Ethique et gériatrie

P PfitzenmeyerP Pfitzenmeyer

Centre de Champmaillot, CHRU Dijon, France.Centre de Champmaillot, CHRU Dijon, France.

DIU Soins Palliatifs BesançonDIU Soins Palliatifs Besançon

Situation particulière du problème (1)

Nouvelle population: les très vulnérables, dépendants et Nouvelle population: les très vulnérables, dépendants et malades :malades :

- En grande augmentation- En grande augmentation

- En situation de fin de vie- En situation de fin de vie

Contexte économique et limitation des moyensContexte économique et limitation des moyens Profond malaise des professionnels au quotidien Profond malaise des professionnels au quotidien

Nécessité d ’une réflexion éthiqueNécessité d ’une réflexion éthique

Situation particulière du problème (2)

Très grande hétérogénéité de cette population très âgée Très grande hétérogénéité de cette population très âgée et des situations de fin de vie: et des situations de fin de vie:

cardio-vasc; défaillance multiviscérale sur cardio-vasc; défaillance multiviscérale sur misère misère physiologique, démences …...physiologique, démences …...

« Evidence based medecine » des anglo-saxons :« Evidence based medecine » des anglo-saxons :

en contradiction avec la démarche humaniste en contradiction avec la démarche humaniste latinelatine

Nécessité d ’une prise en charge interprofessionnelle Nécessité d ’une prise en charge interprofessionnelle adaptée à chaque malade : adaptée à chaque malade :

réflexion éthique pour que cette médecine reste un artréflexion éthique pour que cette médecine reste un art

Pourquoi une démarche d ’éthique clinique en gériatrie

Modification de modalités d’exercice de la médecine: du Modification de modalités d’exercice de la médecine: du paternalisme au principe d ’autonomiepaternalisme au principe d ’autonomie

Evolution du contexte social: perte des repères d ’une Evolution du contexte social: perte des repères d ’une morale judéo-chrétiennemorale judéo-chrétienne

Evolution vers le médico-légalEvolution vers le médico-légal

Nécessité de l ’éthique clinique pour respecter les Nécessité de l ’éthique clinique pour respecter les principes scientifiques et médico-légaux tout en principes scientifiques et médico-légaux tout en s ’adaptant à la singularité de la rencontre s ’adaptant à la singularité de la rencontre médecin/malademédecin/malade

Particularités de l ’éthique clinique en gériatrie

3 principes souvent mis en défaut3 principes souvent mis en défaut

Respect du choix du sujet après communication et Respect du choix du sujet après communication et information adaptées pour un « choix éclairé »information adaptées pour un « choix éclairé »

Bienfaisance / « primum non nocere »Bienfaisance / « primum non nocere » Principe d ’équité et de justicePrincipe d ’équité et de justice

Le respect de la personne (1)

SituationSituation

Perte de reconnaissance sociale de la PAPerte de reconnaissance sociale de la PA Perte du statut d ’adulte responsablePerte du statut d ’adulte responsable

adulte jeune et « personne » âgéadulte jeune et « personne » âgé Représentations fausses du vieillard:Représentations fausses du vieillard:

- Comparé à l ’enfant- Comparé à l ’enfant

- Sujet fragile psychologiquement qui ne supporterait - Sujet fragile psychologiquement qui ne supporterait pas les mauvaises nouvellespas les mauvaises nouvelles

Le respect de la personne (2)

SituationSituation

Troubles sensoriels et neurocognitifs : Troubles sensoriels et neurocognitifs :

l’information éclairée est souvent difficile à fournirl’information éclairée est souvent difficile à fournir Décalage système de valeurs du sujet âgé et du jeuneDécalage système de valeurs du sujet âgé et du jeune AdultomorphismeAdultomorphisme

ex: représentation de la mamectomieex: représentation de la mamectomie

confusion qualité de vie et dépendanceconfusion qualité de vie et dépendance Le sujet âgé est habitué à une relation de type paternaliste Le sujet âgé est habitué à une relation de type paternaliste

et n ’est pas éduqué pour une prise de décisionet n ’est pas éduqué pour une prise de décision

Le respect de la personne (3)

Conséquences (1)Conséquences (1)

Prise de décision unilatérale du sujet jeune (médecin ou Prise de décision unilatérale du sujet jeune (médecin ou non)non)

L ’information est fournie à tout le monde sauf à L ’information est fournie à tout le monde sauf à l ’intéressél ’intéressé

Le respect de la personne (4)

La PA démenteLa PA démente

Donner cependant l’information au sujetDonner cependant l’information au sujet Intérêt mais danger ++ de la personne référante car les Intérêt mais danger ++ de la personne référante car les

choix peuvent être sous-tendus par d ’autres valeurs choix peuvent être sous-tendus par d ’autres valeurs que la volonté du maladeque la volonté du malade

Nécessité d ’informer correctement l ’environnement Nécessité d ’informer correctement l ’environnement (biotope) qui est indispensable à la prise en charge du (biotope) qui est indispensable à la prise en charge du patient dépendantpatient dépendant

Bienfaisance (1)

Absence de données scientifiques concernant cette Absence de données scientifiques concernant cette population:population:

Balance risque / bénéfice très difficile à évaluer chez les Balance risque / bénéfice très difficile à évaluer chez les 85 ans et plus polypathologiques85 ans et plus polypathologiques

Situation à haut risque d’incertitude pour le Situation à haut risque d’incertitude pour le prescripteur et le soignant qui amène souvent à des prescripteur et le soignant qui amène souvent à des attitudes extrêmes: attitudes extrêmes:

- certitudes inébranlables- certitudes inébranlables

- absence de discussion- absence de discussion

- activisme et fatalisme- activisme et fatalisme

Bienfaisance (2)

Nécessité d ’une évaluation gérontologique débouchant Nécessité d ’une évaluation gérontologique débouchant sur une démarche d’éthique cliniquesur une démarche d’éthique clinique

Permet d’argumenter le choixPermet d’argumenter le choix Modestie médicale et démarche interprofessionnelle:Modestie médicale et démarche interprofessionnelle:

« plusieurs chemins mènent à Rome »« plusieurs chemins mènent à Rome » ou il n ’y a pas la ou il n ’y a pas la « bonne solution », mais la solution la plus adaptée à un « bonne solution », mais la solution la plus adaptée à un malade donné à un temps donné pour une équipe et un malade donné à un temps donné pour une équipe et un médecin particuliersmédecin particuliers

Pivot central de l ’action de soin: la reconnaissance de Pivot central de l ’action de soin: la reconnaissance de l ’individu âgé en tant que sujet parlant et ayant droit l ’individu âgé en tant que sujet parlant et ayant droit au choixau choix

Principe d ’équité et de justice

Contraintes économiques et inégalitéContraintes économiques et inégalité En France, impossibilité actuelle d ’une politique de En France, impossibilité actuelle d ’une politique de

santé adaptée à l ’afflux des grands vieillardssanté adaptée à l ’afflux des grands vieillards Résultante: « âgisme à bas bruit» : l’âge est un Résultante: « âgisme à bas bruit» : l’âge est un

paramètre du choix!!paramètre du choix!! Préférer au moins une démarche éthique permettant Préférer au moins une démarche éthique permettant

d ’approcher l ’âge physiologique à travers l ’évaluation d ’approcher l ’âge physiologique à travers l ’évaluation gérontologique et de prendre en compte l ’ensemble des gérontologique et de prendre en compte l ’ensemble des facteurs propres à l ’individu et à la structure de soins facteurs propres à l ’individu et à la structure de soins dans laquelle il se trouve pour proposer un choixdans laquelle il se trouve pour proposer un choix

Conclusions

Période de transition où les valeurs des soignants sont Période de transition où les valeurs des soignants sont mises à malmises à mal

Grande mouvance du système et oubli des interdits Grande mouvance du système et oubli des interdits fondamentaux :fondamentaux :

- - interdit de tuerinterdit de tuer

- interdit d ’instrumentaliser- interdit d ’instrumentaliser

- interdit du mensonge- interdit du mensonge

Désir d ’ignorer la vieillesse et la maladie chroniqueDésir d ’ignorer la vieillesse et la maladie chronique Rejet des âgés et danger d ’une dynamique Rejet des âgés et danger d ’une dynamique

euthanasique sous couvert d’un service rendu à ces euthanasique sous couvert d’un service rendu à ces personnes « qui doivent endurer le martyr »personnes « qui doivent endurer le martyr »