Eveil des sens et bien-être du nouveau-né hospitalisé ... · Mort in utero d’un J. Hypoxie...
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06/07/2013
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Eveil des sens et bien-être du nouveau-né hospitalisé: Perception et impact d’un
environnement atypique
Dr Pierre Kuhn
CHU Strasbourg
Toulouse GEN 2013
• Environnement et développement cérébral
Introduction (1)
Gressens et al 2005
Astrocytogenèse
Migration neuronale
Oligodendrogenèse
Croissance axonale et dendritique
Synaptogenèse
Mort cellulaire programmée
25
SA 20
SA
35
SA
Kapellou et al. 2006
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Introduction(3)
• Grands Prématurés
• Devenir neurologique - Etudes de cohorte
Etudes AG Troubles moteurs
Troubles cognitifs
Troubles
du langage
Troubles psychiatriques
Epicure 1 (1995) < 26 18 % 41 % > 25 % 23 % à 11 ans
(vs 9% pairs à terme)
Epipage 1 (1997) 24-32 8,2 %
(4% à 20%)
~ 40 % 31% à 8 ans
(vs 24% Cs Orthopho)
21 % à 8 ans (vs 14% Cs Psy > 2)
Epibel (1999) << 27 22% 38 % - -
Séquelles neurologiques, sensorielles et cognitives
Larroque et al 2004, 2008
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Introduction (4)
• Facteurs incriminés dans la morbidité neuro-sensorielle
– Attentes sensorielles d’un cerveau immature et afférences sensorielles des USI
• Intérêt des soins de développement (NIDCAP)
Facteurs Inflammation Hémodynamique Génétique et Environnement
Pré et pernataux
Chorio-amniotite
RPPDE
Infection virale
Sd transfuseur/ transfusé
Mort in utero d’un J.
Hypoxie chronique
Génétique
Stress maternel
Malnutrition
Toxines et toxiques
Postnataux Infection néonatale
Entéro Colite UN
Hypocapnie
Anoxie aiguë
Hypotension A.
Douleur
Excès de stimuli sensoriels
Médicaments
Saliba E, Marret S, Gressens P Progrès en Néonatologie 2005
Graven 1992; 1997; Anand 2000, Anand et Scalzo 2001; Gressens et al 2001
Als et al., 1986; Als and Gilkerson, 1997 ; Peters et al. 2009
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• Développement sensoriel – Ontogenèse des systèmes sensoriels
• Toucher et douleur
• Position
• Gôut et odorat
• Ouïe
• Vue
– Points importants à retenir • Expérience prénatale et attentes sensorielles
• Expérience postnatale - Mémorisation à long terme…
• Immaturité et vulnérabilité
• Variabilité individuelle
• Multisensorialité
Introduction (5)
Lecanuet et al 1996
Schaal et al. Clin Perinat 2004.
Tem
ps 1
er T
2e
T
3e
T
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Ontogénèse des sous systèmes olfactifs
Ontogénèse-Olfaction
11
1er T
2ème T
3ème T Principal
Naissance
Trigéminal Voméronasal
4
7-8
20
Se
ma
ine
s
Ontogénèse Olfaction et prématurité
• Détecte une grande variété d’odeurs même à faible intensité
• Sensible à différentes composantes • fraîcheur • piquant • irritation
• Réaction différente selon la valence hédonique attribuée à l’odeur – Effet Négatif d’odeurs déplaisantes (apnées) Marlier et al 2001
– Effet positif d’odeurs plaisantes – Douleur Goubet et al 2003
– Apnées Marlier et al. 2005
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• Après la naissance: La quête du sein
Ontogénèse - Olfaction (3)
Photos « breast-crawl » Unicef.org/india
9 Phases
Widström AM
Acta Paediatrica 2011
• Olfaction et attachement
– Attachement: • Identifier
• Apprendre
• Mémoriser
• Approcher leur figure d’attachement
Odorat et attachement
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• La quête du sein, comment ?
- Le bébé trouve le sein par l’odeur
• En se basant sur des similarités olfactives entre le LA et le sein et en s’aidant de mouvement de succion de la main
Odorat et attachement
Varendi et al Lancet 1994
22 BB sur 30 choisissent le
sein non lavé
23 BB lavés sur 30
choisissent le sein humidifié
au Liquide amniotique
Varendi et al Acta Paed 1996
Marlier et al 1998
Odorat et attachement
67 h 68 h
165 h
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• Effet apaisant de l’odeur maternelle:
Odorat et attachement – Effet calmant
Temps de pleurs sur enregistrements
*
• Après la naissance: La quête du sein
• Exposition pdt 5 s à odeur de liquide recueilli sur Gl Montgomery vs control (sebum, eau, lait maternel, lait artificiel , vanille,..)
Odorat et attachement – La quête du sein
2009
Durée de réponse orale
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modifié d’après A. Lasky 2005
Anatomique
Fonctionnel
20 SA 40 SA 30 SA
Cochlée
O. Moyenne
O. Externe
Réponses du Foetus
Réponses N- né
↑ demande énergétique
Cochlée
~ mature
35 SA
25 SA
↑ taille de l’oreille externe
Dévlopmnt des Cellules ciliées externes
↑ taille du tympan
Ossification des osselets Dvlopmnt de la Structure
du tympan
Réponses À 250-500 Hz
Réponses à 1-3 Khz
Seuils Élevés à 70 dB
Seuils adulte + 30 dB
35 SA
Seuils adulte + 10 dB
Développement auditif
Systèmes sensoriels Présence des
structures
anatomiques
périphériques
Premières réponses
physiologiques
et/ou comportementales
observées
Premières réponses
corticales observées
Premiers
éléments
Forme
complète *
Somesthésique (tact) Zone péri-orale
Faciale, palmo-plantaire
Corps complet
9 sem
11 sem
15-17
sem
20 sem
14 sem sur tout le corps 24 sem
(PE somesthésiques)
Nociception 7 sem 20 sem 16-20 sem. 25 sem
(NIRS)
Vestibulaire 5 sem 14 sem 24-25 sem (réflexe de
Moro)
-
Gustation Papilles gustatives
10 sem 18-20 sem 26-30 sem -
Olfaction Syst. Olfactif principal
Syst. Trigéminal
7 sem
4 sem
11 sem
14 sem
28 sem (plus tôt ?)
27-28 sem
32 sem (non exploré avant)
(NIRS cortex orbito-
frontal)
Audition
10 sem 22 sem 23-25 sem 24- 25 sem (PEA )
26 – 27 sem (PE corticaux)
Vision
10 sem 24-26 sem 25 sem 24-25 sem
(PE Visuels corticaux)
Kuhn et al. Arch Ped 2011
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Développement sensoriel Principales caractéristiques…
• Attente perceptuelle pour des stimuli après sensibilisation in utero • Audition: Reconnaissance de la voix maternelle
– Succion volontaire pour obtenir
le play-back de la voix maternelle
DeCasper & Fifer Science 1980
• Olfaction
– Possibilité d’induction d’une préférence postnatale par stimulation anténatale: ex de l’anis
Schaal B et al. Chem Sens 2000
Expériences prénatales et attentes sensorielles (1)
8 N-nés sur 10 modifient leur succion pour
« faire jouer » la voix de leur mère vs une autre
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• Induction post-natale d’une préférence pour une odeur associée à la tétée – 2 groupes de mamans:
• Ca E: Exposition à l’odeur de camomille pendant la tétée (pommade)
• Ca NE: pommade sans odeur pdt 4 jr.
– Temps d’orientation de la tête
• Chez CA E
– CA > Control et autre odeur agréable = avec Odeur Lait M
• Chez CA NE – Odeur de LM > Control et autre odeur agréable = CA
Delaunay-El Allam et al.2006
Expérience postnatale et mémorisation à long terme (1)
• Persistance de cette préference à 7 mois et 21 mois ?
• Exposition à procédure de choix nourrisson CaE et Ca NE – 7 mois: temps de contact avec anneaux de dentition odorisé
différemment (Ca, violette, témoin)
– 21 mois: mimique facial, biberons avec tétine odorisée différemment
• Différences entre Ca E et Ca NE – Enfants Ca E choisissent plus fréquemment Anneau dentition
odorisé à la Ca comparativement aux enfants Ca NE.
Delaunay-El Allam et al. 2010
Expérience postnatale et mémorisation à long terme (2)
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• Différences entre Ca E et Ca NE – Enfants Ca E choisissent plus fréquemment biberon odorisée à la
Ca et présentent moins de mimiques faciales négatives pour l’odeur de Ca vs enfants Ca NE.
Expérience postnatale et mémorisation à long terme (3)
21 mois !
Quelles sont les différences entre l’environnement utérin et
l’environnement nosocomial ?
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Environnement sonore fœtal vs néonatal
modifié d’après Lasky et al. 2005,
Cochlé
e
aquatique aérien
Sons
extérieurs
Tissus
utérins
Atténuation Fréquence
Bruits maternels digestifs, ,
respiration, voix mère
Fréquence
OE, OM
Amplification
Fréquence
+ 20 à 30 dBA
Sons
extérieurs
Sons
Réa Nné
Fréquence
Intensité
Reconnaisance de la voix maternelle à terme A. DeCasper 1980
Bruits maternels digestifs, ,
respiration, voix mère
?
23
Evaluation de l’environnement sonore des USI (1)
• Environnement sonore dans les unités de réanimation néonatale: – Niveau d’intensité élevé, Fréquences élevées
– Chaotique, imprédictible
52
66
47 50,3 5057
6455
6659
68 69 72 68
81 7984
6977 78
84
0102030405060708090
Cie
sie
lski
Cie
sie
lski
Belli
eni
Robert
son
Long
Long
Ble
nnow
Kent
Jonckheer
Chang
Benin
i
Benin
i
Benin
i
Cie
sie
lski
Cie
sie
lski
Bénin
i
Bénin
i
Sele
ny
Sele
ny
Peltzm
an
Ble
nnow
incubateur
inoccupé en
échelle dBA
incubateur occupé en
échelle dBA
incubateur
inoccupé en
échelle dBC ou
incubateur occupé
échelle dBC ou
linéaire
Niveau moyen d’intensités sonores enregistrées en incubateur
fermé en dBA
Philbin 1999
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Différences entre l’environnement chémosensoriel
fœtal et néonatal ?
Environnement olfactif fœtal vs néonatal (1)
Environnements chémosensoriels du foetus / du N-né prématuré
Bulb
e O
lfactif
Triju
meau
aquatique aérien
LA
Acides
Voies
Amniotique
Hématogène
Autres ?
Atténuation,
concentration
Odeurs mère ou Environnement mère
3 Sous Systèmes Olfactifs
Concentration dans
l’incubateur
Applications directes
Odeurs
extérieures
Odeurs
Réa Nné
Intenses
Irritantes
variées
Quête du Sein Nné à terme Varendi H. et al. Lancet 1994
Placenta
Arômes Al.
Pulmonaire
Nicotine
Parfums
Similarité olfactive LA et Sein
Odeurs Trigéminales ? Alcool, solvants Odeurs
Naturelles
dégradées
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Environnement sensoriel - Olfactif
• Olfactif
Kuhn P et al. Acta Paediatr 2011
Estimation du niveau d’exposition pendant l’hospitalisation ?
• 28 semaines – Ventilé 1 semaine, nCPAP pdt 3 semaines
3448 fois
• 32 semaines – En AA
2024 fois
• 24 semaines – Ventilé 3 semaines, nCPAP pdt 7 semaines
4202 fois
Environnement olfactif nosocomial (3)
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Quelle est la réactivité du nouveau-né prématuré à son environnement postnatal ?
Olfactif …
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Réactivité à l’environnement Olfactif (1)
• Réactivité du prématuré aux odeurs véhiculées par les produits utilisés pour ses soins ?
Bartocci et al. Pediatr Res 2001
Réactivité à l’environnement Olfactif (2)
• Réactivité du prématuré aux odeurs véhiculées par les produits utilisés pour ses soins ?
Bartocci et al. Pediatr Res 2001
Produits de nettoyage
Produits de soins
Nez
Peau
Paroi de l’incubateur
P. Kuhn,T. Pebayle,C. Langlet, D. Astruc, L. Marlier Ped Res 2011 ESPR
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Sonore…
† † † ‡ †
Réactivité physiologique environnement écologique (3)
Variations de la FR après PS de 5-10 dBA en SC
B 1 B 2 0-5 s 5-10 s 10-15 s 15-20 s 20-25 s 25-30 s 30-35 s 35-40 s
Périodes
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
Fré
qu
en
ce
Re
sp
irato
ire (c
ycle
s/m
in)
†
Post hoc
* p < 0.05 comparativement à B2
** p < 0.01 comparativement à B2
† p < 0.05 comparativement à B1
F(9,162)=3.10, p<0.002
Kuhn et al Ped Res 2012
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Réactivité physiologique environnement écologique (4)
B 1 B 2 0-5 s 5-10 s 10-15 s 15-20 s 20-25 s 25-30 s 30-35 s 35-40 s
Périodes
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Sa
O2
(%)
†††‡†
Variations de la SaO2 après PS de 10-15 dBA en SA
F(9,135)=3.94, p<0.001
post hoc
* p < 0.05 comparativement à B2
† p < 0.05 comparativement à B1
‡ p < 0.01 comparativement à B1
Kuhn et al Ped Res 2012
-16
-12
-8
-4
0
4
8
Un
ités d
es p
ara
mètr
es
-16
-12
-8
-4
0
4
8
Un
ités d
es p
ara
mètr
es
FC FR SaO2 rSO2 FTOE
Réactivité physiologique environnement écologique (5)
5-10 dBA
10-15 dBA
5-10 dBA
10-15 dBA
SA
SC
Variations d’amplitude
maximale observées
par rapport à l’état basal
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Réactivité comportementale environnement sonore écologique (1)
Réveils
Kuhn et al Acta Paediatrica 2013 (in press)
Ontogénèse de la reconnaissance de la voix maternelle par le nouveau-né grand prématuré avant le terme normal de la
grossesse: une histoire de cœur
Maturation du champ spectral réactogène et impact de la
fréquence des sons artificiels sur la réactivité physiologique et le bien-être du nouveau-né grand prématuré
Pierre Kuhn, Claire Zores-Koenig, Nadia Mazille,
Thierry Pebayle, Claire Langlet, Dominique Astruc, André Dufour
JFRN 2012
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Conclusion
Conclusion
• Challenge continu pour concilier soins/surveillance -respect de la sensorialité du N-né
• Sensibilité à leur environnement sonore et olfactif prouvé
• Adaptation de l’environnement physique et favoriser l’accès des nouveau-nés aux signaux sensoriels maternels
• Eviter toutes stimulations délétères = Réflexions continues dans chaque unité
• Coordination de l’ensemble de ces mesures dans des programmes de soins spécifiques (NIDCAP++) et des démarches qualitatives
• Individualisation +++ – Humanisation - Bien traitance hospitalière
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• CNRS/UDS LINC Cronenbourg: – André Dufour, Thierry Pebayle – Alain Hoeft Luc Marlier
• CHU/UDS: – Equipe soignante/ Groupe NIDCAP – Claire Zores – N.Mazille, C. Langlet, B. Escande, D. Astruc – ,
• Autres centres: – Nathalie Ratinsky et Jacques Sizun (Brest) – Charlotte Casper (Toulouse),…
• Karolinska Institute – Hugo Lagercrantz, Bjorn Westrup – Marco Bartocci, Jakob Frie
• Groupe de Réflexion et d’Evaluation de l’Environnement des Nouveau-nés de la SFN (GREEN de la SFN)
• Association ESPPACES – Equipe soignante, Parents et enfants
Remerciements