Femmes , vieillissement et VIH

Péri ménopause et Ménopause

Dr Hania MOAL (Hôpital ESTAING)

20 mars 2012

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Parce qu'elle interroge notre rapport à la maternité et à la féminité, cette période ne peut être traversée que de manière singulière.

Femmes désirée, femme désirante, de Danièle Flaumenbaum (Ed. Payot, 2006)

LA MENOPAUSE

LA MENOPAUSE

Aménorrhée d’au moins un an

Arrêt définitif de la fonction ovarienne, arrêt de fabrication d’œstradiol .

Augmentation des hormones hypophysaires FSH et LH.

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Ménopause et VIH

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10% femmes VIH+ ménopausées

Des femmes séropositives ont atteint l’âge de la ménopause.(Efficacité des traitements)

THS au même titre que les femmes séronégatives(même CI).

La transition de la MNP ne constitue pas une maladie mais un processus naturel,

pouvant être accompagnée ou marquée à un degré très variable selon l’individu par

Une détérioration du bien être physique, psychologique et social.

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âge moyen: 47.5 ans,

durée de 3 à 5 ans.

Signes:

- troubles du cycle

- syndrome prémenstruel

- aménorrhées de durée variable

- bouffées de chaleur (chez 8 à 12% des patientes).

- asthénie, troubles de l’humeur, du sommeil

- sècheresse vaginale.8

Péri ménopause

MENOPAUSE ET VIH

Age de la ménopause avancée?

L ’immunosuppression,

La faible activité physique

La thérapie antirétrovirale

Il est très difficile de dissocier ce qui relève de l’infection à VIH, du style de vie et des facteurs démographiques dans la survenue précoce de la ménopause.

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MENOPAUSE PRECOCE OU NON?

2005 : Schoenbaum et al :

- 571 femmes « Ms.study » l’infection par le VIH semble être indépendamment associée à la ménopause précoce.

2007 : Ferreira et al :

- 96 brésiliennes VIH+

Age moyen de la MNP 47.5 ans(versus 51.4 ans pour la population générale, a retrouvé dans très large étude multi-ethnique, étude SWAM).

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Pour d’autres auteurs :

La séropositivité ne semble pas avancer l’âge de la ménopause(Cetjin et al; Fantry et al).

Le tabagisme l’ethnie afro-américaine, bas niveau d’éducation consommation de médicaments, tous ces facteurs semblent être associés à une MNP précoce.

La ménopause

Implications physiques

Implications psychiques

Crise de milieu de vie (ménopause ou entrée dans la vieillesse)

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Implications physiques Implications psychologiques

Prise de poids(lourde, bouffie) Perte de féminité, et capital beauté

Bouffées de chaleur Vulnérable, peur d’être en public

Trouble de l’humeur Très déstabilisée

Trouble du sommeil l(insomnies, fatigue..)

Affecte son caractère

Peau sèche et s’affine, les cheveux perdent de leur brillance,

Vieillissement de sa peau, preuve de vieillissement, transformation de l’identité du visage.

Trouble de la sexualité RS mal vécues

Les seins moins fermes Perte de féminité

Voix (20% patientes perdent les aigus..)

Masculinisation? La roue tourne….

Les signes climatériques

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Les bouffées de chaleur

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- Syndrome le plus fréquent en période ménopausique.

- Sensation de cuisson et de rougeur perçues de façon intense.

- 70% des patientes atteintes

- Durée en moyenne 1 à 2 ans.

- 15% environ les subiront de façon continue sur une période de 15 à 30 ans.

la ménopause

Peut être un soulagement pour:

Des RS douloureux à cause d’une endométriose, ou de fibromes

Les hétérosexuelles soulagées du stress de la contraception

Les enfants sont grands donc plus de temps.

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Impact de la sécheresse vaginale sur la qualité de vie

Les dyspareunies :

- Prurit

- Irritations

- Inconfort au quotidien

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Dyspareunies

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20 % à 20 ans 10% entre 30 et 40 ans 32% à 41% à 50 ans

Impact dramatique - caractère obsessionnel - sur la qualité de vie - sur l’estime et l’image de soi

SEXUALITE- Infection VIH : 20 à 60% : troubles de la libido, de l’érection et de l’éjaculation

- Dysfonctionnements : origine psychologique (vécu souvent difficile de la séropositivité et à la prise de traitement)

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SEXUALITE ET VIH Depuis 1998 :

traitements contre les troubles de l’érection prolongent activité sexuelle.

Propagation l’épidémie VIH dans des tranches d’âge supérieures.

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OSTEOPOROSE selon omsMaladie diffuse du squelette caractérisée par :

Une faible masse osseuse

Une détérioration (qualitative et quantitative) de la microarchitecture du tissu osseux

Responsable d’une fragilité osseuse donc augmentation risque fracturaire.

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Evolution de l’os Naissance à 18-20 ans:Constitution progressive du capital osseuse.(génétique, poids, sport, nutrition, toxiques, tabac…..

De 25 à 45-50 ans :Capital osseux stable, équilibre entre phase de formation et destruction.

Ménopause :Perte osseuse inévitable et inexorable due à l’âge.

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Facteurs de risques de fracture

- ATCD personnel de fracture par fragilité

- Age >60 ans

- ATCD corticothérapie systémique (>7.5 mg/j) d’équivalent prednisone pendant au moins 3 mois)

- ATCD de fracture col fémur chez parent 1ER degré

- IMC<19

- MNP précoce(avant 40 ans)

- Tabagisme

- Alcoolisme

- Baisse acuité visuelle

- Troubles neuromusculaires et orthopédiques26

Ostéoporose chez patient VIH Prévalence :

15% soit 3.7 fois la pop générale.

Conditions de vie précaires, carences, et comorbidités(alcool, tabac….), faible IMC.

Rôle direct du virus sur les cellules osseuses, dysrégulation du métabolisme de la vit D, inflammation chronique

Hypothèses médicamenteuses: inhibiteurs des protéases, tenofovir (perturbe le turnover osseux, (troubles phosphocalciques marqueurs de la formation osseuse) , DMO abaissée après plusieurs années).

Altération de la fonction rénale.

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Dépistage et diagnosticEchelle selon OMS des

diminutions de la masse osseuse :

Niveau 1 : Normal : T score ≥ – 1

Niveau 2 : Ostéopénie : T score compris entre – 1 et – 2,

Niveau 3 : Ostéoporose : T score ≤– 2,5

Niveau 4 : Ostéoporose avérée : T score bas (< –2,5) et présence d'une ou plusieurs fractures par fragilité (tassements vertébraux).

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Dépister et corriger les carences en calcium et vit. D

Introduire un traitement adapté

pour ne plus jamais voir ça.

Plus le Tscore diminue au-delà de -2,5, plus

l'ostéoporose est grave et le risque fracturaire est grand.

Après la ménopause, les femmes perdent la protection naturelle qu'offrent leurs hormones.

Elles sont touchées plus tardivement que les hommes mais plus durement encore.

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Risque cardiovasculaire et ménopause

Risques cardio-vasculaires, IDM+ ( plus importante que population générale)

3 raisons:

Antirétroviraux, impact sur profil lipidique

Fréquence élevée de facteurs de risques( tabagisme)

Effets propres du VIH

Maladies cardiovasculaireset VIH

Prévention globale L’existence de symptômes VM est associé à un risque

ultérieur d’HTA.

Après 60 ans, 30 à 60% des femmes HTA

Intensité des symptômes vasomoteurs (VM) diminuent avec le traitement antihypertenseur .

Déficit en vit D, dont on sait qu’associé au calcium, pourrait diminuer de 60% le diabète de type 2.

Troubles urinaires et sexologiques (avec un traitement général ou local).

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Le choc médiatique

Depuis l’étude WHI les femmes traitées sont passées de 20% à 8% de l’ensemble de la population, ces chiffres confirment la réserve de prescription des médecins européens.

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16 8O8 femmes de 50 à 79 ans

Randomisées entre 1993 et 1998

THS combiné continu : EEC 0.625 mg +MPA 2.5mg/J

8506 femmes

vs

8102 placebo38

La Women's Health Initiative

Les objectifs :Suivre l'incidence de sept pathologies :

1. la maladie coronarienne

2. les cancer du sein

3. les accidents vasculaires cérébraux

4. les accidents thromboemboliques

5. les cancers de l'endomètre

6. les cancers du colon

7. les fractures ostéoporotiques avec en particulier les fractures du col du fémur.

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WHI

Interrompue :

Balance bénéfice/risque défavorable,

Majoration des accidents cardio-vasculaires

Des risques de cancer du sein

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WHI

Comment traiter? Et qui traiter?

1ère indication du THM:

Soulager les symptômes vasomoteurs,

A instaurer le plus tôt possible après la ménopause entre 50 et 59 ans (période meilleure balance bénéfices/risques)

Dose minimale efficace

Réévaluer périodiquement l’utilité et posologie nécessaire.

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Contre Indications THS ATCD personnel de cancer hormono-dépendant

(seins, endomètre)

Risque vasculaire

ATCD d’accidents artériels ou veineux (récent ou non?) avis cardiologue demandé

Hypertriglycéridémies

CI classiques des œstrogènes: lupus, atteinte hépatique sévère, tumeurs hypophysaires, otospongioses, porphyries…

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Bilan préalable au THS

ATCD vasculaires, métaboliques et carcinologiques.

Examen médical:

- Poids, taille, TA, seins, examen gynécologique.

Explorations complémentaires:

- Mammographie +++, bilan glucido-lipidique.

- FCV si non fait dans les 2 dernières années.

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Les traitements proposés

Femmes hystérectomisées:œstrogénothérapie seule

Femmes non hystérectomisées:Traitement œstro-progestatif

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Principes de prescription du THS

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Informer la patiente des études, des alternatives thérapeutiques

Connaitre les recommandations de l’AFFSSAPS, de l’ANAES

Pondérer ces résultats, choix de voie d’administration

Etablir balance risque/bénéfices

Apprécier durée de traitement

Prise en charge

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Séropositivité : facteur d’isolement, au sein de famille et milieu professionnel

Femmes confrontées au VIH ont des besoins et des attentes spécifiques et développent des complications qu’il faudra prendre en compte pour leur permettre de vivre et de continuer à faire des projets.

Autres traitements

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Traitement ou prévention des carences vit D et Ca+

Psychothérapie Acupuncture Sophrologie Thérapies de groupe, soutien et

prévention etc…

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MERCI POUR VOTRE

ATTENTION