Douleurs neuropathiques chroniques€¦ · plan general 1- physiopathologie de la douleur 2-...
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Douleurs neuropathiques chroniques
Évaluation et prise en chargePlace de la stimulation médullaire
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PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION3- PRISE EN CHARGE4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION3- PRISE EN CHARGE4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE6- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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DOULEUR - DéfinitionIASP
« Expression d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion »
--> Composante sensori-discriminative = transmission par des voies sensitives spécifiques des informations sur la nature, la localisation, la durée, l’intensité.
--> Composante affective et cognitive
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Fonction somesthésiqueDEFINITION = sensibilité générale
Faculté de percevoir les stimulus d’origine corporelle (chaud, froid, tact, douleur, pression, ...)
1/ Sensibilité superficielle / cutanée (extéroceptive)
Stimulus cutanés = Tact, température, douleur
2/ Sensibilité profonde (proprioceptive)
Stimulus musculaires, osseux, tendineux
3 / Sensibilité intéroceptive = organes profonds
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Voies de conduction
PERIPHERIE --> CORTEX
Récepteur
Nerf périphériqueMoelle épinièreFaisceau ascendantThalamus
Cortex
Neurone 1
Neurone 2
Neurone 3
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Fonction somesthésique
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Voies de conduction nerveuse
FIBRES SENSITIVES
Fibres Vitesse Myléine Messages
Aα, Aβ 15-20 m/sec OUI Sensation tactile
Aδ 4-30 m/sec PEU Sensation douloureuse
C 0,5-2,5 m/sec NON Douleur intolérable
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Afférences médullaires
ENTREE DANS LA MOELLE
Arrivée des afférences périphériques par la racine dorsale.
Ganglion de la racine dorsale = corps cellulaires des nerfs périphériques sensitifs
Organisation spatiale des fibres dans la zone d’entrée dorsale de la moëlle (Dorsal Entry Zone) en fonction de leurs destinées médullaires
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Colonne dorsaletoucher, vibration, pression
Voie lemniscale Voie extra-lemniscale
Faisceau spinothalamiquedouleur, température
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FAISCEAUX ASCENDANTS
1/ VOIE LEMNISCALE
Cordon dorsal ipsilatéral :
Pas de relais dans la moëlle
Fibres de gros calibre myélinisées
Informations tactiles superficielles, proprioceptives conscientes
Cordon latéral : sensibilité proprioceptive inconsciente des membres et du tronc
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Voies nerveuses de la nociception
Rôles distincts
Douleur rapide, précise = fibres Aδ.
Valeur localisatrice (mécano-nocicepteurs), permettant une activité réflexe en quelques msec
Douleur retardée, sourde = fibres C.
Nocicepteurs polymodaux (stimulus intense, répété)
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FAISCEAUX ASCENDANTS
2/ VOIE EXTRA-LEMNISCALE
Cordon ventral / ventro-latéral : sensibilitéprotopathique et nociceptive (axones du 2è neurone). Les axones croisent la ligne médiane par la commissure grise ventrale (--> myélotomiecommissurale, cordotomie ventro-latérale), et diffusion des infos par le tractus de Lissauer sur plusieurs niveaux adjacents.
Faisceau spino-thalamique
Néo-spino-thalamique Paléo-spino-réticulo-thalamique= voie rapide douleur (Aδ) = douleur globale, durable (C)
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Faisceau spino-thalamique
Vers le thalamus
Faisceau spino-thalamique
e
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TYPES DE DOULEURS
2 GRANDES CATEGORIES
Douleurs par excès de nociception, traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nocifsDouleurs neuropathiques (périphériques ou centrales), consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. - périphériques = lésion nerf, racine, plexus- centrales = lésion corne dorsale > moelle > cortex
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Douleurs neuropathiquesDéfinition / Mécanismes
= douleurs chroniques consécutives à une lésion du système nerveux périphérique ou central
Mécanismes de génération de la douleur :
-> Périphériques : fibres lésées -> décharges spontanées, nocicepteurs sensibilisés, …
-> Centraux : sensibilisation centrale (activité spontanée, réponses exagérées…), altération des systèmes de modulation (Gate Control)
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La Théorie du Gate Control (1965)
TI
+
+-
+
-
-
Système du GATE CONTROL
Afférences
Aα, Aβ
Aδ, C
Contrôle Central
I = interneurone inhibiteur
T = cellule de transmission
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CAδ
AαAβ
ETAT BASAL = ABSENCE DE DOULEUR
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CAδ
AαAβ
DOULEUR PAR DEAFFERENTATION
Système excitateur > Système inhibiteur
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PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION3- PRISE EN CHARGE4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE6- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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Douleurs neuropathiques - ÉtiologiesÉtiologies les plus fréquentesPost-traumatique (arrachement plexus brachial)Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental)Rhumatologique (compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale, radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie)Neurotoxique (Diabète, plomb)Virale (Zona -> algies post-zostériennes)Compressive (syndromes canalaires)
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Douleurs neuropathiques - Exemples
Sciatalgies L5-S1Cruralgies L4
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Douleurs neuropathiques - Caractères
Caractéristiques communes
Topographie de la douleur= Territoire neurologique
- tronculaire (nerf radial, cubital, sciatique poplité externe…)- radiculaire (nerf intercostal, racine C6, sciatique, cruralgie)- plexique (plexus brachial, lombaire)
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Douleurs neuropathiques - CaractèresCaractéristiques communesDouleurs spontanées (sans stimulus)
- Fond douloureux permanent (brûlure, étau)- Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : décharges électriques, élancements)
Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleurInfluence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleurSoulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques
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Douleurs neuropathiques - DIAGNOSTICPar étapesAnalyse de la plainte douloureuseTopographie, caractéristiquesExamen cliniqueTroubles de la sensibilité, troubles moteurs, sympathiques, et trophiquesFacteurs cognitifs / émotionnels (stress, anxiété, dépression)Évaluation comportementaleExamens para-cliniques -> Axe thérapeutique ?
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Douleurs neuropathiques - DIAGNOSTICÉchelles d’évaluationAuto-évaluation quantitative (intensité)Échelle Visuelle Analogique
0 10Absence de douleur Douleur maximum imaginable
Échelle Numérique0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Absence Douleur maximum
de douleur imaginable
Échelle Verbale Simple0 = Absence de douleur 1 = Douleur faible 2 = Douleur modérée3 = Douleur forte 4 = Douleur extrêmement forte
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Douleurs neuropathiques - DIAGNOSTICÉchelles d’évaluation
Évaluation qualitativeMc Gill Pain Questionnaire (QDSA)Évaluation fonctionnelleOswestryÉvaluation comportementaleQuestionnaires de qualité de vie, ...Évaluation psycho-sociale et familiale
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Douleurs neuropathiques - DIAGNOSTICÉchelles d’évaluation
Évaluation qualitative: qualificatifs de la douleurMc Gill Pain Questionnaire (QDSA)Liste de mots précisant la perception de la douleur (ex: brûlure, décharge électrique, poignard, …) et permettant de décrire et de mesurer l’importance de la douleur (retentissement affectif), et possédant une valeur d’orientation diagnostique.
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Douleurs neuropathiques - DIAGNOSTICÉchelles d’évaluation
Évaluation fonctionnelle :Oswestry (mesure du handicap)Pour 10 items (soulever des objets, rester assis, dormir, s ’habiller, marcher, se tenir debout…), le patient choisit parmi 6 phrases celle qui décrit le mieux son état (phrase 0 = pas d ’incapacité liée aux douleurs, phrase 5 = incapacité liée aux douleurs)Score total = Pourcentage d’incapacité
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Examen clinique
Troubles fréquemment rencontrés
Troubles sensitifs élémentaires = anesthésie / hypoesthésie ± hyperalgésie,
allodynieHyperpathie= exagération de la perception douloureuse avec répétition ou extension du stimulusTroubles vaso-moteurs Région douloureuse érythémateuse, oedématisée, chaude ou froide, hyper sudation, causalgie.
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Examens para-cliniquesFonctionnement / MécanismesExploration de la sensibilité Hypoesthésie / anesthésie : dans le territoire douloureux désafférentéPES (fibres Aα,β = voie lemniscale) : intégrité des fibres lemniscales (avant SM)PEN (fibres de la douleur Aδ, C) : seuils de douleur (réflexe R III)Blocs anesthésiques Rôles des différentes fibres sensitives sur la genèse de la douleur (xylocaïne bloque successivement fibre sympathique, C, et Aδ)
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PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION
3- PRISE EN CHARGE4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE6- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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STRATEGIE THERAPEUTIQUEÉchelle thérapeutique
MEDICAMENTS (per-os, sous-cutané, IM, IV)
BLOCS / SECTION CHIRURGICALE
TECHNIQUES DE STIMULATION
++ Prise en charge psycho-cognitivo-comportementale multidisciplinaire
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MEDICAMENTSLes 3 paliers de l ’OMS
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Médicaments / Douleurs neuropathiquesVoie générale
Analgésiques non-morphiniques
Antidépresseurs
Anti-épileptiques
Analgésiques morphiniques
Autres traitements
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MEDICAMENTSAnalgésiques non-morphiniques
1/ ASPIRINE / AINSDouleurs par excès de nociceptionEffets secondaires : troubles gastro-intestinaux, accidents rénaux, troubles de l ’hémostase, accidents immuno-allergiques (choc anaphylactique), accidents cutanés (urticaire, rash)1/ PARACETAMOLLipophile (diffusion facile de la barrière hémato-encéphalique). Biodisponibilité per-os = 70-90% Demi-vie plasmatique = 2-3 h, excrétion rénale Métabolisme hépatique. Risque de nécrose hépatique (surdosage)
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MEDICAMENTSAnti-dépresseurs
Douleurs neuropathiques / Fond douloureux
Produits de référence= anti-dép. tricycliques= Dérivés de l’imipramine (action sérotoninergiqueet adrénergique) = Laroxyl, Anafranil, Tofranil
Actifs sur le fond douloureux permanent
Effets indésirables : constipation, sécheresse buccale, dysurie, rétention urinaire, cardiotoxicitéen surdosage
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MEDICAMENTSAnti-épileptiques
Douleurs neuropathiques / Douleurs fulgurantes
Produits de référence= carbamazépine (Tégrétol),Clonazépam (Rivotril), Gabapentine (Neurontin)
Actifs sur les brûlures, décharges,dysesthésies, allodynies
Effets indésirables : troubles digestifs, hématologiques
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MEDICAMENTSMorphine
Excès de nociception sévèresAntalgique d’action centraleAgoniste des récepteurs MU (couche I et II deRexed), présents sur les fibres afférentes primaires --> bloque la production de la substance PEffets indésirables : constipation (100%), nausées, vomissements (30 à 60%), sédation (50%), prurit, sueurs, confusions, hallucinations, cauchemars…Dépendance psychique limitée, physique (syndrome de sevrage)
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MEDICAMENTSAutres morphiniques
1/ Agonistes totaux des récepteurs µ
- Dextropropoxyphène (Antalvic): dérivé de la méthadone, effets secondaires = tremblements, convulsions, hypoglycémie, cardiotoxicité
- Codéine = dérivé de la morphine- Tramadol (Topalgic, Contramal)- Fentanyl (Durogesic = patch trandermique)- Hydromorphone (Sophidone)
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42
MEDICAMENTS
Autres morphiniques
2/ Agonistes récepteurs κ, antagonistes µ- Nalbuphène (Nubain) : administration parentérale
uniquement (sous-cut., intra-musc., IV)Douleurs post-opératoires, usage pédiatrique
3/ Agoniste partiel µ- Buprenorphine (Temgesic)
Absorption par voie sublinguale
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43
MEDICAMENTSPréparations en application locale
Capsaïcine (pommade)allodynies, sensibilité thermo-algique,
préserve la sensibilité tactile
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44
BLOCS / TRAITEMENT CHIRURGICALBlocs nerveux
Périphériques (alcool, phénol) : hyperalgésiePéri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales,intrathécales. En cas de douleur rebelle.
Techniques de section chirurgicale
DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective)Indication principale = avulsions du plexus brachial
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45
PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION3- PRISE EN CHARGE
4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE6- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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46
1/ TENS
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47
TECHNIQUES DE STIMULATION1 / TENS : indications / principes
Douleurs de topographie limitée et fixe,Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies),Pas d’allodynie.Exemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïdite
Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec)
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48
TECHNIQUES DE STIMULATIONTENS
EFFICACITE- +Inefficacité Partielle / Suffisante
TOLERANCE
CONFORT
Allergie / Allodynie
CorrectePlainte AVQ
Insertion professionnelle
Pas de Plainte
+-
+
-Évaluation
multidisciplinaire
TEST S.M.
TENS
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49
2/ STIMULATION MEDULLAIREGénéralités
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50
STIMULATION MEDULLAIRE CHRONIQUEHISTORIQUE
1965 Théorie de la Porte = Gate Control Melzack et Wall
1967 SHEALY : Rapport Préliminaire :
. Résultats décevants / mauvaise sélection des indications
. Complications / Insuffisances techniques
1972 Développement en Europe
1975 Test percutané épidural - Test Sélection
1978 SNLF SEDAN, LAZORTHES
. Indications = Douleurs neuropathiques
. Critère d'efficacité : paresthésies dans le territoire douloureux
1980 - 1990 Utilisation croissante de la technique, progrès techniques (stimulateurs, électrodes)
1999 Stimulateur implantable double-canal Synergy
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51
TECHNIQUES DE STIMULATION2 / STIMULATION MEDULLAIRE
PRINCIPE = • Renforcer le mécanisme physiologique du Gate Control• Bloquer la transmission des signaux douloureux dans le faisceau spino-thalamique--> stimulation des cordons postérieurs--> génération de paresthésies non-
douloureuses dans les territoires cibles
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52
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54
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55
L2
C6Segments médullaires
• Autant de segments médullaires que de vertèbres
• Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle
• Racine plus basse que segment médullaire
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56
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57
3/ STIMULATION MEDULLAIRECritères de sélection
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58
STIMULATION MEDULLAIRE CHRONIQUECODIFICATION DES CRITERES DE SELECTION
Douleurs neuropathiques chroniques
Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantesÉchec du traitement médical bien conduit
Évaluation Multidisciplinaire:- Diagnostic Etio-pathogénique bien établi- Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs- Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN- Bilan Psycho-Social
Période TEST:- Désafférentation sévère- Douleurs Pluri-factorielles
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59
STIMULATION MEDULLAIRE CHRONIQUECODIFICATION DES CRITERES DE SELECTION
ABSENCE DE CONTRE-INDICATION : . Pathologie évolutive. Conflit ostéo ou disco-radiculaire. Toxicomanie. Sepsis. Troubles de la personnalité, humeur non stabilisée. Recherche de bénéfices secondaires
INTEGRITE DES VOIES LEMNISCALES = P.E.S. = Faisabilité
TEST PERCUTANE PROLONGE = Prédicteur efficacité : . Ambulatoire +++. Couverture du territoire douloureux par les paresthésies. Sur plusieurs jours (5 à 10 jours)
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60
4/ STIMULATION MEDULLAIREPhase de TEST
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61
Phase de Test : confirme la sélection
• 1er objectif (TEST PER-OPERATOIRE) :assurer le recouvrement maximal du territoire douloureux par les paresthésies induites par la stimulation--> positionnement de l’électrode
• 2ème objectif (TEST POST-OPERATOIRE) :mesurer sur quelques jours de stimulation «externe» l ’effet de la stimulation sur la douleur (EVA), la prise de médicaments, l ’activité du patient + s ’assurer que le patient comprend et participe à son traitement
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62
La Méthodologie
Zone d'entrée Positionnement
Extrémités inférieures et D12 - L1 D9-D10zone lombaire
Zone thoracique D4 - D6 D1 - D2
Extrémités Supérieures D1 - D3 C3 - C5
Extrémités Inférieures L2 - L3 D11 - L1(région du pied)
Zone d'entrée Positionnement
Extrémités inférieures et D12 - L1 D9-D10zone lombaire
Zone thoracique D4 - D6 D1 - D2
Extrémités Supérieures D1 - D3 C3 - C5
Extrémités Inférieures L2 - L3 D11 - L1(région du pied)
• Positionnement de l'électrode(niveau vertébral) :
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63
La Méthodologie
• Voie percutanée :
Le Test par voie percutanée :
- Effectuer une anesthésie locale pour le test per- opératoire.
- Introduire l'aiguille de Touhy dans l'espace épidural avecun angle court pour monter l'électrode plus facilement (30°).
- Cathéteriser au moins 3 niveaux vertébraux pour assurer une stabilité suffisante à l'électrode.
Le Test par voie percutanée :
- Effectuer une anesthésie locale pour le test per- opératoire.
- Introduire l'aiguille de Touhy dans l'espace épidural avecun angle court pour monter l'électrode plus facilement (30°).
- Cathéteriser au moins 3 niveaux vertébraux pour assurer une stabilité suffisante à l'électrode.
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64
TEST PAR VOIE PERCUTANEE
ÉlectrodePisces-Quad
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65
Les Stimulateurs Test
Stimulateur TEST DUAL SCREEN (Double Canal)
Modèle 3628
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66
Critères d’efficacité du test
• TEST EFFICACEParesthésies > 80% du territoire douloureuxEVA réduite de plus de 50%
• AUTRES CRITERES D ’APPRECIATIONAbandon ou nette diminution des médicaments (antidépresseurs, anti-épileptiques, …)Facilitation des activités de la vie courante, amélioration fonctionnelleBonne tolérance de la stimulation
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67
Méthodologie générale• Hospitalisation
Mise en place sous anesthésie locale d’une ou deux électrode(s) percutanée(s)
• En per-opératoireRecherche des paresthésies
• En post-opératoireÉvaluation des résultats cliniques du test
• Implantation définitiveStimulateur Mono- ou Double-Canal + électrode(s) percutanée(s) ou chirurgicale
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68
PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION3- PRISE EN CHARGE4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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69
Électrodes, extensions
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70
Les Électrodes percutanées
PISCES-Quad
3487 A
PLUS3888
COMPACT3887
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71
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72
PISCES-Quad (modèle 3487A)
Contacts électriques = Platine/Iridium
Diamètre de l’électrode = 1,27 mm
Isolant externe = Polyuréthane 55D
3 mm
6 mmPISCES-Quad PLUS 3888
Espacement de 12 mm entre les plots
PISCES-Quad COMPACT 3887Espacement de 4 mm entre les plots
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73
Resume3586
SymMix3982
Specify3998
Les Électrodes chirurgicales
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74
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75
RESUME II (modèle 3587A)
10 mm4 mm
8 mm
44 mm
Épaisseur = 1,8 mm
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76
Extensions : Connecteur Plat ou CoaxialPlat = Extension 7496-51 Coaxial = Extension 7495LZ-51
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77
Stimulateurs
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78
Stimulateurs / Télécommandes
Mono-Canal = ITREL®3(7425 ou 7425KIT)
Double-Canal = SYNERGY(7427 ou 7729 = KIT)
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79
PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION3- PRISE EN CHARGE4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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80
1 / CONSENSUS EUROPEEN (1998)
• Les techniques de neuromodulation utilisées pour traiter la douleur chronique irréductible sont efficaces et rentables
• Consensus européen sur les thérapies avancées de la douleur :
– Publié dans le European Journal of Pain en septembre 98
– Présenté au Parlement Européen en novembre 1998 : présenté par des députés du parlement, l’ EFIC (collège de la Douleur européen, émanant de l’IASP) et l ’OMS.
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81
Conférence sur le consensus
« Les techniques de neuromodulation offrent une alternative non destructive et
réversible pour le traitement de la douleur chronique irréductible là où les traitements plus conservateurs et/ou les procédures ablatives ne
sont pas efficaces ou contre indiquées » NovemberNovember, 1998, 1998
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82
2 / Lazorthes, 1995 : Expérience sur 20 ans• 692 patients (279 Toulouse / 413 Zürich)• Indications
304 cas d’arachno-épidurite152 lésions nerveuses périphériques101 douleurs d’origine médullaire71 douleurs d’origine vasculaire25 douleurs d’amputation22 douleurs cancéreuses17 lésions du plexus brachial
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83
Lazorthes, 1995 : Phase de test• Test épidural percutané• Positionnement de l’électrode sous
anesthésie locale (hospitalisation de 2 jours).
• Retour du patient au domicile pendant 8 jours. Utilisation du stimulateur en discontinu, de 15 à 20 minutes 3 à 5 fois par jour.
• Appréciation du bénéfice dans les conditions de vie habituelles
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84
Lazorthes, 1995 : Résultats globaux
• Succès à court terme = 86% (1 mois)• LONG TERME (recul moyen = 9 ans)
Résultats bons à excellents dans 53% des cas (cumulant une analgésie >50%, une faible médication, et une récupération sociale et fonctionnelle)
• Évolution favorable dans le temps : Bons résultats dans plus de 60% des cas pour la période 1984-90
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85
Lazorthes, 1995 : Résultats / indication
Radiculalgies
56 - 60 %(n=304)
Lésionspériphériques
90%(n=132)
Lésions médullaires
34%(n=101)
Résultats = % de succès (nombre de patients)
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86
Lazorthes, 1995 : Causes d’inefficacité
• Taux d’inefficacité à long terme = 27% à 38% (1972-1977) 22% à 24% (1978-1983)14% (1984-1990)
• Critères de sélection insuffisants (notamment psychologiques)
• Complications / incidents techniques (tous réversibles par réintervention)
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87
3 / Pr Blond, 2000 : série lilloise
• Activité entre 1985 et 1997 (12 ans)• 355 indications de SM posées (30 / an)• 308 (86,7%) sciatalgies neuropathiquesSélection =
Douleurs invalidantes et pharmacorésistantesCaractère neuropathique affirmé (fond douloureux permanent à type de brûlures, et en second plan, paroxysmes hyperalgiques)Examen neurologique complet (déficits associés)Éliminer les contre-indications psychologiques
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88
Résultats : Pr Blond, 2000
• Effets de la stimulationdes douleurs à type de brûlures et de crampesengourdissements (réchauffement du mb stimulé)ou arrêt des traitements anticonvulsivants …
• Persistance des lombalgies (antalgiques, rééducation)
• Reprise d’activité professionnelle
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89
Résultats : Pr Blond, 2000
• 308 patients / Sciatalgies neuropathiquesParmi eux, 273 (88,6%) ont bénéficié au préalable d’une neurostimulation transcutanée (TENS), efficace dans 78,7% des cas. La décision d ’une SM fait suite à une utilisation très fréquente du stimulateur (pb cutanés) ou à une incompatibilité avec le mode de vie.
• Stimulation médullaireSite de stimulation = D9-D11Électrodes percutanées (27 cas)Électrodes chirurgicales (271 cas) mise en place par laminotomie « a minima »
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90
Résultats : Pr Blond, 2000
• Recul moyen = 8 ans Analgésie excellente 49%Analgésie bonne 28%Analgésie modérée 18,4%Analgésie nulle 4,6%
• Reprise du travail = 121 patients
• Persistance des lombalgies = 250 pts --> antalgiques + rééducation
77%
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91
Résultats : Pr Blond, 2000
• Complications Infection 15 (4,8%)Fracture d’électrode 14 (4,5%)Déplacement d’électrode 9 (2,9%)Dysfonction connecteur 10Douleurs / site stimulateur 56Douleurs / connecteur 62
• Durée moyenne de longévité de la pile= 42 mois
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92
4 / Husson, 2001 : Bilan des expériences• Sélection / pose de l’indication
1- diagnostic précis de l’étiologie2- évaluation clinique pluri-disciplinaire(neurologique, psychologique, PES, …)3- test de stimulation épidurale :
Phase peri-opératoire = 48h (recherche des paresthésies)Phase ambulatoire = 8 jours(EVA, médication, activité)
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93
Husson, 2001 : Bilan des expériences
• 45 cas pour radiculopathies• Bénéfices obtenus pour 5 critères
Douleur (EVA et EV)Handicap fonctionnel (marche)Consommation médicamenteuseRéinsertion socio-professionnelle (35%)Statut de « longue maladie »
• Taux de succès = 85% à 20 mois
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94
5 / Etude Nationale Coût-Bénéfice (2002)
• 43 patients inclus• Fin de l’étude = JANVIER 2002
Premiers résultats :
40 patients à 6 Mois (93%)37 patients à 12 Mois (86%)13 patients à 24 Mois (30%)
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95
3
12
9
25 1
11
02468
1012
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 101-119
120 etplus
11 patients (25%) ≥ 10 ans24 patients (56%) ≤ 5 ans
mois
Nb pts
Moyenne = 7 ans
Ancienneté de la douleur
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96
Passif chirurgical avant STIM
0
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Total = 99 interventions 77 % des pts ≥ 2 interventions
Nombre moyen / patient2,3 interventions
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97
Résultats cliniques
Douleurs (EVA, QDSA)Fonction (Oswestry)
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98
Douleur initiale
7,99 7,776,29
0
2
4
6
8
10
Douleur globale Sciatalgie Lombalgie
N = 43 N = 43 N = 37
EVA
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99
7,99
3,12 3,404,07 3,88
0
2
4
6
8
10
Initial TEST M6 M12 M24
- 50%
Douleur globale (EVA)
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100
Sciatalgie (EVA)
7,77
2,67 3,31 2,88
0
2
4
6
8
10
Initial M6 M12 M24
- 58%
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101
6,29
4,24 4,985,12
0
2
4
6
8
10
Initial M6 M12 M24
Lombalgies (EVA)
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102
36
13 18 130
15
30
45
60
75
Initial M6 M12 M24
- 63 % - 49 % - 64%
Questionnaire de Saint-Antoine
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103
Événements indésirables
• Matériel N=2 (4,6%)Gravité = LégèreDouleurs site stimulateur
• Autres N=32 interventions(HD, électrode)
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104
Résultats économiques
MédicamentsSoins
Consultations
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105
Médicaments: coût annuel / pt
5 219 F
2 234 F 2 418 F
0 F
2 000 F
4 000 F
6 000 F
INITIAL M6 M12
- 57 % - 54 %
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106
Médicaments: évolution sur 12 moisPré-op M6 M12
Antalgiques faibles 20 4 7AINS 22 8 3
Anti-dépresseurs 33 9 5Anti-épileptiques 33 13 5
Analgésiques morphiniques 51 17 13Autres 29 10 9
TOTAL PRESCRIPTIONS 188 61 42Nombre de patients 43 36 23
PRISE DE MEDICAMENTS REDUITEDE 58% PAR PATIENT EN MOYENNE
(71% pour les anti-dép. et anti-épileptiques)
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107
Consultations : coût annuel / pt
2 727 F2 060 F 1 856 F
0 F
1 000 F
2 000 F
3 000 F
INITIAL M6 M12
- 25 %- 32 %
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108
Traitements : coût annuel / pt
9 493 F
2 550 F 3 098 F
0 F
2 000 F
4 000 F
6 000 F
8 000 F
10 000 F
INITIAL M6 M12
- 73 % - 67 %
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109
- 10 067 Fpar an
CONSULTATIONSMEDICAMENTSTRAITEMENTS
INITIAL M12
9 493 F
5 219 F
2 727 F
3 098 F
2 418 F
1 856 F
0 F
2 000 F
4 000 F
6 000 F
8 000 F
10 000 F
12 000 F
14 000 F
16 000 F
18 000 F
Bilan économique avant / après
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110
Bilan socio-professionnel• 36 patients (84%) sur 43 en âge de
travailler• 27 patients en incapacité de travail
À M12, 3 patients / 27 ont repris une activité professionnelle
Taux de reprise du travail = 11%
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111
PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION3- PRISE EN CHARGE4- TECHNIQUES DE STIMULATION5- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE6- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE
7- PRINCIPES DE PROGRAMMATION8- PROBLEMES ET SOLUTIONS
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112
Caractéristiques Produit
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113
Itrel II / Itrel 3 / Synergy
Caractéristiques ITREL II ITREL 3 SYNERGY
Références 7424 7425Kit = 7425KIT
7427Kit = 7729
Logiciel 7455 7457 ou 7459 7459
Poids / Volume 49 g / 23 cm3 42 g / 22 cm3 83 g / 51 cm3
IdentificationRadio-opaque
QT NAT NFE
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114
Piles
Menu IPG BATT ITREL II ITREL 3 SYNERGY
Type de pile Lithium Iode Lithium Iode Oxyde de vanadium
Tension
Capacité utile
3,7 V
2,7 Ah
3,7 V
2,7 Ah
3,2 V
6,4 Ah