EVALUATION DE LA DOULEUREVALUATION DE LA DOULEUR

Cours IFSI janvier 2007 (n°4)

1ère année

Dr Luc Brun

Comité Douleur

Dr BRUN/A. CHAMBERT/COMITE Dr BRUN/A. CHAMBERT/COMITE DOULEUR/06.03.2006DOULEUR/06.03.2006

PRE-REQUIS

• Soulager = mission essentielleSoulager = mission essentielle

• Documents nombreux sur Documents nombreux sur l ’importance de cet objectifl ’importance de cet objectif

– cf cours réglementationcf cours réglementation

EVALUER : QUOI ET POURQUOI ?

• 1. Intensité phénomènes douloureux1. Intensité phénomènes douloureux

• 2. Causes déclenchantes et facteurs 2. Causes déclenchantes et facteurs favorisantsfavorisants

• 3. Choix d ’un traitement adapté3. Choix d ’un traitement adapté

• 4.Efficacité du traitement4.Efficacité du traitement

EVALUER : QUOI ET EVALUER : QUOI ET POURQUOI ?POURQUOI ?

• 5. 5. Adaptation du traitementAdaptation du traitement

• 6. 6. Mise en place de Mise en place de protocoles thérapeutiquesprotocoles thérapeutiques

• 7.7. Essais cliniques et Essais cliniques et évaluationévaluation

• ABSENCE DE MARQUEURS CLINIQUES OU BIOLOGIQUES

– cardio-vasculaires– ventilatoires– biologiques

EVALUER : COMMENT ?EVALUER : COMMENT ?

EVALUER : COMMENT ?EVALUER : COMMENT ?

• Autoévaluation ou HétéroévaluationAutoévaluation ou Hétéroévaluation

• auto-évaluation +++ chez adulte et auto-évaluation +++ chez adulte et enfant de > 5ans enfant de > 5ans

(coopération et compréhension) (coopération et compréhension)

AUTOEVALUATIONAUTOEVALUATION

• Expérience personnelle/observateurExpérience personnelle/observateur

• Aigüe ---> sensori-discriminative +++ Aigüe ---> sensori-discriminative +++

---> mesure de intensité---> mesure de intensité

• Méthodes unidimensionnelles ou Méthodes unidimensionnelles ou multidimensionnellesmultidimensionnelles

• Simples et facilesSimples et faciles• Peu coûteusesPeu coûteuses

• RapidesRapides• ReproductiblesReproductibles

• ValidéesValidées• Etude cinétiqueEtude cinétique

• Exploitation statistiqueExploitation statistique

ECHELLES ECHELLES UNIDIMENSIONNELLESUNIDIMENSIONNELLES

• Echelle visuelle analogique : EVAEchelle visuelle analogique : EVA

outil de référence +++ (DPO)outil de référence +++ (DPO)– réglette réglette

– deux faces (ligne continue et deux faces (ligne continue et graduation)graduation)

– curseurcurseur– longueur variable (100mm)longueur variable (100mm)

– EVA <30, 30-60,>60EVA <30, 30-60,>60

ECHELLES ECHELLES UNIDIMENSIONNELLESUNIDIMENSIONNELLES

Pas de

Douleur

Douleur maximale

Côté patient

Côté soignant

Pas de

Douleur

Douleur maximale1 20 3 4 5 6 7 8 9 10

EVAEVA

EVAEVA

• Utilisable dans 90% des cas +++Utilisable dans 90% des cas +++• Garder la même orientationGarder la même orientation• Spécificité optimale = horizontale de Spécificité optimale = horizontale de

10 cm10 cm• limites: compréhension et coopérationlimites: compréhension et coopération

• Echelle numérique : ENEchelle numérique : EN

« Choisissez un nombre entre 0 et 10 qui correspond le mieux « Choisissez un nombre entre 0 et 10 qui correspond le mieux à votre sensation douloureuse »à votre sensation douloureuse »

« Mettre une note à la douleur »« Mettre une note à la douleur »

ECHELLES ECHELLES UNIDIMENSIONNELLES 2UNIDIMENSIONNELLES 2

• Echelle verbale simple : EVSEchelle verbale simple : EVS

0- Nulle0- Nulle1- Faible1- Faible

2- Modérée2- Modérée3- Intense3- Intense4- Atroce4- Atroce

(Cocher la catégorie qui rend (Cocher la catégorie qui rend compte de votre douleur)compte de votre douleur)

Adaptée à l ’urgence pré-hospitalière Adaptée à l ’urgence pré-hospitalière et à la SSPIet à la SSPI.

ECHELLES ECHELLES UNIDIMENSIONNELLES 3UNIDIMENSIONNELLES 3

• Pas de supériorité d ’une échelle Pas de supériorité d ’une échelle par rapport à l ’autrepar rapport à l ’autre

• Capacité à détecter un effet Capacité à détecter un effet thérapeutiquethérapeutique

• Capacité à discerner l’effet Capacité à discerner l’effet antalgique de 2 médicamentsantalgique de 2 médicaments

• Négligent le multidimensionnel Négligent le multidimensionnel

--> suffisant pour la douleur aigüe--> suffisant pour la douleur aigüe

ECHELLES ECHELLES UNIDIMENSIONNELLESUNIDIMENSIONNELLES

ECHELLES ECHELLES UNIDIMENSIONNELLESUNIDIMENSIONNELLES

• Chaque échelle doit être Chaque échelle doit être enseignée et connue dans le enseignée et connue dans le

service qui l ’utiliseservice qui l ’utilise

• Rappel : certaines limites ...Rappel : certaines limites ...

• Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA)Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA)

61 qualificatifs en 17 sous-classes :61 qualificatifs en 17 sous-classes :

– 9 sensorielles (tiraillement, chaleur, 9 sensorielles (tiraillement, chaleur, écrasement, piqûre…)écrasement, piqûre…)

– 7 affectives (nauséeuse,oppressante, 7 affectives (nauséeuse,oppressante, exaspérante, suicidaire…)exaspérante, suicidaire…)

– 1 évaluative (de 0 à 4)1 évaluative (de 0 à 4)

AUTOEVALUATION AUTOEVALUATION MULTIDIMENSIONNELLEMULTIDIMENSIONNELLE

AUTOEVALUATION AUTOEVALUATION MULTIDIMENSIONNELLEMULTIDIMENSIONNELLE

• MacGill Pain Questionnaire (MPQ)MacGill Pain Questionnaire (MPQ)

encore plus complexe et longencore plus complexe et long

78 qualificatifs, 4 classes et 20 sous-78 qualificatifs, 4 classes et 20 sous-classesclasses

• QDSA et MPQ adaptés plus à la douleur QDSA et MPQ adaptés plus à la douleur chronique mais inadaptés pour la douleur chronique mais inadaptés pour la douleur aigüe +++ (renseignements aigüe +++ (renseignements variés)variés)

HETEROEVALUATION :HETEROEVALUATION : ECHELLES ECHELLES

COMPORTEMENTALESCOMPORTEMENTALES

• Evaluation par un observateur…Evaluation par un observateur…

• Méthodes subjectives: échelles Méthodes subjectives: échelles comportementalescomportementales (apprécier comportement et (apprécier comportement et

langage, évolution dans le temps)langage, évolution dans le temps)

• Adapté au sujet non communiquantAdapté au sujet non communiquant

HETEROEVALUATION COMPORTEMENTALE

• Intérêt si communication verbale Intérêt si communication verbale ou gestuelle difficile ou impossible ou gestuelle difficile ou impossible

• Intérêt chez nouveaux-nés Intérêt chez nouveaux-nés nourrissons et enfant pré-scolairenourrissons et enfant pré-scolaire

• Intérêt chez sujet âgés peu Intérêt chez sujet âgés peu coopérants ou peu communicantscoopérants ou peu communicants

SUJET AGE : DOLOPLUS II

• 10 items en 3 sous groupes10 items en 3 sous groupes : :

– Retentissement somatiqueRetentissement somatique : :

plaintes somatiques, position antalgique au plaintes somatiques, position antalgique au repos, protections des zones douloureuses, repos, protections des zones douloureuses, sommeilsommeil– Retentissement psychomoteurRetentissement psychomoteur : :

toilettage et ou habillage, mouvementstoilettage et ou habillage, mouvements– Retentissement psychosocialRetentissement psychosocial : :

communication, vie sociale, troubles du communication, vie sociale, troubles du comportementcomportement

SUJET AGE: DOLOPLUS II 2SUJET AGE: DOLOPLUS II 2

• Douleur si score >= 5/30Douleur si score >= 5/30• Cotation en équipe, et ne rien coter si Cotation en équipe, et ne rien coter si

item inadaptéitem inadapté• Permet de faire un test thérapeutiquePermet de faire un test thérapeutique• Au moindre doute l ’utiliser évite la Au moindre doute l ’utiliser évite la

sous -estimation (50%)sous -estimation (50%)• limite: longueur d ’utilisation (5 à 10 limite: longueur d ’utilisation (5 à 10

min)min)

Echelle comportementale Echelle comportementale de la personne agée de la personne agée

(ECPA)(ECPA)8 items :8 items :

expression du visageexpression du visage

position spontanéeposition spontanée

mobilité mobilité

relation à autruirelation à autrui

participation anxieuse aux soinsparticipation anxieuse aux soins

réaction pendant la mobilisationréaction pendant la mobilisation

réaction pendant les soins des zones réaction pendant les soins des zones douloureusesdouloureuses

plaintes exprimées pendant les soinsplaintes exprimées pendant les soins

Echelle comportementale de la Echelle comportementale de la personne agée (ECPApersonne agée (ECPA)

Echelle de 0 (absence de douleur) Echelle de 0 (absence de douleur) à 30 (douleur maximale)à 30 (douleur maximale)

Temps moyen : 1 à 5 minTemps moyen : 1 à 5 min

Echelle adaptée à la douleur liée Echelle adaptée à la douleur liée aux soinsaux soins

CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT

• Nombreuses, basées sur cris, pleurs, position membres, flexion doigts et orteils...

• EVA chez >5ans• EVS dès que vocabulaire adapté• Echelle DAN: Douleur Aiguë du Nné• Echelle OPS: Objective Pain Scale (< 5ans)• Score Amiel-Tison (< 1 an)

ECHELLE DOULEUR GUSTAVE-ROUSSY

S. directs de la douleur6 items

Position antalgiqueau repos

Attitude antalgiquedans le mouvement

Protection spontanéede zone douloureuse

Plaintes somatiques

Localisation desdouleurs par l'enfant

Réaction à l'examende zone douloureuse

S. d'atonie psychomotrice5 items

Lenteur et raretédes mouvements

Désintérêt pour lemonde extérieur

Manque d'expressivité

Repli sur soi

Résignation

S. d'anxiété4 items

Nervosité

Mauvaise humeurIrritabilité

Facilité aux pleurs

Contrôle exercé parl'enfant à la mobilisation

Echelle comportementale Echelle comportementale

de la douleur en réanimationde la douleur en réanimation

Adaptée aux patients intubés et ventilésAdaptée aux patients intubés et ventilés

3 items avec 4 possibilités: de 3 (absence de 3 items avec 4 possibilités: de 3 (absence de douleur) à 12 (douleur maximale)douleur) à 12 (douleur maximale)

observation du visageobservation du visage

tonus des membres supérieurstonus des membres supérieurs

adaptation au respirateuradaptation au respirateur

La douleur est présente si>=6/12La douleur est présente si>=6/12

• DOULEUR AIGUE : OUTILS SIMPLES RAPIDES ET REPRODUCTIBLES

ECHELLES UNIDIMENSIONNELLES CHEZ L’ADULTE ( EVA+++)

ECHELLES COMPORTEMENTALES enfant, personne âgée non communicante,

patient de réanimation

EVALUATION : CONCLUSIONEVALUATION : CONCLUSION

EVALUATION : CONCLUSIONEVALUATION : CONCLUSION

• OUTIL FONDAMAMENTAL DANS OUTIL FONDAMAMENTAL DANS LA MISE EN PLACE DE LA LA MISE EN PLACE DE LA

DEMARCHE METHODOLOGIQUE DEMARCHE METHODOLOGIQUE DE DE L ’ ASSURANCE QUALITEL ’ ASSURANCE QUALITE

oriente le traitement oriente le traitement et la surveillance de et la surveillance de

l ’efficacité.l ’efficacité.

EECCHHEELLLLEE DDOOLLOOPPLLUUSSEEvvaalluuaattiioonn ccoommppoorrtteemmeennttaallee ddee llaa ddoouulleeuurr cchheezz llaa ppeerrssoonnnnee ââggééee

Observation comportemantaleRETENTISSEMENT SOMATIQUE

1. Plaintessomatiques

Pas de plaintePlaintes uniquement à la sollicitationPlaintes spontanées occasionnellesPlaintes spontanées continues

0123

2. Positionsantalgiques au

repos

Pas de position antalgiqueLe sujet évite certaines positions de façon occasionnellePosition antalgique permanente et efficacePosition antalgique permanente et inefficace

0123

3. Protections dezones

douloureuses

Pas de protectionProtection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soinsProtection à la sollicitation empêchant tout examen ou soinsProtection au repos, en l’absence de toute sollicitation

0123

4. Mimique Mimique habituelleMimique semblant exprimer la douleur à la sollicitationMimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitationMimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée,regard vide)

0123

5. Sommeil Sommeil habituelDifficultés d’endormissementRéveils fréquents (agitation motrice)Insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil

0123

RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR6. Toilette et/ou

habillagePossibilités habituelles inchangéesPossibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)Possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partielsToilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toutetentative

0123

7. Mouvements Possibilités habituelles inchangéesPossibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminueson périmètre de marche)Possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue sesmouvements)Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition

01

2

3RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL

8. Communication InchangéeIntensifiée (la personne attire l’attention du manière inhabituelle)Diminuée (la personne s’isole)Absence ou refus de toute communication

0123

9. Vie sociale Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliersthérapeutiques …)Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitationRefus partiel de participation aux différentes activitésRefus de toute vie sociale

0

123

10. Troubles ducomportement

Comportement habituelTroubles du comportement à la sollicitation et itératifTroubles du comportement à la sollicitation et permanentTroubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)

0123

ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE D’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LAPERSONNE AGEE NON COMMUNICANTEI Observations avant les soins II. Observations pendant les soins

1. Expression du visage : REGARD et MIMIQUE0 : visage détendu1 : visage soucieux2 : le sujet grimace de temps en temps3 : regard effrayé et/ou visage crispé4 : expression complètement figée

2. POSITION SPONTANEE au repos (recherche d’une attitude ou position antalgique)

0 : aucune position antalgique1 : le sujet évite une position2 : le sujet choisit une position antalgique3 : le sujet recherche sans succès une position antalgique4 : le sujet reste immobile comme cloué par la douleur

3. MOUVEMENTS (OU MOBILITE) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit)0 : le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude*1 : le sujet bouge comme d’habitude* mais évite certains mouvements2. lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude*3. immobilité contrairement à son habitude*4. absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude* * se référer au(x) jour(s) précédent(s) ** ou prostration

NB : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle

4.RELATION A AUTRUIIl s’agit de toute relation quel qu’en soit le type : regard, geste, expression …0 : même type de contact que d’habitude*1 : contact plus difficile à établir que d’habitude*2 : évite la relation contrairement à l’habitude3 : absence de tout contact contrairement à l’habitude*4 : indifférence totale contrairement à l’habitude

* se référer au(x) jour(s) précédent(s)

5. Anticipation ANXIEUSE aux soins0 : le sujet ne montre pas d’anxiété1 : angoisse du regard, impression de peur2 : sujet agité3 : sujet agressif4 : cris, soupirs, gémissements

6. Réactions pendant la MOBILISATION 0 : le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière1 : le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins2 : le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins3 : le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins4 : le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins

7. Réactions pendant les SOINS DES ZONES DOULOUREUSES0 : aucune réaction pendant les soins1 : réaction pendant les soins, sans plus2 : réaction au TOUCHER des zones douloureuses3 : réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses4 : l’approche des zones est impossible

8. PLAINTES exprimées PENDANT le soin0 : le sujet ne se plaint pas1 : le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui2 : le sujet se plaint dès la présence du soignant3 : le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée4 : le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée

DATE : HEURE :SERVICE : NOM DES COTATEURS :

Echelle Comportementale Echelle Comportementale de la douleur en de la douleur en

réanimationréanimationItem Observation score

Visage Détendu, relaché 1Partiellement crispé (froncement de sourcils) 2Crispé (fermeture des yeux) 3Grimaçant 4

Membres supérieurs Pas de mouvements 1Partiellement fléchi 2Flexion complète avec fermeture des mains 3Rétraction permanente 4

Adaptation à laventilation

Adaptation complète 1

Tousse de temps en temps mais se laisse ventiler laplupart du temps

2

Lutte contre le respirateur 3Impossible à ventiler 4

Tableau 2. BPS ou Echelle de douleur en réanimation{Payen JF., CCM 2001}