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Utilisation de la variabilité à court terme

du rythme cardiaque fœtal. J. Nizard*, Y. Ville*

l'enregistrement des battements cardiaques fœtaux... (rythme cardiaque fœtal [RCF]) permet de surveiller lebien-être fœtal au cours de ]a grossesse, du travail et del'accouchement. Couplé à l'enregistrement des contractions(tocographie), il constitue la cardiotocographie.

L'analyse standard du RCF dans la surveillance d'un fœtusavec un retard de croissance intra-utérin (RCIU) est cependantinsuffisante, et a de nombreuses limites:{} L'interprétation du RCF n'est pas fiable, en dehors desrythmes strictement normaux et de ceux hautement patholo-giques avec de nombreux ralentissements. Plusieurs études ontdémontré l'étendue des variations interobservateur, mais éga-Iement intraobservateur, dans l'analyse du RCF (J, 2).~""'Elle ne permet pas de définir le moment idéal pour fairenaître un fœtus avec un RCIU. Une fois que les anomaliesgraves du RCF sont apparues, il est souvent trop tard. Chez lesfœtus avec un RCIU, l'apparition de ralentissements répétéss'associe souvent déjà à une acidose métabolique fœtale et àdes signes neurologiques anormaux (3). Il faut donc trouver unmoyen de déterminer le moment de l'extraction qui précèdecette période de ralentissements répétés. Certains auteurs (3)ont proposé la pratique de gaz du sang fœtaux par ponction decordon. Cela n'est bien entendu pas réalisable, mais leur étudenous sert de références pour mieux utiliser des outils moinsinvasifs et plus facilement disponibles.

L'analyse informatisée du rythme cardiaque fœtal répond à unedemande maintenant ancienne des obstétriciens: standardiser

l'analyse du RCF dans les cas difficiles et éviter l'analyse sub-jective de l'équipe soignante. Afin de pallier les limites del'enregistrement du RCF conventionnel, plusieurs équipes étu-dient depuis les années 1970 l'analyse de paramètres objectifs etquantitatifs. Ces équipes ont rapidement travaillé sur la mesurede la variabilité à court terme (VCT) du RCF. Cette analyseinformatisée du RCF n'est pas nouvelle puisque déjà, en 1977,Laros et al. (4) comparaient trois différents index de VCT.

Afin de calculer la VCT, l'appareil mesure la durée moyenne entredeux battements cardiaques fœtaux sur une période de 1/16' deminute, soit 3,75secondes. La moyenne des différences entredes périodes de 3,75 secondes successives est la VCT.

.Service de gynécologie obstétrique, CHIP, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300Poissy.

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Qu'est-ce qu'une VCT normale? Nous tirons nos'èhiffres detravaux importants sur ce sujet. Par exemple, à 32 SA, lamoyenne est à 8,1 ms, et le 5' percentile à 5,7 ms (5). Chez lesfœtus en hypoxie chronique mais sans acidose, la VCTmoyenne est à 3,6ms (6). L'étude de la VCT est fiable: il y aune relation étroite entre la vcr (surtout si elle est inférieure à2,6ms) et l'acidose fœtale en dehors du travail (7). C'est à par-tir de ces travaux que l'on a fixé le seuil inférieur de normalitéà 5,7 ms. Certaines équipes ont simplifié leur échelle d'évalua-tion en trois groupes:

() Moins de 3ms: grave.

@ Entre 3 et 6 ms: à surveiller de près. L'attitude est à adapter enfonction des résultats des autres examens de surveillance fœtale.

«J Au-dessus de 6ms: normal.

Dans des conditions physiologiques, la VCT augmente avec leterme, mais elle diminue lorsque ]a fréquence cardiaque fœtaleaugmente (8). En fait, l'accélération de ]a fréquence cardiaquefœtale signe probablement déjà une détérioration, donttémoigne ]a chute de la VCT.

Certains pièges sont à éviter: ]a VCT est modifiée par l'admi-nistration de certains corticoïdes. La VCT chute à 12 et 13après l'administration de bétaméthasone (9, 10), mais pasaprès l'injection de dexaméthasone (JO). La chute maximalesurvient le plus souvent à J2 et la VCT revient à des valeursnormales vers J4-]7 (9, JO). Cette chute de la VCT s'associeégalement à une diminution des mouvements actifs et respira-toires fœtaux. Ces modifications de la VCT se reproduisent sil'on réinjecte des corticoïdes quelques semaines plus tard.

Si la VCT est plus fiable que l'utilisation standard du RCFchez le fœtus avec un RClU, elle ne doit pas être utilisée seule.

Les études doppler ont permis d'affiner la détermination dumoment idéal pour l'extraction de ces fœtus. Ce moment n'esten fait qu'un compromis entre les risques de la prématurité etceux de la mort fœtale in utero ou des séquelles neurologiquesirréversibles.

Les anomalies de la diastole aux mesures doppler de l'artèreombilicale chez le fœtus sont trop précoces pour permettre à

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elles seules de dicter le moment de l'extraction lorsque l'enjeuest important (terme précoce). L'étude du doppler de l'artèrecérébrale moyenne est utile, mais parfois encore insuffisante,car les signes de redistribution cérébrale précèdent en moyennede deux semaines les anomalies graves du RCF. Il fallait doncun moyen de surveillance qui permette d'apprécier l'évolutionfœtale au cours des jours et semaines qui suivent l'apparitiondes phénomènes de redistribution vasculaire. La VCT et lesétudes des dopplers veineux nous permettent d'étudier cesfœtus pendant cette période de deux semaines en moyenne. Lessites d'étude du doppler veineux sont le ductus venosus (canald'Arantius) (11) et le sinus cérébral transverse (12).

Selon Weiner et al. (13), la baisse de la variabilité du rythmecardiaque fœtal apparaît le plus souvent après les phénomènesde redistribution cérébrale, mais avant l'apparition d'anoma-lies graves du RCF. .

La question de l'utilisation de la VCT ne se pose pas au coursdes grossesses normales en pratique courante. Elle aide à la prisede décision d'extraction chez les fœtus avec un RCIU (jïgllre 1J.

Chute de la diastoledans l'artère

ombilicaleou diastole nulle

Redistributionavec dilatation

arterielle cerebrale

,

.. D

Figure 1. Représentation schématique de l'aggravation des différents

paramètres chez le fœtus avec lin RClU.

Beaucoup d'études ont comparé l'utilisation de la VCT auxautres paramètres dont nous disposons, comme par exemple lesdifférentes mesures doppler. La VCT et la mesure doppler desflux dans l'artère ombilicale ont des physiopathologies de dété-rioration distincte (7). En phase terminale d'une souffrancefœtale chronique, les deux sont fortement altérées, mais la chro-nologie de cette détérioration est variable. Les anomalies dudoppler de l'artère ombilicale sont plus précoces. Un fœtus avecune diastole basse, voire même nulle sur ('artère ombilicale,peut avoir une VCT maintenue, ou en tout cas supérieure à 6ms.

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Sénat et al. ont montré dans leur suivi longitudinal de75 patientes qu'un fœtus avec un RCIU qui se détériorevoit ses deux paramètres (VCT et doppler veineux du ductLlSvenosus et sinus transverse) s'aggraver alors qu'il a déjà uneredistribution cérébrale de son débit cardiaque. Ces argumentsjustifient la surveillance de plusieurs paramètres au cours deces grossesses.

CONCLUSION

L'utilisation de la VCT est une méthode objective et quantita-tive pour surveiller un fœtus avec un RCIU qui a déjà des ano-malies aux dopplers artériels. Une VCT inférieure à 5,7 ms estpathologique. Elle est très inquiétante si elle est inférieure à3 ms. L'utilisation de la VCT doit être couplée à d'autres para-mètres de surveillance chez ces fœtus à haut risque d'unedécompensation si l'on veut retarder l'extraction. Ces autresparamètres sont les dopplers fœtaux veineux et le profilbiophysique. Il

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