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Résumé

La surveillance fœtale au cours du travail est essentiellement basée surl’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) en France. La surveillance continuedu RCF s’est accompagnée d’une augmentation des interventions - et particulièrementdes césariennes - mais permet a contrario une réduction des convulsions néonatales par

1 - Hôpital Saint-Antoine - Service de gynécologie-obstétrique - Hôpitaux universitairesParis Est - AP-HP - Université Pierre et Marie Curie - Paris VI - 184 rue duFaubourg Saint-Antoine - 75012 Paris

2 - Hôpital de Saint Cloud - Service de gynécologie-obstétrique - 3 place de Silly -92210 Saint-Cloud

3 - Hôpital Paule de Viguier - CHU de Toulouse et UMR INSERM U1027 - Service degynécologie-obstétrique - 330 avenue de Grande Bretagne - 31059 Toulouse cedex 9

4 - Centre médico-chirurgical et obstétrical - Pôle de gynécologie-obstétrique deshôpitaux universitaires de Strasbourg - 19 rue Louis Pasteur - 67303 Schiltigheim

5 - Hôpital Saint Joseph-Saint Luc - Service de gynécologie-obstétrique - 20 quaiClaude Bernard - 69007 Lyon

6 - CHRU de Lille - Hôpital Jeanne de Flandre - Faculté de médecine - UniversitéLille Nord de France - 2 avenue Oscar Lambret - 59037 Lille cedex

* Correspondance : bruno.carbonne@sat.aphp.fr

Formation à l’analyse du rythmecardiaque fœtal (RCF) : intérêtd’un programme d’e-learning ?

B. CARBONNE 1 *, B. TOUVET 2, C. VAYSSIÈRE 3, A. SIMON 1,E. ROTH 4, S. BRETONES 5, F. PUECH 6

(Paris, Saint-Cloud, Toulouse, Strasbourg, Lyon, Lille)

comparaison à une surveillance discontinue. La grande majorité des asphyxies fœtalesper-partum à risque de séquelles neurologiques à distance est précédée d’anomaliessignificatives du RCF. Pourtant, il est établi que ces anomalies graves ne sont pasconstamment reconnues comme telles et que les accidents font souvent suite à leurrépétition de manière parfois très prolongée et à des interventions trop tardives et/ouinadaptées.

La formation initiale à l’interprétation du RCF se fait lors des études pour lessages-femmes et les obstétriciens. Le temps de formation théorique qui y est consacré estvariable mais généralement limité. L’essentiel de la formation pratique se fait « sur leterrain » où les modalités pratiques d’analyse du RCF sont souvent frustes, voire discor-dantes par rapport à la formation théorique. Malgré la publication de recommandationspour la pratique clinique (RPC) du CNGOF en 2007, l’utilisation d’un langagecommun universel n’est pas encore acquise et l’analyse systématique des 5 critères d’inter-prétation du RCF (rythme de base, variabilité, accélérations, décélérations et leurclassification, contractions utérines) est loin d’être la règle [1]. Quant à la formationcontinue, elle n’est actuellement pas systématique, que ce soit pour les médecins ou lessages-femmes.

Il est établi que la formation ou la re-formation améliorent les performances deceux qui y sont soumis. Cette formation a un coût, pécuniaire et de temps consacré à lasuivre. Si elle est purement théorique, son impact restera limité. Sur le terrain, elle restedifficile à organiser et son rendement est modeste. L’e-learning a fait la preuve de sonutilité dans ce contexte, permettant une amélioration durable des performances deséquipes qui s’y sont soumises. Un programme en ligne entièrement dédié à l’analyse duRCF et à la conduite à tenir au cours du travail a été développé en Suède et fait l’objetactuellement d’une adaptation en français. Ce programme comporte un didacticieldétaillé de physiologie des échanges materno-fœtaux, de physiopathologie des principalesanomalies du RCF, et concernant les conduites à tenir en fonction des anomaliesobservées et du contexte obstétrical. De plus, l’évaluation des connaissances fait partie duprogramme et doit être réalisée de manière systématique lors du premier accès auprogramme, et répétée obligatoirement à la fin du cycle de formation.

Mots clés : e-learning, apprentissage en ligne, formation, gestion des risques, rythmecardiaque fœtal, cardiotocographie

Déclaration publique d’intérêtLes auteurs ont participé à la réalisation de l’adaptation française

d’un programme d’e-learning développé par la société Neoventa.

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CARBONNE & COLL.

I. UTILISATION DU RCF : LES ESPOIRS ET LES DÉCEPTIONS

La très large diffusion de l’enregistrement du RCF depuis lesannées 1970 a suscité de nombreux espoirs dont assez peu se sontconcrétisés. En revanche, des effets collatéraux tels que l’augmentationdes interventions obstétricales font partie des points négatifs liés à cettetechnique.

La baisse importante de la mortalité périnatale au cours desdernières décennies, de plus de 20 pour mille au début des années 70 àenviron 7 pour mille au début des années 2000, peut avoir denombreuses origines : l’amélioration du suivi prénatal, la réorganisationdes soins périnatals, la généralisation de la corticothérapie prénatale, etsurtout les très gros progrès de la prise en charge pédiatrique néonatale[2]. Il est donc impossible de quantifier la part revenant potentiellementà l’enregistrement continu du RCF dans ce résultat.

Un des bénéfices établis de l’enregistrement du RCF par rapportà l’auscultation intermittente est la diminution significative desconvulsions néonatales [3]. Le risque relatif de convulsions néonatalesdans le groupe bénéficiant de l’enregistrement du RCF par rapport àl’auscultation intermittente est de 0,50 [0,31-0,80]. Les convulsionsétant l’une des manifestations de l’encéphalopathie anoxique-ischémique, ce résultat pourrait paraître satisfaisant. Cependant, malgréune très large utilisation du RCF en France, aucune diminution desparalysies cérébrales n’a été observée au cours des dernières décennies,leur taux restant remarquablement stable, autour de 1 pour mille [4].A contrario, les dernières décennies ont été témoin d’une augmentationmassive des césariennes - dont une large proportion est liée à desanomalies du RCF - passant de l’ordre de 5 % dans les années 70 à plusde 20 % dans les années 2000. Pourtant, les enquêtes confidentielles surla mortalité périnatale en Grande-Bretagne révèlent que la mortalitéper-partum reste particulièrement stable, de l’ordre de 1/1 500 nais-sances, et que la première cause des décès observés est la non-reconnaissance d’un RCF anormal d’une part, et l’absence de réponseappropriée aux anomalies du RCF lorsqu’elles sont identifiées d’autrepart [5]. La réglementation britannique a depuis instauré la nécessitéd’une formation continue à l’interprétation du RCF tous les 6 moispour les sages-femmes [6]. Quelques travaux confirment l’efficacité deprogrammes de formation ou re-formation spécifiques à l’interprétationdu RCF en termes de réduction de certains critères d’état néonatal,comme les scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes ou les encépha-lopathies anoxiques-ischémiques [7]. Les modalités pratiques de cette

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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF) : INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?

formation continue sont laissées au choix des services et les modalitésidéales de formation à l’interprétation du RCF et à la conduite à teniren cas d’anomalies n’ont pas été définies.

II. MÉTHODES ACTUELLES D’ENSEIGNEMENTÀ L’INTERPRÉTATION DU RCF ET

D’ÉVALUATION DES CONNAISSANCES

II.1. La formation initiale

La formation initiale des sages-femmes et des médecins à l’inter-prétation du RCF est extrêmement disparate et le seul point communsemble l’insuffisance de temps passé à cette formation et le manque desupports adaptés à cette formation. Si l’interprétation du RCF apparaîtdans le programme des deux professions, aucune obligation n’estprécisée quant au nombre d’heures nécessaires ou les modalités de cetenseignement. En pratique, l’essentiel de la formation repose sur descours magistraux, sur la lecture de livres et sur l’apprentissage de type« compagnonnage » sur le terrain. On peut également noter que, parmanque de support adapté, l’évaluation des connaissances ne portepratiquement jamais sur ce sujet pourtant fondamental.

II.2. La formation continue

La formation continue ne repose sur aucune obligation en Francepour les sages-femmes et sur une obligation théorique pour lesmédecins. Cependant, le financement de cette formation estrégulièrement révisé ou remis en cause et le « DPC » (développementprofessionnel continu) garde donc un caractère très aléatoire. De plusce DPC n’a aucun caractère ciblé sur l’analyse du RCF, pourtant l’unedes premières causes de litiges médico-légaux.

II.3. Les modalités de formation

II.3.a. Les cours théoriques sont indispensables pour enseigner les basesde la physiologie, de la physiopathologie et des anomalies du RCFassociées à chaque situation pathologique. Elle sert également à

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CARBONNE & COLL.

enseigner les différentes anomalies du RCF selon la classificationretenue au niveau national. Les inconvénients de ce mode d’enseigne-ment tiennent à la nécessité d’un enseignant compétent, à la contraintede temps, de lieu et d’emploi du temps pour les enseignés. La duréegénéralement assez longue des cours rend difficile le maintien d’uneconcentration suffisante du début à la fin.

II.3.b. La lecture d’ouvrages de référence est un complément indis-pensable des cours, au moins au stade de la formation initiale, pourmémoriser les différents types de tracés et les classifications du RCF[8]. Cet enseignement repose sur un travail personnel d’importancetrès variable d’une personne à l’autre.

II.3.c. Les ateliers pratiques sont les plus proches des situations réelleset peuvent être particulièrement didactiques. Les dossiers doivent êtreconçus de manière à permettre à tous les intervenants de la salle denaissance d’analyser un RCF, interpréter, classer et proposer uneconduite à tenir adaptée. Ils sont malheureusement très peu utilisésdans les services, sans doute par manque de support standardisé deréalisation de ces ateliers mais aussi du fait des contraintes de tempset de disponibilité qu’ils requièrent. Le plus souvent, ils sont réalisésdans le cadre de congrès, surtout destinés aux sages-femmes et plusrarement aux internes et la possibilité d’y participer est aléatoire, eten tout cas trop peu fréquente pour une formation continue efficace.

II.3.d. La formation sur le terrain est indispensable et permet deconfronter des connaissances théoriques à la réalité pratique.L’encadrement de cette formation joue un rôle très important mais ilest souvent limité par manque de disponibilité des personnels formésen salle de naissance. On peut en rapprocher les revues de dossier dumatin au cours desquelles les tracés de RCF ayant posé des difficultésà l’équipe sont relus et commentés. Là encore, le temps nécessaire etla disponibilité sont souvent limités et la relecture des rythmes est tropsouvent conçue sur un plan plus critique qu’éducatif.

II.3.e. En conclusion, les différentes formes d’apprentissage du RCFsont certainement complémentaires, cependant on peut noter unnombre important de freins à leur efficacité : la nécessité d’unedisponibilité à un temps donné, aussi bien pour l’enseignant que pourles élèves (cours, ateliers…), la durée nécessaire à cette formation(cours, lecture d’ouvrages…), la difficulté à motiver les équipes pourune activité sans caractère obligatoire (lecture d’ouvrage, participation

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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF) : INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?

à des ateliers de congrès…), la nécessité d’un encadrement motivé etcompétent (apprentissage de terrain, révision de dossiers…). De plus,l’une des principales lacunes de toutes ces formes d’enseignement tientà l’absence presque complète d’évaluation des connaissances dans ledomaine de l’interprétation du RCF, y compris au stade de laformation initiale.

II.4. Les expériences d’e-learning en médecine et enobstétrique

II.4.a. Définition de l’e-learningL’e-learning ou « apprentissage en ligne » est une dénomination

récente pour les méthodes de formation faisant appel à l’ordinateur etplus précisément à un programme d’enseignement hébergé sur un siteinternet. Les avantages potentiels de l’utilisation des nouvellestechnologies et de l’internet sont nombreux, notamment l’e-learningpermet de :

– s’affranchir de la présence physique d’un enseignant,– s’affranchir des contraintes horaires pour le suivi de l’enseigne-

ment,– s’affranchir des contraintes de lieu puisque tout point d’accès à

internet est utilisable,– s’affranchir des différences individuelles de rapidité d’appren-

tissage, l’étudiant pouvant passer autant de temps qu’il lesouhaite sur le programme,

– avoir une lecture dynamique des tracés de RCF, le browserpermettant de faire défiler des segments prolongés del’enregistrement,

– réaliser sur le même support une évaluation systématique avantet après le suivi de l’enseignement,

– réaliser un travail personnel de nature attractive, sinon ludique.

Pour les responsables de l’enseignement, cette méthode a pour trèsgros avantage de faciliter la gestion et le suivi de l’enseignement entemps réel. L’absence d’enseignement « présentiel » n’est pas synonymed’isolement de l’étudiant qui peut être accompagné par un tuteur etrecevoir, via le programme, des messages concernant l’évolution de sesconnaissances.

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CARBONNE & COLL.

II.4.b. L’e-learning en médecineDe nombreux précurseurs de l’e-learning existent ou ont existé et

les premiers développements sont nés dans bien d’autres domaines quela médecine (aéronautique, enseignement des langues, formationprofessionnelle…). Les premiers programmes étaient hébergés sur ledisque dur d’un ordinateur et présentaient les mêmes principes quel’e-learning sur internet, mais ne permettaient pas un accès universel àtoute heure et/ou depuis n’importe que lieu. Depuis l’utilisationd’internet, des programmes plus élaborés ont vu le jour, allant jusqu’àla réalisation de jeux de rôles dans un milieu hospitalier virtuel type« second life » [9].

II.4.c. L’e-learning en obstétriquePlusieurs programmes informatiques ont été développés pour

l’interprétation du RCF [10-13]. La principale expérience publiéerapportant l’évaluation d’une formation par informatique àl’interprétation du RCF provient de l’équipe de Plymouth dans lesannées 90 [13]. Un programme de formation à la physiologie deséchanges materno-fœtaux, à la physiopathologie des anomalies du RCFet à l’interprétation du RCF avait été mis au point, et les membres del’équipe médicale et de sages-femmes avaient été randomisés pourbénéficier de ce programme électronique ou d’une formation reposantsur un libre accès à des ouvrages de référence en salle de naissance. Leprogramme était chargé sur un ordinateur également présent en sallede naissance et consultable par les personnels du groupe « formationélectronique » à toute heure du jour ou de la nuit à leur convenance,à l’aide d’un code d’accès et d’un mot de passe. L’ensemble du person-nel était soumis à plusieurs évaluations successives des connaissances :avant la formation, puis 1 mois et 3 mois plus tard. Au départ, les deuxgroupes avaient des performances très similaires : 50,8 % de bonnesréponses pour le groupe formation électronique contre 50,3 % dans legroupe formation classique. Après la formation, le groupe « électronique »avait des résultats très significativement supérieurs au groupe« classique » (70,2 % contre 54,8 %, p < 0,001). De manière intéressante,la différence restait significativement supérieure pour le groupe « élec-tronique » 3 mois après la formation (69,0 % contre 53,6 % ; p = 0,01).Ce résultat confirme l’efficacité de cette méthode de formation. Lapossibilité de formation « en ligne », sans la contrainte de réaliserl’exercice depuis un ordinateur situé en salle de naissance, ne peut apriori que faciliter l’accès à la formation et la qualité des réponses.

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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF) : INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?

Une revue systématique des apprentissages du RCF sur ordina-teur, publiée très récemment, confirme les avantages pressentis dans ledomaine de l’apprentissage du RCF [14]. Elle retrouve notamment unemeilleure connaissance du RCF et une meilleure compétence dansl’interprétation, une amélioration de la concordance inter-observateurs,une amélioration des décisions au cours du travail. De plus, ce moded’enseignement serait moins consommateur de temps que l’ensei-gnement en classe [14].

II.4.d. Présentation d’un programme d’e-learning en développementen France

Le développement d’un programme d’e-learning est une entre-prise coûteuse et qui demande beaucoup de temps de développementinformatique, mais surtout du temps d’élaboration du programme, demise en page, d’animation… La plupart des programmes existants ouayant existé ont été développés en Grande-Bretagne ou aux États-Unismais n’ont pas été rendus disponibles en France.

Actuellement, 2 programmes sont en cours de développement oud’adaptation française : un programme en cours d’élaboration parGynerisq et un programme développé en Suède par Neoventa®. Nousprésenterons ici ce dernier programme qui devrait être rendudisponible en version française avant fin 2011.

II.4.d.i. Présentation généraleL’accès au programme se fait via une adresse internet et

l’utilisateur doit saisir un code d’accès et un mot de passe. La paged’accueil permet de s’orienter vers 3 types d’activités : une partieformation théorique (ou didacticiel), une partie formation pratiquebasée sur des cas cliniques réels et une partie évaluation.

II.4.d.ii. Partie didacticielL’utilisateur peut se rendre sur le programme de formation quand

il le souhaite et peut choisir les chapitres qu’il veut consulter. Les cinqchapitres de la partie didacticiel sont tous indépendants les uns desautres : physiologie, méthodes de surveillance pendant le travail,classification et interprétation du RCF (Figure 1), applications cliniquesdu RCF et bibliothèque de cas cliniques. Au sein des chapitres, denombreux schémas accompagnent le texte. Les schémas sont le plussouvent dynamiques, un mouvement est indiqué ou un changement decouleurs s’opère.

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CARBONNE & COLL.

II.4.d.iii. Partie pratiqueLe même schéma d’analyse et d’interprétation du rythme est utilisé

tout au long du programme de manière systématique. Ainsi à la fin duprogramme, de par le caractère répétitif des exercices, l’utilisateur a prisl’habitude de citer systématiquement les cinq critères d’analyse du RCF(rythme de base, variabilité, accélérations, décélérations, contractions) etde classer le rythme selon les catégories correspondant aux recom-mandations du CNGOF de 2007 [1] (normal : très faible risqued’acidose ; quasi normal : faible risque d’acidose ; intermédiaire : risqued’acidose ; pathologique : risque élevé d’acidose ; ou pré-terminal :risque majeur d’acidose).

Au sein de chaque sous-chapitre des tracés viennent illustrer letexte, ces tracés sont dynamiques, l’utilisateur peut les faire défilergrâce à la barre de défilement. Les tracés peuvent durer plusieursheures. Une cinquantaine de tracés sont accessibles dans le programme(Figure 2).

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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF) : INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?

Figure 1 - Exemple de figure extraite du didacticiel présentant le mécanisme desurvenue des décélérations uniformes précoces

Contractions beginIncreased pressure to the headEarly uniform deceleration

Cette partie comporte également une bibliothèque de 36 cascliniques réels, reprenant des situations d’urgence obstétricales, ousimplement des cas courants dont l’interprétation peut poser desdifficultés. Le tracé peut être « déroulé » grâce à une barre de défile-ment, sur une durée pouvant aller de 1 à 10 heures. Les informationssur le contexte, l’avancement du travail, les traitements et les examenscomplémentaires sont disponibles à mesure de l’évolution du cas dansune fenêtre attachée au tracé. L’issue du travail avec le score d’Apgaret le pH au cordon sont visibles dans cette fenêtre et un bref commen-taire est apporté (Figure 3).

II.4.d.iv. Partie évaluationElle est obligatoire lors de la première ouverture du programme

par un nouvel utilisateur. À la fin de chaque chapitre, l’utilisateur peutchoisir de tester ses connaissances grâce à une liste de questionsconcernant le chapitre, les réponses sont disponibles dans un dossierséparé des questions.

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CARBONNE & COLL.

Figure 2 - Exemple de tracé de RCF « dynamique » : en utilisant la barre situéeau bas de la figure, l’utilisateur peut faire défiler le RCF et ainsi voir son évolutionau cours du travail (les légendes sont celles de la version anglaise du programme)

Le participant peut accéder à un test validant dont les questionssont extraites d’une banque de 80 QCM et de 35 tracés de RCF de40 minutes environ. Pour chaque test, 25 questions (théoriques etpratiques) sont extraites de la banque de manière randomisée. Ensuitesont présentés 5 tracés randomisés parmi les 35 de la banque. Leparticipant doit répondre à plusieurs questions par tracé, incluant desquestions d’analyse du tracé puis des questions concernant l’inter-prétation et la conduite à tenir. Une fois les réponses validées par leparticipant, les bonnes réponses sont cerclées par un rond vert (Figure 4).

II.4.d.v. Modalités d’utilisation possiblesDe multiples possibilités d’utilisation de ce matériel d’e-learning

sont laissées au choix de la personne titulaire du « profil administrateur ».Selon le type de formation (initiale ou continue), le public visé(médecins, internes, sages-femmes et élèves sages-femmes…) ou lastructure d’enseignement (école de sages-femmes, coordonnateur del’enseignement du DES de gynécologie-obstétrique, organisme deformation continue, coordonnateur d’un réseau périnatal…), lesobjectifs peuvent être différents et la chronologie d’utilisation desdifférents chapitres peut être différente.

Par exemple, dans le cadre de la formation initiale, l’évaluation dedépart peut être faite à titre purement indicatif pour l’étudiant ou

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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF) : INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?

Figure 3 - Exemple de tracé de RCF commenté, comportant la description de lasituation clinique, l’issue de l’accouchement et une synthèse du cas (les légendessont celles de la version anglaise du programme)

même être supprimée, alors que l’évaluation en fin de formationpourra aboutir à une note dans cette matière.

L’administrateur peut disposer des résultats de manière anonyme(évaluation au sein d’un service ou d’un réseau périnatal) ou biennominative (évaluation de la formation initiale des étudiants ou dessages-femmes). Il est possible, selon les souhaits de l’administrateur dusystème, de faire réaliser une évaluation supplémentaire si l’évaluationpost-formation révèle un nombre de points jugé insuffisant (selon lesseuils fixés par l’administrateur du système).

CONCLUSION

Le développement d’un programme d’e-learning du RCF et samise à disposition représentent une nouvelle forme de formation enFrance. Nous espérons qu’elle permettra de faciliter l’acquisition ou laréacquisition d’une connaissance indispensable à l’exercice de laprofession d’obstétricien ou de sage-femme. À terme, l’utilisationsystématique de cet outil pourrait permettre, par une analyse plus

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CARBONNE & COLL.

Figure 4 - Exemple de tracé de RCF et des questions correspondantes, issus de labanque d’évaluation des connaissances (les légendes sont celles de la versionanglaise du programme)

rigoureuse et plus homogène du RCF au sein des équipes, de réduirel’incidence de certaines complications du travail comme cela a étémontré dans d’autres pays d’Europe.

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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF) : INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?

[1] CNGOF. Recommandations pour laPratique Clinique. Surveillance fœtale au coursdu travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod2008;Suppl 1.

[2] Zeitlin J, Wildman K, Bréart G,Alexander S, Barros H, Blondel B, Buitendijk S,Gissler M, Macfarlane A; PERISTAT ScientificAdvisory Committee. PERISTAT: indicatorsfor monitoring and evaluating perinatal healthin Europe. Eur J Public Health 2003;13:29-37.

[3] Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM.Continuous cardiotocography (CTG) as a formof electronic fetal monitoring (EFM) for fetalassessment during labour. Cochrane DatabaseSyst Rev 2006 Jul 19;3:CD006066.

[4] Bréart G, Rumeau-Rouquette C.Cerebral palsy and perinatal asphyxia in fullterm newborn infants. Arch Pediatr 1996;3:70-4.

[5] Confidential enquiry into stillbirths anddeaths in infancy. 4th annual report. Maternaland Child Health Consortium 1997. ChilternCourt, 188 Baker Street, London NW1 5SD.

[6] Clinical negligence scheme for trusts.Clinical risk management standards formaternity services. London: NHS litigationAuthority 2002.

[7] Draycott T, Sibanda T, Owen L, AkandeV, Winter C, Reading S, Whitelaw A. Does

training in obstetric emergencies improveneonatal outcome? BJOG 2006;113:177-82.

[8] Gauge S, Henderson C. Analyse pratiquedu RCF (Traduit par B. Carbonne et A.Nguyen). Elsevier Masson 2007.

[9] Toro-Troconis M, Mellström U, PartridgeM, Meeran K, Barrett M, Higham J. Designinggame-based learning activities for virtual patientsin Second Life. Journal of CyberTherapy andRehabilitation 2008;1:227-239.

[10] Catanzarite VA. FMTUTOR: acomputer-aided instructional system for teachingfetal monitor interpretation. Am J ObstetGynecol 1987;156:1045-8.

[11] Gall SA, Eden RA, Gall SA. Education inelectronic fetal heart rate monitoring using theIBM personal microcomputer. Am J Perinatol1985;2:154-5.

[12] Gardosi J. CTG Tutor. www.perinatal.nhs.uk/ctg/index_ctg.htm. Nottingham University CALGroup 1997.

[13] Beckley S, Stenhouse, Greene K. Thedevelopment and evaluation of a computer-assisted teaching programme for intrapartumfetal monitoring. Br J Obstet Gynaecol2000;107:1138-1144.

[14] Pehrson C, Sorensen J, Amer-Wahlin I.Evaluation and impact of cardiotocographytraining programmes: a systematic review.BJOG 2011;118:926-935.

Bibliographie