et Médicaments Allergie

Allergieet Médicaments

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Atelier EFR

Mercredi 18 avril 2018Rola ABOU TAAMHôpital Necker

Liens d’intérêt

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Atelier EFR Rola ABOU TAAM

•Intérêts financiers : néant•Liens durables ou permanents : néant•Interventions ponctuelles : Laboratoires Novartis, Astra Zeneca•Intérêts indirects : Laboratoires ALK, Stallergènes

Omnia, 12 ans

Asthme sévère mal contrôlé

Quelles explorations proposez-vous?

Quelle démarche diagnostique?

Omnia

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Asthme sévère: un diagnostic à vérifier…

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Entité clinique connue depuis longtempsManifestations aigues/ SpasmophilieForme chronique

• Plaintes multiples, symptômes atypiques, personnalité du patient• Induits par une hyperventilation inappropriée (Facteur déclenchant)

Difficiles à reconnaitreDiagnostic difficileD’autant plus si ces symptômes sont associés à une pathologie

chroniqueentraînant une hyperventilation

Syndrome d’hyperventilation

HyperventilationVentilation en excès par rapport à la demande métaboliqueHV présente dans l’asthme

• SHV• Syndrome caractérisé par une variété de symptômes somatiques induits par

une HV physiologiquement inappropriée et habituellement reproduits par une HV volontaire

Lewis 1986

SHV: Physiopathologie

Respiration qui excède la demande métabolique• Perte excessive de CO2 (hypocapnie et alcalose)• Soupirs ou bâillements maintiennent la PaCO2 basse

L’hypocapnie induit une vasoconstriction générale• Baisse du débit cérébral de 2% pour chaque baisse de 1 mmHg de la

PaCO2 en dessous de 22 mmHg• Vertiges, syncopes, troubles visuels, céphalées, troubles de conscience

Baisse du débit sanguin coronaire favorisant angor, douleurs atypiques, troubles du rythme, modifications ECG, froideur des extrémités


Cercle vicieux• Facteur déclenchant• Hyperventilation• Chute du CO2• Symptômes• Aggravation du stress• Hyperventilation


SHV idiopathique• SHV et asthme ?• Mécanismes favorisant cette HV inadaptée ?• Rôle de la distension thoracique• Correction du SHV• Pas de modification du VEMS ni de la PC20• Pas de participation de l’HV à l’inflammation bronchique


Pas de Gold Standard2 critères sur 3:

• score de Nijmegen (ou SHAPE?)• test hyperventilation volontaire:o reproduction des symptômes (au moins 2)o allongement du temps de récupération de la capnie après un test d’HV volontaire (≥ 5 minutes)

Syndrome d’HyperVentilationCritères diagnostiques

SHV: diagnostic différentiel ou facteur aggravant de l’asthme

GINA 2017

A- 5%B- 10%C- 30%D- 50%E- 60 %

Fréquence du SHV dans l’asthme de l’enfant ?

Étude de Boulogne*: • 300 enfants de 1 à 17 ans: 170 F et 130 G• 63/300 soit 21% avaient un score SHAPE à 25 ou plus (F 24% et G 16%)• Sous-groupe des asthmatiques (20 sur les 300): 55% de questionnaires +

Étude des Pays Bas**:• Questionnaire de Nijmegen à 23 ou plus • Chez l’enfant asthmatique, la prévalence est estimée à 5.3%; et association

avec un moins bon contrôle de l’asthme, contrairement aux adultes.

Fréquence dans l’asthme de l’enfant ?

*Gridina I et al, Arch Ped 2013 **De Groot P et al, Arch Ped 2013

Étude préliminaire depuis oct 201745 Enfants de 5 à 17 ans: asthmatiques , PID, SHVQuestionnaires de Nijmegen et SHAPETest d’hyperventilation

Mémoire de DIU de pneumologie pour 2019

Quelle est la prévalence du SHV chez l’enfant asthmatique??

SHV étude de Necker, résultats partiels: Dr Rym Hanna

Analyse de 39 des 45 dossiers de patients adressés pour suspicion de SHV• 80% asthmatiques (31/39) o Dont 25% palier 5 (8/31)

• 1 PID, 2 DCP

18 patients SHV +• 78 % asthmatiques (14/18)o Selon le contrôle

– 43% non contrôlés– 50% partiellement contrôlés

o Selon la sévérité– 30% palier 5– 43% palier 4

• 1 PID, 0 DCP

Score Nijmegen - négatif pour 4 THV +- Avec 1 Shape -

Score de Shape - Négatif pour 1 THV + - Avec Nijmegen -

Omnia, 12 ans, AS mal contrôlé

Omnia: SHV?

Test d’hyperventilation

Score SHAPE 56 (seuil 25)Nijmegen 24 (seuil 23)

Test d’HV:- Chute rapide de la PetCO2- Récupération en 1 min 30- 4 symptômes reproduits

CAT:- Améliorer observance - Ttt du RGO- Rééducation respiratoirepour le SHV

CéphaléeVision floueVertiges Raideur des doigts

Léo, 4 ans

Adressé aux EFR pour toux chronique


Quels arguments pour un asthme recherchez-vous à l’interrogatoire?

Arguments pour un asthme

- Atopie familiale- Antécédent d’asthme du nourrissons? Défini par au moins 3 épisodes de

dyspnée avec sibilants avant l’âge de deux ans (définition HAS)- Rhinite allergique- Eczéma- Allergie alimentaire- Caractéristiques de la toux, diurne, nocturne, à l’effort- Effet éventuel d’un traitement anti-asthmatique- Pas de diagnostic différentiel évoqué sur l’anamnèse, l’examen clinique, la

radio du thorax

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- Radio du thorax si non réalisée antérieurement

- Explorations allergologiques

- EFR

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EFR: Paramètres mesurables en fonction de l’âge

Mesure des résistances

Résistance =

relation entre variation de pression dans un circuit et débit généré

DP = R x V

Résistance des voies aériennes

par pléthysmographie

Résistance du système respiratoire

par interruption du débit

par oscillations forçées

La mesure des résistancesLa mesure des résistances

La pléthysmographie

Ø L'enfant doit accepter un embout buccal, un pince-nez et surtout de rester enfermé quelques instants dans la cabine.

Ø L’examen n’est pas réalisable dans environ 40 % des cas entre 3 et 5 ans.

Ø Parfois un parent peut rentrer dans la cabine avec l’enfant pour le pour rassurer. Il doit alors rester en apnée pendant la mesure.

La pléthysmographie La pléthysmographie

Mesure des résistances Mesure des résistances pléthysmographiques : difficultéspléthysmographiques : difficultés

S’assurer

de l’absence d’hypertrophie amygdalienne

de l’absence de mouvement de déglutition ou de mâchonnement

de l’absence d’ouverture de la bouche

Mesure des résistances pléthysmographiques : difficultés

Appréhension d’être enfermé

Un parent peut accompagner l’enfant dans la cabine

apnée ( ≈ 20 s) ou expiration très

lente pendant la mesure

Mesure des résistances pléthysmographiquesRésistances spécifiques sRaw (mesurées en un temps) =

Raw x VGT ØØ Respiration rapide et à petit débit (halètement fréquence > Respiration rapide et à petit débit (halètement fréquence >

60/mn) : facilite l’ouverture de la glotte et l’équilibre 60/mn) : facilite l’ouverture de la glotte et l’équilibre thermiquethermique

ØØ Respiration calme : peut entraîner une augmentation des Respiration calme : peut entraîner une augmentation des résistancesrésistances

ØØ Garder la même technique +++Garder la même technique +++ØØ Eviter les mouvements respiratoires trop amples.Eviter les mouvements respiratoires trop amples.

Les oscillations forcéesLes oscillations forcées

Mesure V’à la boucheMesure P à la bouche

Haut parleur

Pression

Débit

Analyse de Fourier

en phasedéphasés

Pour chaque fréquence :relation P-V'

RESISTANCEREACTANCERrs

Fréquence

Fréquence

Xrs

f. de résonance

Mesure des résistances par oscillations forcées

Impédance Zrs décomposée en une composante où pression et débit sont

Les oscillations forcées

ØØ Permettent Permettent la la mesure mesure de de la la résistance résistance de de l’ensemble l’ensemble du du système respiratoire ;système respiratoire ;

ØØ Permettent Permettent en en théorie théorie de de préciser préciser le le site site de de l’obstruction l’obstruction bronchique ;bronchique ;

ØØ L’enfant L’enfant ne ne peut peut être être branché branché par par l’intermédiaire l’intermédiaire d’un d’un masque.masque.


Simple à réaliserSimple à réaliser

Ventilation en volume courantVentilation en volume courant

Enfant assis seul ouEnfant assis seul ou

sur les genoux d’un parent sur les genoux d’un parent

Embout buccal + filtreEmbout buccal + filtre

Pince-nezPince-nez

Maintien des joues et du plancher buccalMaintien des joues et du plancher buccal

S’assurer Ø de l’absence d’hypertrophie amygdalienneØ de l’absence de mouvement de déglutition ou de mâchonnementØ de l’absence d’ouverture de la bouche


ØØ Mesure des Rrs réalisable chez Mesure des Rrs réalisable chez ≈ 80% des enfants≈ 80% des enfants

ØØ Différents paramètres mesurésDifférents paramètres mesurésØØ Résistances Rrs à 0, 6, 8 HzRésistances Rrs à 0, 6, 8 HzØØ Intérêt des basses Intérêt des basses

fréquences mais difficiles à fréquences mais difficiles à obtenir chez le jeune enfantobtenir chez le jeune enfant

ØØ Difficultés de comparaison Difficultés de comparaison des données de la littératuredes données de la littérature

ØØ Normes chez l’enfant sainNormes chez l’enfant sainØØ Rrs varient en fonction de Rrs varient en fonction de

la taillela tailleØØ Ducharme, Chest, 1998;Ducharme, Chest, 1998;ØØ Duiverman, Bull Eur physiopathol Duiverman, Bull Eur physiopathol

respir, 1985respir, 1985ØØ Hordvik, Pediatr pulmonol, 1985Hordvik, Pediatr pulmonol, 1985

ØØ Coefficient de variation 8 à 10%Coefficient de variation 8 à 10%


Tracés avant et après Tracés avant et après inhalation de 400 µg de inhalation de 400 µg de Salbutamol.Salbutamol.

Les interruptions itératives Les interruptions itératives


ØØ Permettent Permettent la la mesure mesure de de la la résistance résistance de de l’ensemble l’ensemble du du système respiratoire ;système respiratoire ;

ØØ L’enfant L’enfant peut peut être être branché branché par par l’intermédiaire l’intermédiaire d’un d’un masque ;masque ;

ØØ Mesure Mesure mieux mieux acceptée acceptée par par les les jeunes jeunes enfants enfants qui qui ont ont peur d’être enfermés dans le pléthysmographe.peur d’être enfermés dans le pléthysmographe.


ØØ Stabilité de la ventilation de Stabilité de la ventilation de reposrepos

ØØ Occlusion rapide des voies Occlusion rapide des voies aériennesaériennes

ØØ Mesure Mesure •• de la Pression buccale après de la Pression buccale après

l’occlusion = estimation de la l’occlusion = estimation de la Pression alvéolaire juste avant Pression alvéolaire juste avant l’occlusion.l’occlusion. Oscillations initiales : extrapolation Oscillations initiales : extrapolation rétrograde de la partie linéaire qui rétrograde de la partie linéaire qui suit. Rint mesurées à 15 ms après suit. Rint mesurées à 15 ms après l’occlusionl’occlusion

•• du Débit aérien juste avant du Débit aérien juste avant l’occlusionl’occlusion

T0 T30T

T70 T100

P25

Pint

Pmax

Ppre

PintE

Mesure des résistances par interruption de débitMesure des résistances par interruption de débit

ØØSimple à réaliserSimple à réaliser

ØØVentilation en volume Ventilation en volume courantcourant

ØØEnfant assis seul ou sur les Enfant assis seul ou sur les genoux d’un parentgenoux d’un parent

ØØEmbout buccal + filtreEmbout buccal + filtre

ØØPince-nezPince-nez

ØØMaintien des joues et du Maintien des joues et du plancher buccalplancher buccal

Mesure des résistances par interruption de débit : difficultésMesure des résistances par interruption de débit : difficultés

S’assurer S’assurer

ØØde l’absence d’hypertrophie de l’absence d’hypertrophie amygdalienneamygdalienne

ØØde l’absence de mouvement de l’absence de mouvement de déglutition ou de de déglutition ou de mâchonnementmâchonnement

ØØde l’absence d’ouverture de de l’absence d’ouverture de la bouchela bouche

Mesure des résistances par interruption de débit

A : Tracé correct

B : Mauvais tracé (fuite au niveau de la bouche)

C : Mauvais tracé (enfant qui vocalise)

Mesure des résistances par interruption Mesure des résistances par interruption de débit : difficultésde débit : difficultés

Mesures de résistanceR = ΔP/V’

Voies aériennes Système respiratoire

Résistances pléthysmographiques Interruption du débit Oscillations forcées

Léo, 4 ans

Adressé aux EFR pour toux chronique- Atopie personnelle et familiale- Effet partiel d’un Tt de fond par fluticasone 50: 2-0-2- Pas d’argument pour un diagnostic différentiel à l’anamnèse

et à l’examen- Radio du thorax de face en inspiration et en expiration

normale


Paramètres mesurables en fonction de l’âge

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CRF et Rvas Pré BD

LéoLéo

60

CRF et Rvas Post BDLéoLéo

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CRF et Rvas Pré Post BDLéoLéo

Mesure des résistances Mesure des résistances pléthysmographiquespléthysmographiques

AvantAvant

Après ß 2 +Après ß 2 +

Obstruction Réversibilité sous ß +

Réponse Métacholine

VEMS ≤ 80 % / T ≥12 % / Base+ 200 ml

- 20 % / Base

VEMS / CVL ≤ 80 %

RVA s ≥ 140 % / T ≤ 30 % / Base≤ 25 % / T

≥ 100 % / Base

Rrs FOT ≥ 140 % / T R0 ≤ 24,5 % / BaseR10 ≤ 30 % / Base

≥ 40 %

Rint ≥ 140 ou 146 % / T

≤ 35 % / T ≥ 35 %

DEM 25 / 75

DEM 50

DEM 25

Aspect Concave de la courbe

Aspect Convexe de la courbe

Interprétation des tests

Léo, 4 ans

Conclusion des EFR- CRF élevée: distension alvéolaire- Présence d’une obstruction bronchique sur les résistances

pléthysmographiques- Inhalation réversible après inhalation de BD

Le diagnostic d’asthme est compatible.

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