Mr S.57 ans

Hospitalisé pour coma sur AVC ischémique gauche étendu

ATCDS

• Ethylisme chronique

• Tabac

• AVC?

• Depression

MDV

• 2 filles

• Divorcé depuis 1999

• Hospitalisé 1 an à St Anne pour dépression

• Transfert en maison de retraite(49 ans)

HDM

• 26/10/08: hémiparesie droite, puis chute à domicile

• 27/10/08: Hospitalisé à l’hôpital de Lagny– Dg: AVC ischemique gauche avec

pneumopathie d’inhalation traitée par augmentin

HDM

• Le 27/10/08: aggravation neurologique avec Glasgow à 7: suspicion d’un nouvel AVC

• =>transfert à la clinique la Francilienne

HDM

• TDM cérébral:– « Grande lésion séquellaire temporo pariétale

gauche, lésions lacunaires capsulo-lenticulaires bilatérales, de multiples plages ischémiques péri-ventriculaires. »

– Correspondant au territoire de l’artère cérébrale postérieure gauche

HDM

• IOT et bonne evolution de la pneumopathie sous ATBT

• Ouverture spontanée des yeux mais absence de contact à l’arrêt de la sédation, G 7/15

• Transfert en Rea HEGP pour rapprochement familial

Réa HEGP

• G 5/15

• Réflexes du tronc présents, BBK bilatéral

• Pupilles intermédiaires et réactives

• Absence de troubles métaboliques, PaO2 à 69mmHg sous IOT

Réa HEGP

• TDM de contrôle: aggravation des lésions:– Hypodensité cérébrale diffuse prédominant à

gauche

• Décision(avec accord de la famille) de l’extubation le 12/11/08 et de soins de fin de vie

• Transfert en médecine interne le 20/11/08

Clinique

• TA: 122/70, FC 90min, apyrétique, sat 91%

• ECG: sinusal sans TDC ou TDR

• G: 5/15

• RCP en extension bilatéral

• Déviation du regard vers la lésion, pas de réflexe cornéen, pas de RPM

Clinique

• Absence d’encombrement bronchique avec FR à 22min – sous 500cc de serum phy – et 2 ampoules de scopolamine/j

• Biologie, Imagerie => 0

Évolution

• 30/11/09: amélioration de l’état neurologique !!– Ouverture spontanée des yeux (4/4)– Pas de réponse verbale (1/5)– Mouvement de retrait à la douleur (4/6)

• G 9/15

En opposition:Prolongement des soins Redressement thérapeutique

soins palliatifs depuis 18 jours avec absence d’alimentation et d’hydratation

Sévérité de la lésion cérébrale(TDM)

Famille: •Opposée à tout acharnement thérapeutique•Préparée et en attente(!) de la mort

Équipe mobile de soins palliatifs•Pour la poursuite des soins de confort

Évolution clinique récente

Patient jeune

Évolution imprévisible

Avis neurologue:« votre patient n’est pas mort, il va peut-être falloir penser à le réalimenter »

SNG d’alimentationHydratationHBPM préventifTt des complications(infections, EP..)Reprise des examens complémentaires

Évolution

• Apparition de pauses respiratoires le 02/12/08:– conduite maintenue, accompagnement :

scopolamine

• DC dans les 5 jours

Littérature

1. Simmons BB, Parks SM. Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med. 2008 Dec;11(10):1336-9

– DC la 1ère semaine: engagement

– > 1ère semaine: engagement, extension hématome, pneumonie, défaillance cardiaque

Espérance de vie post AVC hémorragique

• ICH score:– score ≥ 3 DC dans les 30 jours avec

sensibilité à 79% et spécificité de 90%

• ESSEN score:– Score> 7 DC dans les 100 jours avec Se

44%, Sp 95%, VPP 86%, VPN 74%

• 1996: recommandations DNR(do not resuscitate): consortium de 26 experts des AVC, de New York et du Canada:– 2 des 3 critères suivants:

1. AVC sévère défini par un déficit neurologique persistant, une absence ou faible activité d’une partie du corps, et une conscience affaiblie, une aphasie profonde ou un défaut de réponse(G<9)

2. Radiologie: Localisation cérébrale mortelle, associée à une compression du tronc cérébral, extension intra-ventriculaire, lésion cérébelleuse, atteinte sous-tentorielle avec répercussion sur le tronc cérébral, ou refoulement de la ligne médiane

3. Comorbidités: pneumonie, EP, sepsis, IDM récent, cardiomyopathie, arythmie

• Après extubation: 69% des patients meurent dans les 24h

• Rencontre de la famille plan de soins

2. Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med. 2009 Feb;12(2):121-5

– Amélioration de la communication(médecins-famille) en fin de vie mais:

• Défaut d’appréciation de la symbolique de fin de vie

• Confusion entre les croyances culturelles et les faits scientifiques

• Changements rapides de la part de l’équipe médicale: soins curatifs à palliatifs

3. Hildén HM. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics. 2004 Aug;30(4):362-5

Questionnaire à 800 médecins(MG, oncologue, interniste, neurologue)

Avis sur: « living wills » (déclaration écrite (de l'interessé)

refusant l'acharnement thérapeutique) « DNR » (Do not resuscitate)

4. Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross-cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage. 1998 Sep;16(3):153-62.

Patients et soignants interrogés sur une démarche de soins « anticipative »

Bibliographie

• 1: Marik PE, Multidisciplinary Family Meetings in the ICU Facilitate End-of-Life Decision Making. Am J Hosp Palliat Care. 2009 Apr 24.

• 2: Westphal DM, End-of-Life Decision Making in the Intensive Care Unit: Physician and Nurse Perspectives. Am J Med Qual. 2009 Apr 16.

• 3: Jotkowitz A. End-of-life treatment decisions: the opportunity to care. Am J Bioeth. 2009 Apr;9(4):59-60.

• 4: Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med. 2009 Feb;12(2):121-5.

• 5: Hildén HM, J. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics. 2004 Aug;30(4):362-5.

• 6: Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross-cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage. 1998 Sep;16(3):153-62.

• 7: Simmons BB, Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med. 2008 Dec;11(10):1336-9.