Pratiques obstétricales associées aux

anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF)

pendant le travailDr Véronique LEJEUNE

(d’après les RPC du CNGOF en 2007)

Amniotomie précoce et systématique

• Augmentation quantitative des ralentissements variables sévères et tardifs

• Augmentation du taux de césarienne pour anomalies du RCF (RR 2,3) mais sans modifier le taux global de césarienne

Goffinet F, Br J Obstet Gynaecol 1997

Utilisation de l’ocytocine

• Fortes doses d’ocytocine (4-7 mUI/min versus 1-2 mUI/min)

Merrill DC, Obstet Gynecol 1999 • Augmentation rapide des doses d’ocytocine (15-20

min versus 30-40 min) Lazor LZ, Obstet Gynecol 1993

Augmentation du taux d’hyperstimulations utérines et d’anomalies du RCF mais sans modifier le taux de

césarienne pour anomalies du RCF

Utilisation de l’ocytocine

L’hyperactivité utérine est :

- Responsable d’une augmentation de fréquence des ralentissements variables atypiques (78 % des cas) avec une amélioration après diminution ou arrêt de l’ocytocine.

- un facteur de risque d’acidose (pH < 7,1)

Conclusions

Amniotomie précoce et direction active du travail systématique non recommandés

Direction du travail en privilégiant de faibles doses d’ocytociques et en respectant des

paliers de 30 minutes au moins

Surveillance par tocométrie pour dépister une éventuelle hyperactivité utérine

Mesures correctives à employer en cas

d'anomalies du RCF pendant le travail

Bénéfices du décubitus latéral

gauche•Réduction de la fréquence des anomalies du RCF en 2e phase du travail (Grade A)

•Disparition des ralentissements tardifs dans 20 % des cas (Grade C)

•Amélioration du pronostic néonatal non étudié

• Débute après CU (latence régulière)

• Diminution progressive du RCF:

pente lente

(début-nadir) ≥ 30 sec *• Décalage: nadir RT après acmé CU• dure après CU: aire résiduelle• Monomorphes• Amplitude < 15 bpm admise si

associé à V<5 bpm et aréactif

• Débute après CU (latence régulière)

• Diminution progressive du RCF:

pente lente

(début-nadir) ≥ 30 sec *• Décalage: nadir RT après acmé CU• dure après CU: aire résiduelle• Monomorphes• Amplitude < 15 bpm admise si

associé à V<5 bpm et aréactif

Ralentissements tardifs RT

* Mieux visible en 3 cm/min

RT 3cm/min

Bénéfices de l’oxygénothérapie

Oxygénothérapie systématique est associée à une fréquence augmentée

de pH bas (Grade B) Fawole B, Cochrane 2003 CD000136

Amélioration du pronostic néonatal en cas d’anomalies du RCF n’a pas été étudiée

Bénéfices de l’amnioinfusion

L’amnioinfusion prophylactique pour oligoamnios réduit le taux de césarienne et améliore le pronostic néonatal (Grade A)

L’amnioinfusion pour liquide méconial n’améliore pas le pronostic néonatal et ne réduit pas le taux de césarienne (Grade A)

Amnioinfusion pour anomalies du RCF ?

Amnioinfusion

• Possible si membranes rompues

• Cathéter de toco interne à double entrée

• Sérum physiologique réchauffé en déclive

• Le débit s’arrête spontanément pendant les contractions

• Ph au scalp avant de commencer ?

• Ne pas insister +++

• Les plus fréquents• Diminution rapide du RCF :

pente abrupte

(début-nadir) < 30 sec• Amplitude ≥ 15 bpm

15 sec ≥ Durée < 2 min• Début, nadir, fin, durée RV

variables/ CU • Aspects variables• Remontée rapide

• Les plus fréquents• Diminution rapide du RCF :

pente abrupte

(début-nadir) < 30 sec• Amplitude ≥ 15 bpm

15 sec ≥ Durée < 2 min• Début, nadir, fin, durée RV

variables/ CU • Aspects variables• Remontée rapide

Ralentissements variables RV

RV typiques: accélérations initiale et secondaire

3 cm/min

Bénéfices des tocolytiques

Normalisation du RCF dans 70 % cas avec amélioration du pH (bétamimétiques contre placebo) (Grade B)

Effets secondaires maternels : • tachycardie et palpitations (bétamimétiques), • hypotension (dérivés nitrés) (Grade B)

Efficacité comparable (Grade A)

Bénéfices des tocolytiques

En France, on utilise surtout les dérivés nitrés

- en cas d’hypertonie utérine

- En cas d’hypercinésie

- Sous forme sublinguale (Natispray®)

- Faisable par la sage-femme, mais attention à l’hypotension (prévoir de l’Ephedrine)

Ralentissement prolongéRalentissement prolongé

Ó ‡þËN̂ NuNV

200

180

160

140

120

100

80

60

100

80

60

40

20

0

1 min 1 min 1 min

Diminution du RCF (rapide)

Amplitude ≥ 15 bpm

2 ≥ Durée < 10 min

Sévère si > 3 min

Si durée ≥ 10 min :

modification du rythme

de base (bradycardie)

En cas d’anomalies du RCF

1. Réduire ou arrêter la perfusion d’ocytocine

2. Positionner la patiente en décubitus latéral G

3. Amnioinfusion thérapeutique à évaluer

4. Oxygénothérapie à évaluer

5. Tocolytiques si hyperactivité utérine avec anomalies du RCF non régressives sans retarder les délais d’une extraction