EVALUATION DE L’EXPOSITION

PROFESSIONNELLE AUX MEDICAMENTS

CYTOTOXIQUES A L’HOPITAL DE LA

TIMONE

Drs R. BOUFERCHA, F. MARTIN

Service de santé au travail, CHR de Marseille

LE CONTEXTE…

• Augmentation significative de la charge de travail

en oncopharmacie

• Inquiétude du personnel Oncopharma / manipulation

cytostatiques

• Cadre plus général : étude nationale INRS

demande d’évaluation de l’exposition

professionnelle aux médicaments cytotoxiques

LES MEDICAMENTS CYTOTOXIQUES

PROPRIETES TOXIQUES

• Mutagène

• Cancérogène (cyclophosphamide, étoposide…)

• Tératogène (busulfan, cis-platine…)

• Génotoxique

• Toxique pour la reproduction (méthotrexate…)

• Toxique pour un organe

LES MEDICAMENTS CYTOTOXIQUES

Exposition professionnelle en Milieu hospitalier :

contact par voie cutanée, inhalation d’aérosols

- Toxicité immédiate :

irritation, nécroses, perte des cheveux, céphalées… (Valanis - 1993)

- Toxicité retardée :

reprotoxicité : baisse de la fertilité, avortements spontanés,

hypotrophie… (Stucker - 1993, Valanis - 1999, Fransman - 2007,

Lawson – 2012)

cancers professionnels : non révélés de manière formelle par

les études (Skov - 1992, Lynge - 1994)

Etablissements hospitaliers

Manipulation colis

Rangement des CTX Pose

Dépose

Excrétas Poubelles

Chariot de linge

Réception magasiniers préparateurs

Préparation préparateurs pharmaciens

Administration IDE

médecins

Soins AS IDE

Elimination ASH AS

Décontamination Préparation plateaux

Reconstitution Suremballage

Contrôle Libération

Toilette Literie

Diurèse

Contact par voie cutanée Inhalation d’aérosol

Coursiers

OBJECTIFS DE L’ETUDE

• Détection et mesure des expositions professionnelles aux

cytotoxiques / évaluer les expositions individuelles

• Identifier les groupes ou postes de travail les plus exposés

• Évaluer l’efficacité des moyens de prévention

METHODOLOGIE - ORGANISATION

• Information

• Recueil des consentements

• Prélèvements d’urines Début / Fin de poste Questionnaire 5 jours consécutifs

• Prélèvements de surface

• Analyses des prélèvements

• Restitution des résultats

BIOMETROLOGIE

Méthode de choix pour évaluer les expositions aux cytotoxiques :

Prend en compte toutes les voies d’exposition : cutanée,

respiratoire, orale

Intègre les moyens de protection évaluation de l’efficacité et

de la pertinence des actions de prévention mises en place

Evalue l’exposition individuelle

Notion de dose interne meilleure sensibilisation des agents

BIOMETROLOGIE

• Mesure de 4 marqueurs urinaires :

Cyclophosphamide, ifosfamide

Méthotrexate

5-Fluorouracile : a-fluoro-b-alanine ou FBAL

• Méthode de dosage :

HPLC + spectrométrie de masse (LC-MS/MS)

Sensibilité (limites de quantification) :

1 µg/l pour FBAL

0,1 µg/l pour ifosfamide et méthotrexate

0,05 µg/l pour cyclophosphamide

105 à 106

fois moins

que

patients

MESURE DE LA CONTAMINATION

ENVIRONNEMENTALE

• Prélèvements de surface ou frottis +++

Déterminer des sources potentielles de contamination

Traceurs : Cyclophosphamide et 5-Fluorouracile

• Prélèvements atmosphériques

Pressions de vapeur très faibles

Supports de prélèvement non adaptés

Méthodes peu sensibles

CAMPAGNE DE PRELEVEMENTS

218 prélèvements chez 44 agents

Centre hospitalier de la Timone – 23 au 27 mai 2011

SECTEURS CONCERNES (1)

ONCOPHARMA

• Unité de reconstitution :

- Préparation centralisée - Isolateurs rigides en surpression - Zone à atmosphère contrôlée / Sas personnels + sas produits - 40000 préparations en 2011

• Personnels N = 13 : 8 préparateurs, 1 interne, 1 ASH, 3 livreurs

• E.P.I. :

- Tenue vestimentaire à manches courtes - Triple paire de gants (latex / néoprène / nitrile) pour reconstitution - Simple paire de gants (nitrile) pour autres tâches

SECTEURS CONCERNES (2)

SERVICES DE SOINS

E.P.I. : Tenue vestimentaire à manches courtes

Simple paire de gants (vinyle ou latex)

PEDIATRIE

Onco., hémato., isolement

N = 14

8 IDE

5 AS

1 ASH

ONCOLOGIE

Hôp. de jour, unités 1 et 2

N = 17

8 IDE

8 AS

1 ASH

BIOMETROLOGIE : RESULTATS (1)

•29% des prélèvements positifs (63/218)

• 79% des salariés suivis excrètent des cytotoxiques dans leurs

urines (35/44) : 1 à 5 fois par semaine

Niveaux d’excrétion (µg/l) :

Cyclophosphamide : 0,05 → 1,17

Iphosphamide : 0,10 → 0,49

MTX : 0,10 → 0,44

FBAL : 1,00 → 5,00

BIOMETROLOGIE : RESULTATS (2)

Nb de participants avec échantillons par fonctions et par secteurs d’activité

Oncopharma Pédiatrie Oncologie

unité 1

Oncologie

unité 2 Oncologie HJ Tous services

Préparateur 8/8 - - - - 8/8

Livreur 2/3 - - - - 2/3

Interne 1/1 - - - - 1/1

ASH 1/1 1/1 - 1/1 - 3/3

AS/AP - 4/5 4/4 3/3 1/1 12/13

IDE/PE - 4/8 1/1 2/2 2/5 9/16

Toutes

catégories (%)

12/13

(92%)

9/14

(64%)

5/5

(100%)

6/6

(100%)

3/6

(50%)

35/44

(79%)

BIOMETROLOGIE : RESULTATS (2)

Nombre d’échantillons positifs

Oncopharma (n=100)

Pédiatrie (n=60)

Oncologie unité 1 (n=17)

Oncologie unité 2

(n=26)

Oncologie HJ (n=15)

Cyclophosphamide étendue (µg/l)

8 0,05 – 1,17

5 0,08 – 0,27

1 0,05

2 0,05 – 0,35

2 0,05 – 0,46

5-Fluorouracile étendue (µg/l)

8 1,00 –5,00

4 1,00 – 1,76

1 1,48

7 1,02 – 2,11

1 1,58

Ifosfamide étendue (µg/l)

7 0,10 – 0,40

7 0,10 – 0,49

0 3

0,10 – 0,19 2

0,10 – 0,19

Méthotrexate étendue (µg/l)

6 0,10 – 0,44

9 0,10 – 0,38

3 0,29 – 0,38

0 0

Tous cytotoxiques (%)

25 (25%)

20 (33%)

5 (29%)

10 (38%)

3

(20%)

Échantillons positifs à 1 cytotoxique

21 16 5 8 1

Échantillons positifs à 2 cytotoxiques

4 3 0 2 2

Échantillons positifs à 3 cytotoxiques

0 1 0 0 0

PRELEVEMENTS DE SURFACE ONCOPHARMA

Paillasse

Feuilles de fabrication

Zone réglementée :

porte d’entrée

Évaluation de l’exposition professionnelle aux médicaments cytotoxiques

Surfaces contaminées : 29/34 prélèvements

Faces externes des gants des préparateurs

Tiroirs de rangement de 5FU

Poubelle

Trappe de sortie des préparations

Plateaux

Tiroirs de rangement de CP + flacons

Sol du sas produits

Bouton poussoir (sas personnel)

Poignées de porte

Feuilles de fabrication

Téléphone

5 ng

110 ng

25 ng

1 ng

ZAC

Hors ZAC

PRELEVEMENTS DE SURFACE – SERVICES DE

SOINS Salle de stockage des préparations (Paillasse)

Bureau des IDE Combiné du

téléphone

Chambre Lacydon Sol

Glacières de transports des préparations

Chambre Lacydon Accoudoirs

Surfaces contaminées : 5/11

Poignée réfrigérateur

Dessus réfrigérateur

Dessus meuble à tiroirs

Poignée porte d’entrée du sas

Poignée porte d’entré chambre

Tablette

Table à côté du lit

Potence

Tablette lucarne

Poignée porte lucarne +

+ + +

+

PRELEVEMENTS DE SURFACE - UPIX

Surfaces contaminées : 37/52 prélèvements

Caisses de réception des préparations

Face externe des suremballages des préparations

Face externe des gants des IDE

Clavier d’une pompe

Poignées de réfrigérateur

Sols, paillasses

Souris de PC

Combiné de téléphone

Accoudoirs fauteuil patient

100 ng

1 ng

50 ng

20 ng

5 ng

DISCUSSION (1)

• Expositions aux cytotoxiques

concernent 4/5 salariés

ponctuelles pour une majorité de salariés

• Groupes ou activités « plus exposés »

Préparateurs

AS et ASH

IDE

• Surfaces contaminées

ACTIONS DE PREVENTION :

PROPOSITIONS

Information – formation

• risques pour la santé

• sources potentielles d’exposition

• formation sur les ports / retraits des EPI

Réévaluation des pratiques professionnelles

Renforcement des mesures de prévention

RESTITUTION DES

RESULTATS

• Services ayant participé à l’étude et autres services exposés /

restitution individuelle

• Direction de site, Direction des Soins Infirmiers / réunion

encadrement

• Partenaires sociaux / CHSCT extraordinaire

• CLIN

• Laboratoire de pharmacologie et toxicologie

EFFETS IMMEDIATS

• Prise de conscience du risque par toutes les catégories

professionnelles

• Personnels : actions correctrices immédiates / meilleure

observance des procédures existantes

• Encadrement : implication dans la surveillance de

l’application des bonnes pratiques

DANS LES SUITES…

• Direction : plan de prévention pour pérenniser les mesures de protection…

• Dir. des Soins Infirmiers : approbation de la décision d’éviction

des Femmes enceintes et allaitantes des postes les + exposés (soins)

• CLIN : adaptation des procédures de lavage des mains et des surfaces

• Labo. pharmacocinétique et toxicologie : projet de mise en place d’une biométrologie

• Labo. contrôle de la qualité : projet de mise en place des surveillances surfaciques

LES CONDUITES A TENIR

Face aux agents cytotoxiques : quelques règles simples pour limiter les risques

Je me lave systématiquement les mains après chaque passage aux toilettes

J’urine en position assise pour limiter les projections

Dans un service de cancérologie il y a des risques particuliers liés à l’utilisation de médicaments anticancéreux. En cas de contamination accidentelle d’une

personne saine, il existe 2 sortes de risques, se manifestant par :

des effets immédiats : * si contact avec la peau : rougeurs, irritations, brûlures,

* en cas d’inhalation : toux, difficultés respiratoires,

* signes généraux : malaises, vomissements, allergies…

des effets nocifs à long terme, qui n’apparaissent pas immédiatement et notamment des risques de mutation des gènes, de cancers, et, chez la femme enceinte des risques de

malformation fœtale.

Je suis hospitalisé(e) pour ma chimiothérapie

Je ferme l’abattant des toilettes et actionne la chasse d’eau après chaque passage

De retour à mon domicile : pendant 4 jours, je continue à appliquer ces règles d’hygiène simples.

De plus, pour protéger mes proches :

Je nettoie quotidiennement le rebord des toilettes et le sol autour de la cuvette

Lors d’un traitement par chimiothérapie anticancéreuse, les liquides biologiques (urines, selles, vomissements) contiennent aussi des substances

toxiques (médicaments anticancéreux et leurs métabolites).

Je lave séparément les vêtements/sous vêtements ainsi que les draps souillés par des

excreta, et à haute température (minimum 60°C)

Conduite à tenir pour limiter l’exposition et donc le risque :

Édition :SCQIP - Validation : SCQIP ; 3C ; CCLIN ; Médecine du travail - Version du 03/01/2012

Au changement de literie : je manipule les draps avec des gants et une surblouse à manches longues

Une paire de gants en latex ou nitrile (double paire latex sur vinyle ou une paire en nitrile en cas d’allergie au latex)

Une surblouse à manches longues

Une paire de lunettes de protection et un masque

Pour me protéger, je porte lors des missions de nettoyage qui concernent la gestion des excreta :

Je suis AS/ASH

Lors du bionettoyage :

Je n’utilise pas d’eau de javel, sauf préconisations particulières du CLIN

Je respecte l’ordre :

1) Rinçage à l’eau par balayage humide ou nettoyage humide (dans les sanitaires du patient, je tire la chasse

pour rincer la cuvette des WC)

2) Nettoyage avec le détergent désinfectant habituel : Ecodiol®, Surfanios®

Conduite à tenir pour limiter l’exposition et donc le risque :

De plus :

Édition :SCQIP - Validation : SCQIP ; 3C ; CCLIN ; Médecine du travail - Version du 03/01/2012

Face aux agents cytotoxiques :

Quelques règles simples pour limiter les risques

Dans un service de cancérologie il y a des risques particuliers liés à l’utilisation de médicaments anticancéreux. En cas de contamination accidentelle d’une personne saine, il existe 2

sortes de risques, se manifestant par :

des effets immédiats : * si contact avec la peau : rougeurs, irritations, brûlures,

* en cas d’inhalation : toux, difficultés respiratoires,

* signes généraux : malaises, vomissements, allergies…

des effets nocifs à long terme, qui n’apparaissent pas immédiatement et notamment des risques de mutation des gènes, de cancers, et, chez la femme enceinte des risques de malformation fœtale.

Lors d’un traitement par chimiothérapie anticancéreuse, les liquides biologiques (urines, selles, vomissements) contiennent aussi des substances

toxiques (médicaments anticancéreux et leurs métabolites).

Après le retrait des gants, je me lave les mains avec du savon, je les rince et sèche soigneusement puis les désinfecte avec

un produit hydro alcoolique

CONCLUSION

• Mise en application du décret CMR dans le cadre de l’évaluation

• Confirmation de l’exposition des personnels / Révélation de l’exposition de certaines catégories

• Sensibilisation de l’ensemble des acteurs et amélioration des moyens de prévention

• Projet de réévaluation à l’étude …