Allergie et hypersensibilité

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Allergie et hypersensibilité. Cas cliniques. Cas clinique N°1. Inès 1 an présente depuis l’âge de 3 mois une éruption cutanée érythémateuse et prurigineuse (avec des lésions de grattage), suintante par endroit. - PowerPoint PPT Presentation

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Cas clinique N°1

• Inès 1 an présente depuis l’âge de 3 mois une éruption cutanée érythémateuse et prurigineuse (avec des lésions de grattage), suintante par endroit.

• Ces lésions touchant essentiellement les joues et le tronc, évoluent par poussées et sont apparues au moment du sevrage.

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Cas clinique n°1

1. Quel diagnostic évoquez-vous? Argumentez. Quels éléments à rechercher à l’interrogatoire, vont appuyer votre diagnostic ?

2. Quel bilan demandez-vous? Sur quels arguments?

3. Décrivez votre traitement.4. Existe-t’il des mesures de prévention?

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Cas clinique N°1

1. Dermatite atopique ou eczéma.Topographie typique : atteinte du tronc, des

convexités des membres et du visage avec respect de la zone centro-faciale et des plis (= après 2 ans).

Aspect typique: en phase aiguë, lésions érythémateuses, oedémateuses, suintantes, vésiculeuses puis crôuteuses. La peau est sèche en dehors des poussées (xérose).

Prurit: Constant après 3 moisEvolution chronique par pousséesATCD personnels ou familiaux d’ atopieDébut des symptômes

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Cas clinique N°1

2. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic positif (une éosinophilie et une ↑des IgE sont fréquemment observées).Examens complémentaires dans 3 indications :

• Echec au traitement adapté bien conduit• DA et infléchissement staturo-pondérale• DA avec allergie alimentaire ou de contact

Bilan : NFP, IgGAM, allergo

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Cas clinique N°1

3. TTT de la maladie en poussée: Dermocorticoïdes : effet AI et ISActivité de I (très forte) à IV (faible)Ex : II (Locatop 0,1%) III (Locapred 0,1%) IV

(Hydrocortisone)1 fois /jour (le soir après le bain)Sevrage progressif en surface ou TTT alterné (1j/2 ou 1j/3)

Durée 7-10jCI : siège, paupière; Eviter le visageMax : 30g/mois (II); 50g (III) chez NRSEviter les préparations magistrales

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Cas clinique N°1

3. TTT d’entretien : Emollients +++Barrière cutanéeQuotidien voire pluriquotidien, sur toutle corps+/- avec cuivre et zinc (AI et anti-infectieux)Non remboursés par SS sauf cérat de Galien et Dexéryl 250g

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Cas clinique N°1

3. Education +++Maladie chronique => Bonne observanceBain < 35°, bref, savon surgrasHabillement : coton, laineOngles courtsVaccins en peau saine Eviter tout contact avec herpès

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Cas clinique N°13. Autres : Anti-H1 = prurit intense (Primalan, Atarax) Protopic (Dermato et Pediatre) : Tacrolimus ou

FK 506 = ISEn cas d’échec des DC, efficace en 3 semaines

ABttt locale et générale (surinfection) ATS locaux : cure courte Photottt si > 10 ans, ciclosporine chez adulte, Cure thermale : Rare, éducation Prise en charge psychologique CI des corticoïdes généraux

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Cas clinique N°1

4. Mesures de préventions :Education : restauration de la barrière

cutanéeAllaitement maternel jusqu’à 6 moisDiversification après 6 mois (ATCD d’

atopie)Eviter l’exposition allergénique (acariens

et animaux) et Tabac (↑ IgE)

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Cas clinique N°1

• Un mois plus tard, vous revoyez Inès en consultation : La maman vous raconte qu’après une phase d’amélioration, Inès présente une nouvelle poussée d’eczéma.

• Inès a 39°, elle est en mauvais état général et présente des lésions suintantes et nécrotiques.

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Cas clinique N°15. Quel est votre

diagnostic des lésions présentées par Inès ?

6. Quelles sont les grandes lignes de votre traitement?

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Cas clinique N°15. Aggravation brutale + altération

de l’état générale = Surinfection cutanée à herpès virus = ∑d de Kaposi Julius Berg

Recherche d’un contage herpétique (bouton de fièvre)

Souvent associée à une surinfection staphylococcique

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Cas clinique N°16. TTT : Hospitalisation VVP ABttt générale anti-

staphylocoque (Augmentin = 80 à 100 mg/kg/j) et herpétique (Zovirax = 10 mg/kg/8h

Soins locaux : émollients puis DC

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Cas clinique N°2• Vous voyez en urgence Mathieu âgé de 3 mois qui

présente depuis une semaine des vomissements de plus en plus fréquent. Depuis 24h les selles sont devenues plus liquides et il refuse même le biberon.

• Mathieu est en cours de sevrage de l’allaitement et sa maman vous rapporte qu’à plusieurs reprises il a présenté une éruption fugace du pourtour buccal suite à la prise du biberon avec depuis ce jour une accentuation des lésions érythémateuses sur tout le corps.

• A l’examen Mathieu est en bon état général, il est apyrétique, il n’a pas pris de poids depuis une semaine. L’examen clinique est sans particularité hormis l’éruption cutanée d’allure urticarienne.

• Il n’existe pas de notion de contage infectieux. Les ATCD familiaux retrouvent un eczéma du côté maternel.

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Cas clinique N°21. Quel diagnostic évoquez-vous?

Argumentez.2. Quels éléments vont confirmer votre

diagnostic?3. Quelle est votre prise en charge

immédiate?4. Quels conseils donnez-vous à la maman

concernant la diversification alimentaire?

5. Quelle est l’évolution de l’affection présentée par Mathieu et comment s’assure t’on de sa guérison ?

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Cas clinique N°2

1. Allergie aux protéines du lait de vache.

Apparition au moment du sevrageSymptômes évocateurs : signes

digestifs (vomissement, diarrhée, stagnation pondérale), urticaire et rougeur péri-buccale

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Cas clinique N°22. Allergie IgE médiée = prick test au

lait et Rast PLV (lait total, caséine, β-lactoglobuline, α-lactalbumine)Formes digestives et eczéma = Patch-test au lait (Diallertest)

Pour certaines formes en particulier digestives, le bilan est négatif et c’est le test TTT d’éviction qui permettra le Dg.

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Cas clinique N°23. Substitution des PLV:Hydrolysat de PLV :

Caséine : PrégestimilProtéines du lactosérum : Peptijunior

Soja et collagène de porc : PrégomineFormule à base d’acides aminés: Néocate

Protocole en cas de prise accidentelle de laitRégime d’éviction des PLV

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Cas clinique N°24. Eviction de toutes les PLV jusqu’à la

réintroduction à 1 an : beurre, crème, tous les produits laitiers, bien lire les étiquettes.Diversification alimentaire à partir de 6 mois.Introduction des aliments 1/1Œuf, poisson après 1 anLégumineuses, fruits à coque et exotiques après 3 ans

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Cas clinique N°2

5. Guérison : 8/10 enfants à 3 ansRéintroduction des PLV à 1 an en Hôpital de jour (Risque de choc anaphylactique)Risque d’apparition d’autres manifestations allergiques (rhinite, asthme, allergie alimentaire)

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Cas clinique N°2• Mathieu a maintenant 2 ans

et vous êtes appelé en urgence à son domicile car il présente des difficultés respiratoires soudaines apparues après absorption d’une mousse au chocolat.

• A l’examen, il présente un œdème des paupières et des lèvres, une détresse respiratoire avec des sibilants à l’auscultation et une éruption maculo-papuleuse prurigineuse généralisée.

• TRC < 3s, TA = 10/6, П = 100/mn

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Cas clinique N°26. Quel est votre diagnostic?

Argumentez.7. Quel est votre traitement?8. Quelle évolution immédiate

redoutez-vous et quelle est la prise en charge si elle survient?

9. Quelle est la prise en charge ultérieure de cet enfant?

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Cas clinique N°2

6. Réaction allergique immédiate IgE médiée (type I de Gell et Coombs).

• Symptômes typiques d’allergie touchant différents organes :

– Peau : urticaire et angiooedème– Poumon : asthme

• Allergie alimentaire probablement à l’oeuf

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Cas clinique N°2

7. TTT :• Anti-H1 : Aerius, Primalan• Corticoïdes : Solupred = 1 à 2

mg/kg• Β2-mimétiques : Ventoline =

2B/10 mn (au babyhaler!!)

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Cas clinique N°28. Evolution vers un œdème de Quincke et/ou choc

anaphylactique

Prise en charge : Adrénaline IM (0,01mg/kg), face antéro-latérale de la

cuisseCorticottt générale : 2mg/kg (délai d’action de 1 à 3 h)Poursuite des β2-mimétiques en bouffées ou Bricanyl en

sous-cutanéTransfert SAMU avec hospitalisation au minimum 24h

(réactions biphasiques)Surveillance scope, TA, satVVP, position demi-assiseSoutien hémodynamique, oxygénotttNébulisations β2-mimétiques +/- IV

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Cas clinique N°29. Bilan allergologique :Prick-tests aux extraits ou aliments natifsIgE spécifiques des alimentsTPO : pas en pratiqueCla 30 trophallergènes ou Trophatop quand aucun

élément déclenchant retrouvé à l’interrogatoirePAI (Projet d’accueil individualisé) :

Définit la CAT si un accident allergique survient à l’école

Comporte anti-H1, β2, corticoïde, +/- Anapen (0,15mg jusqu’à 20kg; 0,3mg après)

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Cas clinique N°3• Vous voyez en consultation Thomas, 8

ans, qui présente depuis le 3ième printemps une rhinite avec des éternuements fréquents, survenant surtout à l’extérieur. La maman vous signale par ailleurs qu’il se gratte souvent les yeux, qu’il dort mal et de ce fait est fatigué.

• A l’examen, vous retrouvez une rhinoconjonctivite, et l’auscultation pulmonaire retrouve un frein expiratoire avec de légers sibilants.

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Cas clinique N°3

1. Quel est votre diagnostic? Argumentez

2. Quel traitement proposez-vous?3. Quel bilan demandez-vous?4. Quels sont les indications et

modalités d’une désensibilisation?

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Cas clinique N°31. Rhinoconjonctivite allergique avec

crise d’asthme.Interrogatoire sur durée de la rhinite,

autre saisons concernées, ATCD personnel ou familiaux d’atopie (asthme), animaux, tabac

Classification intermittente/persistante (>4j/s et >4s)légère à modérée à sévère

Symptômes stéréotypés avec prurit (typique) à l’extérieur

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Cas clinique N°32. Rhinoconjonctivite :Anti-H1 local (spray nasal:Allergodyl;

collyre:Cromoptic) et/ou général: Aérius, Xyzall

Corticoïde local en spray nasal: Nasonex, Nasacort

Lavage oculaire +++, cheveux…Asthme :

Β2: Ventoline Spray, Airomir, Ventilastin…Corticoïde: enfonction de l’évolution de la criseEducation importante

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Cas clinique N°33. Bilan allergo:Prick aux pneumallergènes évoqués par la clinique +

systématique (acariens, chien, chat, alternaria, bouleau, frène, graminés, ambroisie)

Pas de limite d’âgePeu d’intérêt de la biologie (qd TC impossibles,

discordance clinique/TC, avant une désensibilisation)+/- Phadiatop ou Stallertest (dépistage) avant CS allergoTest de provocation nasale : peu utilisé

Bilan ORL : surtout qd rhinite persistanteRP : si n’en a jamais euEFR : +/- test à la métacholine pour rechercher une HRB

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Cas clinique N°34. Indications :Rhinoconjonctivite modérée à sévère, d’aggravation

progressiveAllergène responsable retrouvé et petit nombre d’allergènes

(pollen, acarien)Inefficacité du TTT et/ou nécessité permanente de celui-ciApparition d’un asthme et/ou HRBBonne adhésion de l’enfant et des parents

Modalités:Par voie SC ou SLDurée 3 à 5 ansInstauration uniquement après un bon contrôle de l’asthme

CI:Déficit immunitaire, CI à adrénaline, HTACI relatives: <5ans, grossesse, DA sévère