Eviter les erreurs : du bon sens et de la logique

Françoise Baud

Pharmacienne, Hôpital Tenon

Sonia Prot-Labarthe

Pharmacienne, Hôpital Robert Debré

Françoise Pivcevic

Cadre Expert, Hôpital Robert Debré

Hôpital universitaire

Robert-Debré

Prescription en

• Art. L. 5121-1-2 du code de la sante publique modifié par loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 149

• Mention obligatoire des principes actifs : DCI recommandee par l’OMS ou à défaut dénomination dans la pharmacopée

• Mention possible du nom de fantaisie de la spécialité

• Médicaments de thérapie innovante : DC + nom de marque ou de fantaisie

• Intérêts : • Dénomination structurée • Information sur la classe

thérapeutique/segment clé • Indépendance vis-à-vis de

l’industrie pharmaceutique • Langage international • Facilite l’enseignement • Information du patient

• Evite les cumuls de dose involontaires

La mais pas que…

Logiciels de prescription Logiciels de gestion

Equipes Enseignement

Le patient Ses aidants

Les médicaments commercialement disponibles

Bilinguisme et erreurs de traduction !

Mianserine = générique de

l’ATHYMIL®

Flumazenil = générique

d’ANEXATE® Fluconazole = générique de TRIFLUCAN®

Terbutaline= générique de

BRICANYL®

5

Mesure de prévention

Et avec un peu d’imagination..

Prescription capecitabine Xeloda° 500 mg

Préparateur délivre mycophenolate mofetil Cellcept° 500 mg

IDE administre 2 prises de mycophenolate mofetil Cellcept° 500 mg

Les IDE pensaient que la préparateur avait dispensé un générique

6

Tableaux de correspondance

7

•Mais pas que la DCI ! •La dose •La forme galénique

• Associations à dose fixe • Dur de retenir pour les

patients ? • Dur de retenir pour les

soignants ? • Mais c’est le moment aussi de

se demander si intérêt de ces associations à dose fixe

• Génération de nouveaux types d’erreur

• Association Perindopril / amlodipine

• COVERAM 5mg/10mg • COVERAM 10mg/5mg • COVERAM 10mg/10mg • COVERAM 5mg/5mg

La mais pas que…

•Mais pas que la DCI ! •La dose •La forme galénique

• Génération de nouveaux types d’erreur

• Amphotericine B liposomale AMBISOME° 50mg ou non FUNGIZONE° 50mg • Dispensation de

tacrolimus PROGRAF° au lieu de tacrolimus LP ADVAGRAF°

La mais pas que…

La dans le circuit du médicament

• Coexistence de multiples logiciels (gestion de stock, logiciels d’Aide à la Prescription, dispensation, logiciels des robots (pharmacie), des armoires informatisees…)

• Libellés des médicaments: DCI et/ou Noms commerciaux

• Recherche par synonymes

• Prescription informatisée ou non selon les unités de soins

• Rangement à la pharmacie et dans les unités de soins (étiquetage)

Déploiement du nouveau logiciel d’Aide à la Prescription ORBIS

Quel libellé en pratique ? • Groupe de travail ORBIS Comedims

• Harmonisation de la structure du libellé pour une nomenclature commune • Permettre l’identification du médicament sans équivoque : garantir la présence des

éléments pertinents

• Tenir compte des contraintes liées au logiciel (nombre de caractères visibles)

La dans le circuit du médicament

• ORBIS : quel libellé en pratique?

• Exceptions :

• Associations de plus de 3 substances actives • Médicaments difficilement exprimables en DCI • Medicaments à risque de confusion…

Recommandations relatives à la validation des fiches médicaments dans le livret Médicament AP-HP - Synthèse des décisions du groupe Orbis COMEDIMS -

• Les insulines

• Les vaccins

• Les associations doubles, triples

• Les non substituables (ciclosporine …)

• Les « qui se ressemblent »

• Les DCI absentes du conditionnement primaire

• Les changements de marché

• Alors, pas si simple ?

La dans le circuit du médicament

Consonance similaire : Liste ANSM des confusions

bulletin des vigilances n°63 novembre 2014

bulletin des vigilances n°51 septembre 2010

Découpage des plaquettes: une pratique à risque

Mesure de prévention

Rappel : Article 13 de l’Arrête du 6 avril 2011

« Les médicaments doivent restes identifiables jusqu’au moment de leur administration »

• Dénomination • Dosage • Forme pharmaceutique • Numéro de lot • Date de péremption

Reconditionnement

Administration par voie orale de 40mg de thioguanine au lieu de 20mg

2 reprises

Les nouvelles commercialisations

Et les cuillères ?

• Quelle cuillère à café fait encore 5 mL ?

• Quels médicaments dont monographie est en cuillère à café ? • Fungizone® (amphotéricine B),

• Ferrostrane® (ferédétate sodique),

• huile de paraffine,

• Potassium Richard® (chlorure de potassium et glycérophosphate de potassium) et

• Xolaam® (hydroxyde de magnesium et hydroxyde d’aluminium)

• Et sûrement d’autres…

• Mesure de cuillère à café : prélèvement entre 2,5 et 6,3 mL

Erreurs liées à l’informatisation

Saisie des 1ères lettres

et…

Daflon au lieu de Dafalgan

Neorecormon 2 000 au lieu

de 20 000

Flecaine 100mg au lieu de LP 100mg

Erreurs liées à l’informatisation

Morphine 10mg : 1 mg au lieu de 1

ampoule

Méthotrexate 3mg au lieu de 3 cpr à

2,5mg

Calciparine 12 500 UI

/0,5mL 1mL au lieu d’1 ampoule

Analyse Pharmaceutique Des Prescriptions

Unite…

Le médecin vous appelle…

• 33 mois 12kg Tinzaparine Innohep° 2400UI 1*/j Ne pas purger

• Le médecin appelle la pharmacie pour savoir si on peut avoir les seringues disponibles en ville car pour le moment l’infirmière a besoin d’utiliser deux seringues différentes

Dosages disponibles en ville • 2 500 UI / 0,25mL • 3 500 UI / 0,35mL • 4 500 UI / 0,45mL Dosages disponibles à l’hôpital • 10 000 UI / 0,5mL • 14 000 UI / 0,7mL • 18 000 UI / 0,9mL

• Administration de 24 000 UI 1 seringue de 10 000 UI + 1 seringue de 14 000 UI

• Anti-Xa = 2,22 UI/mL

• Sortie de l’enfant retardee

• S’interroger devant tout volume anormal

• Préférer « 2 400 unités » à « 2400UI »

21

22

23

Professionnels impliqués

Quelle attitude ?

• Les relations avec les équipes des unités de soins

• Différences entre équipes médicales et paramédicales ?

• Une certaine philosophie, attitude positive

Formations

• Fi

Et surtout le patient et ses aidants !

• Savoir la forme galénique que préfère le patient :

• Goût du médicament • Dispositifs d’inhalation • Antiépileptiques et

médicaments à marge thérapeutique étroite

• Pour l’anecdote : Previscan° en Argentine = pentoxifylline !

• Triatec au Canada = paracétamol + codéine

Les 5B…

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http://www.has-sante.fr/

6 B à RD :

5 B + BON DÉBIT

Et pour tous les professionnels ! (pas que les infirmiers)

Hôpital universitaire

Robert-Debré

31

• Cadre de soins • veille à ce que les personnels de soins connaissent les jours et

horaires d'ouverture de la pharmacie.

• Explique l’organisation de la Prise En Charge Médicamenteuse (PECM) lors de la période d’intégration pour les IDE et personnels habilités

• Veille à ce que les spécificités thérapeutiques (traitements et surveillances particulières) de son unité soient expliquées

• Livret thérapeutique doit être disponible dans chaque unité de soins et facilement accessible à la consultation par le personnel de soins (intranet, format poche...).

• Les prescripteurs et les IDE doivent être informés des nouveaux médicaments introduits au livret et des modifications de spécialités

Politique de sécurisation de l’unité de soins

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• Une fiche de déclaration d'événement indésirable médicamenteux, de risque ou d'erreur médicamenteuse, est mise à disposition des personnels dans les unités de soins (OSIRIS).

• Des réunions d'analyse des erreurs médicamenteuses avérées ou évitées ont lieu plusieurs fois par an entre médecins, infirmières et pharmaciens (CREX, RMM…) afin d’analyser les erreurs et de décider ensemble des actions correctives.

• Le personnel soignant de chaque unité est sensibilisé aux risques d'erreurs liées à l'administration de médicaments à risque à Robert-Debré

• Exemple : arrêt de la dispensation de KCl injectable à 10 % en Pédiatrique (uniquement des ampoules de 7,46 %).

• Double contrôle pour la morphine IV, digoxine

Déclaration des évènement indésirables liés à la PECM

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• La dotation qualitative et quantitative doit être validée par médecin et pharmacien en accord avec le cadre.

• Dotation révisée une fois par an

• La liste de dotation affichée sur l'armoire ou disponible à proximité de celle-ci

• Dans chaque unité de soins, les médicaments sont rangés en zone distinctes (armoire, tiroirs séparés…) selon la voie d'administration.

• Les médicaments hors dotation non utilisés doivent être retournés à la pharmacie dès la sortie du patient

• Le principe de rangement de l'armoire de chaque unité de soins permet d'éloigner physiquement les médicaments à risque de confusion (dosage différents, homonymie…).

• Dans chaque unité de soins, un réfrigérateur est dédié aux médicaments : le contrôle de la température est tracé une fois par jour (comprise entre 2°C et 8°C)

Dotation et stockage des médicaments

Logistique des produits de santé

• Stockage hors dotation d’eau PPI en poche

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- Poches délivrées pour un patient sous « optiflow ».

- Poches non retournées à la pharmacie après la sortie du patient

- Stockage dans le local des solutés (à proximité du bicarbonate de sodium)

Audit pharmacie 3 mois après: retour des poches par le service

Affiche « Médicament à Haut risque » pour rappel du risque dans le local du stockage des solutés du service et à la pharmacie

Eau ppi

Bicarbonate sodium 1,4%

• Remise en stock : importance de la lecture de l’étiquetage

• « Stock sauvage » non sécurisé

Eau pour préparations injectables (EPPI)

- Solution hypotonique- Pas d’administration IV directe

Risque d’erreur important !Ressemblance avec d’autres poches

de perfusion du même fournisseur : (500 mL ou 1000 mL)

- Glucose 2,5 % et 10 %

- Bicarbonate de sodium 1,4 %

- Ringer lactate

- Polyionique 1AG5

Les poches d’EPPI non utilisées

doivent être retournées à la pharmacie

dès que possible (à la sortie du patient)

Réservé uniquement aux patients sous Optiflowpour assurer une humidité optimale de l’oxygénothérapie

Médicament

à Haut

Risque

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Stockage des médicaments

Les risques de confusion entre deux

médicaments (conditionnement,

homonymie, homophonie, étiquetage…)

sont signalés par un système d'alerte

(affichage…)

Hypertoniques étiquetés en bleu

Le contrôle des péremptions est effectué

au moins une fois par trimestre et tracé

sur un logiciel créé par la PUI (pharmalert)

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Délivrance nominative : DJIN

La majorité du traitement du patient

est préparée et délivrée

nominativement par la PUI.

Les délivrances nominatives arrivent

dans des modules spécifiques à

casiers dans les unités de soins.

Les casiers de chaque patient sont identifiés par une étiquette Gilda.

Formes orales liquides

Armoires sécurisées dans les unités ?

• Sécurisation du circuit

• Surtout si interfacé avec la prescription

• Mais

• Genère d’autres types d’erreur • Erreur dans les retours de médicaments

dans l’armoire : • Nifédipine LP et non LP mélangées,

• Phénytoïne et phénobarbital mélangés

• Piperacilline (hors dotation) dans

piperacilline /tazobactam

• Erreur dans la mise à jour de la base de données : Ibuprofène injectables à concentrations différentes

• Limite dans les espaces dédiés (pochons ?)

• Organisation pratique, temps dédié du personnel, gestion des périmés

Signalement au guichet erreur médicamenteuse de l’ANSM

• Formulaire à envoyer par fax ou par mail

• Attention : Les signalements d'erreurs médicamenteuses ayant entraîné un effet indésirable doivent suivre le système de pharmacovigilance et faire l'objet d'une déclaration auprès du Centre Régional de Pharmacovigilance

Merci de votre attention

• Code de la santé publique

• Ordonnance : la dénomination commune internationale au quotidien. La Revue Prescrire 2012;32(346):586-91

• Notre humble expérience !

• Illustrations Marie-Paule Prot