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Staff du service Anesthésie –Réanimation

CHI Poissy Saint- Germain

Rencontre IADE-MAR

Recommandations en Chirurgie bariatrique

Dr Mohamed Rekik – Juin 2009

Définitions� L’obésité est un état de surpoids lié à un excès de

tissus graisseux.� Calcul du poids idéal: Homme : Taille (cm)-100Femme : Taille (cm)-105� Calcul de l’index de masse corporelle =

P(Kg)/T(m)²IMC <25 = Normal; 25<IMC <30= Surpoids ; IMC >30 =ObésitéIMC > 40 ou >35 + co-morbidité = Obésité morbideIMC >55 = Super Obésité� Poids ajusté ou corrigé = (Poids réel - Poids idéal) X 0,4+ poids idéal

Epidémiologie

� Touche toutes les tranches d’âge.� 15-20% de la population adultes.� Corrélée de manière inversement

proportionnelle au niveau socio-économique.

� Explosion de la région parisienne (+70%) et Méditerranée (+45%).

Un véritable problème de santé publique

Répercussions physiologiquesCARDIO-CIRCULATOIRES

Répercussions physiologiquesRESPIRATOIRES

- Une augmentation des résistances

- Un allongement du temps de vidange pulmonaire

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Répercussions physiologiquesRESPIRATOIRES

� Décubitus dorsal : CRF < Vfe Diminution de la compliance pulmonaireAugmentation des shunts (VA/Q)

Hypoxémie

Risque de désaturation en DD !!!

PATHOLOGIES ASSOCIEES

� ASTHME X 2� SAOS X 6� BPCO � OVERLAP SYNDROM : BPCO + SASO� HTAP� SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION

(Sd de Pickwick): Obésité + Hypercapnie diurne.

Le syndrome d’apnée du sommeil

� Incidence est proportionnelle à l’IMC

� Importance du dépistage en consultation préopératoire par l’interrogatoire du conjoint:

� Ronflement nocturne

� Sommeil agité et haché� Hypersomnie diurne

� Troubles caractériels� Pathologies CV associées

Polysomnographie: 5-10 Apnées ou hypopnées /h

Problèmes associées au SAS

� Rétrognathie voire micrognathie� Récul mandibulaire � Ouverture de l’angle mandibulaire� Allongement de la distance mandibulo-

hyoidienne.� Hyperthrophie des parties molles� Taille du cou (>45 cm = ID !!!)

Répercussions physiologiquesRISQUE THROBOEMBOTIQUE

� Augmentation de l’incidence des morts subites par pathologie coronarienne même sans comorbiditéassociée.(Obésité androide)

� Obésité morbide : Risque majoré de MTE� Fréquences des varices des MI

� Risque accru de phlébite et d’EP!! � Incidence TVP de 1,5% et d’EP de 3%.

Répercussions physiologiquesDIGESTIVES

� Lithiase biliaire � Stéatose hépatique � Hernie hiatale � Reflux gastro-œsophagien.

RISQUE D’INHALATION

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Répercussions physiologiques

AUTRES � Endocriniennes: Diabète type 2� Urinaires: Lithiases, incontinence� Arthrose, arthrites, la pathologie disco-

sciatique. � Cancer � Psycho-sociaux� Polymédication

Spécificités pharmacologiques

� ∞1-glycoprteine acide x 2: Fraction libre de lidocaine, bupivacaine, alfentanil, fentanyl ou sufentanil.

� Volume de distribution à l’équilibre (Vss)� Masse maigre� Les posologies des produits hydrosolubles

ne se basent pas sur le poids idéal.

Spécificités pharmacologiques

� Clairance hépatique des agents conjugués / IMC.

� Métabolisme hépatique de phase I est inchangé.

� Clairance rénale� Pseudocholinesthérase � Fixation aux protéines

Agents anesthésiques: Conséquences pratiques

� LE THIOPENTAL: Risque d’hypoxie postop/Retard d’élimination.

� LES BZD : Effets prolongés, à éviter.� LE PROPOFOL: Titration à l’induction et entretien

avec AIVOC Modèle de Marsh pondéré au pois réel.� Curares non dépolarisants: Atracurium = Maisse

maigre ou Pi* + TOF. Masse maigre=11xP - 0.0128 x P²/T²

� Succinylcholine: Poids réel

Pc= Préel – Pidéal x 0.4 + Pidéal

Agents anesthésiquesConséquences pratiques

� Les morpinomimétiques:

Fentanyl: Poids intermédiaire entre réel et idéal ( Masse pharmacocinétique).

Sufentanil: Poids corrigé ( De 140 à 200 kg appliquer une dose pour 100 à 108kg)

Rémifentanil+++: Poids idéal

� Les anesthesiques locaux: Doses de 20-25%. ( Engorgements des veines péridurales et diminution de fixation aux

protéines)

Le concept de monitorage de l’effet

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EVALUATION PREOPERATOIREINTEROGATOIRE

� Questionnaire type : Questions-Mesures et des scores.

� Estimer les risques liés au comorbidités*: Diabète (40-50%), SAS (33%), HTA (60%), la maladie thromboembolique (40-60%) et la maladie coronarienne( 9-18%).

� Estimer les risques liés à l’anesthésie: l’intubation et la ventilation.

*Jannier V; SFAR 2003

EVALUATION PREOPERATOIRERISQUES RESPIRATOIRES

� Facteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial.� Facteurs prédictifs d’intubation trachéale difficile.� Evaluer le risque de SAS:

Le mode ventilatoire nocturneLe score d’EPWORTH

� SpO2: Proclive et en décubitus dorsal strict.� La tolérance à l’apnée (> 30s)� DEP ( Peak flow).

Le score d’EPWORTH VENTILATION DIFFICILEFacteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial:

� Obésité� Ronflement � Age >55 ans� Edentation� Une barbre� La protrusion mandibulaire limitée� Mallampati IV

INTUBATION DIFFICILEIMC >30, Mallampati ≥3, Diabète.

EVALUATION PREOPERATOIRERISQUES CARDIOVASCULAIRES

� Dépister une atteinte coronarienne infraclinique.

� Mesurer la TA, au repos et à 2 reprises/30min.

� Score NYHA

� Test d’ALLEN bilatéral/La courbe de la SpO2)

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EVALUATION PREOPERATOIREAUTRES

� Evaluation abdominal, neurologique et psychologique.

� Rechercher une allergie ou une intolérance médicamenteuse.

� Evaluer la difficulté d’accès veineux.

� Score d’APFEL� Information du patient : Ecrite et orale.

INFO: Mortalité 0,25% - Réa post op 8-24%

LA STRATEGIE ANESTHESIQUE

� Hospitalisation: Ambulatoire, H. semaine, USIC, Réa….

� Anesthésie: Type et modalité� Monitorage.(PAI,DC…)� Accès vasculaire. � La prévention quasi-systématique de la MTE:Bas

de contention, CPI� Induction à séquence rapide

EVALUATION PREOPERATOIREEXAMENS COMPLEMENTAIRES

� ASA≤2,NYHA≤2,dyspnée≤2,asyptomatique,PA « Nle »,SaO2 DDS≥95%, risque SAS faible (SE<9+le mode ventilatoire nocturne):

AUCUN BILAN

� Tabac+/- BPCO ou SaO2 <95% sans cause CP:CS pneomologie, EFR avec test de reversibilité et GD S.

EVALUATION PREOPERATOIREEXAMENS COMPLEMENTAIRES

� Cardiopathie hypertensive ou ischémique:ETT, Test d’effort +/-, Scintigraphie.

� Test d’effort et Rx thorax semble inutile.� ETT, EFR et GDS: peu utiles.

� ECG et PSG: Contributifs

EVALUATION PREOPERATOIRE

� La chirurgie bariatrique augmente l’espérance de vie des obèses morbides.

� La mortalité X 2 pour les obèses non opérés (4,5% versus 9%),H/F= 2/1

� La mortalité à 30 jours: EP( 21%),la maladie coronaire (17%) et le sepsis ( 11%).

� A distance: la maladie coronaire ( 20%), la suicide.

EVALUATION PREOPERATOIRE

�Anticiper les risques ventilatoires.

�Dépister les principales comorbiditès

�Prévenir les risques cardiovasculaire et MTE

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Prémidication

� Éviter une prémédication trop sédatif.

� Eviter les BZD et les opioïdes

� Eviter les injections IM

� Intérêts des antiH2 : RGO, Œsophagite.

INSTALLATION ET VOIES D’ABORD

� Prévoir un matériel adapté: Brassard couvrant 70 % la Cir.B…

� Chariot de transfert et table opératoire (Marquet TM)� Chariot d’intubation difficile ( les dispositifs sus-

glottiques)� Protéger les points et les zones d’appui ( Installer le

patient encore éveillé): Giloses +++

INSTALLATION ET VOIES D’ABORD

� Préparation et induction: Position proclive ou en transat ( Proclive 30°et légère flexion et surélévation des MI)

� Le décubitus dorsal strict et la position assise sont à évités.� Contrôler la tolérance de la posture avant d’endormir le

patient ( DV avec la sensation de malaise DL ou la table de Jackson)

� Recenser tous les points d’appui et les protéger.

Eviter la neuropathie péri-opératoire

INCIDENCE DES POSITIONS� DD: -Augmentation de la VO2 myocardique.

Risque de l’Obesity supine death syndrom

-Risque de syndrome cave-Hypoxie

� Trendelenburg: Atélectasie, hypoxie, déplacement de la sonde d’intubation, « autotransfusion ».

� Proclive 30-45 °: Améliore l’élastance et le volume pulmonaire.

La maintenir en SSPI et en postop� DV: Bien toléré sous la condition de la décompression

abdominale. Risque d’ischémie médullaire, lesionsnerveuses.

� DL: Tolérance relative avec une meilleurs cinétique dg.

MONITARAGE

� ECG en dérivation V5� Oxymétrie de pouls� PANI avec un brassard adapté� Un Capnographe� Un curarimètre +/- des aiguilles� Température � +/- PAI( PANI surestime de 20-30% la PAI radial)� +/-PICCO, DTO, Swan Ganz� +-/ BIS

ACCES VASCULAIRE

� VVC : La voie jugulaire+++ et sous-clavier� Repérage écho-guidé� L’abord sous-clavier: Ponction infra

coracoidienne ( plus externe).� Réchauffer les liquides de perfusion.

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RECHAUFFEMENT ET PREVENTION DE LA TVP

RECHAUFFEMENTDéperdition calorique: Surface corporelle, le temps opératoire, lesphénomènes de redistribution.� Réchauffement des liquides de perfusion. � Utilisation de CO2 réchauffé !� Couvertures soufflantes à air chaud.

PREVENTION DE LA TVP� La prophylaxie chimique: HNF, HBPM ou Fandaparinux.� La prévention mécanique: Bas de contention ou la c ompression

séquentielle pneumatique ou le filtre ombrelle cave temporaire

PREOXYGENATION ET VENTILATION PEROP.

PREOXYGENATION

� Les réserves en O2 de l’organisme: Poumons, plasma, globules et tissus.

� Poumons: FAO2 et CRF.� Préoxygenation et le temps de dénitrogénation

alvéolaire.!!� Shunt et Atéléctasies qui persistent après le

réveil+++

VNI: 5 min avec AI de 8-10 cmH2O + PEP à 5 cmH2O en position proclive à 25°

LA VENTILATION

� QUELLE POSITION?

LA VENTILATION

� LA POSITION: Proclive à 20°.

LA VENTILATION

� QUEL VOLUME COURANT?

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LA VENTILATION

� QUEL VOLUME COURANT?

Homme, 240kg, 1m70

Vt à 8ml/kg

Vt =1920 ml ? Vt =560ml ?

LA VENTILATION

� QUEL VOLUME COURANT?

Homme, 240kg, 1m70

Vt à 8ml/kg

Vt =1920 ml ? Vt =560ml

LA VENTILATION

� QUEL VOLUME COURANT?• Poids de référence= poids idéal théorique (PIT)• Le volume pulmonaire dépend de la taille.• PIT:

Homme : Taille (cm)-100Femme : Taille (cm)-105

LA VENTILATION

� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� QUEL NIVEAU DE PEP?

LA VENTILATION

� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� QUEL NIVEAU DE PEEP?

- A. PEEP = 3 cmH2O- B. ZEEP- C. PEEP =15 cmH2O- D. PEEP = 5-10 cmH2O

REPONSE: …….

LA VENTILATION

� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� QUEL NIVEAU DE PEEP?

- A. PEEP = 3 cmH2O- B. ZEEP- C. PEEP =15 cmH2O- D. PEEP = 5-10 cmH2O

REPONSE: D

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LA VENTILATION

� NIVEAU DE PEP: 10 cmH2O/Obésité morbide.

LA VENTILATION

� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 -8 ml/kg de PIT.� NIVEAU DE PEP: 10 cmH2O/Obésité morbide.� QUEL MODE DE VENTILATION?

- A. Ventilation spontanée.- B. Ventilation en mode volume. - C. Ventilation en mode mixte.- D. Ventilation en mode pression. REPONSE ………………

LA VENTILATION

� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� NIVEAU DE PEP: 10 cmH2O/Obésité morbide.� QUEL MODE DE VENTILATION?

- A. Ventilation spontanée.- B. Ventilation en mode volume. - C. Ventilation en mode mixte.- D. Ventilation en mode pression. REPONSE: B

LA VENTILATION

� MODE EN VC: Monitorage de la pression de plateau (Alvéolaire) et de l’auto-pep.

� ۩ Régler le temps de pause télé-inspiratoire et le débit d’insufflation

LA VENTILATION

� REGLAGES: � Vt = 6-8 ml/kg PIT� FR= 15/min� I/E= 1/3� Débit d’insufflation = 60l/min� Temps plateau =20%� PEP = 5-10 cmH2O

P. plateau <30 cmH2O

LA VENTILATION

� MONITORAGE:P. Crête > 50 autoriséePression plateau < 30 cmH2OAuto-pep : NULLETolérance hémodynamique.

REGLAGE AVEC MONITORAGE

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LA VENTILATIONPourquoi pas un mode en pression???

� PC n’est pas plus physiologique que la VC.� PC n’est pas « protectrice ».� PC n’est pas « magique » à temps d’insufflation

égal.� PC peut devenir dangereuse par la création d’une

auto-pep.� PC limite la pression pic qui ne reflète pas le

risque de barotraumatisme.

LA VENTILATIONPourquoi pas un mode mixte???

� VCRP ( Volume controlé à régulation de pression ):

Le volume est garantie mais la pression plateau est variable et non controlée

=DANGER

PROBLEMES:1. HYPOXIE

?

PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES:

PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.

PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.

� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:

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PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.

� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.

PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.

� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.

� Limiter la pression du pneumopéritoine.

PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.

� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.

� Limiter la pression du pneumopéritoine.

� Mettre le patient en position proclive.

PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.

� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.

� Limiter la pression du pneumopéritoine.

� Mettre le patient en position proclive.

� « Open the lung » : manœuvre de recrutement ( Chirurgien+++)

Pause inspiratoire de 40 s avec PEP à 40 cmH2O.

PROBLEMES:1. HYPOXIE

� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.

� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.

� Limiter la pression du pneumopéritoine.

� Mettre le patient en position proclive.

� « Open the lung » : manœuvre de recrutement ( Chirurgien+++)

Pause inspiratoire de 40 s avec PEP à 40 cmH2O.

� « Keep it open » : la PEP

PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

?

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PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:

PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt :

PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.

PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR:

PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR: Limiter par l’apparition d’une auto-pep.

PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR: Limiter par l’apparition d’une auto-pep.

� ACCEPTER UNE PART D’ACIDOSE RESPIRATOIRE.

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PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE

� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR: Limiter par l’apparition d’une auto-pep.

� ACCEPTER UNE PART D’ACIDOSE RESPIRATOIRE / Temps chirurgical !!

� CONVERTIR LA COELIO. EN LAPARO.

Assurer d’une hématose correcte avant l’extubation

PROBLEMES:3.PRESSION ELEVEE

?

PROBLEMES:3.PRESSION ELEVEE

� Monitorer la pression plateau:

Pplateau ≤ 30 cmH2O

PROBLEMES:3.PRESSION ELEVEE

� Monitorer la pression plateau:

Pplateau ≤ 30 cmH2O� Diminuer la pression intra-abdominale� Position proclive+++

Remonter la Pmax si ventilation est impossible

PROBLEMES:4. AUTO-PEP

� ALLONGER LE TEMPS EXPIRATOIRE: � Diminuer FR : limiter par l’hypercapnie.� Augmenter le débit d’insufflation.� Diminuer le rapport I/E.

Penser à augmenter Pmax

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EXTUBATION ET REA POSTOP

� Risque d’une dyspnée laryngée post-extubation.� Echec d’extubation (Ré-intubation )� Epreuve de VS avec AI 5-8 cmH2O +/- PEP < 5

cmH2O� Test de fuite et risque d’obstruction des VAS.� Pression du ballonet 25-30cmH2O

EXTUBATION ET REA POSTOP

� Extubation patient bien réveillé.� Surveillance prolongée en SSPI. � Reprise précoce PPC « CPAP » si SAOS.� Position proclive.� Kiné respiratoire précoce et intense.

ANALGESIE POSTOP

� L’anesthésie conditionne le niveau de l’analgésie postop*� Paracétamol,AINS,Néfopam et Tramadol =Poids idéal� Morphiniques: Préférer PCA et titration selon le poids idéal ( Bolus

20µg/kg- PR à 10min)� Intérêt de l’ALR( Echographie+++): Risque septique et le sd de

compartiment.� SAOS + PCA morphine =USC ou SSPI + CPAP+ O2 ttt� Instillation des AL. � Lidocaine IV continue/24h

*Acta Anesth Scand 2003;47:804-8

Douleur postop, la consommation des opiacé

Iléus postop

PREVENTION MTE

� Obésité = risque majeur d’ETE

� Sd métabolique : Obésité centrale TT>85-100 cm (H) et 80-90 cm (F), une hyperglycémie matinale (>5,6mmol/l),une hypertriglycéridémie (>150 mg/dl), un HDL cholésterol bas (< 40mg/dl; H et < 50 mg/dl ;F) et une HTA ( PAS >130 mmHg ou PAD>85 mmHg ou traitée)

UN SURCROÏT DE MORBIDITE

� Chirurgie bariatrique = Ch. abd. MajeurPROHYLAXIE A POSOLOGIE ELEVE ( Grade 2C)

PREVENTION MTE

� Patients à plus haut risque: I. Cardiaque,SAS,BMI ≥ 50, ATCDs d’ETE, terrain veineuxdéficient, une hypercoagulabilité (mutation du FV Leiden),immobilité prolongée

Incidence d’EP =3,5%� En théorie: Antithrombophylaxie +BAT+CPI: � En pratique, il n’existe pas de BAT de taille adaptée

PREVENTION MTE

Traitement anticoagulant systématique :� Une modulation de la posologie en fonction du poids� Une majoration des doses habituels (+25%...)� Une injection biquotidienne� Un monitorage de l’activité anti-Xa� La valeur de référence étant celle de la 3iéme

injection � L’Anti-Xa ne constitut pas un garant absolu de

l’efficacité clinique.

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PREVENTION MTE

� BMI<50: Enoxaparine 2 x 4000UI*

� BMI>50: HNF 3 x 5000UI*

� HBPM: Ajuster la dose de +/- 1000 UI selon l’antiXa mesurée lors de la 3iéme dose ( 0,18 UI/ml≤ AntiXa ≤0,44UI/ml)

� HNF: 0,11 UI/ml≤ AntiXa ≤0,25UI/ml

� Prolonger la durée de la prophylaxie après la sortie du patient (+/- 10jours).

� L’utilisation de CPI est recommandée

� Patients à très haut risque: FILTRE CAVE TEMPORAIRE ECHOGUIDE

Obes Surg 2008;18:162-6

~~~ La littérature est peu prolixe et les solutions restent floues ~~~

PREVENTION DU SEPSIS

� Abcès de paroi sont plus fréquent*

� Respecter l’antibioprophylaxie

� Améliorer l’oxygénation perop**.

� Veiller à un bon équilibre glycémique ( Insulino-resistance)

� Fermeture soigneuse de la cicatrice ( Le syndrome inflammatoire chronique associé à l’obesité!!!)

� La nutrition du patient obése: Hypocalorique ( 20 kCal/kg de poids idéal/j)Hyperprotidique ( 2g/kg de poids idéal/j)

*Dindo et coll,lancet 2003**Kabon et coll, Anesthesiology 2004

CONCLUSION

La prise en charge de l’obèse est multifactorielle etelle est conditionnée par:

� Une bonne connaissance de ces patients.� Une préparation spécifique tant sur le plan

médical qu’organisationnel.� Un choix judicieux de la technique opératoire et

de la stratégie anesthésique.