Comprendre le vieillissement

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CHAPITRE 3 Connaissances Gériatrie © 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 1 Comprendre le vieillissement I. Définitions et concepts en gérontologie II. Conséquences économiques et sociales du vieillissement démographique III. Vieillissement : vulnérabilité ou fragilité ? IV. Mécanismes cellulaires et moléculaires du vieillissement V. Effets du vieillissement sur l’organisme : comprendre la vulnérabilité liée à l’âge VI. Stratégies pour ralentir le vieillissement : nutrition, vitamine D et activité physique Situations de départ En lien avec la définition et avec le diagnostic : 239 Explication préopératoire et recueil de consentement d'un geste invasif diagnos- tique et thérapeutique. 266 Consultation de suivi d'un patient polymédiqué. 267 Consultation de suivi d'un patient polymorbide. 295 Consultation de suivi gériatrique. 298 Consultation et suivi d'un patient ayant des troubles cognitifs. 328 Annonce d'une maladie chronique. 334 Demande de traitement et investigation inappropriés. Item, objectifs pédagogiques, hiérarchisation des connaissances ITEM 123 – Vieillissement normal Rang Rubrique Intitulé Descriptif A Définition Définition du vieillissement A Définition Définition de la gérontologie A Définition Définition gériatrie et raisonne- ment gériatrique (schéma de J.-P. Bouchon) Connaître les éléments clé du raison- nement gériatriques et le schéma de la cascade de décompensation d'organe de Bouchon A Définition Définition de l'âge de la vieillesse Connaître les concepts de viellissement différentiel A Définition Définition démographique Connaître les intérets des taux, pyra- mides des âges, espérances de vie avec et sans incapacité B Prévalence, épidémiologie Données d'espérance de vie en France B Épidémiologie Principales conséquences économiques et sociales du vieillissement A Définition Définition de l’âgisme A Définition Notions de vulnérabilité ou fragilité Connaître les concepts de fragilité

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Gériatrie© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

1Comprendre le vieillissement

I. Définitions et concepts en gérontologieII. Conséquences économiques et sociales du vieillissement démographique III. Vieillissement : vulnérabilité ou fragilité ?IV. Mécanismes cellulaires et moléculaires du vieillissement V. Effets du vieillissement sur l’organisme : comprendre la vulnérabilité liée à l’âge VI. Stratégies pour ralentir le vieillissement : nutrition, vitamine D et activité physique

Situations de départEn lien avec la définition et avec le diagnostic :

239 Explication préopératoire et recueil de consentement d'un geste invasif diagnos-tique et thérapeutique.

266 Consultation de suivi d'un patient polymédiqué. 267 Consultation de suivi d'un patient polymorbide. 295 Consultation de suivi gériatrique. 298 Consultation et suivi d'un patient ayant des troubles cognitifs. 328 Annonce d'une maladie chronique. 334 Demande de traitement et investigation inappropriés.

Item, objectifs pédagogiques, hiérarchisation des connaissancesITEM 123 – Vieillissement normal

Rang Rubrique Intitulé Descriptif

A Définition Définition du vieillissement

A Définition Définition de la gérontologie

A Définition Définition gériatrie et raisonne-ment gériatrique (schéma de J.-P. Bouchon)

Connaître les éléments clé du raison-nement gériatriques et le schéma de la cascade de décompensation d'organe de Bouchon

A Définition Définition de l'âge de la vieillesse Connaître les concepts de viellissement différentiel

A Définition Définition démographique Connaître les intérets des taux, pyra-mides des âges, espérances de vie avec et sans incapacité

B Prévalence, épidémiologie

Données d'espérance de vie en France

B Épidémiologie Principales conséquences économiques et sociales du vieillissement

A Définition Définition de l’âgisme

A Définition Notions de vulnérabilité ou fragilité

Connaître les concepts de fragilité

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Connaissances

I. Définitions et concepts en gérontologie

A. VieillissementA Le vieillissement est défini par l'ensemble des processus physiologiques qui modifient la structure et les fonctions de l'organisme à partir de l'âge mûr. Il est :• la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques, de facteurs environnementaux

mais également de facteurs aléatoires (stochastiques) auxquels est soumis l'organisme tout au long de sa vie ;

• un processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des maladies même si les altérations liées au vieillissement favorisent le développement de plusieurs maladies chroniques et l'apparition de décompensations aiguës ;

• un facteur de vulnérabilité pour affronter un stress, mais n'est jamais responsable seul d'une symptomatologie aiguë.

B. GérontologieLa gérontologie est définie par l'étude du vieillissement dans tous ses aspects : biomédical, sociologique, géographique, économique, culturel, démographique… C'est donc un champ d'étude situé au carrefour de nombreuses sciences : médecine, sociologie, psychologie, écono-mie, démographie, anthropologie… La biologie du vieillissement est l'étude des mécanismes et des manifestations du vieillissement in vitro sur des modèles cellulaires, tissulaires, et in vivo chez l'animal expérimental, chez l'Homme.

Rang Rubrique Intitulé Descriptif

B Éléments physiopathologiques

Généralités sur physiopathologie du vieillissement

Connaître les différents cascade et agents étiologiques lié au viellissement biologique

B Éléments physiopathologiques

Principaux mots-clés du vieillissement d'organes

B Éléments physiopathologiques

Intrications vieillissement cardiovasculaire/conséquences cliniques

B Définition Définition de la biologie du vieillissement

A Définition Définition de la fragilité selon Fried (critères) et du déclin fonctionnel

B Éléments physiopathologiques

Mécanismes biologiques à l'ori-gine du vieillissement

Connaître et savoir définir brièvement les principaux systèmes et mécanismes biologiques à l'origine du vieillissement

B Éléments physiopathologiques

Vieillissement des organes, détaillé

Modifications reconnues liées au viellissement

B Prise en charge Grandes stratégies de prévention du vieillissement

Connaître les grands axes de préven-tion du viellissement

B Définition Savoir qualifier le vieillissement sous ses aspects sociologiques et anthropologiques

Connaître les impacts sociétaux du vieillissemnt individuels et populationnel

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Comprendre le vieillissement 1

C. Gériatrie et raisonnement gériatriqueLa gériatrie est définie comme la médecine des personnes âgées. Spécialité médicale dans la plupart des pays développés, y compris en France depuis 2004, elle est reconnue en France depuis 2017 par un diplôme d'étude spécialisée (DES) à part entière.Ainsi, lorsqu'un gériatre prend en charge un patient âgé, il doit considérer l'état de santé dans son ensemble, résultant habituellement des effets du vieillissement et des effets additifs de maladies passées (séquelles) et actuelles, qu'elles soient chroniques ou aiguës. Cela s'applique à des situations fréquentes comme les actes de consultations en gériatrie [266, 267, 295, 298], lorsque le médecin doit apporter des informations au patient [239, 334] ou lorsqu'il faut faire une annonce de maladie chronique et expliquer au patient la différence entre ce qu'il perçoit comme étant le vieillissement et la maladie [328].Pour cela, le raisonnement gériatrique proposé par J.-P. Bouchon permet de lister, en pré-sence d'une situation aiguë donnée, les différents facteurs aboutissant à une décompensation (apparition d'une symptomatologie) (fig. 1.1). Il permet de modéliser le poids de l'âge (fac-teur 1, vieillissement physiologique de l'organe), le poids de la maladie chronique (facteur 2, maladie d'organe) et, surtout, de penser systématiquement à rechercher un facteur précipitant (facteur 3), plus accessible à une intervention pour améliorer la situation aiguë et prévenir la récidive (cf. chapitre 2).

Maladie chronique2

Vieillissement physiologique

1

Stress aigu = facteur décompensant

Réserve fonctionnelle

Effet de l'intervention

Fonctiond'organe

100 %

Seuil d'insuffisance

0 Âge

1

3

3 3

2

Fig. 1.1. A Le raisonnement gériatrique : modèle de décompensation gériatrique 1 + 2 + 3 dit de Bouchon.Le « 1 » correspondant au vieillissement physiologique. Le « 2 » représente les facteurs favorisants ou prédis-posants qui sont des maladies chroniques. Le « 3 » correspond aux facteurs précipitants, déclenchants ou de décompensation qui sont des situations aiguës inhérentes au patient, alors qualifiés d'intrinsèques, ou liés à l'environnement, alors dits extrinsèques. (D'après : Bouchon J-P. 1 + 3... ou comment tenter d'être efficace en géria-trie ? Rev Prat 1984 ;34:888–92.)

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Connaissances

D. Vieillissement et âgismeL'âgisme est une attitude de discrimination négative envers les personnes âgées du fait de leur âge : elle est parfois rencontrée en médecine comme une attitude de rejet de personnes âgées (refus de prise en charge) du seul fait du grand âge. À mesure que la société vieillit et que les connaissances progressent, les a priori et les idées reçues reculent, et cette attitude est en voie de régression.

E. Vieillesse et personne âgéeC'est la partie de la vie correspondant à l'aboutissement du vieillissement, qui correspond socialement à l'âge de la cessation d'activité professionnelle.On est une personne âgée :• à partir de 60 ans pour les prestations sociales en France ;• à partir de 65 ans pour l'Organisation mondiale de la santé ;• à partir de 75 ans pour le risque de perte d'autonomie et de fragilité ;• à partir de 75 ans pour entrer dans un service de gériatrie, avec une moyenne > 80 ans.

F. Quelques définitions démographiques à connaître

• B La longévité maximale varie fortement d'une espèce à l'autre (1 mois chez la mouche drosophile jusqu'à 150  ans chez les tortues). Le record pour l'espèce humaine est de 122 ans et 6 mois, détenu par Jeanne-Louise Calment depuis 1997. Ce record ne sera pas battu avant plusieurs années puisqu'actuellement la personne la plus âgée a moins de 117 ans et que la probabilité de battre ce record est < 1 %.

• L'espérance de vie (EV) de la population actuelle peut être estimée par calcul en appliquant à la population actuelle les taux de mortalité en cours.

• L'EV à la naissance, par exemple pour des femmes nées en 1910, se calcule comme la diffé-rence entre l'année de naissance et l'année qui cumule 50 % de mortalité de ces femmes. Si 50 % de ces femmes sont décédées en 1992 (par exemple), l'EV sera de 1992 – 1910 = 82 ans.

• Pour le calcul de l'EV sans incapacité, le critère utilisé est le délai nécessaire pour que 50 % des personnes soient décédées ou atteintes d'une incapacité.

L'âgisme est une attitude rencontrée souvent dans un contexte de demande de soins lourds, de type réanimation ou exploration invasive [334]. Cette attitude peut ressortir lors de périodes de tensions sanitaires, lorsque l'accès aux soins est plus difficile, en ne considérant la personne âgée qu'à travers son âge. Seule une approche objective et rigoureuse, prenant en compte ce qui revient à l'âge et aux comorbidités, l'autonomie, et les perspectives d'assurer une qualité de vie adaptée après la prise en charge, permet d'opposer à l'âgisme une approche utile au patient.

Longévité moyenne Durée de vie biologiquement programmée en conditions idéales

Longévité maximale Durée de vie maximale observée

Espérance de vie Nombre moyen d'années de vie pour une classe d'âge donnée

Espérance de vie sans incapacité Nombre moyen d'années de vie sans handicap

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• L'EV peut aussi être calculée à un âge donné, correspondant au nombre moyen d'années restant à vivre au-delà de cet âge, dans les conditions de mortalité par âge de l'année considérée.

Tendances et données en France• L'espérance de vie à la naissance a énormément augmenté au cours du xxe siècle, passant

de 47  ans à environ 80  ans. Ceci est essentiellement lié à la réduction drastique de la mortalité précoce (infantile et celle liée aux maladies infectieuses) grâce aux progrès des conditions d'hygiène et les progrès de la médecine.

• L'espérance de vie en 2020 :– à la naissance est de 85,2 ans pour les femmes et presque 79,2 ans pour les hommes ;– à 60 ans est de 27 ans chez les femmes et 23 ans chez les hommes.

• L'allongement de la vie s'est accompagné d'une diminution du nombre moyen d'années vécues en incapacité par chaque individu.

• L'augmentation de l'espérance de vie est de 1,3 ans tous les 10 ans.• Chez les personnes de plus de 80 ans, l'espérance de vie totale et l'espérance de vie sans

incapacité augmentent, mais les résultats sont variables selon les pays.

II. Conséquences économiques et sociales du vieillissement démographique

L'augmentation du nombre de personnes âgées a des conséquences économiques :• implication directe sur les dépenses de santé, car ils sont de gros consommateurs de soins

et d'hospitalisations ;• augmentation du coût des prestations sociales versées aux personnes âgées, en particulier

l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) attribuée aux personnes âgées dépendantes ;• augmentation de besoins de places en institutions gériatriques, notamment en établisse-

ment d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;Même si les personnes âgées génèrent une activité économique spécifique (encadré 1.1) et représentent un pouvoir économique important (partie importante du patrimoine), la question des retraites et pensions est cruciale dans le système français où les cotisations des individus en activité — les adultes jeunes — financent les retraites des personnes âgées. Pour maintenir le niveau des pensions versées aux retraités, de nombreux pays font le choix de retarder l'âge du départ à la retraite.Les conséquences sociales du vieillissement démographique conduisent à s'interroger sur la place des personnes âgées dans la société :• des familles, de plus en plus nombreuses, comportent quatre générations et les familles à

cinq générations ne sont plus exceptionnelles, où les aînés aident à financer les plus jeunes ;• l'âge de départ à la retraite (retraite à 60 ans, préretraites) et l'amélioration de l'état de

santé de la population ont créé une génération de jeunes retraités en bon état de santé,

Encadré 1.1

Activité économique liée aux personnes âgées

• B Emplois dans le secteur de l'aide à domicile.• Emplois dans les établissements gériatriques.• Emplois du secteur médico-social.• Géronto-technologies et leur développement (matériel d'aide technique, fauteuils et lits médicalisés, entre-

prises de téléassistance et de domotiques, prothèses auditives) : « silver économie ».

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Connaissances

bénéficiant de temps disponible et, pour nombre d'entre eux, de grandes compétences professionnelles. Certains s'engagent dans des activités utiles pour la société : vie politique, associations, actions bénévoles… ;

• la représentation sociale des personnes âgées est complexe et multiforme. Une représenta-tion négative est celle de la personne affaiblie, inutile et improductive, avec de nombreuses pertes : santé, beauté, vie sexuelle, travail et donc utilité pour la société. Une autre repré-sentation bien plus positive concerne celle du « patriarche » ayant sagesse et expérience : image des grands-parents avec leur rôle de transmission (savoir, expérience, traditions, biens…) vers les plus jeunes, et aussi de repère et d'union ou de réunion de la famille.

III. Vieillissement : vulnérabilité ou fragilité ?A Les effets du vieillissement sur l'organisme se caractérisent par une vulnérabilité des per-sonnes âgées vis-à-vis de certaines maladies ou agressions, liée à une diminution des capacités de réserve de l'organisme. Ainsi, en conditions basales, sans besoin de puiser dans ses réserves fonctionnelles, la personne âgée reste asymptomatique. Mais c'est lors d'une agression pour l'organisme tel que l'effort, le stress ou les maladies aiguës, que la vulnérabilité du patient âgé va se démasquer, le rendant symptomatique ou favorisant un moins bon pronostic.À cette vulnérabilité induite par le vieillissement (cf. infra) s'ajoute la vulnérabilité induite par des séquelles de maladies passées et par les conséquences des maladies chroniques.La fragilité est un syndrome gériatrique facilement mesurable, qui permet d'appréhender de manière plus globale la vulnérabilité de la personne âgée, reposant sur au moins trois des cinq critères de Fried (cf. encadré). Toutes les personnes âgées ne sont pas fragiles. La fragilité est associée à un déclin fonctionnel, au risque de passer en institution, mais présente l'intérêt d'être parfois réversible et donc améliorable par des interventions ciblées comme la nutrition, l'activité physique, l'activité sociale, les traitements…

Finalement, la diminution des capacités fonctionnelles survenant au cours du vieillissement limite les réponses de l'organisme dans les situations de stress qui nécessitent la mise en jeu des capacités fonctionnelles de réserve. Cette diminution peut être limitée et n'avoir aucune conséquence, chez un sujet totalement autonome, avec une bonne activité physique et dans l'interaction sociale, dans le cadre d'un vieillissement réussi. À l'opposé, elle peut rendre le patient vulnérable au moindre événement intercurrent, en particulier lorsque différentes pathologies s'ajoutent à l'effet de l'âge. On parle alors de vieillissement pathologique, ce qui est un abus de langage et ne connaît pas de définition précise.

Vieillissement réussiB Chez les personnes ayant une faible diminution des capacités fonctionnelles et qui

conservent donc des capacités de réserve importantes, on parle de « vieillissement réussi ». Ces individus sont capables de faire face à des stress importants, et leurs problématiques de santé

Critères de fragilité de Fried

1. Perte de poids involontaire dans la dernière année.2. Impression subjective de fatigue.3. Réduction des activités physiques.4. Diminution de la vitesse de marche.5. Diminution de la force musculaire (mesure par hand grip).