ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE
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ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE
Jean-Philippe Girardet
Septembre 2009
Allergie et intolérance alimentaires
allergie intolérance non allergique
* réponse immunologique anormale * intoxication alimentaire (bactéries) - IgE médiée (type I) - non réaginique ( types III ou IV) * déficits enzymatiques (lactase,…)
* aliments * déterminant antigénique alimentaire - à action histamino-libératrice
(crustacés, fraises,…) - contenant histamine/sérotonine (choucroute, fromage)
* psychologique (aversion)
Mécanismes de la sensibilisation aux Mécanismes de la sensibilisation aux protéines alimentairesprotéines alimentaires
réactions hypersensibilité complexes hypersensibilité
immunologiques immédiate immuns retardée
Classification Type I Type III Type IV(Gell et Coombs)
Médiateur principal IgE Compl. Immuns Lymphocytes T
Début des troubles qq mn -> qq heures 4-12 heures 1-3 (jours)
Anomalies Immunol. IgE totales Anticorps TTL IgE spécifiques Activ. Complément Product.
cytokines Infiltr.Muq.Intest
Prédomine dans : Anaphylaxie Hémorragie digest. Diarrhée chronique
Urticaire-eczéma Entéropathie exsudat. Malabsorption
Asthme, rhinite Vascularite Vomisst.- diarrhée aiguë
(d’après Bahna et Heiner)
Allergénicité des différentes Allergénicité des différentes protéines du lait de vacheprotéines du lait de vache
Réponses Spécifiques Bahna Banha, Heiner Moneret-Vautrin Otani et al.
(% de cas avec APLV) (1978) (1980) et al. (1982) (1989)
Protéines solubles : - Béta-lactoglobuline 82 62-80 46 2
- Alpha-lactalbumine 41 56 31 6
- Albumine bovine 18 52 0 0
- Immunoglob. bovine 27 - - -
Caséines : 43 56 23 - - Alpha-caséine - - - 76
- Béta-caséine - - - 35
- Kappa-caséine - - - 41
Allergie aux Allergie aux protéines de lait de protéines de lait de vachevache
IncidenceIncidence
n %
J.W. GERRARD (1973) 59/ 787 7.5
I. JAKOBSSON (1979) 20/1079 1.9
A. HOSTE (1988) 39/1749 2.2
Allergie aux Allergie aux protéines de lait de protéines de lait de vachevache
Facteurs de risqueFacteurs de risque
• Antécédents familiaux d ’allergie : x 2 chez les nourrissons avec APLV (Gerrard
1973, Jakobsson 1978)
• Exposition précoce aux PLV (Stintzing 1979, Hoste 1988)
• Entérite infectieuse (Lyngarikan 1978, Walker Smith 1982)
Allergie alimentaire : incidence
dans la population générale : 6 à 8 % (Francis 1987)
en cas d ’antécédents familiaux :- 1 parent :
26 %- 1 parent + 1 collatéral :
35 %- 2 parents :
47 %
Diagnostic
Allergie aux protéines du lait de vacheAllergie aux protéines du lait de vache
Délai d’apparition des troubles après introduction de L.V.Délai d’apparition des troubles après introduction de L.V.
Délai Gerrards Navarro-Fontaine Jakobsson 1973 1995 1979
1er jour 3 % 7 % 15 %
Avant 7 jours 41 % - 70
%
Avant 1 mois 68 % 95 % 80 %
Avant 3 mois 93 % 100 % 95 %
Avant 6 mois 100 %
Allergie aux protéines du lait de Allergie aux protéines du lait de
vachevache
Principaux symptômes cliniquesPrincipaux symptômes cliniques
Symptômes Kuitunen Navarro-Fontaine Hill Lebenthal
(n = 54) (n = 42) (n = 100)
Digestifs :diarrhée 100 % 93 % 61 % 88 %vomissements 62 % 71 % 53 % 44 %coliques - - - 39 %
dénutrition - 12 % 22 % -
Extra-digestifs :cutanés 22 % 9,5 % 51 % 46 %respiratoires 23 % - 35 % 31 %anaphylaxie - 12 % - 12 %
Allergie aux protéines de lait de Allergie aux protéines de lait de vachevache
tableaux cliniques des formes entéropathiques tableaux cliniques des formes entéropathiques
tableau aigu : - vomissements - diarrhée aiguë
- pâleur, hypotonie, choc - urticaire, rash
formes chroniques : - diarrhée chronique avec malabsorption- autres :• entéropathie exsudative prédominante• proctocolite inflammatoire• anémie microcytaire profonde• coliques, gastropathie allergique
Allergie aux protéines de lait de vache : diagnostic paraclinique
1- les tests cutanés: - Prick-tests- Patch- tests
2- les tests biologiques:- IgE spécifiques (RAST)
3- épreuve d’éviction - provocation
Tests cutanés
1- les Prick tests :
Diagnostic de l’allergie IgE médiée (réactions de type immédiat)
2- les Patch tests :
Diagnostic de l’allergie non IgE médiée (réactions de type retardée):
. dermatite atopique
. troubles digestifs
IgE spécifiques au cours de l ’APLVIgE spécifiques au cours de l ’APLV(Hill et Coll. J. Pediatr. 1986,(Hill et Coll. J. Pediatr. 1986,109109 : 270-76) : 270-76)
Formes aiguës Formes retardées p
RAST positifs 37/78 (47%) 4/19 (21%) < 0.01
Prick-tests positifs 23/44 (52%) 1/7 (14%) 0.001
Patch test
1- Mise en contact de l’allergène avec la peau pendant 48 h
2- Lecture à 72 heures (vs contrôle) :- érythème- infiltration- eczéma
Critères diagnostiques des formes Critères diagnostiques des formes entéropathiques prédominantes d’APLVentéropathiques prédominantes d’APLV
(E.S.P.G.A.N. 1992*)(E.S.P.G.A.N. 1992*)
• Tableau clinique caractéristique
• Réponse favorable au régime d ’exclusion
• Épreuve de provocation orale :- unique- sous contrôle médical- critères de positivité : cliniques
(* J. Pediat. Gastro enterol. Nutr. 1992, 14 : 108-12)
Épreuve de provocation oraleÉpreuve de provocation orale
• Modalités : . ouverte . prudente
. en milieu hospitalier . durée d ’observation
suffisante
• Age
• Matériel alimentaire : . ALD standard . ALD sans lactose . P.L.V. purifiées
• Critères de positivité : . cliniques
Réactions lors d’un test de provocation orale
Schéma thérapeutique
1- urticaire et/ou œdème : antihistaminique corticoïde par voie orale
2- crise d’asthme : aérosol de salbutamol
3- choc anaphylactique : adrénaline IM ou SC antihistaminique corticoïde IV
Traitement du choc anaphylactique
1- adrénaline IM, SC ou IV : 0,01 mg/kg - 1 ampoule à ¼ mg pour 25 kg - 1mg dans 10 ml sérum physiologique: 0,1ml/kg du mélange
2- polaramine IM, SC ou IV (ampoules à 5 mg)- < 1 an: 0,25 mg/kg (1/3 ampoule pour 6-7 kg)
- 1-5ans : ½ à 1 ampoule- > 6ans : 1à 2 ampoules
Traitement
Alimentation et allergie au lait
1 – avant 6 mois
Les hydrolysats poussés de protéines
réduction de l’allergénicité
Hydrolysats « poussés » de protéines
A.A. libres 15 %
Di et tri-peptides 40 %
Peptides à 4 ou 5 A.A. 30 %
Peptides à 6 A.A. 15 %
[ P.M. des peptides 1500]
Substituts du lait a base d’hydrolysats poussésde protéines du lait de vache
Caractéristiques
►Hydrolyse poussée des PLV
► Minéraux, vitamines, apport énergétique identiques aux laits infantiles
► Lactose à l’état de traces
► Fraction lipidique enrichie en TCM
☺ Goût et odeur particuliers
• Alfare• Galliagene progress• Nutramigen • Peptijunior• Pregestimil
Par définition un hydrolysat est adapté au traitement de l’APLV lorsqu’il est toléré par 90% des enfants allergiques*
*ESPGAN Committee on Nutrition, Acta Paediatr 1993
Les erreurs à éviter
- Les laits HA
- Les préparations infantiles à base de protéines de soja
- Les laits de chèvre, jument etc.…
- Les jus d’amandes, châtaigne etc.…
Laits HA
Caractéristiques
►Hydrolyse enzymatique partielle des PLV
► Persistance de peptides de poids moléculaire > 3500 daltons
► Composition par ailleurs conforme à la réglementation des laits infantiles
Hydrolysats de protéines
Résidus A.A. Hydrolysat «poussés» Laits «hypoallergéniques»
A.A. libres 15 % 2 %
Di / tripeptides 40 % 5 %
4-5 A.A. 30 % 20 %
6 A.A. 15 % -
11 A.A. - 50 %
> 11 A.A. - 23 %
Poids moléculaire 100% < 1500 daltons 73% > 1300 daltons 23% > 5000 daltons
Préparations infantiles à base de protéines de soja
Caractéristiques
► Préparations à base de protéines entières de soja
► Conformes à la réglementation des laits infantiles
► Absence de lactose (dextrine maltose et amidon)
Ne pas confondre avec les « jus de soja » liquides,
inadaptés pour les enfants
Le lait de chèvre ou de brebis n’est pas adapté
aux nourrissons
Allergie croisée entre PLV et protéines de lait de chèvre
(Bellioni-Businco et al., J Allergy Clin Immunol 1999)
Prick-tests au lait de chèvre 100 %
IgE lait de chèvre 100 %
TPO au lait de chèvre 92 %
26 enfants ayant une forme IgE-médiée
d’allergie aux PLV
Les jus de végétaux:
Châtaigne
Noisettes
amandes
Soja
Fenouil
Riz……….
L’utilisation de substituts à base de végétaux
chez le nourrisson est la cause de catastrophes
nutritionnelles
Alimentation et allergie au lait
2 – après 6 mois:La diversification alimentaire
Risques de manifestations allergiques à 1 an en cas de diversification précoce
(Zeiger et al., J Allergy Clin Immunol 1989)
0
10
20
30% diversification à6 mois (n=103)
diversification à4 mois (n=185)
p = 0,04
30
La diversification alimentaire
Âge: 6 mois
Modalités: - retarder les aliments les plus allergisants (?)- introduction des aliments 1 par 1
Les risques:- insuffisance d’apport en calcium- allergies alimentaires multiples
Supplémentation en calcium des enfants allergiques aux PLV
• Apports conseillés en calcium 500 mg/j
• Contenu en calcium des hydrolysats 54 à 78 mg/100ml (moy: 64 mg/100ml)
• Supplémentation en calcium si < 750 ml d’hydrolysat par jour
Conclusion
L’alimentation des enfants avec APLV
- Est facile jusqu’à l’âge de 6 mois: sous réserve d’utiliser exclusivement des formules à base :
* d’hydrolysats poussés de protéines ou * d’acides aminés libres
- Est plus délicate lors de la diversification alimentaire enraison des risques:
* d’insuffisance d’apport calcique* de déséquilibre alimentaire et d’insuffisanced’apport calorique en cas d’évictions alimentaires multiples
Évolution
Allergie aux Allergie aux protéines de lait de protéines de lait de vachevache
évolutionévolution
Pourcentage d’enfants acquérant une tolérance aux PLV
I. JAKOBSSON et Coll. (1979) 65% (n = 20)
L. BUSINCO et Coll. (1985) 67% (n = 41)
M. BISHOP et D.J. HILL (1990) 80% (n = 97)
J. NAVARRO et J.L. FONTAINE (1975) 100% (n = 42)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 9
TOLERANCE
AA
ASTHME
Evolution des enfants avec APLV(JP Chouraqui et al J Ped Gastroenterol Nutr 2000)
Allergies alimentaires multiples chez les enfants avec APLV
I Jakobsson JM Bishop JL Fontaine(Acta Paediatr 1979) (J Pediatr 1990) (Arch Fr Pediatr 1975)
Nombre patients 20 97 61
APLV seule 8 25 30
Autres aliments responsables:
soja 35% 47% 33%
œuf 20% 58% -
poisson 15% 13% 2%
orange 30% 35% -
arachide 5% 34% -
bœuf - 15% 8%
riz - - 3%
Répartition des allergènes dans l’ allergie alimentaire de l’enfant378 enfants âgés de 1 mois à 15 ans, 525 aliments
(F. Rancé et coll. Arch Pediatr 1999)
Œuf 52 %
Arachide 34 % 82 % des cas
Lait de vache 12 %
Moutarde 9 %
Poisson 7 %
Crevette 3.9 %
Noisette 3.9 % 6 % des cas
Kiwi 2.5%
Blé 2.5 %
Boeuf, porc, poulet, crabe
Noisette, amande, sésame 9 % des cas
Pois, lentille, soja, fenouil
Pomme, cerise
Allergie aux protéines du lait de vacheAllergie aux protéines du lait de vachePrévalencePrévalence des manifestations atopiques au cours de des manifestations atopiques au cours de
l ’évolutionl ’évolution
Durée du Asthme Rhinite Eczéma suivi allergique
J.M. BISHOP 5 ans 40% 43% 21%
(1990)
L. BUSINCO 10 ans 34% - 37%
(1989)
Prévention
Incidence de l’atopie en fonction de l’alimentation initiale
(C. Chandra, Ann. All. 1991,67:129)
0
5
10
15
20
25
30
35N
ombr
e d'
enfa
nts
avec
alle
rgie
Maternel (n=60) H.A. (n=68) Soja (n=68) ALD (n=67)
Lait
6 mois 12 mois 18 mois
Incidence de l’atopie en fonctionIncidence de l’atopie en fonction
de l’alimentation initiale de l’alimentation initiale (jusqu’à l’âge de 60 mois)(jusqu’à l’âge de 60 mois)(C. Chandra, J Pediatr Gastroenterol Nut, 1997)(C. Chandra, J Pediatr Gastroenterol Nut, 1997)
0
6
12
18
24
30
6 12 18 36 60
lait 1 age
soja
H.A.
Lait mère
0
10
20
30
40
50
6 12 18 36 60
lait 1er age
Soja
H.A.
Lait mère
Incidence de l’asthme en fonction de l’âge et de l’alimentation initiale
Incidence de la dermatite atopique en fonction de l’âge et de l’alimentation initiale
Age (mois) Age (mois)
Inc
ide
nc
e c
um
ulé
e %
Inc
ide
nc
e c
um
ulé
e %
0
5
10
15
20
25
N 1 2 3 ans
lait 1 lait HAhydr ps hydr cas
**
*
*
**
22,5%
14,9%
- 40% (p=0,02).
%
Incidence cumulée de la dermatite atopique selon l’alimentation1363 nouveau-nés à risque
(A Von Berg et al; JACI 2007)
En l’absence d’allaitement maternel,
- la prévention repose sur l’utilisation prolongée
d’un hydrolysat (partiel ou extensif) en choisissant
un de ceux dont l’efficacité a été démontrée par des
études contrôlées
- les formules à base de soja n’ont aucune place
en prévention
CONCLUSIONCONCLUSION
• L ’APLV est une affection fréquente du jeune nourrisson
• Sa symptomatologie est dominée par les troubles digestifs
• Son diagnostic nécessite des critères rigoureux basés sur l ’épreuve d ’exclusion – provocation
• L ’APLV est transitoire mais son évolution est marquée par la fréquence des multisensibilisation alimentaires et des manifestations atopiques
• Elle justifie des mesures diététiques préventives dès la
naissance chez les enfants à risque.
ALLERGIE ALIMENTAIRE
Jean-Philippe Girardet
Février 2004
Allergie alimentaire : diagnostic clinique
Les manifestations cliniques sont variées et dépendent de l’âge :
- manifestations gastro-intestinales
- manifestations cutanées
- manifestations respiratoires
- manifestations générales (anaphylactiques)
Les manifestations gastro - intestinales :
- diarrhée aiguë, vomissements en jet
- anorexie,
- diarrhée chronique, malabsorption,
- retard staturo-pondéral, malnutrition,
- oesophagite et gastrite à éosinophiles.
Allergie alimentaire : diagnostic clinique
Allergie alimentaire : diagnostic clinique
Les manifestations cutanéo- muqueuses :
- Urticaire
- Œdème de Quincke
- Prurit et œdème labial
- conjonctivite
- Eczéma atopique
Allergie alimentaire : diagnostic clinique
Les manifestations respiratoires :
- Rhinite, obstruction et prurit
nasal,
- Otites séreuses et récidivantes,
- Asthme
Allergie alimentaire : diagnostic de l’aliment responsable
1- les tests cutanés: - Prick-tests- Patch- tests
2- les tests biologiques:- IgE spécifiques (RAST)
3- en cas de malabsorption intestinale (ou de retard de croissance)- test de perméabilité intestinale- biopsie intestinale
4- épreuve d’éviction - provocation
Principaux allergènes alimentairesPrincipaux allergènes alimentaireschez 53 enfants âgés de 6 mois à 14 anschez 53 enfants âgés de 6 mois à 14 ans
(Nancy 1992)(Nancy 1992)
Œuf 33.8 %Poisson 14.4 % 74.2 % des casArachide 13.0 %Lait 13.0 %
Bœuf 3.9 %Soja 3.9 % 12.8 % des casCrustacés 2.5%Noix de coco 2.5 %
Poulet, porc,
chocolat, noisette, 13.0 % des cas pêche, carotte, ail,moutarde, levure de bière
CONCLUSIONCONCLUSION
• L’allergie alimentaire est fréquente chez le nourrisson
• Elle ne se limite pas aux protéines du lait de vache
• La prévention de l’allergie respiratoire est nécessaire chez les sujets à risque
- surveillance stricte des enfants atteints d ’allergie
alimentaire- mesures diététiques adaptées
Substituts du lait avec Substituts du lait avec protéines protéines hydrolyséeshydrolysées
Appellation Laboratoire Hydrolysat
Galliagène TCM Gallia Caséïne
Nutramigène Mead-Johnson Caséïne
Prégestimil Mead-Johnson Caséïne
Alfaré Nestlé Prot. Lactosérum
Pepti-junior Nutricia Prot. Lactosérum