L’insuffisance cardiaque en ambulatoire · L’insuffisance cardiaque en ambulatoire...

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L’insuffisance cardiaque en ambulatoire L’ insuffisance cardiaque en insuffisance cardiaque en ambulatoire ambulatoire P. Jourdain Unité Thérapeutique d’Insuffisance Cardiaque, CH R Dubos, 95300 Pontoise. CNCH 2010 Insuffisance cardiaque : un problème médical croissant 970 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire d'insuffisance cardiaque 1, 2 (130 000 en France d’après les données du PMSI 2005). Entre 500 et 800.000 français atteints 3 000 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire ou secondaire d'insuffisance cardiaque 1 1 Haldeman GA et al. Am Heart J. 1999; 137: 352 2 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. Mise à jour 2004. 2003 : 19 3 ESC Task Force. Eur Heart J. 2001; 22: 1527 Prévalence Incidence Mortalité Sorties d'hôpital Coût Europe 3 10 000 000 500 000 50 % sous 5 ans 1 000 000 États- Unis 5 000 000 550 000 1 000 000 24,3 milliards de dollars

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L’insuffisance cardiaque en ambulatoire

LL’’ insuffisance cardiaque en insuffisance cardiaque en ambulatoireambulatoire

P. JourdainUnité Thérapeutique d’Insuffisance Cardiaque,

CH R Dubos, 95300 Pontoise.

CNCH 2010

Insuffisance cardiaque : un problème médical croissant

• 970 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire d'insuffisance cardiaque 1, 2 (130 000 en France d’après les données du PMSI 2005). Entre 500 et 800.000 français atteints

• 3 000 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire ou secondaire d'insuffisance cardiaque 1

1 Haldeman GA et al. Am Heart J. 1999; 137: 3522 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. Mise à jour 2004. 2003 : 193 ESC Task Force. Eur Heart J. 2001; 22: 1527

Prévalence Incidence MortalitéSorties d'hôpital

Coût

Europe3 10 000 000 500 000

50 % sous 5 ans

1 000 000

États-Unis

5 000 000 550 000 1 000 000

24,3 milliards

de dollars

Insuffisance cardiaque et coûts

Bill

ions

of $

O’Connell JB, et al. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-S112..

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1

2

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6

Ins. Cardiaque

Cancer Infarctus

L’insuffisance cardiaque n’est pas un problème de cardiologue mais un problème de société !

Optimal therapy is cheaper thanrehospitalization

American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update

Hospital/Nursing home

HealthcareprovidersIndirect Costs

Home health/Othermedical durables

15.5

2.2 1.5 1.1 2.2

Drugs

ANNUAL COST OF HF ESTIMATED TO BE $22.5 BILLION (USA)

Costs in billions of dollars

ANALYSE PRONOSTIQUE

insuffisance cardiaque chronique, la polythérapie une règle ?

rétention hydrique combinaison

(sous surveillance)

si FA ou si d’uneIC sévère en RS

I II III IVClasse NYHA

IEC

Diurétiques

Bêtabloquant

Digoxine

Spironolactone

Candesartan

post-IDM

si FA

indiqué

si IEC non toléréOu added

combinaison

(sous surveillance)

si IEC non toléréOu added

si IEC non toléréou added

indiqué indiqué indiqué

indiqué

indiqué indiqué

indiquéindiquéindiqué

Ivabradine indiquéindiqué

Thérap électriques QRS > 150 ms QRS > 120 ms QRS > 120 ms

En pratique… jusqu’ou…Traiter l’OAP, c’est bien mais

prévenir c’est mieux…

Nos missions

• Assurer ou faciliter le suivi

• Optimiser les thérapeutiques

• Faire le bilan pronostic

• Faire bénéficier les patients d’une ETP de qualité.

• Faciliter la réadaptation.

ACEI

Ivabradine

Anti aldostéroneARB 2ARB 2

Beta blockers

NYHA 2 NYHA 3 or 4NYHA 3 or 4NYHA 1 (?)

Pacemaker (resynchronization)

Therapeutic patient education

Réadaptation

ACEI ACEI

Beta blockers Beta blockers

Diuretics

Ivabradine

Heart rateHeart rateRenal functionRenal function

QRS wideQRS wideComplianceCompliance

Risk stratificatRisk stratificat°°(Echo (Echo BNP, Vo2,BNP, Vo2,……))

Diuretics

Diuretic increase

Les composantes d’une prise en charge ambulatoire

• Clinique ( IC / Rythmo / Echo) avec optimisation thérapeutique

• Système de suivi qualité

• Education thérapeutique

• Réadaptation auto réadaptation

• Télé-cardiologie

Les données règlementaires HdJ

• Hdj 450- 850 euros / passage

• Équipe identifiée

• Locaux identifiés

• Pas d’urgences (forfait urgences)

• Mais… deux examens sur deux plateaux tech indépendants.

• Mais… impossibilité de prévoir la durée de surveillance.

Contrôle• SYSTEMATIQUE

• Sur dossier

• Recherche de la réalité des examens (compte rendus et images).

• Si « éducation, biologie, … » comme motivation de l’HdJ dossier recalé.

• CH remboursera le % de dossiers recalés extrapolables sur les deux précédentes années.

Hôpital de jour

• Solution séduisante.

• Solution pratique

• Permet d’avoir une équipe ambulatoire.

• Mais nécessite une attention de tous les instants et une file active importante.

• Equilibre financier nécessite une bonne gestion.

Deux possibilités:

• Création de novo:– Locaux ?

– Créations de postes

• Réaffectation des ressources:– Utilisation de chambres de MCO

– Utilisation de ressources internes

Bilan financier

• Une chambre = 3500 * (365/11) * 0,8 = 85166 euros.

• En tarif HdJ équivalent de 121 passages.

• 4 places HdJ 320 j « donnent » 860. 000 euros par an.

• Couts: IDE 25000 PH 100000 … donc fortement bénéficiaire.

Consultation d’ insuffisance cardiaque

• Nécessite moins d’investissement

• Ne permet pas de réaliser des bilans lourds

• Ne permet aucun impact financier sauf négatif.

• Sera utile lors des transfert de compétence.

• Peut s’intriquer avec l’éducation thérapeutique

Out patient structure

• 4 to 6 « seats »• Systematic use of clinical examination, ECG,

Biochemistry, NP, 6 minutes walk test, Echocardiography.

• Recently MRI, cardioimpedancemetry.• Use of a dedicaced software on HF with expert system.• Intensive follow up of guidelines (ACEI ARB

association, high dosage of Beta blockers, readapatation)• Quality control based on the software.

Quality evaluation

• Evaluation of therapies used

• Evaluation of in hospital mortality

• Evaluation of early unplanned rehospitalizations

• Evaluation of indication of electric therapies.

• Evaluation of patient knowledge and reactions.

• Validation of Evaluation Professional practice (HAS 2006).

Mise en œuvre d’un logiciel spécifique

Prise en charge

Population

• From January 1997 to December 2007, the total number of new patients admitted for HF was 3200 (range per year: 179–377 patients).

• The population consisted of 1556 men (48.6%), with a mean age per year ranging from 68.5 ± 15.7 years to 74 ± 12.7 years;

• 53.7% of patients presented with systolic HF (LVEF < 45%), 15.4% had renal insufficiency and 20.2% had diabetes mellitus. (Concerning these characteristics, no significant differences were found from 1997 to 2007, except for renal insufficiency)

• Regarding treatments, after index hospitalization, 82% of patients received renin-angiotensin system blockers and 52% of patients received beta-blockers. After outpatient hospitalization, 92% of patients received beta-blockers.

results

• HF-related readmission rate• Before the creation of HF unit (1997 to 2001), the

HF-related readmission rate ranged from 32.1% to 36.2%, with no significant difference (p = 0.90).

• After the creation of the HF management unitwe observed an overall decrease in the HF-related readmission rate, ranging from 21.7% in 2002 to 15.6% in 2007 (p < 0.0001).

• Overall, we observed a dramatic decrease in the HF-related readmission rate from 1997 to 2007, with a highly significant difference (p < 0.0001).

Impact on early HF rehospitalization

In hospital impact

• The all-cause in-hospital mortality rate for patients hospitalized for HF appeared to decrease significantly during 10-year follow-up (p < 0.0001).

• Mortality rate did not differ before the creation of HF unit (from 1997 to 2001; p = 0.638), but decreased after the creation of the HF unit, without reaching statistical significance (from 2002 to 2007;p = 0.06

• ICU admission dramatically decreased between and after creation of HFU.

• The average length of hospital stay decreased during 10-year follow-up (p = 0.027, –0.3 days per year).

Impact on in hospital mortality

Educational structure

• Same team as for in and out patietn management.

• A « dream team » organization…• HF education (but also other educationnal

programs) systematically planned at discharge.• Educationnal disagnostic, medical knowledge,

Dietetic education, physical training, How to sessions, ….

• Evaluation and quality control.

L’éducation est un point clef pour qui sait écouter ses patients

Mais il existe des contraintes réglementaires

Accréditation ARS

• Indispensable pour faire de l’ETP a compter du 01/01/2011…

• D’ici là, les programmes existant peuvent continuer mais les nouveaux (à compter du 02/08) ne peuvent pas débuter.

• Pour les programmes interrégionaux une seule ARS suffit.

Eléments clefs

• Coordinateur médical (ou paramédical si médecin avec) formé (pas diplômé) en ETP.

• Population définie en terme de pathologie (Attention pour AVK) d’ALD et d’efficacité de l’ETP.

• Programme clair identifié.

• Outils

• Evaluation

• Financement (pas absent mais pas industrie…)

Un seul élément indispensable…

• La collaboration ville hôpital patients soignants et médecins….

Conclusion• Créer une unité de prise en charge ambulatoire

de l’IC éventuellement en y mutualisant les consultations voire les explorations fonctionnelles est utile pour les patients et efficient pour le centre hospitalier.

• Il nécessite une priorisation et un soutien de la part du service surtout en terme de recrutement et un suivi managérial.