EVALUATION DE LA DOULEUR EVALUATION DE LA DOULEUR DU PATIENT ATTEINT DE DU PATIENT ATTEINT DE

CANCERCANCER

I.A.D.E./R.D.I.A.D.E./R.D. F.Claverie F.ClaverieD.I.S.S.P.O.D.I.S.S.P.O.

((Département Interdisciplinaire Soins Département Interdisciplinaire Soins de Support pour Patients en de Support pour Patients en

Oncologie)Oncologie)

DOULEUR ET CANCER

La douleur accompagne la maladie cancéreuse.

La consommation de MORPHINE a beaucoup progressé en France

Les patients cancéreux souffrent toujours

DEFINITION DE LA DOULEUR

« LA DOULEUR EST UNE EXPERIENCE SENSORIELLE ET EMOTIONNELLE DESAGREABLE, ASSOCIEE A UN DOMMAGE TISSULAIRE PRESENT OU POTENTIEL OU DECRITE EN TERME D’UN TEL DOMMAGE »

ANALYSE

1-Composante sensori-discriminative1-Composante sensori-discriminative

Mécanisme neuro-physiologique qui

aboutit au décodage de la douleur:

- Qualité : torsion, étau, brûlure

- Intensité, durée, évolution : crise

paroxystique ou bruit de fond

permanent

- Localisation du méssage nociceptif

ANALYSE

2- Composante affectivo-émotionelle

-Confère à la douleur sa tonalité

désagréable, pénible voire

insupportable

- Peut se prolonger vers des états

émotionnels plus difficiles : anxiété

ou dépression, irritabilité, peur,

état anxio-dépressif

ANALYSE

3- Composante cognitive (état

esprit,moral)

Ensemble des processus mentaux

capables d’influencer la perception de

la douleur et des comportements

qu’elle induit. Expérience de BEECHER

(consommation de morphine

différente entre les blessés civils et

militaires)

ANALYSE4) Composante comportementale

- Ensemble des manisfestations verbales ou non verbales observables chez un patient douloureux : plainte, gémissements, position antalgique, gestes de retrait,- Assure une fonction de communication avec l’entourage

EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR

La douleur peut survenir à toutes les phases de la maladie : diagnostique (tumeur, gestes iatrogènes), thèrapeutique (chirurgie, chimiothérapie, séquelles),soins (pst,ponctions/KINE ..)récidive (la douleur est souvent le premier signe)complication (fracture pathologique ), phase palliative puis terminale.. Liée à l’environnement (escarres,zona,constipation;hernie,gastralgie))ou n’avoir aucun lien (sine materia)

EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR

La puissance de la douleur compromet la qualité de vie, induit fatigue, trouble du

sommeil, difficultés sociales. L’angoisse de la douleur peut-être une cause majeure de

dépression.

La douleur due au cancer n’est pas univoque. Elle a sa propre histoire (ancienneté, condition d’apparition, délai de prise en charge), intriquée avec l’histoire du cancer et de ses traitements. Sa complexité est multiple et nécessite une prise en charge multiple.

Deux grands types de Douleur

CAUSES Multiples (infection,

traumatisme, tumeur, ….)

Membre fantôme Zona, chimio,

curage axillaire,envahisse

ment tumoral sciatique

CARACTÈRES DE LA DOULEUR

Description variée Brûlures, fourmillements,

Décharges électriques

DONNÉES D’EXAMEN

Pas de topographie neurologique

Anomalie de l’examen neurologique

TRAITEMENT Les antalgiques classiques

3 paliers

Peu sensibles aux antalgiques classiques

Laroxyl/Neurontin/Lyrica

DOULEUR NOCICEPTIVE NEUROGENE

.Autres types de douleurs

Musculaires (souvent muscles striés), souvent le PSOAS en cancéroDouleurs psychogènes et/ou idiopathiques (dont ni l’existence, ni l’intensité ne sont expliquées) Elles sontsouvent mal comprises.

EVALUATION DE LA DOULEUR

Pourquoi évaluer ?Qui évalue?Comment évaluer?TransmissionsPharmacologieConclusion

POURQUOI EVALUER?

POURQUOI EVALUER?

Comprendre la nature de la douleur, son retentissement

Aucune concordance anatomo-cliniqueAucun marqueur biologique (croire le P)Améliore relation patient/soignantUtiliser outil commun, validé = indicateur

santéReconnaître son existenceEntendre la plainte

LE PREMIER CONTACT EST PRIMORDIAL

Divers facteurs peuvent conduire le patient à ne pas exprimer sa douleur:– Idée que la douleur est inévitable– Peur d’une accoutumance – Peur de la morphine, des effets

secondaires– Crainte que la morphine précipite la

maladie– Désir de se montrer courageux– Volonté de ne pas alarmer ses proches…

Évaluation de la Douleur

QUE CE SOIT L’INFIRMIERE OU LE MEDECIN C’EST

AU SOIGNANT D’AMORCER LE DIALOGUE

COMMENT REPERER LA DOULEUR ?

Cinquième signe vitalFait partie des éléments de surveillance

comme TA Pouls, Température, Diurèse (signe de pancarte)

Evaluation systématique et règulière Outils évaluationQuestionnement patient systématique, Observation, décodage langage non verbalRepérer les différentes composantes

Pourquoi évaluer ?

Pourquoi évaluer ?

Pour dépister une douleur non exprimée

Pour mieux la connaître :Le type de la douleur peut orienter vers son étiologie (ex : méta os, lésion d’un nerf…)

Une douleur peut être le signe d’appel d’une nouvelle pathologie (ex : fracture, reprise tumorale..)

Une douleur peut avoir un retentissement sur la vie quotidienne (ex : alimentation, mobilisation…)

Pour proposer un traitement adapté et pour le réévaluer,

POURQUOI EVALUER?

Pour assurer un soulagement éfficace, Pour faciliter les prises de décision Pour améliorer la communication entre le malade et les soignants Pour améliorer la relation médecin malade Pour le dialogue, le moment privilégié, l’échange Car évaluer, ce n’est pas seulement donner une note C’est prendre en compte l’individu dans sa globalité

POURQUOI EVALUER?

Pour être attentif a tout changement (agressivité,repli,refus soin,..) Pour détecter les « non dits » Pour détecter psychosoma (tachycardie,anorexie…) Pour reévaluer,afin de prévenir la réapparition de la douleur Pour noter le degrés de soulagement

POUR OBJECTIVER, RENDRE « VISIBLE » la douleur et donc aider aux choix des différentes stratégies de traitements, adapter et contrôler efficacité traitements

ANALYSE DE LA PLAINTE

Rechercher info sur la maladie,examens,résultats

• Historique : depuis quand,majoration de son intensité

• Sa localisation, irradiation, …• Ses horaires : la nuit, le jour, moment le

plus intense, le moins intense…• Son type : hypernociception, neurogène,

DN4…

ANALYSE DE LA PLAINTE

Douleur Neurogène - composante continue

(brûlure,broiement, fourmillement) - composante fulgurante (coups de

poignard, décharge éléctrique, larmes) - hypoesthésie, paresthésie (« c’est

mort ») - allodynie (douleur suite à un

effleurement)

ANALYSE DE LA PLAINTE

Retentissement sur la vie quotidienne : repli sur soi, grabatisation,éloignement , gêne professionnelle, voiture,activités maison,enfants, perte rôle parental, rôle chef de famille

• Traitement déjà essayé, tolérance,compliance,rapport religion, …

• Eléments à inscrire dans le dossier médical et infirmier

• Communiquer les éléments importants au médecin

ANALYSE DE LA PLAINTE

- Rôle de l’anxiété et rechercher dépression

_Information

_ Diminution de l’appréhension

_ Augmentation de la tolérance- Rôle de la personnalité

_ Expèriences douloureuses antérieures

_ Interprétations différentes selon le contexte

_ Facteurs ethniques, culturels, religieux

Qui évalue?

Affaire d’équipe (à tous les niveaux)

Rôle infirmier(majeur)

Evaluation différente-Selon le moment

- la personne qui évalue-Le temps accordé à l’évaluation…

L’INFIRMIERE est au premier plan :

par son contact régulier avec le patient,une bonne communication,

par les soins qu’elle prodigue, par une évaluation précise, un interrogatoire approfondi, par son professionnalisme, sa vigilance,

elle peut déceler nombre de problèmes qui peuvent échapper au prescripteur.

L’InfirmièrePersonne ressource,Fait comprendre au patient l’importance de l’évaluation, l’aide à s’auto-évaluer,Prévient la douleur en l’anticipant,Travaille en partenariat avec tous les acteurs de soinsC’est grâce à sa vigilance que le traitement pourra être évalué et adapté et que les conséquences psychologiques et sociales pourront être décelées.

AS est aussi partie prenante (toilette, installation,..)

L’Evaluation est affaire de tousToute équipe multidisciplinaire peut participer à l’évaluation (kiné, brancardier,sophrologue,diététicienne,manip radio,technicien radiothérapie, curie…)

Au C.A.L., le D.I.S.S.P.O.

Comment?

Depuis quand ? Où ?

Comment? Combien ?....

Depuis quand ?

(depuis 2 jours, 1 h, depuis que je me suis levé, depuis que j’ai pris mon

repas…)Où ?

(localisation, irradiation) Comment?

(brûlure, élancement, torsion,arrachement)

Combien ?.(EVA/EN/EVS/Non communiquant..).

Au moins trois questions essentielles, pour

déterminer la stratégie thérapeutique la

plus efficace :

quel type de douleur ?

(aiguë=signe alarme/chronique> à 3 mois)

mécanismes générateur

(nociceptive,neurogène, sine materia)

Intensité (évaluer sévérité, apprécier efficacité

du ttt)

EN GENERAL ON INTERROGE SUR

- Douleur au moment présent,

- Le niveau habituel de la douleur

(heures/jours)

- La douleur la plus intense

(heures/jours)

- La douleur la plus faible

(heures/jours)

- intensité

- Les facteurs déclenchants

- les facteurs qui diminuent intensité

- Positions antalgiques

- Insomniante

- Effets des traitements, pourcentage

du soulagement,

- Durée du soulagement

- Effets secondaires ttt

Comment ?

Les outils d’évaluation :

• Auto-évaluation(EVA, EN,EVS…)

•Evaluation (non communicant) (ex Doloplus)

Comment ?Les outils d’évaluation Ils sont nombreux/choix en équipe,

adaptés au patientFacilement reproductibles dans leur utilisationPatients non déficitaires,auto évaluation,

associe le discours du patient et outil simple

Patients déficitaires, non communicants,hétero évaluation par soignants, famille..

Ces échelles globales, ont l’avantage d’être simples et rapides à remplir, et permettent mesures répétées, rapprochées, intéressantes pour évaluer la réponse à un traitement antalgique

Indiquent existence de la douleur.Favorisent auto-évaluationIntègrent facteurs variés, Méconnaissent aspect

multidimentionnelde la douleur

ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES

E.V.A. (Echelle Visuelle Analogique) ou réglette

Simple, rapide,mais pas toujours comprise par le patient, ou pas acceptée (réclame notion abstraction)

E.V.S. (Echelle Verbale Simple) 5 catégories ordonnées de descripteurs

(0 pas de douleur, 1 Faible; 2 Modérée; 3 Intense; 4 Extrêmement intense. A chaque ordonnée correspond un score

E.N.(Echelle Numérique) permet au patient de donner une note de 0 (o douleur) à 10 (douleur maximum) ou en pourcentage (comme pour le soulagement)

Aucun support

ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES

Mesurent intensité de la douleurAvantages InconvénientsSimple,rapide Globalité Reproductible Ne discrimine pas

causesReconnues et validées organiques des

autres causessur plan nationalOutils communs à tous les services

ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES

Questionnaires de qualificatifs, - Informations données spontanément par

patient, - -certains noms ou adjectifs qualificatifs ont valeur d’orientation diagnostique(pulsatile, brûlure,)

- Donne aussi certain niveau intensité(sourde, décharge électrique)

- - Exprime répercussion affective (angoissante, suicidaire)

- Hypothèse vocabulaire douleur indice pour évaluer intensité, et aussi dimension « sensorielle et affective »

- Questionnaire Douleur Saint-Antoine Questionnaire Douleur Saint-Antoine (simplifié)(simplifié)

ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES

Echelles comportementales ou Hétéro Evaluation

- Qualité de vie- Eviter l’arbitraire- Basées sur observation du patient par deux

soignants avant, pendant,après les gestes induisant douleur

- Echelle retentissement douleur sur le comportement

- quotidien- Manifestations comportementales des

douleurs provoquées (iatrogènes)(gémit, grimace, verbalise douleur, gestes de retrait..)

- LA DEMANDE OU LA CONSOMMATION d’antalgique(per os/ iv)peut aussi être un outil d’évaluation

BILAN PSYCHOLOGIQUE

Dépression et anxiété souvent associées aux douleurs rebelles (ou chroniques)

N’apparaissent pas toujours dans le discours du patient, au soignant de les dépister

Echelle du retentissement émotionnel/H.A.D.S.(Hospital Anxiety and Depression Scale) pas toujours adapté à la douleur cancéreuse

Avantages Inconvénients

- Précision longueur- Différencient- les caractères peu pratique

en routine de la douleur mal adaptée aux Patient localise lui-même ses patients

asthéniques douleurs sur schema corporelAppréciation retentissementpsychologique et fonctionnel

• EVALUATION DES NON COMMUNIQUANTS

• (observation et analyse du comportement)

Donne informations utiles sur douleur

(posture, faciès, grimaces, limitation des mouvements, grimaces, cris, etc…)

Outils dérivés de ceux utilisés en pédiatrie

DOLOPLUS utilisé en gériatrie, ECS(Echelle Comportementale Simplifiée) ECPA ‘Echelle Comportementale Personne Agée.)

OUTILS EVALUATION CONCERNANT EN

PARTICULIER LA MORPHINE ET DERIVES

ECHELLE DE SEDATION

SO patient éveillé

S1 patient somnolent par intermittence

facilement évéillable

S2 patient somnolent la plupart du

temps évéillable par stimulation verbale

S3 patient somnolent la plupart du

temps évéillable par stimulation tactile

ECHELLE DE RESPIRATION

R0 respiration régulière sans problème

FR> 10

R1 ronflements avec FR > 10

R2 respiration irrégulière, obstructive,

tirage FR< 10

R3 pauses, apnée

SIGNES DE GRAVITE (surdosage)

Fr < 10 Stimulation

Somnolence S1 ou S3 Oxygénation

Respiration R2 ou R3 Narcan

(attention au retour brutal de la

douleur)

Appel du médecin

EN REGLE GENERALE TOUJOURS

UTILISER LA MEME ECHELLE

MAIS SAVOIR S ’ADAPTER AU

PATIENT ET NON INVERSE

SCORES OBTENUS=EVALUATIONS

COMPARATIVES UN PATIENT

DONNE

EVALUER INTENSITE douleur est

difficile, car :

- caractère subjectif de la douleur

-éléments affectifs et cognitifs

- pas de mesure directe (croire le

patient)

- variabilité interindividuelle, pas de

corrélation entre les patients

- variabilité intra individuelle

Aucune aide pour établir diagnostic et pas de

parallélisme entre gravité d ’une lésion et

intensité de la douleur

Donc deux possibilités

- soit description verbale du patient

(autoévaluation)

- soit observation comportementale

NE PAS SOUS ESTIMER LES CAPACITES PATIENT A

S ’AUTO EVALUER LUI SEUL EST EXPERT DANS

APPRECIATION DE SA DOULEUR

EVALUATION SOCIALE

- Situation familiale

- Situation sociale

- Statut professionnel

- Satisfactions au travail

- Procédures et conflits

- Indemnisations

REVOIR

PHARMACOLOGIE SUR

MORPHINE ET DERIVES

ANTALGIQUES PALIER 1ET 2

BENZODIAZEPINES

AINS

CORTICOIDES

ANESTHESIQUES LOCAUX (EMLA)

ANTIDEPRESSEURS

ANTIEPILEPTIQUES

M.E.O.P.A.

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE

La MORPHINE est l’antalgique le plus utilisé

Découvert vers 1804 par l’Allemand SERTUNER

Vient du mot grec MORPHEE

« dieu du sommeil et des rêves »

A la bonne dose, c’est l’antidouleur le plus efficace

C’est l’intensité de la douleur et non la gravité de la maladie qui justifie la prescription de morphine

ANTALGIQUES PALIER 1ET 2

BENZODIAZEPINES

AINS

CORTICOIDES

ANESTHESIQUES LOCAUX

ANTIDEPRESSEURS

ANTIEPILEPTIQUES

M.E.O.P.A.

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE

Agoniste pur

Base de 1mg/kg en LP

Sans posologie plafond

Forme LP et LI évite erreur

Rotation opioïdes avec table équianalgésie

Grande variabilité interindividuelle , nécessite :

-évaluation pluriquotidienne en début ttt

- anticipation des effets secondaires

- - pas de limite supérieure

- -forme LP deux prises par jour

- -forme LI utilisable comme « dose de secours » ou titration

ANTALGIQUES PALIER 1ET 2

BENZODIAZEPINES

AINS

CORTICOIDES

ANESTHESIQUES LOCAUX

ANTIDEPRESSEURS

ANTIEPILEPTIQUES

M.E.O.P.A.

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE

Bilan ttt en 2/3 J

Voie orale de préférence

Contrôle douleur sur nycthémère

Horaire fixe

Sans attendre la plainte

Réevaluation pluriquotidienne

PEC accès douloureux

Informer patient effets secondaires et ttt

(Somnolence au début ttt, temps adaptation

Myosis signe imprégnation

Antagonisation /Narcan

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE

Idées préconcues

TOXICOMANIE La dépendance psychique est

l’impossibilité d’arrêter le médicament sous peine

de voir apparaître un état de manque

Risque inexistant chez le patient présentant une

douleur nécessitant le recours aux opiacés.

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE

Idées préconcues

DEPRESSION RESPIRATOIRE

Cet effet secondaire n’est

jamais retrouvé lorsque la MNE est justifiée sur le

plan antalgique

SURDOSAGE = Bradypnée

Effet bénéfique de la MNE en cas de

dyspnée en Soins Palliatifs

Prévention des Effets Secondaires des

Morphiniques

Constipation (hydratation, surveiller transit,

vérifier prescription laxatif, lavement…)

Hallucinose (surdosage)

Nausées (adapter repas avec Diététicienne,

anti émétique…)

Sécheresse buccale (soins de bouche)

Prurit, Rétention urinaire, clonies

Somnolence (signe surdosage)

TRANSMETTRETRACABILITE

Transmissions écrites

(Fiche douleur. Où? Comment? Combien?Quel moment?

Toutes informations utiles

Ecrites, capital, pas trop longues, clairesPrécisent :Douleur permanente (matin, après-

midi,nuit)Accès douloureux, préciser heure,

traitement, efficacité,ressenti du patient

Localisation (précise +irradiation) si pas précisé par le patient (noter douleur diffuse dans tout le corps, mal systématisée

Intensité, spécifier outil utiliséPhénomènes intervenants dans la douleur

(verticalisation, nocturne avec réveil, bolus iv,sc, si efficace, à quel %)

Reévaluer après antalgique et tout changement de prescription

-

Réévaluer pour mieux adapter:

DonnéeAction

Résultat

CIBLE DOULEURCible : DouleurOù : localisationDonnéesQuand : noter heureCombien : outil utilisé et coteComment : douleur nociceptive

(serrement, étau, torsion, pesanteur, spasmes)

Douleur neurogène (brûlure, décharges électriques,coups de poignard)

Continue ou déclenchée par(répercussion de la douleur sur le

comportement)

CIBLE DOULEUR

ActionsSignaler au médecinAdministrer

prescriptions,heure,signer (à retrouver dans traçabilité fiche prescription)

Rechercher positions antalgiquesMinimiser les douleurs iatrogènesKiné, sophrologue,…

CIBLE DOULEUR

Prescriptions anticipées (bien les administrer, les faire systématiquement si prescrites avant un soin, un examen,…)

RésultatsEvaluation systématique 1h après

administration antalgique (ou noter h de évaluation), outil utilisé, cotation,réaction du patient par rapport à douleur décrite « en données »

CIBLE DOULEUR

Patient sous S.A.P. (P.S.E.) Bolus effectués par IDE, notés sur fiche prescription, évalués,noter sur fiche de transmissions

Patient sous P.C.A. noter Bolus éffectués par le patient (lui demander et vérifier sur la PCA) noter somme des bolus demandés et accordés sur 24h) évaluation systématique des bolus.

CIBLE DOULEURActionsSignaler au médecinAdministrer

prescriptions,heure,signer (à retrouver dans traçabilité fiche prescription)

Rechercher positions antalgiquesMinimiser les douleurs iatrogènes

/MEOPAKiné, sophrologue,…

Prévenir les douleurs iatrogènes

Gestes diagnostic, soins, traitement,

Installation, prévention escarre, soins de bouche,lever, douleur provoquée, etc...

Utilisation du M.E.O.P.A.(Mélange Equimoléculaire

d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote)

E.M.L.A.

DEPISTER DOULEUR INDUITE

Facteurs influençant évaluation

Confort

Environnement(calme)

Informer, rassurer

Ne pas projeter ses valeurs(croire à la

Douleur du patient)

Outils

DEPISTER DOULEUR INDUITE

Soins, actes de diagnostiques, de traitement

Rôle propre, éthique

Permet d’anticiper la douleur

(prescriptions anticipées).

Mesurer efficacité traitement

Langage commun

Améliore p.e.c.

Meilleure relation

TITRATION

Plus petite dose antalgique amenant meilleur soulagement avec moins effets secondaires possibles

ATTENTION

Se méfier association Benzodiazépines, Neuroleptiques, peuvent majorer somnolence et confusion.

t

CONCLUSION

EVALUER C ’EST RECONSTRUIRE UN

PUZZLE

RAPPEL• ROLE IDE PRIMORDIAL• DEPISTER EVALUER REEVALUER

SYSTEMATIQUEMENT AVEC OUTILS AFFAIRE EQUIPE

• COMMUNIQUER LES INFORMATIONS• LE SOIGNANT AMORCE LE DIALOGUE

ET VA AU DEVANT DE LA PLAINTE ALGIQUE

• NE PAS PASSER A COTE DE QUELQ’UN QUI A MAL

• CROIRE LE PATIENT QUI DIT « J’AI MAL! »

MERCI DE VOTRE ECOUTE

QUESTIONS?

ANNEXES

Grille évaluation CAL

Exemples

PUZZLE