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DERMATOLOGIE

Acn juvnile

Identifier le type dacn : rtentionnel (sborrhe associe de nombreux comdons et microkystes), inflammatoire(nombreux microkystes, papules associes des comdons et des pustules), nodulaire ou conglobata (microkystes,nodules inflammatoires, ventuellement abcs et fistules)Mdicaments acnignes : andrognes, contraceptifs oraux, corticodes, ACTH, isoniazide, rifampicine, thionamide,vitamine B12, anti-pileptiques (barbituriques, hydantones, trimthadione), dantrolne, halognes, sels de lithium,antidpresseurs (imipramine, maprotiline), immunosuppresseurs

Dcrire les facteurs favorisants : hrdit, soleil, troubles hormonaux, certains mdicamentsPrciser que l'alimentation ne joue aucun rleDiscuter du retentissement psychologique et de latteinte la qualit de vie

prise en charge de tout patient demandeurHygine de la peau : toilette quotidienne (ou biquotidienne) avec un pain/gel dermatologique sans savon, crmehydratante et maquillage adapts

ne pas nettoyer la peau trop souvent, ne pas dsinfecter les lsions, ne pas presser les comdons

Acn lgre modreprdominance rtentionnelle : rtinode topique +/- microchirurgieprdominance inflammatoire papulo-pustuleuse (forme localise) : peroxyde de benzoyleprdominance inflammatoire papulo-pustuleuse (forme tendue ou dvolution prolonge) : cyclines + rtinodetopique +/- peroxyde de benzoyle

Acn nodulokystique, conglobata ou acn svre : avis spcialis

Hormonothrapie : si acn et souhait dune contraceptionEthinylestradiol 35 ?g/norgestimate 180-215-250 mg (Tricilest) avec l'AMMEthinylestradiol 35 ?g/ actate de cyprotrone 2 mg (Diane 35) hors AMM

Isotrtinone (Roaccutane, Curacn, Contracn, Procuta, g) : ne prescrire que par et sous surveillance demdecins ayant l'exprience de son utilisation et de ses CI

0,5 mg/kg PO jusqu une dose totale cumule sur 3 mois de 100 150 mg/kg, prescription limite un moisrenouvelable et subordonne un test de grossesse ngatif fait dans les 3 j prcdantBilan biologique : SGOT, SGPT, TG, CTPour les femmes en ge de procrer : il faut IMPERATIVEMENT

contraception efficace (commence 1 mois avant) + test de grossesse de moins de 3 j ngatif avant touteprescription mensuellevrification dune bonne comprhension des risques tratognesdocument daccord de soin et de contraception (signature des parents dun mineur)mentionner sur lordonnance laccord des soins et de contraception

IsotrtinoneLe 1er mois, puis tous les 2 mois : SGOT, SGPT, TG, CTTous les mois : test de grossesse qualitatif

Efficacit : valuation aprs 3 mois (vrifier la bonne observance)TTT dentretien avec des rtinodes topiquesSi acn rsistante aux cyclines ou rcidive rapide/importante aprs cyclines : isotrtinone

TolranceSi intolrance au peroxyde de benzoyle : substitution par ladapalne 0,1 % ou ATB local + rtinode topiqueIsotrtinone : scheresse des lvres et des muqueuses nasales (mollients)

acn fulminans : cortancyl (0,5 mg/kg jusqu rsolution)si effets musculaires ou articulaires, rduire la posologie

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DERMATOLOGIE

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

Rfrences :1. Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sante. Recommandations de bonne pratique. TTT de lacn parvoie locale et gnrale. Novembre 2007.

Mise jour avril 2010

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DERMATOLOGIE

Alopcie andrognique

Alopcie acquise, diffuse, non cicatricielleHomme : circonscrite, extension progressive affectant successivement les zones fronto-temporales, le vertex, puisen tonsure

souvent hrditairealopcie hippocratique de stade 7 : couronne basse de cheveux sur les tempes et la nuque

Femme : volution lente, respectant la lisire frontale du cuir chevelu, avec une rarfaction ovale du vertexDiagnostic diffrentiel : carence martiale, dysthyrodie, lupus systmique, syphilis secondaire

Indications des examens complmentairesChez lhomme, pas dexamen complmentaire utileChez la femme : si suspicion dhyperandrognie (hirsutisme, acn, anomalies du cycle menstruel, signes devirilisation)

recherche dune origine surrnalienne : DHEA-S, 17-OH progestronerecherche dune origine ovarienne : delta-4-androstnedionetestostrone libre les 5 premiers j du cycle aprs arrt de toute contraception hormonale

Rle important de lhrditSoin du cheveu (shampoing doux, fortifiant)

Informations sur les propositions thrapeutiquesMinoxidil (homme et femme) non rembours SS

chez lhomme, repousse dans 10 % des cas, stabilisation dans 50 % des casapplication sur une zone contenant au moins 100 cheveux / cm2ne pas augmenter la concentration ou la frquence de lapplication (aucun effet sur lefficacit)attendre 4 8 mois pour voir une repousse larrt du TTT, perte des cheveux obtenus grce au produit ou rechute de lalopcieeffets secondaires : prurit, dermatite de contact (femme : possibilit dhypertrichose)

Finastride (homme)efficacit : 48 % la 1re anne ; 66 % la 2me annestabilisation de la chute, occasionnellement une repousseeffets secondaires (rversibles) dans < 1 % des cas : baisse libido, DE, douleur prostatene pas augmenter la dose (aucun effet sur lefficacit)une femme enceinte ne doit pas manipuler le cp (tratognicit)

Les anti-andrognes (femme) retardent temporairement lalopcie son dbut

Minoxidil (Alopexy, Alostil, g) : homme et femme2 ou 5 % chez lhomme ; 2 % chez la femme (hypertrichose chez 37 % des femmes traites avec 5 %)Efficacit dmontre mais modre

Finastride (Propcia) : hommeEfficacit dmontre mais modre

Anti-andrognes (hors AMM) : femmeActate de cyprotrone (Androcur, g) 50 mg 100 mg/j, spironolactone (Aldactone, Spiroctan, g) 100 200 mg/jCo-prescription dune contraception oestroprogestative avec un progestatif anti-androgne ou neutre (actate decyprotrone, drosperinone, dsogestrel)

tratognicit et modification des cycles pouvant induire une hyperandrognie secondairePeuvent tre associs au minoxidil

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DERMATOLOGIE

Finastride : valuation de lefficacit aprs 1 anMinoxidil : valuation aprs 2 4 moisAnti-andrognes

contrle rgulier de la kalmievrifier lobservance du TTT contraceptif

Face une demande dimplantation de cheveuxComprendre les motivationsDiscuter des techniques, du choix, du chirurgien, du cot

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les avis d'experts.

Rfrences :1. V. del Marmol et C. Jouanique. Lalopcie androgntique. Rev Med Brux 2004;25:A 277-81. http://www.amub.be.Accd juin 2009.2. V. Descamps, J.-M. Bonnetblanc, B. Crickx, J.C. Roujeau. Alopcie. Examen National Classant. Ann DermatolVenereol 2002;129:2S194-2S198. http://udsmed.u-strasbg.fr. Accd juin 2009.


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DERMATOLOGIE

Aphtoses

Aphte vulgaire : en petit nombre, 2 10 mm de diamtre, dure denviron 1 semaine, sporadiqueAphte gant : 1 5 cm de diamtre, plus durable (semaines ou quelques mois)Aphte miliaire : < 2 mm de diamtre, nombreux, trs douloureux, dure 2 3 semainesMaladie aphteuse : aphtose bipolaire, syndrome de Behet ou la grande aphtose de Touraine, priadnite de Sutton

si suspicion : consultation spcialise

Bilan si aphtose rcidivanteRecherche de manifestations extra-oralesRecherche de douleurs articulaires ou abdominales, oeil rouge, diarrhe persistanteRecherche de carences vitaminiques et en ferSi symptmes infectieux : primo infection HSV, chancre syphilitiqueSi aphte gant ou localisation sur la gencive ou le palais : VIHSi suspicion de neutropnie : NFS

Recherche de facteurs dclenchantsAliments : noix, fraises, pices, certains fromages (gruyre), crustacs, ananas, gluten, alcool, vinaigre, acidebenzoque (conservateur)Mdicaments : aspirine, ATB, psychotropes, antimitotiques, mthotrexateTraumatismes : mordillements, brossage de dents trop nergtique, prothse dentaireStress physique ou psychique (troubles psychiques, chocs motifs, dpressions), grossesse, menstruesTabac

Dans la mesure du possible, liminer les facteurs dclenchants (aliments, stress, mdicaments)Importance de lhygine buccale (plusieurs fois par jour : lavage de dents, fil dentaire, rinages de bouche avecsolution antibactrienne)

dentifrice sans laurylsulfate de Na (dodcylsulfate de Na)consultation bucco-dentaire (remise en tat de la sphre buccale)

Formes sporadiquesGels et crmes buccaux, sprays, cp avec des effets antalgiques, anesthsiants et/ou cicatrisants : efficacit variable

lidocane 2 % (Dynexan, Xylocane visqueuse), Strepsils lidocane pastille, pyralvex, Borostyrol, Aphtoral,sagaspray 2,5 %, ergix mal de gorge, desomedine collutoire, aftagelattouchements dacide trichloractique (risque de brlure et de ncrose muqueuse)bains de bouche avec une solution aqueuse ou chlorhexidine (Eludril), aspirine (en attouchement ou bain debouche), pansement gastrique (Maalox, Gaviscon, Mutesa)corticode buccal par bain de bouche au prednisolone 5 mg orodispersible

Formes svres rcidivantes (TTT dont lefficacit est dmontre)Corticothrapie brve (< 1 semaine) : antalgique, cicatrisante, ne prvient pas les rcidivesColchicine : au long cours prvention des rcidives (peu utilise car efficace dans 50 % des cas, absence daction surla pousse en cours, temps de latence de 2 mois, phnomne dchappement au long cours possible, effetsindsirables - AMM pour la maladie de Behet)Thalidomide : prescription en centre hospitalier car tratognicit et effets indsirables neurologiques

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DERMATOLOGIE

Si corticothrapie : souligner limportance des mesures de prvention pour rduire le nombre de corticothrapiesbrves (phnomne dchappement)Si colchicine : surveillance des effets secondaires (neutropnie)Si thalidomide : effets secondaires, contraception


Rfrences :1. HP. Lesclous, S. Molko, J. Samson. Aphtes et aphtose bucco-pharyngs. Les cahiers de LADF. N 10. 4e trimestre2000. Accd Juin 2009.

Mise jour mars 2010

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DERMATOLOGIE / CANCEROLOGIE

Cancers cutans non mlaniques

FRExposition solaire dans limmense majorit des casFacteurs gntiques : peau claire, yeux clairs, cheveux blonds ou roux, tches de rousseurs, sensibilit aux coupsde soleilsAgeRadiations ionisantes ou UVPlaies chroniques, cicatrices de brluresExposition larsenic, goudronTTT immunosuppresseur : greffes dorganes, leucmie lymphode chroniqueInfection papillomavirus (type 16 ou 18) : surtout sur les organes gnitaux

ETATS PRECANCEREUX OU IN SITUKratose actinique (lsion prcancreuse) : plage rouge ou jaune bien limite recouverte dune squame ou dunekratose paisse qui persiste ou parfois micro-ulcre ou saignant au dcollementMaladie de Bowen (carcinome pidermode in situ) : plaque rouge, irrgulire, recouverte de fines squames. Lalsion slargit lentement

CARCINOME BASOCELLULAIRE, 3 formes cliniques qui peuvent se pigmenter (peu frquent) ou sulcrerNodulaire : lsion bien limite caractrise par la perle (papule ou un nodule lisse, translucide, gristre ettlangiectasique, succession de perles ou cicatrice bordure perle)Superficiel : plaque rouge bien limite et perles non visibles loeil nu (+ parfois squames ou crotes)Sclrodermiforme plaque dure, brillante, mal limite et dprime (cicatrice blanche)

CARCINOME SPINOCELLULAIRE (pidermode) moins frquent : tumeur bourgeonnante, indure, saignantfacilement, avec un centre ulcr recouvert de crotes, ou ulcration chroniqueBIOPSIE-EXERESE

Systmatiquement, sauf si carcinome basocellulaire cliniquement typique primaire, superficiel ou nodulaire, de taille< 1 cm au niveau du nez et pri-orificielle de la face ou < 2 cm ailleursElle permet, avec la forme clinique, la localisation et la surface, de dterminer le pronostic et la prise en charge

LA PREVENTION PASSE PAR

1. La limitation de lexposition solaire (pas seulement les bains de soleil en maillot de bain mais toute activit oudtente au soleil)

Limiter la dure et viter le milieu de journe (11 h 00 16 h 00)Se protger par des vtements et un chapeau et lapplication dune crme solaire (minimum indice 20) renouvelertoutes les 2 heures et aprs chaque bain

2. Favoriser lauto-examen qui recherche les signes dalerte, surtout sur les zones exposes au soleilBouton, crote, tache qui persistent ou se modifient, plaie ne cicatrisant pas rapidement

3. Consultation annuelle chez les sujets prsentant des FR (MG ou dermatologue)

Chirurgie (avec anapath) en 1re intention dans la plupart des cas dont la maladie de BowenRadiothrapie en seconde intention seulement aprs 60 ans, hors zones sensibles et si chirurgie contre-indique ourefuse par le patientAutres alternatives thrapeutiques utilises pour les kratoses actiniques et selon le pronostic en cas de CI :chirurgie electrocoagulation, laser CO2, azote liquide, TTT topiques (Solaraze diclofnac sodique, Aldaraimiquimod ou Efudix fluorouracile), photothrapie dynamique

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Le risque de mtastase est pratiquement inexistant pour les carcinomes basocellulaires et peu frquent pour lespidermodesTenir compte du risque de rcidive ou de mtastase

Si la lsion est volueDans certaines localisations : muqueuses (lvres) et OGESujet prsentant des FR (voir plus haut)

Aprs exrse : surveillance clinique annuelle pendant au moins 5 ans et au mieux viePossibilit de rcidives (moins de 10 % des cas) et dautres localisations


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LES INDICES DE PROTECTIONS DES PRODUITS SOLAIRESCes indices sont universels : on trouve sur tous les produits solaires un sigle : FPS, suivi dun chiffre. Plus le chiffre estlev, plus la protection contre les rayons ultra-violets de type B est bonne. Lindice traduit donc le temps que lon peutrester au soleil sans attraper de coup de soleil. Pour tre plus prcis, lindice de protection est le rapport entre le tempsncessaire pour obtenir un coup de soleil avec et sans la crme solaire. Exemple, si une personne a un coup de soleil aubout de 5 min sans protection, un indice 20 signifie quil lui faudra 1 h 40 (soit 100 min ou 20 fois 5 min) pour obtenir lemme coup de soleil avec ce produit solaire

LAFSSAPS et lUnion Europenne recommandent ltiquetage suivantProtection faible correspond un FPS 6, 10Protection moyenne : FPS 15, 20, 25Protection haute : 30, 50Protection trs haute : 60 et +

Les indices FPS regroups sans indices intermdiaires, cest--dire quun produit qui a un FPS 9 doit tre tiquet FPS6 Lindice indique la protection aux UVB. La protection contre les UVA doit tre gale un tiers du FPS. Les produits envente doivent donc protger la fois contre les UVA et les UVBLes allgations indiquant la protection UVB et UVA devraient ntre faites que si la protection est gale ou suprieure auxniveaux indiqus

CONCLUSION DE LAFSSAPS, propos des tudes menes sur lefficacit des produits solaires sur la prventiondes effets cancrigne du soleilLa protection requise pour les mlanomes nest vraisemblablement pas de mme nature que celle requise pour lescarcinomes

La part respective des UVA et des UVB nest pas connue et rsulte dextrapolations de donnes obtenues chezlanimal. Elle dpend de la susceptibilit gntique et du type de cancer (carcinomes pidermodes, carcinomesbasocellulaires, mlanomes). Le rle des UVA au cours de la photocarcinognse est trs probable mais il ny atoujours pas dtude exprimentale permettant dtablir chez lhomme un lien direct entre cancers cutans etexposition aux UVALa protection contre les mlanomes par les filtres solaires nest pas dmontreLes filtres pourraient prvenir chez lhomme la survenue des kratoses actiniques prcancreuses et des carcinomespidermodes

Il ny a pas actuellement de lien dmontr entre lutilisation des filtres et la survenue des mlanomes

Rfrences :1. Anaes - Prise en charge diagnostic et thrapeutique du carcinome basocellulaire de ladulte - Mars 2004. 2. E. Cabarrot Tumeurs cutanes pithliales et mlaniques. Corpus mdical Nice - Mai 2006.http://cancero.unice.fr3. Aubert JP, Crixkx B - La peau du sujet ag La revue du praticien MG - Tome 17. N 626 du 13 octobre 2003.4. Afssaps - Recommandation europenne - Mise jour portant sur les conditions dtiquetage des produits deprotection solaire 23 janvier 2007. 5. Afssaps - PRODUITS COSMETIQUES DE PROTECTION SOLAIRE - Rapport de synthse labor par le groupede rflexion de lAfssaps sur les produits de protection solaire - Janvier 2006.


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PEDIATRIE / DERMATOLOGIE

Dermatose du sige du nourrisson

LOCALISATION : tendue ou limitePrincipalement dans les plis (en Y : une bande interfessire + deux bandes inguinales)Ou sur les rgions convexes du sige (= irritation mcanique)Ou maladie de Leiner Moussous (rythme priorificiel, plis inguinaux, cuir chevelu...) : rare

FORMES CLINIQUESDermites dirritation (fesses, cuisses et pubis) : rythme rouge vif, parfois brillant, par abrasion li aux produits ouaux changes jetablesLsions infectieuses (fond des plis++)

intertrigo Candida albicans : rouge vif, fissuration du fond des plispidermophytie : lignes arciformes extensivesdermatose vsiculeuse microbienne : vsicules multiples sur fond rythmateuxrythme papulo-rosif (infection, abrasion, macration) : papules rouges ou violaces, diamtre 2 4 mm,rodes au centre

Dermite sborrhique (sige + cuir chevelu) : uniformment rythmateuse ou rythmatosquameuseDermatite psoriasiforme du sige : nappe rouge et uniforme (+ placards arrondis rythmatosquameux delabdomen et du cuir chevelu)Autres dermatoses (eczma de contact ou dermatite atopique)

CAUSESContact prolong avec lurine ou les fces, frottement, infection microbienne ou mycosiqueRaction allergique la couche ou des produits dhygine, pousse dentaire, fivre, diarrhe

EXAMENS ETIOLOGIQUES (si suspicion dinfection)Prlvements locaux par couvillonnage la recherche dinfection bactrienne ou mycosique

PRVENTIONProscrire les soins dhygine excessifs, la multiplication des topiquesEviter la macration, changer le nourrisson frquemment, laisser les fesses lair si possibleChanger de marque de couches ou de savon, privilgier les pains sans savon (pH neutre)Privilgier lutilisation de couches jetables

SOINSNe pas frotter les zones irrites, tamponner pour scherEviter les lingettes jetables contenant de lalcoolNe pas appliquer de crme contenant : acide borique, camphre, phnol, salicylate de mthyle, teinture de benjoinNe pas appliquer de talc ni de fcule de mas

APPELEZ VOTRE MEDECIN SI Nourrisson < 6 semaines ; apparition de boutons et dulcres ; fivre ; perte de poids ou troubles alimentaires ;apparition de nodules ; gnralisation de lirritation (bras, visage ou cuir chevelu) ; pas damlioration aprs 1semaine de TTT

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PEDIATRIE / DERMATOLOGIE

HYGIENE (cf au-dessus)

PROTECTION CUTANEE

Crme protectrice base doxyde de zinc (Aloplastine) ou dhuile de foie de morue (Eryplast) ; pte leau ouvaselineAprs le bain : tamponner avec osine leau / solution de Milian (cf annexes)

TTT DE LINFECTION ET DE LINFLAMMATIONSolution de Milian l'eau : bien laisser scherInfection Candida albicans : crme antimycosique imidazole ou au ciclopirox olamine (Mycoster)

si muguet buccal associ ou FR particuliers (antibiothrapie, dficit immunitaire) : TTT PO par ktoconazole,respecter les prcautions dusage

Infection bactrienne : crme ATB (Fucidine, Mupiderm)si fivre ou chec : antibiothrapie orale

Inflammation intense : crme corticode non fluor de classe III (5 10 j)

Surveillance clinique jusqu disparition de lrythmeRarement : quelques maladies peuvent dbuter par une dermite du sige : acrodermatite entropathique,histiocytose langerhansienne, dficit en biotine

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit le consensus professionnel.

Solution de Millian leau : vert de mthyle 0,25 g, violet cristallis 0,25 g, eau purifie qsp 100 mL

Rfrences :1. Dermatologie, R. Degos. Flammarion 1981.2. G Lorette. rythme fessier du nourrisson. Thrapeutique dermatologique, Mdecine-Sciences. Flammarion 2001 :http://www.therapeutique-dermatologique.org Accd mars 2010.3. Collge des mdecins de famille du Canada. rythme Fessier - Prvention et traitement. 2007 : http://www.cfpc.ca Accd mars 2010.4. Hpital de Montral pour enfants. rythme fessier. 2007 : http://www.thechildren.com Accd mars 2010.

Mise jour mars 2010

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DERMATOLOGIE / INFECTIOLOGIE

Dermite sborrhique

Examen clinique : il suffit lui seulLocalisation prfrentielle au visage (sillons nasogniens, sourcils), cuir chevelu, zone mdio thoracique, rgionspileuses et gnitales et au niveau du sige chez le nourrissonDiagnostic diffrentiel : psoriasis, dermatite atopiqueRecherche des facteurs favorisants

facteurs iatrognes : corticodes, neuroleptiquesfacteurs psychologiques : stress, choc motionnel, anxitimmunodpression : si dermite sborrhique grave/profuse, NFS et srologie VIHnoplasie des voies arodigestives suprieures : association avec des adnocarcinomes (si signes dappel :examen clinique ORL)syndrome extrapyramidal, maladie de parkinson

Maladie chronique qui volue par poussesrechutes avec larrt du TTTfacteurs favorisants

Objectif du TTT : rmissionrduction de la colonisation de la peau par Malassezia furfurlutte contre linflammation et la sborrhe

Mesures dhygine pour rduire le sbum rsiduelsavons surgras, gels nettoyants sans savon ou solutions micellaires sans rinageshampoings la pyrithione de zinc, la piroctone olamine, au ktoconazole ou au sulfure de slnium

1. MONOTHERAPIE LOCALE : pas de consensus sur le choixAntifongiques locaux : imidazols (ktoconazole) ou pyridones (cyclopiroxolamine)

possibilit dexacerbation des signes inflammatoires dans un premier tempscrmes : 1 2/j pendant 2 4 semaines puis TTT dentretien si ncessaireshampooings : 1 3/semainektoconazole en sachet monodose sapplique sur le cuir chevelu et le corps 2/semaine pendant 1 mois, puis TTTdentretien si ncessaire (1/semaine)

Si caractre trs inflammatoire : DC pendant quelques jours avec diminution progressive (amlioration de la tolrance auxautres TTT topiques)

activit trs forte (classe I), forte (classe II), modre (classe III), faible (classe IV)classe I et II ne doivent pas tre utilises sur le visage mais peuvent ltre sur le cuir chevelu

Si desquamation, squames, crotes : kratolytiques (acide salicylique, huile de cade)effets indsirables possibles : dermite caustique, fissures cutanes, eczmatisationexistent en association avec un DC classe II ou classe III

Si peau glabre : gluconate de lithium (Lithioderm 8 % gel, AMM seulement pour la peau glabre)action sur les levures, efficacit comparable au ktoconazole topique2/j pendant au moins 8 semainesattention : femme en ge de procrer

Corticodes systmatiques si dermite sborrhique svre

2. PRISE EN CHARGE DES FACTEURS FAVORISANTS : CAS PARTICULIERSVIH : 80 % des malades au stade de SIDA ont des formes tendues et atypiques, sestompant avec le TTTNourrisson

forme locale : atteinte rythmatosquameuse des zones sborrhiques de la tte et du sigevolution spontanment favorable avec une gurison vers lge de 3 ou 4 moisabstention devant des crotes de lait ou pellicules

forme gnralise : rythrodermie de Leiner-Moussouspeut tre responsable dun retard de croissance et de diarrhe du nourrissonktoconazole topique

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4 6 mois : rvaluation clinique, si la monothrapie locale est insuffisante, association dantifongiques et de DClocauxPrise en charge de la chronicit : rduction des facteurs favorisants (stress, anxit), amlioration de lhygine de vie


Rfrences :1. Vidal Recos. Dermite sborrhique. Accd Mai 2009.2. Examen National Classant. Dermatite sborrhiques. Item no 232 : Dermatoses faciales : acn, rosace, dermatitesborrhiques. Ann Dermatol Venereol 2003;130:3S186-3S188


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DERMATOLOGIE

Eczma - Adulte

LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE : volution par pousses, sur terrain de xroseAspect cutan : plaques rythmateuses, squameuses, souvent excories, pouvant tre papuleuses ouoedmateusesPrurit +++Localisation : les plis de flexion +++, le visage, le cou, les mainsATCD familiaux ou personnels de manifestations atopiquesDclenchement frquent par des pisodes de stress

INTERROGATOIRE MINUTIEUX POUR RECHERCHERDautres atopies (rhinites, conjonctivites, asthme et quivalents mineurs, allergie digestive)Un contact avec un allergne ou une substance irritative surtout en cas de lsions localises. Faire dcrire 2journes habituelles (avec et sans travail)Une photosensibilisation et/ou une toxidermie (polymdication chez le sujet g)Une infection bactrienne ou mycosique proche ou distance de la lsion

EVALUER limportance de leczma, son anciennet et son volution

Expliquer la chronicit de la maladie, son volution par pousse et limportance de traiter prcocement les poussesConseiller

viter les facteurs dclenchants et les mdicaments topiques complexesrduire les bains sils aggravent les symptmesne pas utiliser de savon sur les zones atteintesappliquer des huiles ou des mollients immdiatement aprs un bain, sur la peau encore humide, afin derenforcer leffet mollientcouper les ongles ras de faon restreindre les excoriations et les surinfections

Dans le cadre professionnelutiliser une crme barrire protectricene pas se laver les mains au white spirit, lessence ou autres solvantsne pas manipuler les produits agressifs (ciments) mains nuesutiliser des gants en vinyl ou en noprne, plutt quen cuir ou latexentretenir les mains aprs le travail avec un produit mollient

TTT DES POUSSESEmollients, hydratation de la peau et mesures dhygine et diminution des facteurs irritatifsDC (cf fiche Corticothrapie)

forme galnique : lotion (cuir chevelu), crme (lsions suintantes et plis) ou pommade (lsions sches et/oulichnifies)DC dactivit trs forte en cure courteDC dactivit modre et forte : 1/j jusqu disparition des lsionsDC dactivit faible sont inefficaces

Pas de corticothrapie gnraleAntihistaminique H1 : en cure courte si le prurit est important

TTT DE FOND : EMOLLIENTS ++++ (lviction des acariens ne semble pas tre utile)EN CAS DE SUSPICION DALLERGIE PROFESSIONNELLE, prendre contact avec

Un spcialiste pour confirmation du diagnostic dallergie ou dirritation (patch tests)Le mdecin du travail, pour une dclaration de maladie professionnelle (cf annexes), le changement de poste ou lereclassement professionnel

AVIS SPECIALIS : en cas de suspicion deczma de contact, de persistance, ou daggravation pour envisager destests allergologiques, un inhibiteur topique de la calcineurine (PP2B), un immunosuppresseur, une photothrapie ou unehospitalisation

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DERMATOLOGIE

Suivi rgulier avec reprage prcoce dventuelles complicationssurinfection bactrienne avec des lsions pustuleuses et croteuses inhabituelles (pnicilline rsistante la pnicillinase ou dune cphalosporine 4/j)surinfection herptique grave avec des lsions vsiculo-pustuleuses ombiliques et parfois un syndrome deKaposi-Juliusberg avec ces mmes lsions diffuses + fivre (urgence+++)

Cataracte aprs 20 30 ans dvolution (due soit latopie soit la corticothrapie)

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations internationales.

MALADIES PROFESSIONNELLES - Lsions eczmatiformes de mcanisme allergique (tableau 65)Dlai de prise en charge : 15 jListe indicative des travaux susceptibles de provoquer ces maladiesPrparation, emploi, manipulation des agents nocifs limitativement numrs ci-aprsA. - Agents chimiques : acide chloroplatinique, chloroplatinales alcalins, cobalt et drivs, persulfates alcalins,thioglycolate dammonium, pichlorhydrine, hypochlorites alcalins, ammoniums quaternaires et leurs sels, notamment dansles agents dtergents cationiques, dodcyl-aminothyl glycine, insecticides organochlors, phnothiazines, piprazine,mercapo-benzo-thiazole, sulfure de ttramthyl thiurame, acide mercapto-propionique et drivs, N-isopropylN-phnylparaphnylnediamine et drivs, hydroquinone et drivs, dithiocarbamates, sels de diazonium, notammentchlorure de dithylaminobenzne diazonium, benzisothiazoline-3-one, drivs de la thioure, acrylates et mthacrylates,rsines drives du para-tert-butylphnol et du para-tert-butylcatchol, dicyclohxylcarbodiimideB. - Produits vgtaux ou dorigine vgtale : produits dextraction du pin, notamment essence de trbenthine,colophane et drivs, baume du Prou, urushiol (laque de Chine), plantes contenant des lactones sesquiterpniques,(notamment artichaut, arnica, chrysanthme, camomille, laurier noble, saussurea, frullania, bois de tulipier, armoise,dahlia), primevre, tulipe, alliaces (notamment ail et oignon), farines de cralesRfrences :

1. Centre Canadien dHygine et de Scurit au Travail - Dermatite de contact allergique. http://www.cchst.ca2. INRS Allergies en milieu professionnel. http://www.inrs.fr Acced avril 20103. EAACI/AAAAI Diagnosis and Treatment of Atoic Dermatitis in Children and Adults European Academy ofAllergology and Clinical Immunology/Americ Academy of Allergy Asthma and Immunology PRACTALL ConsensusReport Allergy 2006 n61 pp. 969687.4. Universit Lyon 1 - Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte : dermatite atopique -Ann DermatolVenereol - 2005;132:7S79-7S84.


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Herps cutano-muqueux

HERPES CUTANE, ORO-FACIAL (HSV1) OU GENITAL (HSV2)Expression clinique variable, frquemment asymptomatiqueConfirmation du diagnostic

herps oro-facial : culture virale seulement si lsions atypiques ou si complicationsherps gnital : culture virale et/ou recherche dantignes

Srologie VIH systmatique (herps gnital)Formes graves

due aux complications : mningo-encphalite et atteintes systmiques, syndrome de Kaposi-Juliusberg, rythmepolymorphedue au terrain : nonatal, femme enceinte, immunodprim

AIDER LE PATIENT A SUPPORTER LA MALADIENotion de latence et de rcurrenceDiminution de la frquence et de la svrit des rcurrences avec le tempsFacteurs dclenchants (herps oro-facial) : fivre, exposition aux UV, menstruation, infection aigu fbrile, fatigue,stress, lsions tissulaires oro-faciales, injection pridurale de morphine, corticodeswww.herpesalliance.org, www.herpesnet.ch

PREVENIR LA TRANSMISSIONPour un herps gnital, motiver le patient prvenir ses partenaires sexuels, renoncer des contacts sexuels siprodromes ou lsions gnitales, utiliser des prservatifs (transmission surtout homme -> femme)Pour un herps cutan localis : mesures dhygine (port de gants, lavage de mains)Pour un herps gladiatorium : viction transitoire du sport de contact jusqu cicatrisationExpliquer

la transmission par les contacts mucocutans (mme en labsence de pntration [herps gnital])lexcrtion virale asymptomatique et ses localisations (col utrin, vulve, pnis, urtre, rgion anale, cavit buccale)HSV2 est un FR pour lacquisition et la transmission du VIH

Si pertinent, expliquer les consquences (mort, squelles neurosensorielles) et les modes de transmission aunouveau-n (in utero, laccouchement, priode postnatale)

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TTT AVECDes analgsiques approprisUn antiviral

aciclovir (Zovirax, g), valaciclovir (Zelitrex), famciclovir (Oravir, hors AMM), aciclovir local (Herpevir, Remex, g)non-curatif mais diminue les symptmes

TTT DE LA PRIMO-INFECTION (cf annexes : dfinitions des tapes)Antiviral par voie gnrale ds que le diagnostic clinique est voquDiminue les symptmes et la frquence des rcurrences ultrieuresLadjonction dun TTT local na pas dintrt dmontr autre que photoprotecteurUtilisation danalgsiques appropris

TTT DES RECURRENCESAntiviral par voie gnrale, si gne ou risque de contagionAntiviral localDs les premiers symptmes (prodromes de type douleur nvralgique avec brlure ou dmangeaison)

PREVENTION DES RECURRENCES : TTT suppresseurAntiviraux par voie gnrale

si rcurrences frquentes (au moins 6/an)si retentissements socioprofessionnels (herps labial)dans un couple monogame srodiscordant (herps gnital)

rythme polymorphe rcidivant : TTT continu daciclovir, 400 mg x 2/j PO pendant 6 mois (hors AMM)

LA FEMME ENCEINTEPour une primo-infection : un TTT antiviral partir de 36 SA jusqu laccouchement rduit le nombre de rcurrencesau moment du travail et le nombre de csariennes

Arrt aprs 6 mois 1 an du TTT antiviral suppresseur pour estimer la frquence rsiduellele TTT peut tre reconduit si ncessaire

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises etinternationales.

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ETAPES DES INFECTIONS (ANAES. Prise en charge de l'herps cutano-muqueux chez le sujet immunocomptent. Novembre 2001)Primo-infection : premier contact infectant muqueux ou cutan, symptomatique ou asymptomatique, avec le virus HSV1 ou HSV2Infection initiale non primaire : premier contact infectant symptomatique ou asymptomatique avec le virus HSV1 ou HSV2, chez un sujet pralablement infect par lautretype viralRcurrence : expression clinique dune ractivation virale chez un patient pralablement infect par le mme type viralExcrtion virale asymptomatique : dtection dHSV1 ou HSV2 en labsence de signes fonctionnels ou de lsions visibles par le patient ou le mdecin (existe dans la salive)Ractivations : priodes de rplication virale, spares par des priodes de latence, survenant soit sous la forme de rcurrence clinique, soit sous la forme dexcrtion viraleasymptomatique

Rfrences :1. ANAES. Confrence de consensus. Prise en charge de lherps cutano-muqueux chez le sujet immunocomptent (manifestations oculaires exclues). Novembre 2001.2. Swiss Herpes Management Forum. Recommandations suisses pour le traitement de lherps gnital et de lherps du nouveau-n. Bulletin des mdecins suisses. 2005;86:Nr 13.

Mise jour mars 2010

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Infections cutanes bactriennes

Le diagnostic est surtout clinique. Sauf exception, aucun prlvement nest ncessaireImptigo staphylocoque dor et/ou streptocoque hmolytique du groupe A

Vsicule ou bulle, superficielle, bien limite, rapidement rosive puis croteuseChez ladulte : le plus souvent imptiginisation dune dermatose prexistante mais il existe de nombreuses formescliniquesChez lenfant : le plus souvent primitif et sigeant le plus souvent sur le visageChez le nourrisson : imptigo bulleux et rarement Syndrome de Ritter LyellRechercher : lymphangite, ganglion satellite et fivre (diagnostic diffrentiel avec l'rysiple)

Folliculite et furoncles : lsion rythmateuse, douloureuse centre par un poilFolliculite superficielle (papule, puis pustule) profonde (nodule + inflammation du derme +++)

formes particulires comme le sycosis au niveau de la barbe ou lorgelet des paupiresFuroncle : apparition dun bourbillon. Elimination spontane avec mission de pus, puis ulcration cratriforme.Gurison en quelques jours avec une cicatrice atrophique dfinitiveComplications : anthrax, furonculose, bactrimie, staphylococcie maligne de la faceDistinguer de lacn (polymorphisme lsionnel) et des lsions mycosiques (cf fiche Mycoses cutanes)

Plaies chroniques infectes : escarre, ulcre de jambe, mal perforant

Conseiller des soins quotidiens leau et au savon ordinaire en pralable aux autres TTT, quelle que soitltendue de linfection cutane bactrienneExpliquer que le savonnage dcolle les bactries et que le rinage les limine : ces conseils doivent tre tendusau proche entourageInsister sur limportance de la surveillance de lvolution et de revenir consulter en cas daggravationImptigo : lviction de lenfant gard en collectivit est obligatoire pendant 72 h aprs le dbut delantibiothrapie si les plaies sont trop tendues et ne peuvent tre protges

TTT local pour toutes les infections cutanesSavonner et rincer +++Antiseptiques : utilit relle inconnue et effets indsirables possiblesATB : ne pas utiliser la nomycine, le framyctine ou les associations

ImptigoPommade (ex. vaseline) sur les crotesImptigo peu svre (dfini par la fois moins de 6 sites lsionnels actifs, une surface cutane atteinte < 2 % de lasurface corporelle totale et une absence dextension rapide)

antibiothrapie locale : acide fusidique ou mupirocine ou auromycine, idalement 3 fois/j pendant 5 10 jDans les autres formes dimptigo : antibiothrapie orale anti-staphylocoque et anti-streptocoque pendant 10 j :oxacilline (2 3 g/j - enfant 30 50 mg/kg/j) ou pristinamycine (2 3 g/j - enfant 30 50 mg/kg/j) ou acide fusidique (1 1,5 g/j - enfant 30 50 mg/kg/j)

Folliculite et furoncleSoins dhygine : lavage de mains et viter la manipulation des lsions +++Pas dantibiothrapie localePas dantibiothrapie gnrale sauf si furonculose ou furoncle sur terrain fragile, localis la face et furonclesmultiples ou compliqusPas dexcision pour un furoncle isol simple

Plaies chroniques surinfectesCes lsions sont le plus souvent colonises par une flore bactrienneRechercher des signes cliniques dinfection et prvenir cette dernire par des soins locaux

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Prendre en charge les risque de rcidivesLes facteurs favorisants linfection cutane

locaux : hygine, macration, corticothrapie localegnraux : dficits immunitaires, diabte dsquilibr, corticothrapie, carence martiale

La lsion initiale : plaies, ulcres, escarresLe portage chronique personnel et/ou dans lentourage familial : si prlvements positifs (narines +++),antibiothrapie locale 2 /j, 5 7 j tous les mois

En cas dimptigo, celui-ci peut tre streptococcique : vrifier la protinurie 3 semaines aprs


Rfrences :1. AFSSAPS - Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanes bactriennes primitives etsecondaires - Recommandation - Juillet 2004.2. Bourrillon A. Chouraqui JP. Dehan M. Lechevallier J. - Pdiatrie - Elsevier Masson, 2008

Mise jour fvrier 2010

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Lsions mlaniques cutanes acquises

Naevus communpigment, brun variable, < 10 mm, plan ou bomb surface mollusciforme ou verruqueuse. Naevus bleu sur le visage ousur la face dextension du membre suprieurtubreux, peu ou pas pigment : levure sur le visage ou le troncnaevus cliniquement atypique : caractristiques faisant craindre un mlanome dbutant : grande taille (diamtre > 5 mm), couleur rose ou brune, asymtrie des bords, forme irrgulire, couleur inhomogne...

Mlanomes : diffrents types extension superficielle (70-80 %) : tache contour irrgulier polycyclique, polychrome inhomogne (noir, marron,rouge, achromique), non palpable ou palpable selon la phase. Croissance lente (mois annes)nodulaire (4-18 %) : nodule noir (parfois achromique), ferme, arrondi, pouvant sulcrer, se recouvrir dune crote, suinterou saigner. Croissance rapide (semaines mois)de Dubreuilh : tache pigmente, inhomogne, allant du noir au marron fonc, sur les zones photo-exposes du sujet g(visage +++)acral-lentigineux : sur les paumes ou plantes (tache brune ou noire au contour irrgulier), les ongles (bande mlanique >6 mm de large, pigmentation irrgulire), les zones cutanes non exposes au soleil

FRnvi atypiques n > 2lsions mlanocytaires (nvi communs) > 40ATCD personnels ou familiaux de mlanomephototype I, cheveux roux ou blonds, couleur de peau claire, phlides (taches de rousseur) nombreusesATCD de brlures solairesnvus congnital gant (diamtre > 20 cm)facteurs lis au mode de vie ou la profession du patient

sujet ayant vcu dans des pays trs ensoleills (exposition solaire aigu et intense) lors d'activits de loisirs ouprofessionnellesle mlanome de Dubreuilh uniquement lors de professions en extrieur (moniteur sportif, marin, agriculteur, ouvrierdu btiment et des travaux publics)

Autres FRATCD personnels de cancer cutan autre quun mlanomeATCD dexrse dune lsion cutane (cicatrices dintervention, compte-rendu anatomo-pathologique)TTT immunosuppresseurs

EXAMEN CLINIQUEUne lsion mlanocytaire est considre comme suspecte si elle est cliniquement diffrente des autres nvi du patient dans saforme, sa couleur ou son paisseur

Conditions de ralisationaprs dshabillage complet, dans une pice bien clairede lensemble du revtement cutan, sans oublier les plis et espaces inter-digitauxtenant compte de la forme, disposition, topographie, distribution et tendue des lsions

Acronyme ABCDE : lsion mlanocytaire suspecte si 2 critres valids (critre E = le plus pertinent)

AsymtriqueBordure irrgulire, encoche, polycyclique, dlimite par rapport la peau environnanteCouleur inhomogne, du brun clair au noir fonc - des zones blanches dpigmentes, rouges inflammatoires oucicatricielles bleutes peuvent tre observesDiamtre > 6 mmEvolutive en taille (slargit), en couleur ou en paisseur

Naevi communsexrse systmatique prventive inutile des nvi communssurveillance mdicale inutile sauf individu risquesurveillance mdicale rgulire (> annuelle) et vie des sujets risque de mlanome imprativement couple une autosurveillance - une surveillance photographique ou des calques peuvent tre utilesinformation sur les risques solaires et la ncessit dune protection contre les coups de soleil durant lenfance etladolescence

Patient risque de mlanomelinciter faire examiner sa peau 1 fois / anlinciter lauto-examen cutan 1 fois / trimestre (cf annexes)linformer sur les risques lis lexposition solaire

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Lsion suspecte / patient risque ou non : adresser sans dlai au dermatologue. Si suspicion de mlanome confirme :exrseExamen anatomo-pathologique : confirme ou non le diagnostic, tablit une stadification, value le pronostic et oriente la priseen chargeClassification de Breslow selon lpaisseur verticale de la lsion

0,75 mm ou moins (niveau II de Clark)0,76 mm 1,50 mm (niveau III de Clark)1,51 mm 4,0 mm (niveau IV de Clark)4,0 mm ou plus (nivau IV de Clark)

Classification de Clark selon le niveau dinvasion de la lsionClark I : mlanome malin strictement intra-pidermiqueClark II : envahissement du derme papillaireClark III : envahissement de la jonction rticulopapillaireClark IV : envahissement du derme rticulaireClark V : envahissement de lhypoderme

Recherche du ganglion sentinelle : non recommande systmatiquement chez un patient ne prsentant pas de ganglioncliniquement dcelable. Propose titre dessai thrapeutique ou de protocole un patient prsentant un mlanome > 1 mmdpaisseur ou ulcr

stade I : tumeur primitive localise sans atteinte ganglionnaire ni mtastasestade II : atteinte ganglionnaire rgionalestade III : dissmination mtastatique ganglionnaire au-del du 1er relais et/ou mtastase(s) viscrale(s)

Bilan initialclinique : ensemble du tgument, aires ganglionnaires, hpato-splnomgalie paraclinique : les diffrents indicesdextension loco-rgionale sont regroups en 4 stades pronostiques dfinis par lAmerican Joint Comittee on Cancer

< 1,5 mm : aucun examen complmentaire recommand (clich pulmonaire + chographie abdominale de rfrencepour suivi volutif)> 1,5 mm sans ganglion : idem + chographie locorgionale de la zone de drainageganglion atteint lhistologie ou tumeur > 4 mm et ulcre : idem + TDM thoracique, abdomino-pelvienne etcrbraleexamen TEP-FDG envisag en cas denvahissement ganglionnaire (stade III)

TTT adjuvantmlanome < 1,5 mm sans ganglion : 0mlanome > 1,5 mm ou ganglion : avis spcialis pour indication

Mlanome < 1,5 mm : examen clinique complet tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans pendant toute la vie.Pas dexamen complmentaire dimagerie en dehors dun signe dappel

Mlanome > 1,5 mm : examen clinique complet tous les 3 mois pendant 5 ans, puis 1 fois / an toute la vie.Echographie locorgionale de la zone de drainage tous les 3 6 mois pendant les 5 premires annes

en labsence de ganglion histologie + : pas dexamen dimagerie en dehors de signes dappels ou pour lespatients recevant un TTT adjuvanten cas de ganglion histologie + ou de tumeur > 4 mm et ulcre : TEP-FDG, TDM abdomino-pelvienne, crbraleou thoracique pendant les 5 premires annes (frquence adapte au cas par cas)

Education lautodpistage dun nouveau mlanome et lautodtection dune rcidive


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Auto-examen cutan de lindividu risqueLauto-examen (temps de ralisation = 15 min) vise rechercher une lsion mlanocytaire cliniquement diffrente deses autres nvi ou dapparition rcente ou volutive dans sa taille, sa couleur ou son paisseurtape 1 = examen direct : examiner loeil nu la paume des mains et la plante des pieds, les ongles, doigts etespaces entre les doigts des mains et des pieds, la face avant des bras et avant-bras, les cuisses et les jambestape 2 = examen avec miroir en pied : se placer devant un miroir en pied vertical et examiner sa peau de haut enbas. Tourner vers le miroir le ct gauche puis le ct droit du corps, bras levs la verticaletape 3 = examen avec un miroir main : pour les zones de peau non accessibles la vue, on peut saider dunmiroir main. Assis sur un tabouret, le patient surlve chaque jambe pour examiner la face interne, externe etpostrieure du mollet et de la cuisse. Puis il examine la face postrieure des bras, de la nuque, du dos, le cuirchevelu et la rgion gnitale. Il peut demander laide dun membre de son entourage

Rfrences :1. Stratgie de diagnostic prcoce du mlanome. Guide du mdecin traitant 2. Rapport complet et fiche de synthse de lvaluation mdico-conomique et sant publique : Stratgie dediagnostic prcoce du mlanome -Octobre 2006 : http://www.has-sante.fr3. TTT du mlanome cutan sans mtastase : recommandations de la confrence de consensus 2005 : http://www.dermatonet.com


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DERMATOLOGIE

Mycoses cutanes

Diagnostic clinique, pouvant tre confirm par un prlvement (avant tout TTT local et aprs une toilette avec un savonneutre)Pityriasis versicolor : Malassezia -> surtout sur thorax, cou, avant-bras, haut du dos

forme pigmente : macules arrondies chamoises aux limites nettes (confluence des macules)forme achromiante diffrencier du vitiligo et dune sclrodermiesans prurit, confirmation si ncessaire par scotch test ou lumire de Wood

Dermatophyties circines (de la peau glabre) : Microsporum sp, Epidermophyton sp, Trycophyon splsions arrondies bordure rythmatovsiculosquameuse, dvolution centrifuge avec une zone centralecicatrisediagnostic diffrentiel : urticaire, psoriasis, syphilis secondaire, lichen plan

Intertrigocandida albicans (interdigitaux, grands plis, autres petits plis) : lsion rythmateuse, vernisse, suintante, auxcontours irrguliers en collerette desquamative ; prsence de papulopustules satellitesdermatophytes : interdigitaux (Trichophyton rubrum [70 80 %], Trichophyton interdigitale [15 20 %]), Epidermophyton floccosum [5 %]), plis inguinal (eczma margin de Hbra), interfessier, abdominaux,sous-mammaires, axillaires ; pied dathlte si fissuration du fond du pli au niveau des pieds

Facteurs favorisants gnraux : macration, chaleur, humidit, ATB, corticothrapiespityriasis versicolor : prdisposition gntique, hypercorticisme (grossesse)intertrigo interdigital C. albicans : contacts rpts avec leau, traumatismes mcaniques ou chimiques(blanchiment de la peau)

Hyginesous-vtements en coton changs quotidiennement (port et changement frquent de chaussettes si pieddathlte)vtements lchespas de chaussures de sport au quotidienpulvriser une poudre contenant un imidazol dans les chaussures (si pied dathlte)prfrer les douches aux bains, viter les gels-douchesavon acide si dermatophytes ; savon neutre, alcalin, bicarbons si candidosebien scher les plis cutans aprs la toilette (poudre anti-transpiration)

Pityriasis versicolorRechutes frquentesRecoloration de la peau aprs quelques mois et selon lexposition solaire

Intertrigo interdigital ( dermatophytes)Transmission surtout familiale

viction des foyers de r-infestation : tapis de bain, chaussonssuggrer une enqute familiale ; TTT ventuel des animaux

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DERMATOLOGIE

Antifongiques locaux pour les formes localises1 2 /j pendant 2 3 semaines

plis : povidone iode (Btadine), schage, puis application du TTTpied dathlte : ne pas oublier de traiter tous les espaces interdigitaux

Spectre large : imidazols, terbinafine (Lamisil, g), ciclopirox (Mycoster)Spectre troit

dermatophytes : acide undcylnique (Mycodcyl), tolnaftate (Sporiline)pityriasis versicolor : tolnaftate (Sporiline)

Antifongiques systmiques PO pour les formes tendues, folliculaire (pityriasis versicolor) ou intertrigopalmoplantaire (dermatophyte)

Spectre large : drivs azols et allylaminesdrivs azols : vrifier la fonction hpatique, contraception

Spectre troitdermatophytes : grisofulvine (Grisfuline)candidoses : amphotricine B (Fungizone), nystatine

Antiseptiques aqueux (drivs iods, chlorhexidine, nitrate dargent) si les lsions sont fissures (C. albicans)

Si chec du TTT local : TTT POobservance du TTT, sources de re-contamination, facteurs favorisantsrsultats du prlvementnouveaux foyers (dermatophyte et candidose)apparition dinfection bactrienne (dermatophyte et candidose)

Pityriasis versicolorPrvention des rechutes : drivs soufrs ou antifongiques topiquesModification du terrain cutan : sulfure de slnium : 2 fois / semaine pendant 3 semaines


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DERMATOLOGIE

Mycose inguinale

Mycose interdigitale

Pityriasis versicolorPhotos reproduites avec permission du Professeur Heenen, Service de dermatologie. CUB Hpital Erasme,Bruxelles.

Rfrences :1. M. Feuilhade de Chauvin. Mycoses cutanes superficielles. Chapitre 176 dans Trait de Mdecine. Quatrimedition de P. Godeau, S. Herson, JC Piette. Paris ;Mdecines-Sciences Flammarion ; 2004.2. VIDAL Recos. Mycoses cutanomuqueuses. http://www.vidalrecos.fr Accd juin 2009.


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DERMATOLOGIE / PARASITOLOGIE

Onychomycoses

Prdominance des dermatophytes au niveau des pieds et des levures au niveau des mainsAssociation possible onychomycose + autre onychopathie (-> examen mycologique)

FACTEURS FAVORISANTSEnvironnementaux : sport (piscine, sports de combat, marathon...), profession (militaire, mineur, matre-nageur :maladie professionnelle = onyxis et prionyxis), mode de vieHallux valgusMicrotraumatismes, maladies associes (psoriasis, diabte, troubles trophiques des MI du sujet g, TTT corticodesystmique)

DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE : INCONTOURNABLECot ngligeable versus un TTT antifongique empirique ou inadaptPrlvement sur ongles propres, brosss avec un savon neutre le jour de lexamenFentre thrapeutique ? 3 mois en cas de TTT local ou systmiqueAdapt la symptomatologie : au sein de la zone infecte o le champignon est vivant, examen direct + culture(levures et moisissures : quelques jours ; dermatophytes : 2 3 semaines)Antifongigramme : inutile

Si divergence biologie / clinique : rpter lexamen avant toute dcision thrapeutique

PREVENTION INDIVIDUELLE : pendant le TTT et aprs gurisonBien scher les pieds et les espaces interdigitauxChaussage adquat lors de la marche sur des surfaces forte densit en dermatophytes (sol des piscines, douchescommunes, gymnases)Dcontaminer les chaussures et chaussons (poudres ou lotions antifongiques)Conseiller le port de chaussures neuves, aprs gurison mycologiqueCouper les ongles courts, avoir une bonne hygineUtiliser rgulirement une application hebdomadaire dconazole, de miconazole ou de bifonazole ou mensuelle deterbinafine topique pour prvenir une dermatophytose plantaire ou interdigitale, source de recontamination

PREVENTION COLLECTIVE (piscine+++)Drainage des eaux de douche, dsinfection quotidienne ou biquotidienne des sols (eau de Javel dilue ou autredsinfectant efficace)Lavage machine 60 C des vtements (gants, chaussettes)Utilisation dune serviette individuelle plutt quun tapis de douche

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DERMATOPHYTOSE (90 % ongles des pieds, 50 % ongles des mains)Lonychomycose dermatophytes ne gurit jamais spontanment ; cependant, TTT non ncessaire (sauf patientdiabtique ou artritique) en labsence de demande ou de bnfice thrapeutique prvisible (dystrophie associe)

Atteinte distolatrale + onycholyse tablettedans tous les cas : suppression de la zone infecte (dcoupage + meulage + bifonazole [Amycor onychoset] : 1application/j. Maintenir 24 h sous pansement occlusif. Avant chaque renouvellement, baigner longle dans leauchaude et liminer la partie ramollie laide du grattoir. Renouveler toutes les 24 h jusqu limination compltede longle pathologique pendant 1 3 semaines. Aprs limination de longle, poursuivre par 1 application /j debifonazole [Amycor] crme 1 % pendant 4 8 semaines)si atteinte distale limite, tentative de TTT local : solution filmogne bifonazole (Amycor) crme ou vernisamorolfine (Locryl) (conseils dutilisation : cf annexes)si atteinte plus importante ou matricielle : terbinafine (Lamisil) et solution filmogne

Leuconychie proximale : idemLeuconychie superficielle

grattage et solution filmognesi atteinte plus profonde ou proximale, discuter d'un TTT systmique

Onycholysedcoupage et antifongique local (imidazols, terbinafine [Mycoster], amphotricine B [Fungizone] : plusieursmois)

CANDIDOSESDcoupage des ongles, crme ktoconazole (Ketoderm) 2 6 semainesEviter dutiliser un savon pH acideEviter le contact de leau prolong : port de gants au cours des taches mnagresPerionyxis

un seul doigt : TTT local (imidazols, terbinafine [Mycoster], amphotricine B [Fungizone]); si chec : TTTsystmiqueplusieurs doigts : TTT local + TTT systmique (ktoconazole [Nizoral] + surveillance biologique hpatique++)colonisation dune onychopathie dautre tiologie : TTT local

MOISISSURE (5 % environ des onychomychoses des doigts ou des orteils)si diagnostic de certitude, rduire la zone infecte + TTT local par amphotricine B (Fungizone)

CAS PARTICULIERSEnfant : TTT local mcanique et/ou chimique recommands. Si TTT systmique ncessaire : grisofulvine (Grisfuline)Grossesse et allaitement : aucun TTT systmique autorisCI et effets secondaires des TTT systmiques : cf annexes

Revoir aprs 3 mois de TTT pour une onychomycose des orteilsApprciation clinique de la gurison, informer du risque de rcidiveEn cas de doute sur lefficacit du TTT (persistance dune onychodystrophie) : fentre thrapeutique 3 6 moisavant examen mycologique de contrle

FACTEURS DECHEC THERAPEUTIQUEMauvaise diffusion des antifongiques dans lappareil ungualOnycholyse empchant la diffusion des antifongiques systmiques partir du lit de longleAtteinte latraleTTT interrompu trop ttRecontamination (dermatophytose dun proche non traite)Persistance de facteurs favorisants (onychomycose Candida)Mauvais choix dantifongiques (espce non sensible aux TTT disponibles ; ex. : certaines moisissures)


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CI et effets secondaires des systmiquesTerbinafine (Lamisil) 250 mg/j : 3 mois pour les ongles des pieds, 6 semaines pour les ongles des mains : fongicide surles dermatophytes, fongistatique sur la majorit des espces de Candida

Efficacit : taux de gurison entre 50 et 80 %Peu dinteractions mdicamenteusesEffets indsirables : digestifs, cutans (risque de formes graves : syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell,pustulose exanthmatique aigu), sensoriels, neurologiquesAtteinte hpatique ou hmatologique rare ; rechercher une ventuelle pathologie hpatique avant prescriptionAdministration dconseille chez une personne utilisant ses facults gustatives des fins professionnelles

Ktoconazole (Nizoral) : fongistatique sur les dermatophytes et les levuresAprs 18 mois de suivi, taux de rcidive = 30 %Emploi limit par une hpatotoxicit qui ncessite un suivi biologique (lvation des transaminases chez 2 10 %des utilisateurs; hpatite immuno-allergique potentiellement mortelle dans 1/10 000 1/50 000 cas)

Grisofulvine (Grisfuline) fongistatique uniquement sur les dermatophytesEfficacit aprs 1 an de suivi < 40 % ; taux de rechute levDure de TTT : 4 12 moisEffets secondaires : gastro-intestinaux et plus rarement neurologiques, hmatologiques, hpatiques, rnaux, cutanset gnrauxNe pas associer la contraception orale

Recommandations fournir avant utilisation dune forme vernisAppliquer sur les ongles atteints raison d1 2 fois par semaineLavage soigneux des ongles avant la 1re application, limer la zone atteinte de longle aussi compltement quepossible (en particulier la surface de longle) ; ne pas limer la peau priphriqueNettoyer la surface de longle et la dgraisser (tissu imprgn de dissolvant)Appliquer le vernis sur la totalit de longle atteint. Nettoyer la spatule avant de changer dun ongle lautre. Ne pasessuyer la spatule sur le bord du flacon ; la nettoyer laide du tissu imprgn de dissolvant. Reboucherhermtiquement le flaconProlonger le TTT sans interruption jusqu rgnration complte de longle et gurison clinique et mycologique dessurfaces atteintes. Dure moyenne : 6 mois pour les ongles des mains et 9 mois pour les ongles des pieds

Rfrences :1. Socit franaise de dermatologie Recommandations pour la pratique clinique - Onychomycoses - Modalits dediagnostic et prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2007;134:5S7-16

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DERMATOLOGIE

Psoriasis en plaques

Plaques rythmato-squameuses (rarement pustuleuses) bien limites, peu ou pas prurigineusesLocalisation

surtout cuir chevelu, coudes, genoux, sacrumtoute la peau glabre peut tre touche mais le visage est le plus souvent pargnmuqueuses parfois atteintes

Prsence de plaques grossirement symtriques dans diffrents endroits du corpsEvolution par pousses avec des rmissions plus ou moins compltesPsoriasis en gouttes, souvent chez les sujets jeunes la suite dune infection ORL = forme transitoire

Ce nest pas une maladie grave ; ce n'est pas une maladie contagieuseLe TTT est le plus souvent efficace mais de faon transitoireCest une maladie chronique avec des pousses et des priodes de rmission imprvisiblesCertains lments peuvent dclencher des pousses ou les aggraver

grattagestress, choc motionnelfatigue, alcoolismemdicaments (B-bloquants, antipaludens, lithium, iode, AINS)arrt de corticodes oraux

Lexposition au soleil amliore le plus souvent les pousses (mais cette exposition reste dangereuse pour la peaucomme chez les sujets non atteints)Hydrater la peau rgulirement et utiliser des produits doux pour la toiletteNe pas interrompre trop rapidement les TTT

Les indications thrapeutiques dpendentde la surface des lsionsdu ressenti du patient et retentissement sur la qualit de vie

Tout patient qui rclame un TTT doit tre pris en charge

1. TTT LOCAUX (gne modre) associs ou nonEmollients en permanence (Cerat frais, Dexeryl) pour attnuer la scheresse de la peauCorticodes : classe fonction de la zone atteinte (classe IV pour coudes, genoux, paumes et plantes sous occlusion lanuit si ncessaire)Kratolytiques sur lsions trs paisses (acide salicylique avec vaseline ou corticodes, Diprosalic, Nrisalic)Drivs de la vitamine D3 (Daivonex, Apsor, Daivobet)

au dbut du TTT augmentent la rapidit defficacit des corticodesbon TTT dentretien

Tazarotne (Zorac), rtinode local surtout pour les plaques peu nombreuses et fixes en association avec uncorticode de classe III au dbut, puis en TTT dentretienFormes galniques

lotion sur le cuir chevelupommade sur lsions kratosiquescrme sur lsions peu squameuses ou sur les plis

2. TTT GENERAUX (en cas dchec du TTT local ou gne importante)Eliminer une grossesse : elle contre-indique les rtinodes (contraception 2 ans aprs larrt), la photothrapie et lemthotrexateConsultation spcialise pour prescription de

photothrapie (PUVA + psoralnes et UVB spectre troit)TTT systmiques (rtinodes, mthotrexate, ciclosporine)TTT de seconde intention (anti-TNF, Ac monoclonaux)

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DERMATOLOGIE

Penser au rhumatisme psoriasique en prsence dune mono ou polyarthriteSous photothrapie

comptabiliser les sances (risque de cancer cutan)viter TTT photo-sensibilisants.

Sous mthotrexate : association avec AINS dconseilleSous ciclosporine : risque HTA et viter mdicaments hyperkalimiants et nphrotoxiques

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit le consensus professionnel.

Rfrences :1. L. Dubertret - Le psoriasis : volution et rvolution Erudit Volume 22, numro 2, fvrier 2006, p. 164-171. http://www.erudit.org2. Callen J.P. et al. - AAD Consensus Statement on Psoriasis Therapies Journal of the American Academy ofDermatology 2003 vol 49 N5 pp. 897-899.3. Centre Belge dInformation Pharmacothrapeutique. http://www.cbip.be4. Sterry W et al. - Biological Therapies in the systemic Management of Psoriasis: International ConsensusConference. British Journal of Dermatology 2004, N151 pp. 3-17.

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HEMATOLOGIE / DERMATOLOGIE

Purpura thrombopnique idiopathique

Lsions cutanes et muqueuses ptchiales (punctiformes 1 2 mm), ecchymotiques ou vibicesle purpura thrombopnique idiopathique peut saccompagner dpistaxis ou dhmorragies viscrales

ECARTER LES AUTRES PURPURAS par un interrogatoire soign et un examen clinique complet. ATCD familiaux oupersonnels, fivre (purpura fulminans +++), arthralgies et douleurs abdominales (purpura rhumatode)RECHERCHER LES FACTEURS DECLENCHANTS ET CIRCONSTANCES DAPPARITION : infection virale dans les3 6 semaines prcdentes, vaccination dans les 6 semaines prcdentes (Rougeole-Oreillons-Rubole notamment),prise rcente de mdicaments ou de toxiques, apparition rapide en 24 48 hAPPRECIER LA GRAVITE DU SYNDROME HEMORRAGIQUE

saignement cutan pur (ptchial, ecchymotique), cutano-muqueux, avec pistaxis, ptchies ou bulleshmorragiques intrabuccales, hmaturie, rectorragie (cf annexes pour un score de Buchanan)hmorragie viscrale : cphale, anomalie neurologique, douleur abdominale

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (ne pas pratiquer de temps de saignement en raison du risque hmorragique)NFS : NP< 150x109/L sans atteinte des autres lignesfrottis sanguin indispensable : il permet daffirmer la taille et la morphologie des plaquettes, le volume plaquettairemoyen et la prsence de cellules anormalesen fonction du contexte clinique : groupage (syndrome hmorragique svre), scanner crbral ou une IRM enurgence (cphales ou autre symptomatologie neurologique), chographie abdominale (douleur abdominale,anomalie la palpation, hmaturie)ventuellement : rticulocytes, TP, TCA, fibrinogne, protinurie et/ou hmaturie, cratininmie, facteursantinuclaires (ge > 8 ans), VIH, FO

Ddramatiser, mais dcrire la maladie ses risques et les effets secondaires des TTTApprendre rechercher et signaler des signes hmorragiques (cavit buccale +++)Brossage des dents avec une brosse souple (arrter le brossage en cas de gingivorragies)Ne pas prendre la temprature rectaleLe patient doit garder sur lui le descriptif de sa maladie, son TTT, ses rsultats (NP), son groupage et les TTTncessaires en cas dhmorragieNe pas interdire la cour de rcration (sauf en maternelle et primaire si NP < 20 000 ou signes hmorragiques)Conseiller le sport sauf si NP < 50 000 et mme dans ce cas, tenir compte du type de sport

Rechercher chaque consultation les signes hmorragiques dont ptchies intra buccalesSI THROMBOPENIE > 20 000 : surveillance sans TTTCorticothrapie (prcde dun mylogramme) 1 2 mg/kg/j dquivalent prednisone associe rgime hyposod,pauvre en sucre rapide + vitamine D + CaDure du TTT 1 mois, puis dcroissance progressive sur 2 semainesImmunoglobines polyvalentes haute dose +++ 400 mg/kg/j pendant 5 jours ou 1 g/kg/j pendant 2 jours en IV lente.Seconde cure 48 h plus tard en cas dchec

EVITER : aspirine, ibuprofne, AINS et antiagrgants

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SURVEILLANCE DE LA NPpatient asymptomatique et thrombopnie > 20 000 : NP tous les 3 6 mois afin daffirmer la gurison (aprs unan de NP normale) et arrter le TTT (sauf si auto-immunit)patient avec signes hmorragique : NP en cas dapparition ou daggravation des signes hmorragiques et pourvaluer la rponse au TTT

En cas de gingivorragie ou dpistaxis : soins locaux habituel + Surgycel + acide tranxamique (Exacyl). En casdchec : avis spcialisEn cas de mnorragie : tamsylate (Dicynone) et/ou mthylergomtrine malate (Mthergin). Pour un ventuel TTThormonal, tenir compte dune ventuelle auto-immunit associeEn cas de fivre : paractamol. Pas de surveillance NP (sauf en cas de syndrome hmorragique)En cas de grossesse : surveillance +++ et suivi spcialisGESTES NECESSITANT LA PRUDENCE : IM, ponction lombaire, interventions chirurgicales (cf annexes)PURPURA THROMBOPENIQUE IDIOPATHIQUE CHRONIQUE

rechercher cause hrditaire, dficit immunitaire ou maladie auto-immune (+++)TTT en cas de syndrome hmorragique, sans tenir compte de la NPTTT dentretien : immuglobulines toutes les 3 4 semaines ou corticothrapie au long cours en tenant comptedes risques et si ncessaire, splnectomie (ge > 5 ans)


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Gravit du syndrome hmorragique (score de Buchanan)Grade 1 : saignement mineur ; peau : ? 100 ptchies ou ? 5 ecchymoses (? 3 cm) ; muqueuses normalesGrade 2 : saignement moyen / peu svre ; peau : > 100 ptchies ou > 5 ecchymoses (> 3 cm)Grade 3 : saignement modr ; muqueuses : saignement des muqueuses (pistaxis, bulles intra buccales,saignement intestin, hmaturies, mtrorragies)Grade 4 : saignement svre ; saignement des muqueuses ncessitant un geste ou suspicion hmorragie interneGrade 5 : saignement mettant en jeu le pronostic vital ; hmorragie intracrnienne ou hmorragie interne mettant enjeu le pronostic vital

INTERVENTIONS : raliser dans un centre qui a lhabitude de ces problmes et favoriser les techniques quipermettent une hmostase localeCependant, elles sont le plus souvent ralisables sans problme quand une hmostase chirurgicale soigneuse est possible; les splnectomies indiques pour un purpura thrombopnique idiopathique rfractaire et ralises sans transfusionplaquettaire par un chirurgien entrain sont de bons exemples de cette faisabilit

Pour une pose de drain trans tympanique, extraction dentaire, circoncision, fibroscopie pulmonaire, fibroscopiedigestive (sans biopsie), pose dune voie centrale

si plaquette < 50 000 : faire remonter les plaquettes par des corticodes ou des Ig IVsi plaquette > 50 000 : geste possible

Pour une adnodectomie, amygdalectomie, extraction de dents de sagessesi plaquette < 50 000 : faire remonter les plaquettes par des corticodes ou des Ig IVsi plaquette > 50 000 : faire remonter les plaquettes plus de 100 000 (se mfier de chute d'escarre aprs 10jours)

Rfrences :1. SHIP et GPG Purpura thrombopnique idiopathique aigu de lenfant : quel bilan effectuer ? - Recommandationsdu groupe purpura thrombopnique idiopathique de la Socit dHmatologie et dImmunologie pdiatrique encollaboration avec le Groupe de Pdiatrie Gnrale.2. SHIP et GPG Purpura Thrombopnique Idiopathique de lenfant : mesures daccompagnement. -Recommandations du groupe PTI de la Socit dHmatologie et dImmunologie pdiatrique. Aot 2007.didel.script.univ-paris-diderot.fr 3. Ehret, GB et al. Le purpura thrombocytopnique idiopathique chez ladulte formes usuelles. Schweiz Med Forum2005;5:791797.http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2005/2005-31/2005-31-467.pdf4. Ehret, GB et al. Le purpura thrombocytopnique idiopathique chez l'adulte. Formes particulires : PTI chroniquerfractaire et PTI pendant la grossesse. Schweiz Med Forum 2005;5:821825. http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2005/2005-32/2005-32-103.PDF


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DERMATOLOGIE

Urticaire chronique

Le diagnostic de lurticaire est cliniquepapules mobiles, fugaces (gnralement < 24 h) et prurigineuseset/ou angio-oedme, tumfactions fermes, ples, plus douloureuses que prurigineuses, moins fugaces (48 72 h)

Il existe des formes atypiques chez ladulte : annulaire, micropapuleuse ou purpuriqueLurticaire est chronique sil persiste plus de 6 semaines (sur un mode permanent ou rcidivant)

Recherche dune orientation tiologique par linterrogatoire et lexamen cliniqueInterrogatoire : prcise la chronologie, les ATCD familiaux et personnels (atopie, urticaire, maladie gnrale) et surtout

TTT chroniques (IEC, ARAII, aspirine, AINS) et occasionnels (codine, morphinique)Habitudes alimentaires (surconsommation daliments histaminolibrateurs)Circonstances dclenchantes

urticaire de contact (latex notamment) et les professions exposesurticaire physique (effort, frottement, pression, chaleur, froid, eau, exposition solaire)

Le rle du stress en tant que facteur aggravant

Examen dermatologiqueCertaines localisations sont demble vocatrices dune tiologie : dermographisme, urticaire retarde la pression,urticaire cholinergique, angio-oedme du visage (cause alimentaire chez lenfant et mdicamenteuse chez ladulte)Une ruption fixe, de dure > 24 h, peu prurigineuse voque une vasculariteIl faut diffrencier lurticaire chronique de lrythme polymorphe (enfant), de la mastocytose et de la pemphigode austade prbulleux

Examen gnral : il doit tre complet, orient vers une maladie auto-immune chez ladulteIl ny a pas de lien entre urticaire et infection bactrienne, virale ou parasitaire (sauf Toxocara cani)

AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE nest ncessaire en labsence de signe dorientationEn prsence dlments dorientation tiologique, voir rubrique PRISE EN CHARGE

Rassurer en affirmant la bnignit habituelle de laffection il existe cependant des formes graves (cf ficheAngio-oedme)Expliquer le caractre chronique et trs alatoire de lvolutionInsister sur la ncessit dune bonne observance thrapeutique

PRISE EN CHARGE en cas de signes cliniques suggrant une orientation tiologiqueurticaire au froid : cryoglobulinmie, cryofibrinognmie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froidesangio-oedme chronique ou rcidivant isol, sans lsion superficielle : recherche dun dficit en inhibiteurde la C1estraseangio-oedme chronique localis de la face non expliqu par la prise dIEC, ARAII, aspirine ou AINS :orthopantogramme, scanner des sinusdysthyrodie clinique : TSH, Ac antithyroglobuline, antithyroperoxydase (+/- antircepteurs de la TSH)intolrance alimentaire : faire tenir un carnet alimentaire puis constater la nette amlioration ou la gurisonaprs une viction de 3 semaines (vraie allergie exceptionnelle)avis spcialis en cas : durticaire chez lenfant, durticaire physique, de contact, alimentaire allergique,atypique (fixe, peu prurigineuse) ou associe dautres signes cutans (livedo, nodules, purpura)

TTT : 4 8 semaines de TTT anti-H1 de seconde gnrationTTT EN FONCTION DE LETIOLOGIE : cf annexes

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DERMATOLOGIE

EN CAS DE RESISTANCE AU TTT (aprs 4 8 semaines d)NFS, VS, CRP, Ac antithyroperoxydase (si > 0 : TSH)Renouveler la recherche dune orientation tiologiqueModification du TTT

changement danti-H1 de seconde gnrationassociation anti-H1 de seconde gnration le matin + anti-H1 action sdative le soir

Evaluer la qualit de vie, les facteurs de stress (relaxation, thrapies cognitivo-comportementales), lanxit et unsyndrome dpressif caractris (IRS, psychothrapie...)

REEVALUER REGULIEREMENT LE TTT : tous les 3 mois par exempleENVISAGER UN ARRET PROGRESSIF : aprs rmission complte et durable des lsions


TTT PARTICULIERS EN FONCTION DE LETIOLOGIEUrticaire la pression : parfois une corticothrapie faible dose (prednisone, 10-15 mg/j)Urticaire cholinergique : hydroxyzine ou mquitazineUrticaire au froid : cyproheptadineUrticaire alimentaire : exclusion alimentaire ou chromoglycate oral avant les repasOEdme angioneurotique hrditaire (cf fiche Angio-oedme)

viter au maximum les ventuels facteurs dclenchant des crises, tels les sports de combat ou les AINS en cas de soins dentaires, certains recommandent la prescription les 3 j prcdents d'inhibiteurs de la fibrinolysel'effet prventif des andrognes est actuellement admis. Le danazol (400 600 mg/j) et la mthandrostnolone (100 150 mg/j) permettent la disparitiondes crises et l'lvation des taux de C1sINH, de C4 et de C2. A doses plus faibles (200 mg/j de danazol ou 50 mg/j de mthandrostnolone), l'efficacitclinique serait comparable sans correction des anomalies biologiques (les andrognes sont rserver aux formes graves la posologie minimum. CI chezla femme enceinte et les adolescents)le TTT de la crise aigu ncessite une hospitalisation en urgence

Rfrences :1. HAS - Prise en charge de lurticaire chronique Recommandation - 8 janvier 2003. http://www.has-sante.fr

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Acne juvenileAlopecie androgeniqueAphtosesCancers cutanes non melaniquesDermatose du siege du nourrissonDermite seborrheiqueEczema AdulteHerpes cutaneo muqueuxInfections cutanees bacteriennesLesions melaniques cutanees acquisesMycoses cutaneesOnychomycosesPsoriasis en plaquesPurpura thrombopenique idiopathique Urticaire chronique

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