HYPOXIE GRAVEHYPOXIE GRAVEECOLE IADEECOLE IADE

Promotion 2010-2012Promotion 2010-2012Laurent BrockerLaurent BrockerDavid NaudinDavid Naudin

Les données :Les données :

►Enfant de 2 ansEnfant de 2 ans►Pris en charge pour une circoncision Pris en charge pour une circoncision

chirurgicalechirurgicale►Poids 11,5 KgPoids 11,5 Kg►Pas d’antécédents particulierPas d’antécédents particulier►Un rhume dix jours avant l’interventionUn rhume dix jours avant l’intervention►Visite pré anesthésique : pas de contre Visite pré anesthésique : pas de contre

indication à l’AGindication à l’AG

PRISE EN CHARGE AU BLOC :PRISE EN CHARGE AU BLOC :

►Prémédication : Injection de Prémédication : Injection de Midazolam 4mgMidazolam 4mg

► Induction par inhalation au sévoflurane Induction par inhalation au sévoflurane à 8%à 8%

►Mélange OMélange O22/N/N22O à 50%O à 50%►Pose de voie veineusePose de voie veineuse► Injection de 5µg de sufentanilInjection de 5µg de sufentanil

PRISE EN CHARGE AU BLOC :PRISE EN CHARGE AU BLOC :

►Baisse transitoire de la SPO2 à 87 % à Baisse transitoire de la SPO2 à 87 % à l’inductionl’induction

►Réalisation d’un bloc pénien à la Réalisation d’un bloc pénien à la bupivacaïne à 0.25% et de Lidocaïne à bupivacaïne à 0.25% et de Lidocaïne à 1% (5 mL au total)1% (5 mL au total)

►Un masque laryngé N°2.5 mis en place Un masque laryngé N°2.5 mis en place sans difficultésans difficulté

PRISE EN CHARGE AU BLOC :PRISE EN CHARGE AU BLOC :

►Après réalisation du bloc pénien , Après réalisation du bloc pénien , l’anesthésiste laisse l’enfant reprendre l’anesthésiste laisse l’enfant reprendre une ventilation spontanéeune ventilation spontanée

►L’enfant avait une SPO2 à 95% et une L’enfant avait une SPO2 à 95% et une PCO2 à 42 mmHgPCO2 à 42 mmHg

►L’anesthésiste confie le patient à la L’anesthésiste confie le patient à la surveillance de l’IADE pour aller surveillance de l’IADE pour aller pratiquer une induction dans une salle pratiquer une induction dans une salle voisinevoisine

10 minutes après…10 minutes après…

►Le chirurgien constate que le sang est Le chirurgien constate que le sang est noirnoir

► Il signal à l’IADE que la saturation Il signal à l’IADE que la saturation n’est plus mesurablen’est plus mesurable

10 minutes après…10 minutes après…

►L’IADE tentait de ventiler le patient L’IADE tentait de ventiler le patient Mais :Mais :

►Elle rencontre de grosse résistances à Elle rencontre de grosse résistances à l’insufflationl’insufflation

►Elle constate une dilatation gastriqueElle constate une dilatation gastrique

L’URGENCEL’URGENCE

►Le médecin anesthésiste est appelé en Le médecin anesthésiste est appelé en urgenceurgence

►A son arrivé :A son arrivé :►Le cardioscope montre un tracé platLe cardioscope montre un tracé plat►L’IADE l’attribut à une électrode débranchéL’IADE l’attribut à une électrode débranché►Le Médecin confirme l’arrêt cardiaque et Le Médecin confirme l’arrêt cardiaque et

commence le massage après avoir intubé commence le massage après avoir intubé l’enfantl’enfant

►Les pupilles sont en mydriaseLes pupilles sont en mydriase

L’URGENCEL’URGENCE

►La SPo2 remonte rapidement sous La SPo2 remonte rapidement sous l’effet de la ventilation en O2 pure et l’effet de la ventilation en O2 pure et du massagedu massage

►Une seule injection d’adrénaline est Une seule injection d’adrénaline est nécessaire pour rétablir une nécessaire pour rétablir une autonomie cardiaqueautonomie cardiaque

Le transfert en SSPILe transfert en SSPI

►L’état hémodynamique reviens à la L’état hémodynamique reviens à la normalnormal

►L’enfant est transféré intubé ventilé en L’enfant est transféré intubé ventilé en SSPISSPI

►Sa température est de 39°8 CSa température est de 39°8 C Une hyperthermie maligne est suspectéeUne hyperthermie maligne est suspectée Le dantrolène est administré à la dose Le dantrolène est administré à la dose

recommandéerecommandée

30 minute plus tard en SSPI…30 minute plus tard en SSPI…

►L’enfant présente une toux sur sa L’enfant présente une toux sur sa sondesondeL’anesthésiste de la SSPI l’extubeL’anesthésiste de la SSPI l’extube

Puis…Puis…

►Devant :Devant :►L’absence de signe de réveilL’absence de signe de réveil►La survenue de convulsions deux heures plus La survenue de convulsions deux heures plus

tardtard

►L’enfant est ré intubé 2 heures plus L’enfant est ré intubé 2 heures plus tardtard

► Il est transféré en réanimation Il est transféré en réanimation pédiatriquepédiatrique

Le transfert…Le transfert…

►Pas de soucis pendant le transfert…Pas de soucis pendant le transfert…

En réanimation…En réanimation…

►L’enfant est apyrétiqueL’enfant est apyrétique► Intubé Intubé ►Sous ventilation mécaniqueSous ventilation mécanique►Son état cardiovasculaire est stableSon état cardiovasculaire est stable►L’IRM cérébrale montre :L’IRM cérébrale montre :►DES LESIONS DIFFUSES EN FAVEUR DES LESIONS DIFFUSES EN FAVEUR

D’UNE ISCHEMIE SEVERED’UNE ISCHEMIE SEVERE

Cliniquement…..Cliniquement…..

►S’installe une hypertonie segmentaire S’installe une hypertonie segmentaire des membres avec hypotonie axialdes membres avec hypotonie axial

Deux ans plus tard…Deux ans plus tard…

► PERSISTRANCE D’UNE QUADRIPARESIE SPASMODIQUEPERSISTRANCE D’UNE QUADRIPARESIE SPASMODIQUE► UNE AMYOTROPHIE DIFFUSEUNE AMYOTROPHIE DIFFUSE► DES CRISES D’EPILEPSIE AVEC TRAITEMENT PERMANENT DES CRISES D’EPILEPSIE AVEC TRAITEMENT PERMANENT

D’ANTIEPILEPTIQUED’ANTIEPILEPTIQUE► AUCUNE VIE DE RELATION AVEC L’ENTOURAGE N’EST POSSIBLEAUCUNE VIE DE RELATION AVEC L’ENTOURAGE N’EST POSSIBLE

EXPERTISE :EXPERTISE :

►Séquelles très lourdes en lien avec les Séquelles très lourdes en lien avec les lésions encéphaliques causés par lésions encéphaliques causés par l’hypoxiel’hypoxie

►L’HTM est éliminée (origine centrale L’HTM est éliminée (origine centrale en rapport avec l’encéphalopathie)en rapport avec l’encéphalopathie)

QUELLE EST LA CAUSE DE L’HYPOXIE ?QUELLE EST LA CAUSE DE L’HYPOXIE ?

LES CAUSESLES CAUSES

►LES SIGNES :LES SIGNES :►Distension gastriqueDistension gastrique►Difficulté à ventiler sur le Masque Difficulté à ventiler sur le Masque

LaryngéeLaryngée

►La cause la plus probable est :La cause la plus probable est : Le déplacement du masque laryngé Le déplacement du masque laryngé

obstruant les voies aériennes supérieuresobstruant les voies aériennes supérieures

LES CAUSESLES CAUSES

►La reconnaissance tardive de l’hypoxie La reconnaissance tardive de l’hypoxie a été à l’origine de l’ACR et des lésions a été à l’origine de l’ACR et des lésions irréversiblesirréversibles

Les responsabilitésLes responsabilités

►Le Dr X ayant réalisé la consultation Le Dr X ayant réalisé la consultation d’anesthésie d’anesthésie Pas de contre indication à l’AGPas de contre indication à l’AG La rhinopharyngite était observée 10 jours La rhinopharyngite était observée 10 jours

avantavant L’enfant «était guériL’enfant «était guéri

►SA RESPONSABILITE N’EST PAS SA RESPONSABILITE N’EST PAS RETENUERETENUE

Les responsabilitésLes responsabilités

►Le Dr Y ayant réalisé l’anesthésie :Le Dr Y ayant réalisé l’anesthésie : Choix du bloc pénien et de l’AGChoix du bloc pénien et de l’AG

►Pas de critiques des experts sur ce pointPas de critiques des experts sur ce point

Désaturation précoce à 87%Désaturation précoce à 87%►Résulte de la synergie du midazolam et du Résulte de la synergie du midazolam et du

sufentanilsufentanil

Surveillance de l’anesthésie :Surveillance de l’anesthésie :►Reconnaissance Reconnaissance tardivetardive de l’hypoxémie de l’hypoxémie

Les responsabilitésLes responsabilités

► Le Dr Z de SPPI :Le Dr Z de SPPI : dantrolène administré :dantrolène administré :

►Le diagnostic HTM a été éliminéLe diagnostic HTM a été éliminé►Pas de fautePas de faute

L’extubation en SSPIL’extubation en SSPI►Seul critère retenu : la touxSeul critère retenu : la toux►Pas de critère de réveil objectifsPas de critère de réveil objectifs►Décision critiquable par les experts mais les lésions Décision critiquable par les experts mais les lésions

étaient déjà constituéeétaient déjà constituée

La prestation du Dr Z n’est pas retenue comme fautiveLa prestation du Dr Z n’est pas retenue comme fautive

Les responsabilitésLes responsabilités

►L’IADEL’IADE Diplomé en 1969Diplomé en 1969 A la retraiteA la retraite Fait des remplacements occasionnelsFait des remplacements occasionnels A exercé comme chef panseuse de bloc A exercé comme chef panseuse de bloc

pendant 30 anspendant 30 ans Dit aux experts connaître la technique du Dit aux experts connaître la technique du

masque laryngémasque laryngé

Imputation des dommagesImputation des dommages

► Incombe au Dr YIncombe au Dr Y« Doit veiller à ce que les conditions de « Doit veiller à ce que les conditions de

sécurité suffisantes…outre le bon sécurité suffisantes…outre le bon fonctionnement, la disposition et le fonctionnement, la disposition et le réglage des appareils de mesure….la réglage des appareils de mesure….la surveillance pendant son absence pût surveillance pendant son absence pût des faire dans des conditions des faire dans des conditions présentant un niveau de qualité présentant un niveau de qualité comparable à celui qu’elle eut pu comparable à celui qu’elle eut pu assurer lui-même. »assurer lui-même. »

« Tout donne à penser que l’accident qui « Tout donne à penser que l’accident qui est à son origine ne se fût pas produit est à son origine ne se fût pas produit si l’enfant avait bénéficié d’une si l’enfant avait bénéficié d’une attention suffisante à son égard….la attention suffisante à son égard….la réaction eut pu être suffisamment réaction eut pu être suffisamment rapide et efficace pour éviter des rapide et efficace pour éviter des lésions cérébrales irréversibles »lésions cérébrales irréversibles »