Evaluation et prise en charge de la douleur en EHPAD

Pierre GUERIN - Mars 2017

Evaluation et prise en charge de la douleur en EHPAD


Douleur : définition

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en

termes d'une telle lésion »

IASP, 1979


Douleur du sujet âgé

●Fréquente

●Pas de diminution de la perception de la douleur avec l'age

●Mais modification de l'expression.


Types de douleurs

●Nociceptive :

→ Stimulation des récepteurs de la douleur

→ Signal d'alarme

●Traumatisme, plaie, arthrose, viscères..

●Neuropathique :

→ Altération du système nerveux

●Zona, nevralgie, post-amputation...


Types de douleurs

ChroniquesAiguës


Causes des douleurs aiguës

●Traumatisme (chute..)

●Urgence abdominale

●Pathologie cardio-vasculaire (infarctus..)

●Soins douloureux


Causes des douleurs chroniques

●Multiples

●Ostéo-articulaires

●Abdominales

●Ulcères

●Cancer

●Neuropathiques (Zona…)

●Psychosomatiques

●S'accumulent avec l'âge


Douleur : conséquences

Douleur

DepressionPerte d'autonomie


Stratégie de prise en charge

●Détecter

●Evaluer

–Préciser les caractéristiques de la douleur

–Quantifier

●Soulager

–Méthodes non médicamenteuses

–Méthodes médicamenteuses


Evaluation de la douleur : caracteristiques

●Où ?

–Siège

–Irradiations

●Quand ?

–Douleur aiguë/chronique

–Douleur continue/paroxystique

–Circonstances déclenchantes, qui aggravent/soulagent

●Comment ?

–Brûlure, piqûre, arrachement, serrement…

●Combien ?

–Echelles d'évaluation


Evaluer la douleur

Auto-évaluation

Graphique

Visuo-analogique

0 à 10En mots

Verbale

Limites :

- Troubles cognitifs limitant les facultés d'abstraction- Facteurs psycho-sociaux- Focalisation de l'attention du résident sur sa douleur

Applicable à seulement une partie des résidents en EHPAD


Hétéro-évaluation 1/3

Doloplus 2

→ La plus ancienne et la mieux validée (2001)

→ Douleur chronique/aiguë

→ Nécessite un apprentissage

→ A utiliser de préférence en équipe pluridisciplinaire

→ En pratique : peu utilisée



→ Douleur aigue

→ Plus récente

→ Plus simple



→ Dissocie l'état avant et pendant les soins

→ Coter sur le moment et pas « de mémoire »


Echelles d'évaluation : remarques

●L’échelle est un outil ne permettant pas à elle seule de décider d'une prise en charge standardisée

●Il n'y a pas de bon ou de mauvais outil, mais un outil adapté ou inadapté

●Les scores de patients différents ne sont pas comparables entre eux

●Troubles de la mémoire fréquents : évaluer au moment de la douleur

●Répéter les évaluations → cinétique des scores


Prise en charge non médicamenteuse

●Ecouter et rassurer le résident

→ diminuer l'angoisse

●Adapter le soin à la douleur

–Informer le patient

–Agir avec douceur

–Eviter les zones et positions douloureuses

–Choisir des vêtements et équipements adaptés

●Physiothérapie

–Massages


Prise en charge médicamenteuse

Palier 1 Palier 2 Palier 3Paracetamol ++

Doliprane®Efferalgan®Dafalgan®

Anti-inflammatoiresIbuprofene (Advil®)KetoprofeneDiclofenac

(Voltarene®)

Nefopam (Acupan®)

Opioïdes :

Codéine

Opium

Tramadol

Morphine

Orale (Skenan, oramorph..)

Patchs (Durogesic, Fentanyl..)

Injectable


Paracetamol

●Peu d'effets indésirables aux doses recommandées (3 à 4 grammes par jour)

●Surdosage potentiellement mortel (destruction du foie)

●Antalgique de choix dans les douleurs chroniques du sujet âgé, notamment ostéo-articulaires

●Délai d'action en voie orale : 30mn à 2h

→ Dans la douleur chronique, prescription systématique et pas « si besoin »

●Durée d'action : 4 à 6 heures


AINS (Ibuprofène, Naproxene..)

●Peuvent être utiles dans les douleurs ostéo-articulaires non soulagées par le paracetamol

●MAIS :

–Nombreux effets indésirables (Saignements, Ulcère gastrique, insuffisance rénale)

–Nombreuses intéractions médicamenteuses

●Pas d'administration sans avis médical

●AINS à usage local : attention aux allergies++


Morphiniques et dérivés

●Quand le palier 1 n'est pas suffisant

●Ou d'emblée en cas de douleur aiguë intense, fin de vie, avant soins très douloureux (détersion ulcères...)

●Titration

→ Augmentation progressive des doses jusqu'à la dose minimale permettant le soulagement

●Surveillance des effets indésirables +++

–Troubles digestifs : Nausées Constipation

–Confusion

–Somnolence → Fausses routes

–Difficultés respiratoires


Traitements Adjuvants

●Antidépresseurs

●Anti-convulsivants

●Antispasmodiques

●...

●Placebo

–Effet non négligeable mais de courte durée

–Risque de perte de confiance du patient.


En conclusion

●La douleur est le symptôme le plus fréquent chez les résidents en EHPAD, mais ne doit pas être banalisée pour autant

●L'amélioration de la qualité de vie augmente l'espérance de vie

●Une bonne prise en charge nécessite une évaluation effectuée à l'aide d'outils adaptés à l'état du patient.

●Chaque intervenant a un rôle à jouer dans cette prise en charge.

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