.Algodystrophie[60] L'algodystrophie sympathique réflexe est un syndrome douloureux articulaire et périarticulaire lié à des perturbations vasomotrices, déclenché par des agressions diverses. Elle évolue typiquement en deux phases. A la phase aiguë ou chaude, le membre qui est douloureux, revêt un aspect pseudo-inflammatoire ; on observe des troubles vasomoteurs, rougeur, chaleur, œdème et hypersudation. Histologiquement il existe une activation des ostéoclastes et des ostéoblastes responsables d’un remaniement osseux. La synoviale s’hypertrophie et entraine un épanchement articulaire. A la phase secondaire dite froide ou dystrophique, apparaissent raideur et rétractions. La peau est amincie, pâle, froide et dépilée. L'algodystrophie est fréquemment rencontrée en pathologie locomotrice ou neurologique. Sa physiopathologie n'est pas claire. Longtemps mis en cause, le dérèglement du système sympathique est aujourd’hui remis en cause. LA théorie la plus récent implique les afférences polymodales C. Ce sont des fibres nerveuses non myélinisées qui proviennent des viscères, articulations et vaisseaux, qui ne dépendent pas du système sympathique. Le diagnostic clinique doit être confirmé, au stade précoce, par l'existence d'une hyperfixation régionale à la scintigraphie osseuse. Le traitement associe rééducation fonctionnelle et thérapeutiques médicamenteuses. Cette prise en charge, dès la phase initiale chaude, a pour objectif de mobiliser et de prévenir rétractions et adhérences avant qu'elles ne s'installent, de drainer l'œdème des parties molles, de préserver la fonction. Le risque évolutif est l’exclusion fonctionnelle du membre concerné. Divers médicaments ont fait preuve de leur efficacité : corticothérapie transitoire, calcitonine en injections sous-cutanées ou intramusculaires, diphosphonates. Le rôle et l'indication des blocs sympathiques, restent discutés, et ne sauraient constituer la voie thérapeutique exclusive ou prédominante. La précocité du diagnostic et la mise en route du traitement est gage de succès vis-à-vis d'une pathologie d'évolution volontiers traînante et invalidante en cas de prise en charge trop tardive.

DEUXIEME PARTIE

ETUDE CLINIQUE

7. CONTEXTE ET OBJECTIFS

7.1. Contexte La prothèse humérale dans son indication traumatique est une intervention difficile. La finalité de cette intervention n’est pas d’implanter une prothèse dans l’humérus mais de reconstruire l’humérus à l’aide d’une prothèse.(prothese d’epaule cahiers enseignement sofcot, mansat)

7.2. Objectif général

7.3. Objectifs spécifiques Evaluer la prothèse T.E.S.S.® (Total Evolutive Shoulder System) dans son indication traumatique. Cet implant modulable est une évolution de la prothèse anatomique dont elle reprend les principales caractéristiques : tige scellée, cupule à excentration variable et corolle ajourée qui permet de recevoir de l’os spongieux. Cet os est prélevé au niveau de la tête fracturée et favorise la consolidation des tubérosités par un contact os-os. La corolle est recouverte d’hydroxyapatite afin de favoriser l’ostéointégration de la prothèse. Le système de prothèse d’épaule T.E.S.S.® permet de passer en per-opératoire d’une prothèse anatomique à une prothèse inversée.

7.4. Etude

7.4.1. Matériels et méthodes De février 2006 à novembre 2009, 46 patients ont bénéficié d’une arthroplastie dans le cadre d’une fracture déplacée trois ou quatre fragments de l’extrémité proximale de l’humérus. Le bilan d’imagerie pré-opératoire contenait une radiographie standard de l’épaule de face et de profil et une tomodensitométrie avec reconstruction 3D afin de préciser le type de fracture et l’orientation de la glène. Un traumatisme datant de plus de 30 jours et les fractures pathologiques constituaient un critère d’exclusion de l’étude. Deux types de prothèses ont été mises en place : une hémiarthroplastie ou une prothèse inversée TESS® (société Biomet). Une tendinopathie connue de la coiffe des rotateurs contre indiquait la prothèse anatomique. En per-opératoire, la découverte d’une coiffe lésée faisait

poser l’indication d’une prothèse inversée. Ainsi, 36 prothèses anatomiques et 10 inversées ont été mises en place, par un seul opérateur. La technique chirurgicale était standardisée. La voie d’abord delto-pectorale était réalisée sur un patient installé en position demi-assise. La dissection des tubérosités et de leurs attaches périostées était réalisée avec soin pour ne pas léser leur vascularisation. Le trait de fracture entre les tubérosités était repéré et la coiffe des rotateurs incisée dans l’axe des fibres, dans la continuité de la fracture. La tête humérale était excisée et mesurée pour évaluer la taille de la tête prothétique. L’humérus était préparé par des alésoirs à main de taille croissante. Les tiges humérales ont été cimentées. La corolle humérale était remplie de greffons cortico-spongieux prélevés sur la tête afin de faciliter la consolidation des tubérosités. La plus petite taille de corolle est systématiquement utilisée afin de restaurer au mieux l’anatomie de l’épiphyse. Les tubérosités ont été réinsérées au fil non résorbable, selon la technique de Boileau pour les prothèses anatomiques et en paletot pour les inversées. Le tendon du biceps a été ténolysé et ténodésé systématiquement. Les patients ayant bénéficié d’une hémiarthroplastie ont tous été immobilisés en post-opératoire par un bandage coude au corps pour les hémiarthroplasties. L’autorisation de rééducation passive était donnée dès le premier jour post-opératoire, sauf pour les patients très âgés ou ceux présentant des troubles des fonctions supérieures. Os fragile ? La rééducation a été poursuivie en centre de rééducation, en convalescence ou à domicile en fonction de l’état clinique du patient et de sa demande. Méthodes d’évaluation : Les patients ont été revus par le chirurgien au centre de rééducation toutes les deux semaines et à un mois, trois mois, six mois, un an puis annuellement, pour un contrôle radio-clinique. Au dernier recul, le bilan clinique réalisé par un évaluateur indépendant permettait de calculer le score de Constant. Le résultat global a été déterminé selon les critères de Neer : excellent, satisfaisant, insatisfaisant ou mauvais[11]. Les résultats fonctionnels ont été évalués par le Oxford Shoulder Questionnaire et le score DASH. L’opinion du patient concernant son intervention, très content, content, déçu ou mécontent a été relevée. Une radiologie de l’épaule de face et de profil (Lamy) a été réalisée à chaque consultation. L’évolution de la consolidation et de la position des tubérosités était notée, selon les critères décrits par Boileau[56]. La distance entre le sommet de la prothèse et l’acromion (au niveau de la ligne de sclérose) a été mesurée pour rechercher une ascension de la tête humérale. La présence d’ossifications péri-articulaires était recherchée et cotée selon la classification de Sneppen et al.[58]

7.4.2.Résultats Données épidemiologiques Population L’âge moyen de la population initiale était de 75.1 ans au moment du traumatisme. 37 patients ont bénéficiés de la pose d’une prothèse anatomique. C’est sur cette population que porte l’étude. 78.4% de l’effectif (29 individus) sont des femmes. Circonstances de la chute : 30 chutes traumatiques de leur hauteur, 5 chutes suite à un malaise d’origine cardiaque ou neurologique, 3 chutes d’un lieu élevé (échelle et escaliers) et une chute de ski. Des lésions associées ont été retrouvé chez 14 patients : 7 fractures, une luxation gléno-humérale contro-latérale, 6 plaies et un hématome sous-dural. 4 patients sont décédés. L’étiologie du décès n’était jamais liée à l’intervention ni à des complications post-opératoires. Trois de ces patients avaient bénéficié d’une évaluation précoce à 11 mois en moyenne, ils ont donc été pris en compte dans les résultats finaux. 6

patients ont été perdus de vue dont 2 patientes qui n’habitaient pas la région. Deux patientes grabataires vivant en maison de retraite ont été examinées à domicile, mais n’ont pas bénéficié de contrôle radiologique. Deux patientes ont accepté de répondre à un interrogatoire téléphonique qui a permis de déterminer le dash, le Oxford Shoulder Questionnary et d’approximer le score de Constant. Au total 27 patients ont été revus avec un bilan radio-clinique complet. Le recul pour ce sous-effectif était de (2.2 ans). 15 des 16 premiers patients ont été revus au milieu de l’année 2008 par un évaluateur indépendant. Trois des quatre patients décédés ont bénéficiés de cette évaluation. Le même bilan radio-clinique que l’évaluation finale a été réalisée (Score de Constant, Oxford Shoulder Questionnary, DASH et contrôle radiologique ; épaule de face et profil de Lamy). 8 patients étaient en surpoids avec un Indice de Masse Corporelle supérieur à 25 et 10 patients obèses avec un IMC>30. Neuf patients étaient diabétiques, 3 fumeurs, 7 patients étaient démence, 1 parkinsonien, 4 éthyliques chroniques. Le côté droit a été touché 11 fois, 15 fois le côté dominant. Caractéristiques de la fracture. Manque Me castaignede ? et nantes 1 Fracture deux fragments, 8 trois fragments et 25 fractures quatre fragments. 4 étaient des fractures luxations.

3%

23%

74%

type fracture2 3 4 fragments

Le délai moyen de prise en charge moyen était de 11.2 jours. La rééducation a été entreprise en moyenne au bout de 10 jours. On peut distinguer deux groupes, un qui a bénéficié d’une rééducation dès les premiers jours post-opératoires (n=20) et un second où les premiers mouvements ont été différés en raison de la faible qualité osseuse (n=10) ou de complications médicales post-opératoire pour un patient. Dans le premier cas la rééducation passive a débutée en moyenne au deuxième jour, dans le second cas le délai était de 24 jours. L’autorisation de travail actif a été donné en moyenne au bout de trente jours. La rééducation s’est effectuée en centre spécialisé pour 20 patients. La durée moyenne de séjour était de 9 semaines. Résultats cliniques Constant absolu, corrigé : 56.2, 82.5 pour l’ensemble les 29 patients avec recul moyen de 2.2ans Elévation antérieure active : 97.2° Abduction active : 83.3° RE 1 active : 35.9

RI active : L4 Pour les 23 patients réévalués courant 2010, recul moyen de 2.5 années, constant 56.1, corrigé 82.9 et dans le détail Douleur : 10.9/15, activité : 5.5/20, mobilité : 24.2/40, force : 5.6/25 Résultats selon Neer OSQ : 24.3 DASH : 31.4 Résultats subjectifs : 16 patients très satisfait, 10 contents, 2 décus et une mécontente (Mme Mora.

Résultat subjectif

Très contentContentDécuMécontent

Complications Algo : Me adam et rouy, Mr F sous prothèse : Me lafargue Retard cicatrisation cutanée : Me therlicocq Nécrose partielle grosse tub à 43 jours, Me Pintiaux Nécrose partielle grosse tub à 1 an, Me lataste Nécrose partielle grosse tub à 1.5 an, Me Mora Cal viceux RE contrôle à 1.4 an, Mr Bergos Ascension tete à 6 mois : Mr Daguerre Ascension tete à 9 mois suite à chute : Me Freches Pas de descellement, pas d’infection, pas de luxation. Résultats radiologiques On ne nota aucune pseudarthrose des tubérosités. Des calcifications sont apparues chez 11 patients : 6 stade 1, 3 stade 2 et 2 stade 3. Distance grosse tubérosité sommet tête prothétique : 11.1

7.4.3.Discussion

7.4.3.1. Traitement des fractures complexes de l’extrémité

proximale de l’humérus / le choix de l’arthroplastie dans les

FCEPH

Le traitement des fractures complexes de l’extrémité proximale de l’humérus est controversé. De nombreuses techniques ont été mise au point ; les ostéosynthèses par clou centro-médullaire, par broches percutanées, par plaques ou implant bilboquet et les arthroplasties. Certains auteurs dont Rasmussen prônent le traitement orthopédique.[48] Selon une récente revue de la littérature aucune étude contrôlée n’a encore montrée la supériorité du remplacement prothétique par rapport au traitement orthopédique.[49] Une étude randomisée va être mise en place en Belgique et dans les Pays-Bas pour comparer ces deux prises en charge.[50] Les résultats des techniques d’ostéosynthèses sont bons dans les fractures simples et sur un os solide. Chez les sujets qui présentent un os porotique et dans les fractures où la vascularisation de la tête humérale est compromise les complications sont nombreuses ; nécrose céphalique, issue des vis dans la cavité articulaire et débricolage du montage.[17, 21, 47, 61-64] Cependant la mise sur le marché récente des plaques verrouillées montre une amélioration de la tenue du matériel.[65] Le problème de la nécrose n’est pas résolu par ces plaques. Ces techniques d’ostéosynthèses présentent d’autres complications spécifiques liées aux voies d’abord. Dans les enclouages la coiffe des rotateurs est lésée au niveau du point d’entrée du clou. Les verrouillages percutanés des clous et des plaques posées par un mini-abord et la mise en place de broche en percutané exposent à des lésions nerveuses, notamment axillaire.[18, 66, 67] L’hémiarthroplastie dans les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus fait partie de l’arsenal thérapeutique face aux fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus. Elle a été plébiscité par de nombreux auteurs suite aux travaux de Neer.[12, 37, 44-46, 68-74] Malheureusement les très bons résultats initiaux n’ont jamais pu être reproduits. De nombreux facteurs influent sur le succès de cette intervention : le délai de prise en charge, , l’âge, le sexe, la fixation des tubérosités solide et anatomique, le bon positionnement de l’implant [75]ajouter ref………….. Il est possible d’agir sur la plupart de ces paramètres afin d’optimiser le traitement. La plupart des complications sont évitables à condition d’une technique chirurgicale rigoureuse et d’un matériel adapté. Nous avons opté pour l’hémiarthroplastie ou la prothèse inversée selon l’état de la coiffe des rotateurs pour traiter les fractures trois et quatre fragments déplacées du sujet âgé et chez les sujets plus jeunes où l’ostéosynthèse était impossible.

7.4.3.2. Résultats fonctionnels dans la littérature vs notre étude

Dans une revue de la littérature de fin 2008, Konkatis et al. ont extrait les résultats de 16 études, totalisant 810 hémiarthroplasties.[57] L’âge moyen était de 67.7 ans (22 à 91), le suivi moyen était de 3.7 ans (0.66 à 14), la plupart des fractures étaient des fractures quatre fragments ou de fractures-luxation. Les amplitudes actives moyennes retrouvées étaient de 105.7° (10 à 180) d’élévation antérieure et 92.4° (15 à 170) d’abduction. Le score de Constant moyen était de 56,6%(11 à 98). 83.4% des patients présentaient peu ou pas de douleur. 41.6% des patients étaient insatisfaits du résultat. Une deuxième revue de la littérature menée par Nijs et al. portant sur des études un peu plus récentes, a retrouvée des résultats quasiment similaires. L’âge moyen était de 66.8 ans, le score de Constant moyen était de 53.9. Le nombre moyen de perdus de vue était de 21.5%.[76] Notre étude peut être comparée à ces résultats car elle possède les critères d’inclusions exigés par les auteurs. Nos résultats fonctionnels sont très proches avec un Constant moyen de 55.4 , des amplitudes articulaires actives de 97.8° pour l’élévation antérieure et 82.8° pour

l’abduction. En revanche notre population est plus âgée, l’âge moyen au moment du diagnostic étant de 75.1 ans. L’âge est reconnu comme un facteur de mauvais résultat fonctionnel, une des explications avancée est la mauvaise consolidation des tubérosités chez ces patients sujets à l’ostéoporose.[37, 56, 57, 73, 76] Nos résultats peuvent donc être considérés comme supérieurs aux résultats habituellement obtenus quand on les rapporte à l’âge. Le score de Constant corrigé élevé (85) le montre bien. Voir s i diffe re nce cons tant liée à l’ age dans notre étude L’hémiarthroplastie dans les fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus est réputée pour ces résultats en terme d’indolence.70[45, 51, 71, 72, 74, 75, 77-80] Dans l’ étude de Amirfe yz[ 39] , s e uls le s patie nts ave c une ps e udar thros e de s tubéros ités s ont douloure ux (s auf un patie nt qui a prés e nté une algodys trophie ) dans e tude de re uthe r pas lie n re trouvé e ntre s tatut cons olidation tub e t doule ur[ 74] Et dans notre étude ? Pe ut- on ide ntifie r que lle s s ont le s caractér is tique s de s patie nts douloure ux.

7.4.3.3. Résultats radiologiques

Pour Boileau et Walch, la grosse tubérosité est « la pièce maitresse du puzzle » des fractures de l’humérus proximal. Le résultat des prothèses traumatiques d’épaule est directement lié à la qualité de de la fixation et de positionnement de cette tubérosité. Sa position est dépendante de celle de l’implant.(sofcot) C’est pour cette raison qu’un soin particulier doit être amené à la lecture des radiologies de contrôle. Toutes les tubérosités sont consolidées. Lyse partielle dans certains cas, influence résultat ? analys e rés ultats à faire pour s avoir s i il e xis te migration de s tubéros ité (de la prothès e ?) e t le ur cons éque nce s clinique s Constant lié à la consolidation des tubérosités [39, 51, 56, 72, 74] Dans certaines séries taux de complication liés aux tubérosité très élevé : 46.2% dans l’étude multicentrique de Kralinger[72] Tauc de pseudarthrose de 64.7% dans l’équipe de Reuther[74] La technique des prothèses pour fractures est exigeante et ne tolère aucune approximation ou compromis. Trois conditions au moins sont nécessaires pour permettre une reconstruction anatomique de l’humérus proximal par prothèse et ostéosynthèse des tubérosités : 1) le dessin de la prothèse doit être adapté (médialisé) pour permettre le positionnement anatomique du trochiter et l’adjonction de greffe osseuse ; 2) le positionnement de la prothèse doit être précis tant en hauteur qu’en rétroversion ; il est au mieux effectué à l’aide d’une instrumentation ; 3) les tubérosités doivent être solidement amarrées à la prothèse par des cerclages et à la diaphyse par des haubanages. Il n’y a qu’à ce prix que l’on peut éviter la malposition ou la migration secondaire du trochiter qui est la principale cause d’échec des arthroplasties pour fracture. conférence sofcot Boileau et Walch

7.4.3.4. Complications

Les complications fréquemment décrites sont celle liées aux tubérosités, pseudarthrose, malposition, migration, les ossifications hétérotopiques, les infections, les lésions nerveuses, les ruptures de coiffe, les descellements prothétiques, érosion de la glène, les fractures péri-prothétiques et les instabilités. Dans la revue de la littérature de Konkatis et al., le taux global des complications est de 35%, 11% concernant les tubérosités, 3% d’infections, 7% d’ascension de la tête humérale. [57] Les descellements sont rares, moins de 1%. [77] Les ossifications péri-articulaires n’influencent pas les résultats fonctionnels[56]

7.4.3.5. Rééducation

Quand comme nce r la rééducation ? L’ étude randomis ée de Agoras tide s e t a l. n’ a pas montré de différe nce s ignificative e ntre le s groupe ayant s ubit une rééducation précoce ou différée .[ 40] Rés ultats différe nts e n fonction rééducation ce ntre ou mais on dans notre étude ? Re commandations HAS qui e nvoye r e n ce ntre de rééduc. A lire Critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de réadaptation Après chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties d’épaule janv 2008

7.4.3.6. Choix de la prothèse-Prothèse T.E.S.S.

Le De s ign de l’ implant qui pe rme t une grffe os s e us e mas s ive e t a ins i un large contact os contre os s e mble propice à la cons olidation de s tubéros ités . Le pas s age ais é de s fils lors de la s ynthès e de s tubéros ités joue pe ut e tre égale me nt un rôle dans le s bons rés ultats que nous prés e ntons . Le s prothès e s de nouve lle génération n’ ont pas montré de me ille urs rés ultats que ce lle pre mière génération dans une re vue de la littérature réce nte [ 57] . Modèle prothès e T ESS, influe nce dans le s rés ultats ? Dans la littérature on re commande plutôt d’ opte r pour de s implants s pécifique s traumatique s . [ 81] dans un e s s ai multice ntr ique on a pu me ttre e n évide nce la s upér ior ité de l’ implant de che z Biome t(le que l ?) s ur la cons olidation de s tubéros ités . Le taux de cons olidation atte ignait 80%, alors qu’ il n’ était que de 45.5% pour Howme dica, 41.7% pour Ae qualis , 35.9% pour la Ne e r 2 e t 28.9% pour l’ implant Global[ 72] . Ce pe ndant ce s inte rve ntions ayant été réalis ée s par de s chirugie ns différe nts il pe ut e xis te r un biais conce rnant la te chnique chirurgicale e t l’ e xpér ie nce de chacun. Large ur épiphys e après re cons truction. Implants traumatique s habitue lle me nt plus étroit e n antéro- pos t. Parade : tubéros ités dés épais s ie s à la gouge …

7.4.3.7. Critique de l’étude

• Biais …(incide nce s radiologique s incons tante s ) aurait pu e tre corr igé par un T DM de contrôle . Mais ir radiation difficile me nt acce ptable e thique me nt s ans jus tification clinique .

• Faible re cul pour ce r tains patie nts . Ce pe ndant Chr is toforakis montre nt que le s core de cons tant évolue pe u après 6 mois .[ 71]

• Nombre ux pe rdus de vue , mais fréque nt dans le s étude s où le s s uje ts s ont agés (patie nts e n mais on de re traite pe u « déplacable »… étude alle mande où l’ aute ur e xplique que c’ e s t un re crute me nt d’ hopital public (non chois i comme e n clinique ) e t que ça prouve qu’ il a bie n inclus tous le s patie nts … honne te !

• Le cture radio : point faible . Le cture s ur négatos cope , pe tits c lichés difficulté me s ure ) pas d’ outil informatique . Une s e ule le cture d’ un chirurgie n junior . Pas de le cture de chir s e nior ou de radiologue .

Incide nce radio non cons tante , rare me nt de face s tr ic te . Il aurait é té préférable d’ e ffe ctue r un tdm, mais : coût, ir radiation, acce ptation malade , difficulté organis ation. Exclus ion de s patie nts déme nts dans ce r taine s étude s [ 39] . A tor t ? Dans une étude me née par Boile au s ur le s factue rs pronos tique s au cours de la rééducation après prothès e d’ épaule pour fracture , l’ âge , le pe u de motivation, l’ e thylis me chronique e t le s trouble s ne uro-ps ychiatr ique s apparais s e nt comme s ource de mauvais rés ultats . Compare r rés ultats déme nts non déme nts .

• A- t’ on de s facte urs prédictifs de bons rés ultats à long te rme dans notre étude ? Robins on e t a l. ont trouvé que le je une âge , l’ abs e nce de déficit ne urologique pré- opératoire , l’ abs e nce de complication pos t-opératoire e t une radiographie de contrôle d’ as pe ct s atis fais ant à s ix s e maine s étaie nt de s facte urs prédictifs de bons rés ultats .[ 73]

• Rés ultats me ille urs lors d’ une pr is e e n charge précoce De lai de notre pr is e e n charge corre ct. Re trouve - t’ on une différe nce s tatis tique e n fonction du délai de pr is e e n charge ? [ 44, 51, 52, 82]

• Role de l’ e xpe r ie nce du chirurgie n, re garde r s i amélioration rés ultats de puis le début de l’ étude .

A La place de la prothès e inve rs ée ? Le s rés ultats s ont me ille urs dans le s ce ntre s où l’ activité d’ ar throplas tie traumatique e s t impor tante .[ 72] Pourquoi rés ultat aus s i faible s ur la force me me che z le s patie nts ave c un très bon rés ultat. Chiffre s plus éle vés dans la littérature (me ns onge ?) Bon timing opératoire : tot mais aus s i plus ie urs étude s montre nt que la prothès e dans le s s e que lle s de fracture s donne de moins bons rés ultats qu’ e n trauma fraiche .[ 69] Rééducation : influe nce pr is e e n charge e n ce ntre ? Impor tance durée rééducation. De but travail actif ?

CONCLUSION

Orange : A sa place ? Rose : à préciser A reformuler

ANNEXES Annexe 1 : Score de Constant et tableau de pondération

Annexe 2 :

Annexe 3

Annexe n°4 : Protocole rééducation SFRE

Hémiarthroplastie post traumatique

Thierry MARC

Particularités de la rééducation : - réinsertion des tubérosités solides entre 6 et 12 semaines (avis chirurgical) - Risque de raideur - Mobilisation sans tension pour les rotations

Immobilisation 24h/24 En dehors des séances de rééducation Gerdy ou coussin d’abduction 6 semaines 24h/24

Phase 1 : J1 à la consolidation des tubérosités

Ø Récupération mobilité passive en flexion de l’épaule, Ø Stimulation (6 à 12 semaines) électrique fonctionnelle (SEF)

Supra et infra-épineux 30 minutes, Ø Entretien mobilité du coude par suspension axiale Ø Mobilisation très douce des rotations médiale et latérale en position RE1

M Ne pas travailler l’extension et le main dos

Phase 2 : phase de récupération fonctionnelle

M Ne jamais travailler la flexion, l’abduction contre résistance.

Ø Poursuivre la mobilisation passive en flexion + montage de poulie en va et vient à l’aide du membre controlatéral,

Ø Mobilisation des rotations en position RE1 (pour la rotation médiale : travail bras long du corps),

Ø Prendre progressivement le relais SEF des supra et infra épineux par un travail isométrique puis dynamique des rotateurs latéraux contre légère résistance,

Ø Récupération d’une mobilité scapulo-thoracique optimale (relâcher le muscle petit pectoral),

Ø Travail des fixateurs d’omoplate. M Risque de décompensation de la coiffe ü Ne pas tolérer de douleurs signant un déséquilibre de la coiffe

Phase active : travail spécifique sub-scapulaire

Ø Auto-passif en flexion (main avec doigts croisés au dessus de la tête) Ø Etirement de la capsule postérieure par le travail de l’abduction, Ø Travail des rotateurs latéraux en symétrique avec élastique.

SURVEILLANCE

Ø Désinsertions des tubérosités, Ø Algoneurodystrophies (SDR de type 1)

Ø Rupture de coiffe

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Questions Greffon cortico spongieux, place de l’so cortical ? Bon pour consolidation ? Fracture 2 fragments !!! Mme Souleyreau Voies d’abord épaule ? Voie antéro médiale : voie delto pec et désinsertion faisceau ant deltoide, réinsertion

transosseuse. Pas de diminution de la force ni autre complication d’apres une etude de la mayo clinique. Indication prothèses dégénératives compliquées ou reprises.[83]

[84] Voie antéro-externe Rajouter les criteres de mobilité avant fixation tubérosité 50-50-50 Critères exclusions : bien de préciser pour les futures meta analyses : fracture patholgique Limites classif de neer[85] Positionnement GT par rapport au sommet tete humérale : 8+/-3mm (3-20mm)[86]

HEMIATHROPLASTIE D’EPAULE DANS LES … · L’épiphyse est séparée de la diaphyse par le col...

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