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LES MEDICAMENTS EN

DERMATOLOGIE

Thomas DANTIN-DELAFOULHOUZEPharmacien

Hôpital ARCHETPôle Pharmacie – CHU Nice

IFSI CHU

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I - AntiseptiquesII - Agents physiquesIII - DermocorticoïdesIV - Antifongiques locaux et générauxV - RétinoïdesVI - Thérapie ciblée et le psoriasisVII - Points essentiels

Plan

Les médicaments en Dermatologie

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I - ANTISEPTIQUES

Substances capables d’entraîner la destruction ou l’inhibition des microorganismes à la surface de la peau

ils doivent concilier:

activité anti-microbienne suffisante

+bonne tolérance locale et générale

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I - ANTISEPTIQUES

Quelques définitions:

Antisepsie tissu vivant

Désinfection tissu inerte

Décontamination germes restants

Asepsie aucun germe résiduel

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I - ANTISEPTIQUES

Caractéristiques des antiseptiques:

Action rapide

Durée d’action courte (sauf si effet rémanent)

Spectre variable selon les produits mais souvent large

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I - ANTISEPTIQUES

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I - ANTISEPTIQUES

Règles d’utilisation des Antiseptiques:

• AS à large spectre et le + bactéricide possible

• Réduction de l’Inoculum : lavage préalable + rinçage

• Règles des 3 Temps :- nettoyage avec un détergent compatible- rinçage- application de l’AS

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I - ANTISEPTIQUES

Règles d’utilisation des Antiseptiques:

• Ne jamais mélanger les AS simultanément sur le même site

• Traçabilité fiche pansement

• Manipulation des flacons : risque de contamination

• Péremption, conservation

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II - AGENTS PHYSIQUES

CRYOTHÉRAPIE: Azote liquide:

- Matériel: délivré en containers spéciaux.

point d’ébullition: - 195°C Emploi: bâtonnet trempé quelques secondes.

Application immédiate sur la lésion à traiter.

Durée d’application fonction de l’épaisseur de la lésion

et de sa nature

Lésion blanchit et durcit +/- douleur = cellulaire Indications: verrues, chéloïdes, kératoses actiniques

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II - AGENTS PHYSIQUES

Cicatrices chéloïdes

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II - AGENTS PHYSIQUES

Kératose actinique

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II - AGENTS PHYSIQUES

CRYOTHÉRAPIE:

Neige carbonique:

- Matériel : se prépare instantanément à partir du container puis on l’applique directement sur la lésion à traiter pendant 2 à 3 min

- Indication essentielle: la pelade

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II - AGENTS PHYSIQUES

Pelade

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II - AGENTS PHYSIQUES

ELECTROCOAGULATION:

• Matériel: courant alternatif transmis par une électrode

entraînant un effet thermique utilisé soit pour sectionner, coaguler, ou carboniser les tissus

• Indications : électrosection (bistouri électrique), hémostase, E. des tumeurs bénignes (molluscum, verrues séborrhéiques), angiomes, télangiectasies, épilation électrique

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II - AGENTS PHYSIQUES

Molluscum

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II - AGENTS PHYSIQUES

PUVATHERAPIE OU PUVA

• Technique : agent photodynamisant + UVA

Psoralène ( Meladinine*) Cp (selon poid)• Indications : psoriasis++, mycosis fongoïde, vitiligo,

lichen plan et eczéma atopique (UVB++)• CI : âge< 12 ans, grossesse, cataracte, atteinte

cardiaque, hépatique ou rénale• EI : céphalées, N, V, cataracte, vieillissement cutané et

risque carcinogène à long terme.

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III - DERMOCORTICOÏDES

PROPRIÉTÉS:

– Dermocorticoïdes = Corticoïdes percutanés d ’action locale

• Effets anti-inflammatoires • Effets antiallergiques• Effet antiprurigineux• Effet cytostatique• Effet atrophiant

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III - DERMOCORTICOÏDES

QUAND PRESCRIRE ?

• Trt symptomatique et non étiologique• Indications privilégiées : eczéma de contact, dermatite

atopique, lichénification• Indications courantes : psoriasis, lichen, dysidrose,

dermite seborrhéïque…• Indications de circonstance, durée brève : piqûres

d ’insectes….

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III - DERMOCORTICOÏDES

CLASSIFICATION:

Quatre stades par ordre d ’activité décroissante :

Niveau I : activité très forte

Niveau II : activité forte

Niveau III : activité moyenne

Niveau IV : activité modérée - faible

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III - DERMOCORTICOÏDES

Dermocorticoïdes d’activité très forte (niveau I) Clobétasol propionate 0.05% * DERMOVAL (crème, gel) Bétaméthasone dipropionate 0.05%* avec polypropylène-glycol

DIPROLENE (crème, pommade)

Dermocorticoïdes d’activité forte (niveau II) Bétaméthasone valérate 0.1%* BETNEVAL (crème, pommade, lotion)

CELESTODERM (crème) Bétaméthasone dipropionate 0.05%*

DIPROSONE (crème, pommade, lotion)

Désonide* LOCATOP (crème) Difluprednate 0.05% * EPITOPIC (crème, gel) Diflucortolone valérianate 0.1% * NERISONE (crème, pommade)

NERISONE GRAS (pommade) Fluticasone 0.05%* FLIXOVATE (crème, pommade) Hydrocortisone acéponate 0.127% EFFICORT (crème hydrophile)

EFFICORT (crème lipophile) Hydrocortisone butyrate 0.1% LOCOÏD (crème, crème épaisse,

pommade, lotion) Hydrocortisone butyrate 0.1% LOCOÏD (émulsion fluide sans alcool)

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III - DERMOCORTICOÏDES

Dermocorticoïdes d’activité modérée (niveau III) Difluprednate 0.02%* EPITOPIC 0.02% (crème ) Fluocortolone 0.025%* ULTRALAN (pommade) Bétaméthasone valérate 0.05%* CELESTODERM Relais (crème) Désonide 0.1%* DESIDONIDE (crème)

LOCAPRED (crème) Désonide 0.05%* TRIDESONIT (crème) Alclométasone dipropionate 0.05% ACLOSONE (crème, pommade) Fluocinoline acétonide 0.01%* SYNALAR (solution) Dermocorticoïdes d’activité faible (niveau IV) Hydrocortisone acétate 0.5% HYDRACORT (crème) * corticoïdes fluorés

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III - DERMOCORTICOÏDES

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR?1 - Activité anti-inflammatoire du produit:

Niveau III et IV:enfants et NRS, visage et lésions étendues

Niveau II:eczéma de contact, dermatite atopique, lichénification, prurigo,psoriasis, lichen scléro-atrophique, granulome annulaire, lupus érythémateux discoïde, piqûres d’insectes…

Niveau I: - plaques limitées épaisses ou de la paumes de mains et de la plante des pieds

(psoriasis, eczéma, lichénification, lichen plan, etc.,)- cicatrices hypertrophiques, chéloïdes,- Pelade

- contre-indications : application sur le visage

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III - DERMOCORTICOÏDES

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 2 – la forme pharmaceutique:

• Les crèmes : lésions suintantes ou peu sèches

• Les pommades et crèmes épaisses : dermatoses séches, fissuraires ou hyperkératosiques

• Les lotions, gels: lésions macérées des plis , le cuir chevelu, les régions pilaires, les muqueuses

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III - DERMOCORTICOÏDES

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 3 – Choisir la durée

- Le traitement doit être le plus court possible- Adapté au type de dermatose inflammatoire traitée, de quelques

jours pour un eczéma aigu à quelques semaines pour un eczéma qui dure depuis plusieurs mois.

- STOP quand les lésions sont guéries. - Pour les traitements longs, une diminution progressive des

quantités appliquées doit être faite afin d’éviter une rechute de la dermatose.

- Une seule application par jour est en général nécessaire car elle permet de diminuer le risque de survenue d’effets secondaires.

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III - DERMOCORTICOÏDES

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 4 – Quelle quantité utilisée?

• Elle dépend de l’étendue des lésions inflammatoires, de quelques grammes à plus de 180 grammes (6 tubes de 30 grammes) par jour lorsque les lésions sont généralisées.

Chez l’enfant, il existe une technique permettant de mesurer la quantité à appliquer. Cette unité de mesure appelée « la phalangette » (UP) correspond à la quantité de produit sortie d’un tube et déposée sur la dernière phalange de l’index d’un adulte et est équivalente à une dose de 5 grammes.

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III - DERMOCORTICOÏDES

  Visage + cou Un bras + une main Une jambe + un pied Thorax + abdomen Dos + fesses

3 mois à 1 an 1 1 1,5 1 1,5

1 à 2 ans 1,5 1,5 2 2 3

3 à 5 ans 1,5 2 3 3 3,5

6 à 10 ans 2 2,5 4,5 3,5 5

Exemple du nombre de phalangettes à appliquer chez l’enfant et le nourrisson:

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III - DERMOCORTICOÏDES

DERMOCORTICOÏDE CHOISIR?

5 – Pénétration cutanée: facteur influençant selon le sujet:

La localisation : absorption augmentée la ou l’épiderme est le plus

fin (paupières, visages, seins) et sur zones occlusives (plis,

aisselles, scrotum)

La dermatose traité: lorsque peau plus ou moins altérée

L’âge du patient: absorption plus importante chez sujet âgé et

l’enfant

La t° cutanée : la pénétration augmente en même temps que la

chaleur locale selon la nature du dermocorticoïde: véhicule gras favorise

l’action du dermocorticoïdes

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III - DERMOCORTICOÏDES

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR?6 - les associations fixes

- aux antibiotiques : pour dermatoses corticosensibles surinfectées . Utilisation très discutée

- aux antifongiques, kératolytiques, AS, anti-H1,cicatrisants, antalgiques, topique veineux : efficacité non démontrée

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III - DERMOCORTICOÏDES

RÈGLES PRATIQUE D’UTILISATION:

• 1 à 2 applications quotidiennes, en massant jusqu’à complète absorption

• >8 jours: - progressivement la puissance du Trt

(produit moins fort + espacement des applications)

- éviter l’arrêt brutal (rebond)• Les pansements occlusifs pour un temps court, sur

des lésions suintantes, épaisses et de surface limitée (lésions palmaires et plantaires)

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III - DERMOCORTICOÏDES

EN PRATIQUE TOUJOURS PRÉCISER AU PATIENT (AU MIEUX SUR L’ORDONNANCE):

• Le nombre de tubes• Le rythme d’application : risque de tachyphylaxie (

efficacité , EI)• Le protocole de sevrage• L’association à des soins antiseptiques pour prévenir

les risques d’infections

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III - DERMOCORTICOÏDES

EFFETS INDÉSIRABLES:

• Mauvaise utilisation : durée excessive, puissance trop importante, surface très étendue ( effets systémiques)

• Sur le plan local :- atrophie dermo –épidermique : visage= amincissement et couperose

- vergetures :rapides et définitives à la racine des membres chez l’adolescent

- retard de cicatrisation- chez le nourisson : phénomènes occlusion spontanée

- surinfection microbienne ou à levures

- allergie aux corticoïdes

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III - DERMOCORTICOÏDES

EFFETS INDÉSIRABLES:

• Sur le plan oculaire: cataracte, glaucome

• Sur le plan général : Avec les dermocorticoïdes très

forts, favorisé par l’application sur de grandes surfaces ou

sous pansement occlusif:

$ cushingoïde et ralentissement de la croissance

réversible (chez l’enfant et le nourrisson) Insuffisance surrénale

hypertension artérielle, ostéoporose, acné

Décompensation d’un diabète

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III - DERMOCORTICOÏDES

CONTRE- INDICATIONS:

• Toutes les dermatoses infectieuses: virales , bactériennes , fongiques et parasitaires;

• Acnés: rosacées ou vulgaires• Les lésions ulcérées• Allergie à un des composants des dermocorticoides

Quelque soit l’indication , on évitera :- Trt fort (niveau I et II) et/ou prolongé sur le visage, sur les paupières- ou sous-occlusif (siège) chez le nourrisson

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

INTRODUCTION:

• Identification de l’agent pathogène• Examen mycologique:

– avant l’administration de tout Trt – et après 15j d’arrêt de celui-ci (AF topique) ou 2 mois

(solut.filmogène ou Trt systémique).• 3 classes de champignons: impliqués dans mycose

cutanéo-muqueuses:– Les levures type candida– Les dermatophytes– Malassezia furfur

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

LES DERMATOPHYTOSES:• Peau et phanères (ongles et cheveux)• Trt général teigne, onyxis avec atteinte matricielle, lésions

multiples, anciennes et/ou récidivantes- Griséofulvine : bien toléré chez l’enfant, EI adulte (TD, Céphalées, photosensibilisation…), IM ++

NFS si traitement>1 mois ou si posologie . CI grossesse.- Ketoconazole (Nizoral*) : activité AF + anti-inflammatoire

EI moins fréquents mais très grave ( risque d’hépatite toxiquesurveillance++). CI grossesse.

- Terbinafine (Lamisil*) : fongicide . EI digestifs le plus souvent.EI graves : hémato, cutanés et hépatiques. CI grossesse et allaitement. IM rifampicine.

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

LES DERMATOPHYTOSES:

• Trt local: +/- trt général

- tolérance locale : excellente en règle générale

- forme galénique : critère de choix important• crèmes et pommades : peaux sèches, hyperkératosiques• gels et poudres : lésions suintantes, intertrigos• solutions filmogènes + pommade urée : onyxis sans

atteinte matricielle

- durée du trt :fct° du site de l’infection; 3 mois min pour un intertrigo simple; 6 sem pour une teigne, et 12 mois pour une onychomycose des orteils.

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

Dermatophytie de la peau glabre

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

Teigne tondante

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

OnyxisInflammations chroniques du derme unguéal qui s'accompagnent d'ulcérations et de fongosités

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

ANTIFONGIQUES À USAGE LOCAL:

• Les imidazolés ++ : Amycor*(bifonazole), Pévaryl*(econazole), Kétoderm* (kétoconazole), Daktarin*(miconazole), Fonx*(oxyconazole)…..

• Mycoster* (ciclopyroxolamine)

• Loceryl*(amorolfine) vernis

• Lamisil*(terbinafine)

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

LES CANDIDOSES SUPERFICIELLES:

• Localisations : cutanée (plis) , phanérienne (onyxis) ou muqueuse (bucco-pharyngée, génitale)

• Trt local ++• La forme galénique :

- gel buccal : C. buccales - ovules gynécologiques : C.vaginales ou oropharyngées

- susp.buv ou cp d’un polyène : C.du tube digestif- cp de miconazole (peu absorbé en po) : idem

- solution filmogène: onyxis- gel, solution ou poudre : C. des plis- lait, crème : C. des muqueuses et semi-muqueuses- + pommade à l’urée : onyxis

• Durée du Trt : 3 mois à 1 an

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

Traitements des candidoses superficielles:

• Les polyènes : ampho B (fungizone*), nystatine (Mycostatine*) dont l’absorption digestive est nulle

• Les imidazolés : Amycor*(bifonazole), Pévaryl*(econazole), Kétoderm* (kétoconazole), Daktarin*(miconazole), Fonx*(oxyconazole)…..

• Mycoster* (ciclopyroxolamine)• Loceryl*(amorolfine)• Lamisil*(terbinafine)

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

MALASSEZIA FURFUR OU PITYRIASIS VERSICOLOR

• Trt local : dérivé imidazolé ou mycoster* ou Lamisil*, ou le Selsun* ou Ketoderm* monodose

• Les formes galéniques les plus adaptées : gel moussant , les lotions (pour lésions du cuir chevelu associées) ou les solutions

• Mode d’emploi: laver la peau avec un détergent (Mercryl-Laurylé*), puis après séchage, appliquez sur la totalité du tronc, du cou jusqu’aux pieds et le cuir chevelu. Laisser agir puis rincez. (changement de linge)

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IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES

Pityriasis versicolor

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V - LES RÉTINOÏDES

Dérivés de la vitamine A (alias rétinol)

• Les rétinoïdes par voie orale :• Acitrétine : Soriatane*• Isotrétinoïne : Roaccutane*• (Trétinoïne : Vesanoïd*)

• Les rétinoïdes en application cutanée :• Adapalène : Differine*• Alitrétinoïne : Panretin*• Isotrétinoïne : Roaccutane*• Trétinoïne : Vesanoïd*• Tazarotène : Zorac*

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V - LES RÉTINOÏDES

ACNÉ ET ISOTRÉTINOÏNE:Antiacnéïque très efficace mais hautement tératogène (malformationsgraves : SNC , oreilles, cardio-vasculaires..) + coût acnés sévères• CONDUITE DU TRAITEMENT

– Avant la prescription : * information du patient (ne pas conseiller leur entourage)* notice remise* accord de soins et de contraception pour les femmes en

âge de procréer même si infertilité ou absence de rapports sexuels

* moyen efficace de contraception : pilule sans oubli ou stérilet +/- contraception locale (préservatif, spermicide..) jusqu’à 1 mois après l’arrêt du trt

* test de grossesse* bilan biologique sanguin (TG, CT et les transaminases)

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V - LES RÉTINOÏDES

• Acné et Isotrétinoïne (ex Roaccutane®)– Prescription: l’ordonnance doit mentionner :

* réalisation récente du test de grossesse (3 jours précédent)* évaluation du niveau de compréhension* signature de l’accord de soin et de contraception

Dans le cas contraire, le pharmacien n’est pas autorisé à délivrer– Surveillance en cours de traitement :

* bilan sanguin : test de grossesse (ordonnance) + dosage TG, CT et transaminases

– Fin de traitement :* contraception ++ suivie pendant le mois qui suit l’arrêt du

traitement* 1 semaine après l’arrêt de la contraception, faire un test de

grossesse* rapporter les capsules non utilisées à leur pharmacien* pas de don du sang pendant le trt ni au cours du mois suivant

son arrêt MEDECIN EXPERIMENTE

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V - LES RÉTINOÏDES

LE PSORIASIS• Affection cutanée chronique• Formes cliniques: - Psoriasis en plaques :80%

- Psoriasis pustuleux généralisé- Psoriasis erythrodermique

• Etiologie inconnue : infectieuse immunologique, génétique, psychologique, environnement?

• Evolution: peu prévisible (rémission, régression ou aggravation). Rares complication : cancer cutané ?

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V - LES RÉTINOÏDES

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PSORIASIS

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V - LES RÉTINOÏDES

• Le psoriasis• Pas de guérison définitive• Traitement symptomatique:

- Traitement topique : de 1ère intention dans les formes légères à modérées :émollients, DC, dérivés de la vit D, ac salicylique, dithranol, rétinoïdes de synthèse.- Photothérapie: échec trt topique ou lésion étendue : photothérapie UVB, PUVA- Traitement systémique : Methotrexate, cyclosporine, rétinoïdes oraux, etanercept, efalizumab, influximab.

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V - LES RÉTINOÏDES

• Le psoriasis• Tazarotène= Zorac® (gel)

- dérivé de la vitamine A, - Trt topique du psoriasis en plaques léger ou modéré- EI: . Fréquents : prurit, brûlure, irritation

. Desquamation, éruption cutanée , aggravation du psoriasis

. Plus rares: sensation de piqûres, d’inflammation et de peau sèche- IM : . + dermocorticoïdes en début de traitement

. + photothérapie ( UVB, PUVAthérapie)

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V - LES RÉTINOÏDES

Tazarotène= Zorac® (gel) - Précautions d’emploi :. Appliquer en couche mince uniquement sur les lésions du psoriasis (interrompre le Trt en cas d’irritation). Bien se laver les mains pour éviter contact yeux. Eviter une exposition excessive aux UV. Contraception pour les femmes en âge de procréer- CI :. Grossesse et allaitement. Visage, cuir chevelu, plis cutanés. Psoriasis pustuleux ou exfoliant. Hypersensibilité à l’un des composants

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V - LES RÉTINOÏDES

• Acitrétine : Soriatane® gel à 10 mg et 25mg- normalise les processus de prolifération cellulaire , de différenciation et de kératinisation de l’épiderme chez le sujet atteint de psoriasis et de troubles sévères de kératinisation- EI (80% des cas)

. Effet tératogène majeur++ (SNC, squelette, cœur..)

. Cutanéo-muqueux (dose-dépendants): sécheresse oculaire, chute de cheveux, fragilité des ongles

. Osseux (trt prolongés à forte dose)- IM: Progestatifs microdosés contraceptifs (inefficacité) CI

. Tétracyclines CI

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V - LES RÉTINOÏDES

• Soriatane®Précautions d’emploi :

. Femmes en âge de procréer : contraception obligatoire 1 mois avant et poursuivie 2 ans après l’arrêt du traitement

. Le don de sang est CI pdt 1an après l’arrêt (risque tératogène)

. Bilan hépatique et lipidique régulier

. Recherche de troubles de l’ossification- CI :

. Femmes en âge de procréer sans contraception

. Grossesse et allaitement

. IH, IR, hyperlipidémie, hypervitaminose A

. Hypersensibilité connue à l’acitréine

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VI - PSORIASIS ET THÉRAPIE BIOLOGIQUE

Psorasis et thérapie biologique• Cible spécifiquement la pathogenèse sous-jacente du

psoriasis- Etanercept: Enbrel®Anti-TNF alpha injectable SCEI à court terme: douleur au point d’injectionEI à long terme: risques de cancer?psoriasis sévère en impasse thérapeutiquePIH semestrielle. Conservation: +2-8°C- Efalizumab: Raptiva®- Influximab: Remicade®

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VI - PSORIASIS ET THÉRAPIE BIOLOGIQUE

• Adalimumab: HUMIRA® 40 mgIndication Dermato: psoriasis et psoriasis rhumatismalChez patients non répondeur aux Trt habituel (Cyclosporine, MTX, Puvathérapie)

Poso:Psoriasis: 80 mg à la premiere injection puis 40 mg à la semaine suivant puis tous les 15 joursPsoriasis Rhumatismal: 40 mg tous les 15 jours

CI: hypersensibilité PA/excipients, Tuberculose évolutive, infections graves ou opportuniste (sepsis), insuffisance cardiaque (modérée à sévère)

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VII – POINTS ESSENTIELS

Dermocorticoïdes: modalité d’utilisation

Antifongiques locaux: traitements

Rétinoides: précautions d’emploi

Nouvelles thérapeutiques

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Merci de votre attention

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