MORT FOETALE IN UTERO 08.ppt
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La mort foetale est le dcs du produit de conception , lorsque ce dcs est survenu avant l'expulsion ou l'extraction complte du corps de la mre indpendamment de la dure de gestation .
Le dcs est indiqu par le fait qu'aprs cette sparation le foetus ne respire ni ne manifeste aucun signe de vie : battement du coeur , pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d 'un muscle soumis l 'action de la volont ( OMS ) .
Cette dfintion exclue les grossesses arrtes durant les deux premiers mois .
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On distigue :la mort foetale prcoce : celle qui survient avant la limite des 28 semaines de gestations , au plus tard 27 SA + 6 jours .
la mort foetale tardive : celle qui survient aprs 28 SA : soit avant le dbut du travail : mort ftale antpartale , soit pendant le travail et l 'expulsion : mort foetale intrapartale .
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Le taux de mort foetale tardive ou le taux de mort prinatale est le reflet du dveloppement socio - conomique des populations et du niveau de surveillance prnatale - en France : le mortalit tait de 7,9 pour mille en 1982 ,en USA : 7,1 pour mille ,en RFA : 5,7 pour mille ,en Sude : 4,6 pour mille .
Cette mortinatalit est beaucoup plus importante en cas de grossesse multiple , elle est 3 4 fois plus lve lors des grossesses gmellaires .
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La mort du foetus est laboutossement dune maladie ou dun dsordre fonctionnel maternel , en gnral progressif et qui nveille pas immdiatement la contractilit de lutrus.
Le travail ne s dclenche pas, do la rtention .
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SYNDROME VASCULO RNAUXMort du foetus peut survenir en dehors de tout accident aigu du fait de lsions placentairesMort foetale peut tre le fait dun accident paroxystique : clampsie hmatome rtroplacentaire
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Causes prvisibles
syndromes vasculo - rnaux qui se compliquent de retard de croissance , d 'hmatome rtro placentaire , d 'clampsie . Mort du foetus peut survenir en dehors de tout accident aigu du fait de lsions placentairesm Mort foetale peut tre le fait dun accident paroxystique : clampsie hmatome rtroplacentaire
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diabte cardiopathies svres hmathopathies dysthyrodie pneumopathies intoxications exognes : tabac , alcool , drogues .
Causes prvisibles
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Causes prvisibles
maladie auto - immune ( L.E.D. )
ge : infrieur 20 ans et suprieur 40 ans
antcdents obsttricaux : avortement rptition , accouchement prmatur , mort foetal in utero ,
mauvaises conditions socio - conomiques .
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Causes specifiques de la grossesse
Incompatibilit rhsus , diabte gestationnel , toxmie gavidique , placenta bas insr hmorragique , grossesses multiples , anmie , terme dpass ( suprieur 42 SA ) , malformations foetales ,
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Causes specifiques de la grossesse
infections . bactriennes ( listriose ... ) virale ( rubole , hpatite ... ) parasitaire ( toxoplasmose ) , intoxication aige , traumatisme , pathologie funiculaire ( circulaire , noeud , bretelle , rupture ) rupture des vaisseaux amnio choriaux , rupture utrine . Autres causes sont inconnues .
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Mort foetale avant la 16 me SA
Clinique
disparition des signes sympathiques ,
monte laiteuse ( rare ) ,
des mtrorragies prcdentes l 'expulsion
absence des bruits du coeur aux ultrasons
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Mort foetale avant la 16 me SA
Echographie confirme le diagnostic :
absence d'activit cardiaque .
mort foetale rcente : les mensurations du foetus correspondent l'ge de la grossesse .
mort foetale ancienne : les mensurations sont infrieures .
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Mort foetale aprs la 16 me SA
Diagnostic prcoce
diminution ou disparition des mouvements actifs du foetus . absence des bruits du coeur du foetus au Doppler . chographie : ne trouve pas d 'activit cardiaque , les contours foetaux sont bien conservs
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Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs lamort foetale )Signes fonctionnels disparition des mouvements actifs ,apparition d'une monte laiteuse ou d 'une scrtion colostrale ,disparition ou diminution des troubles maternels .
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Signes physiques arrt du dveloppement de l'utrus ,absence d 'augmentation ou mme rgression de la hauteur utrine ,apparition d 'un coulement vaginal anormal ou mme perte de sang ,perte de poids ,ramollissement de l ' utrus ,
absence des bruits du coeur foetaux au Doppler .
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Signes paracliniques : Amnioscopie : liquide amniotique brun .
Echographie : absence d 'activit cardiaque ,rgression du diamtre biparital ,aplatissement transversal du crane ,double contour du crane d un oedme sous cutan .
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Radiographie signe de Spalding 1 :chevauchement des os du crne signe de Spalding 2 :angulation de la colonne vertbrale due une laxit anormale du rachis signe de Halo ou signe de Duel : bande claire entre la vote cranienne et le cuir chevelu angulation du radius et tassement du thorax correspondant la lyse des lments articulaires .signes de Roberts : prsence de gaz au niveau du coeur et des gros vaisseaux
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Evolution anatomique de loeuf mort
L'volution varie selon l'ge gestationnel .
les 2 premiers mois , il se dissout .
le 3 me et 4 me mois , il se momifie .
partir du 5 me mois , il se macre .
La macration est le rsultat d 'une volution anatomique pathologique de l'piderme .
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2me 3 me jour aprs la mort in utero, il apparait :des bulles sous pidermiques remplies de liquide sro - hmatique aux malloles ,une infiltration oedmateuse du cuir chevelu 3 me au 8 me jour : les phlyctnes remontent vers la face en passant par le scrotum l'abdomen , derrire les oreilles . Les bulles se rompent donnant la couleur brune au liquide amniotique .8 me au 12 me jour : l 'piderme se dcolle au niveau du visage , les attaches ligamentaires se dissolvent .
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Expulsion spontane
l'expulsion spontane de l 'oeuf ou
le dclenchement spontan du travail
se fait dans plus de 2/3 des cas dans les 2 ou
3 semaines qui suivent la mort du foetus .
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Coagulopathie
La coagulopathie est extrmement rapide si la mort foetale est due un hmatome rtroplacentaire .
Les accidents hmorragiques sont graves essentiellement au moment de la dlivrance .
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Coagulopathie
Dans les cas de rtention de l'oeuf mort ,les coagulopathies surviennent gnralement vers la 4 me - 5 me semaine . Elles sont dues au passage de thromboplastines dans la circulation maternelle . Il est ncessaire de rpter les bilans de coagulations pendant la grossesse et ds le dbut du travail .
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Infection secondaire A craindre ds que l 'oeuf est ouvert .Il faut s 'abstenir de toute manoeuvre susceptible d 'entrainer l 'ouverture de l 'oeuf . Complications psychologiques surtout dans les cas de mort foetale au cours du dernier mois de la grossesse .
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La conduite thrapeutique variable selon l'gede la grossesse .1.- Volume utrin infrieur celui d 'une grossesse de 12 SALexpulsion s est produite spontanment :Aprs 8 SA l'expulsion n 'est pratiquement jamais complte , on vrifiera la vacuit utrine par une aspiration .Lexpulsion n'est pas faite :pose de laminaire dans le col , 8 12 heures plus tard , on pratique une aspiration endo - utrine.
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2.- Entre 12 SA et 28 SA mthodes mcaniques mthodes mdicamenteuses par les prostaglandines en l'absence des contre - indications . surveillance du traitement : Bilan de coagulation au dbut du traitement Les bilans sont rpts toutes les 24 heures jusqu' l'expulsion . Aprs l'expulsion : revision utrine systmatique .
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3.- Aprs 28 SA Mthodes Perfusion d ' ocytocines . Prostaglandines . Hystrotomie .
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Indications Si col est dj favorable : perfusion d 'ocytocine si le col n'est pas favorable : prostaglandine locale . si la cause de mort du foetus est un hmatome rtroplacentaire : amniotomie prcoce . Sil appait des troubles de la coagulation et si l 'accouchement ne peut se faire rapidement par les voies naturelles : csarienne .
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Indications
Surveillance du traitement :
Les troubles de coagulation sont plus frquents cette priode, le bilan sera effectu au dbut de dclenchement toutes les 6 12 heures .
Aprs l 'expulsion : une revision utrine .
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4. Aprs l'expulsion Le produit est examin . Foetus :recherche des malformations Placenta : Recherche de : . hmatomes dciduaux ,signes de snescence ,microabcs .
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4. Aprs l'expulsion Le produit est examin .
Cordon : Recherche de : . noeud , . anomalie des vaisseaux . Prlvements : Prlvements sanguins au cordon ou intracardiaques pour tablir le caryotype , pour legroupe Rhsus , les srologies de toxoplasmose , rubole , syphilis si ncessaires . Prlvements bactriologiques sur le foetus et le placenta .
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5.- Ultrieurement
bilan tiologique pour valuer les risques avant d 'entreprendre une autre grossesse./
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La mort foetale est le dcs du produit de conception , lorsque ce dcs est survenu avant l'expulsion ou l'extraction complte du corps de la mre indpendamment de la dure de gestation .
Le dcs est indiqu par le fait qu'aprs cette sparation le foetus ne respire ni ne manifeste aucun signe de vie : battement du coeur , pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d 'un muscle soumis l 'action de la volont ( OMS ) .
Cette dfintion exclue les grossesses arrtes durant les deux premiers mois .
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On distigue :
la mort foetale prcoce : celle qui survient avant la limite des 28 semaines de gestations , au plus tard 27 SA + 6 jours .
la mort foetale tardive : celle qui survient aprs 28 SA : soit avant le dbut du travail : mort ftale antpartale , soit pendant le travail et l 'expulsion : mort foetale intrapartale .
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Le taux de mort foetale tardive ou le taux de mort prinatale est le reflet du dveloppement socio - conomique des populations et du niveau de surveillance prnatale .
La mortalit tait :en USA : 7,1 pour mille ,en RFA : 5,7 pour mille ,en Sude : 4,6 pour mille . en France : 7,9 pour mille en 1982 ,
Cette mortinatalit est beaucoup plus importante en cas de grossesse multiple , elle est 3 4 fois plus lve lors des grossesses gmellaires .
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La mort du foetus est laboutissement dune maladie ou dun dsordre fonctionnel maternel , en gnral progressif et qui nveille pas immdiatement la contractilit de lutrus.
Le travail ne se dclenche pas, do la rtention .
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CAUSES PRVISIBLES
syndromes vasculo - rnaux qui se compliquent de retard de croissance , d 'hmatome rtro placentaire , d 'clampsie .
Mort du foetus peut survenir en dehors de tout accident aigu du fait de lsions placentaires .
Mort foetale peut tre le fait dun accident paroxystique : clampsie hmatome rtroplacentaire
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CAUSES PRVISIBLES
diabte ,
cardiopathies svres ,
hmathopathies ,
dysthyrodie ,
pneumopathies ,
intoxications exognes : tabac , alcool , drogues .
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CAUSES PREVISIBLES
maladie auto - immune ( L.E.D. )
ge : infrieur 20 ans et suprieur 40 ans
antcdents obsttricaux :
avortement rptition , accouchement prmatur , mort foetal in utero ,
mauvaises conditions socio - conomiques .
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CAUSES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE
Incompatibilit rhsus ,
diabte gestationnel ,
toxmie gavidique ,
placenta bas insr hmorragique ,
grossesses multiples ,
anmie ,
terme dpass ( suprieur 42 SA ) ,
malformations foetales ,
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CAUSES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE
infections .
bactriennes ( listriose ... ) virale ( rubole , hpatite ... ) parasitaire ( toxoplasmose ) ,
intoxication aige , traumatisme , pathologie funiculaire ( circulaire , noeud , bretelle , rupture ) rupture des vaisseaux amnio choriaux , rupture utrine .
Autres causes sont inconnues .
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nest clairement dtermine que dans 40 % des cas .
La proportion des morts in utero dtiologie inconnue augmente avec lge partir de 35 ans .
1.- MALFORMATIONS CHROMOSOMIQUES - Aneuplodie - monosomies et trisomies .- Anomalies structurales .
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2.- MALFORMATIONS NON CHROMOSOMIQUES non fermeture du tube neural .malformations lies au diabte .syndrome des brides amniotiques .Omphalocle .Laparoschisis .hydrocphalie .malformations cardiaques Nanisme .
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3.- INFECTIONS bactriennes ( listriose ... ) virale ( rubole , hpatite ... ) parasitaire ( toxoplasmose ... )
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4.-CAUSES MATERNELLESmaladies Rhsuslupus rythmateux dissminprclampsiediabtetraumatismescholestase gravidiquetoxicomanieherps gestationishyperthyrodie
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4.- AUTRES CAUSESdcollement placentaireplacenta praeviaaccidents du cordon rupture prmature des membranes dpassement du termeinsuffisance placentaire
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ge maternel > 35 ans ,antcdents de MIU ,maladie maternelle :hypertension artrielle ,diabte .conditions socio - conomiques dfavorables .poids suprieur 85 kg ,AFP isolment leve au 2me trimestre ,alcoolisme ,toxicomanie ,tabagisme ,grossesses multiples ,nphropathies ,allo - immunisationshmoglobinopathies
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Mort foetale avant la 16 me SA
Cliniquedisparition des signes sympathiques ,monte laiteuse ( rare ) ,des mtrorragies prcdentes l 'expulsion .absence des bruits du coeur aux ultrasons .
Echographie confirme le diagnostic :absence d'activit cardiaque .mort foetale rcente : les mensurations du foetus correspondent l'ge de la grossesse .mort foetale ancienne : les mensurations sont infrieures .
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B. Mort foetale aprs la 16 me SA
Diagnostic prcoce
diminution ou disparition des mouvements actifs du foetus .
absence des bruits du coeur du foetus au Doppler .
chographie : .ne trouve pas d 'activit cardiaque ,
les contours foetaux sont bien conservs .
Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )
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B. Mort foetale aprs la 16 me SA
Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )
Signes fonctionnels disparition des mouvements actifs ,apparition d 'une monte laiteuse ou d 'une scrtion colostrale ,disparition ou diminution des troubles maternels .
Signes physiques arrt du dveloppement de l'utrus ,absence d 'augmentation ou mme rgression de la hauteur utrine ,apparition d 'un coulement vaginal anormal ou mme perte de sang ,perte de poids ,ramollissement de l ' utrus ,absence des bruits du coeur foetaux au Doppler .
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B. Mort foetale aprs la 16 me SA
Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )
Signes paracliniques :
Amnioscopie : liquide amniotique brun .
Echographie : absence d 'activit cardiaque ,rgression du diamtre biparital ,aplatissement transversal du crane ,double contour du crane d un oedme sous cutan .
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B. Mort foetale aprs la 16 me SA Diagnostic tardif ( 10 - 15 jours aprs la mort foetale )Signes paracliniques : Radiographie :chevauchement des os du crne ou signe de Spalding 1 ,
angulation de la colonne vertbrale due une laxit anormale du rachis : signe de Spalding 2 ,
bande claire entre la vote cranienne et le cuir chevelu : signe de Halo ou signe de Duel ,
angulation du radius et tassement du thorax correspondant la lyse des lments articulaires .
prsence de gaz au niveau du coeur et des gros vaisseaux : signes de Roberts .
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1. Evolution anatomique de l 'oeuf mortL'volution varie selon l'ge gestationnel .les 2 premiers mois , il se dissout .le 3 me et 4 me mois , il se momifie . partir du 5 me mois , il se macre .
La macration est le rsultat d 'une volution anatomique pathologique de l'piderme .
2me 3 me jour aprs la mort in utero, il apparait :des bulles sous pidermiques remplies de liquide sro - hmatique aux malloles ,une infiltration oedmateuse du cuir chevelu .3 me au 8 me jour : les phlyctnes remontent vers la face en passant par le scrotum , l 'abdomen , derrire les oreilles .
8 me au 12 me jour , l 'piderme se dcolle au niveau du visage , les attaches ligamentaires se dissolvent .Les bulles se rompent donnant la couleur brune au liquide amniotique .
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2. Expulsion spontane
L'expulsion spontane de l 'oeuf ou le dclenchement
spontan du travail se fait dans plus de 2/3 des cas dans
les 2 ou 3 semaines qui suivent la mort du foetus .
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3. Complications Coagulopathie
La coagulopathie est extrmement rapide si la mort foetale est due un hmatome rtroplacentaire .
Les accidents hmorragiques sont graves essentiellement au moment de la dlivrance .
Dans les cas de rtention de l'oeuf mort , les coagulopathies surviennent gnralement vers la 4 me - 5 me semaine . Elles sont dues au passage de thromboplastines dans la circulation maternelle .
Il est ncessaire de rpter les bilans de coagulations pendant la grossesse et ds le dbut du travail .
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3. Complications
Infection secondaire
A craindre ds que l 'oeuf est ouvert .
Il faut s 'abstenir de toute manoeuvre susceptible d 'entrainer l 'ouverture de l 'oeuf . Complications psychologiques
surtout dans les cas de mort foetale au cours du dernier mois de la grossesse .
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La conduite thrapeutique variable selon l'ge de la grossesse.
1.- Volume utrin infrieur celui d 'une grossesse de 12 SA
Lexpulsion s est produite spontanment :
Aprs 8 SA l'expulsion n 'est pratiquement jamais complte , on vrifiera la vacuit utrine par une aspiration .
Lexpulsion n'est pas faite :
pose de laminaire dans le col ,
8 12 heures plus tard , on pratique une aspiration endo - utrine.
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2.- Entre 12 SA et 28 SA
mthodes mcaniques .
mthodes mdicamenteuses par les prostaglandines en l'absence des contre - indications .
surveillance du traitement :Bilan de coagulation au dbut du traitement .
Les bilans sont rpts toutes les 24 heures jusqu ' l 'expulsion .
Aprs l 'expulsion : revision utrine systmatique .
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3.- Aprs 28 SAMthodesPerfusion d ' ocytocines .Prostaglandines .Hystrotomie .
IndicationsSi col est dj favorable : perfusion d 'ocytocine si le col n'est pas favorable : prostaglandine locale .si la cause de mort du foetus est un hmatome rtroplacentaire : amniotomie prcoce .Sil apparait des troubles de la coagulation et si l 'accouchement ne peut se faire rapidement par les voies naturelles : csarienne .
Surveillance du traitement Les troubles de coagulation sont plus frquents cette priode, le bilan sera effectu au dbut de dclenchement toutes les 6 12 heures .Aprs l 'expulsion : une revision utrine .
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4. Aprs l'expulsion Le produit est examin .
Foetus :recherche des malformations .
Placenta : recherche de : hmatomes dciduaux ,signes de snescence ,microabcs .
Cordon :recherche de : noeud ,anomalie des vaisseaux .
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4. Aprs l'expulsion Le produit est examin . Prlvements :
Prlvements sanguins au cordon ou intracardiaques pour tablir le caryotype , pour le groupe Rhsus , les srologies de toxoplasmose , rubole , syphilis si ncessaires .
Prlvements bactriologiques sur le foetus et le placenta .
5. Ultrieurement bilan tiologique pour valuer les risques avant d 'entreprendre une autre grossesse .Ne pas oublier le sevrage et l'anti - D pour les patientes de Rhsus ngatif .