ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

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ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE Jean-Philippe Girardet Septembre 2009

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ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE. Jean-Philippe Girardet. Septembre 2009. Allergie et intolérance alimentaires. allergie intolérance non allergique * réponse immunologique anormale * intoxication alimentaire (bactéries) - PowerPoint PPT Presentation

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ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Jean-Philippe Girardet

Septembre 2009

Page 2: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie et intolérance alimentaires

allergie intolérance non allergique

* réponse immunologique anormale * intoxication alimentaire (bactéries) - IgE médiée (type I) - non réaginique ( types III ou IV) * déficits enzymatiques (lactase,…)

* aliments * déterminant antigénique alimentaire - à action histamino-libératrice

(crustacés, fraises,…) - contenant histamine/sérotonine (choucroute, fromage)

* psychologique (aversion)

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Mécanismes de la sensibilisation aux Mécanismes de la sensibilisation aux protéines alimentairesprotéines alimentaires

réactions hypersensibilité complexes hypersensibilité

immunologiques immédiate immuns retardée

Classification Type I Type III Type IV(Gell et Coombs)

Médiateur principal IgE Compl. Immuns Lymphocytes T

Début des troubles qq mn -> qq heures 4-12 heures 1-3 (jours)

Anomalies Immunol. IgE totales Anticorps TTL IgE spécifiques Activ. Complément Product.

cytokines Infiltr.Muq.Intest

Prédomine dans : Anaphylaxie Hémorragie digest. Diarrhée chronique

Urticaire-eczéma Entéropathie exsudat. Malabsorption

Asthme, rhinite Vascularite Vomisst.- diarrhée aiguë

(d’après Bahna et Heiner)

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Allergénicité des différentes Allergénicité des différentes protéines du lait de vacheprotéines du lait de vache

Réponses Spécifiques Bahna Banha, Heiner Moneret-Vautrin Otani et al.

(% de cas avec APLV) (1978) (1980) et al. (1982) (1989)

Protéines solubles : - Béta-lactoglobuline 82 62-80 46 2

- Alpha-lactalbumine 41 56 31 6

- Albumine bovine 18 52 0 0

- Immunoglob. bovine 27 - - -

Caséines : 43 56 23 - - Alpha-caséine - - - 76

- Béta-caséine - - - 35

- Kappa-caséine - - - 41

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Allergie aux Allergie aux protéines de lait de protéines de lait de vachevache

IncidenceIncidence

n %

J.W. GERRARD (1973) 59/ 787 7.5

I. JAKOBSSON (1979) 20/1079 1.9

A. HOSTE (1988) 39/1749 2.2

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Allergie aux Allergie aux protéines de lait de protéines de lait de vachevache

Facteurs de risqueFacteurs de risque

• Antécédents familiaux d ’allergie : x 2 chez les nourrissons avec APLV (Gerrard

1973, Jakobsson 1978)

• Exposition précoce aux PLV (Stintzing 1979, Hoste 1988)

• Entérite infectieuse (Lyngarikan 1978, Walker Smith 1982)

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Allergie alimentaire : incidence

dans la population générale : 6 à 8 % (Francis 1987)

en cas d ’antécédents familiaux :- 1 parent :

26 %- 1 parent + 1 collatéral :

35 %- 2 parents :

47 %

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Diagnostic

Page 9: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie aux protéines du lait de vacheAllergie aux protéines du lait de vache

Délai d’apparition des troubles après introduction de L.V.Délai d’apparition des troubles après introduction de L.V.

Délai Gerrards Navarro-Fontaine Jakobsson 1973 1995 1979

1er jour 3 % 7 % 15 %

Avant 7 jours 41 % - 70

%

Avant 1 mois 68 % 95 % 80 %

Avant 3 mois 93 % 100 % 95 %

Avant 6 mois 100 %

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Allergie aux protéines du lait de Allergie aux protéines du lait de

vachevache

Principaux symptômes cliniquesPrincipaux symptômes cliniques

Symptômes Kuitunen Navarro-Fontaine Hill Lebenthal

(n = 54) (n = 42) (n = 100)

Digestifs :diarrhée 100 % 93 % 61 % 88 %vomissements 62 % 71 % 53 % 44 %coliques - - - 39 %

dénutrition - 12 % 22 % -

Extra-digestifs :cutanés 22 % 9,5 % 51 % 46 %respiratoires 23 % - 35 % 31 %anaphylaxie - 12 % - 12 %

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Allergie aux protéines de lait de Allergie aux protéines de lait de vachevache

tableaux cliniques des formes entéropathiques tableaux cliniques des formes entéropathiques

tableau aigu : - vomissements - diarrhée aiguë

- pâleur, hypotonie, choc - urticaire, rash

formes chroniques : - diarrhée chronique avec malabsorption- autres :• entéropathie exsudative prédominante• proctocolite inflammatoire• anémie microcytaire profonde• coliques, gastropathie allergique

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Allergie aux protéines de lait de vache : diagnostic paraclinique

1- les tests cutanés: - Prick-tests- Patch- tests

2- les tests biologiques:- IgE spécifiques (RAST)

3- épreuve d’éviction - provocation

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Tests cutanés

1- les Prick tests :

Diagnostic de l’allergie IgE médiée (réactions de type immédiat)

2- les Patch tests :

Diagnostic de l’allergie non IgE médiée (réactions de type retardée):

. dermatite atopique

. troubles digestifs

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IgE spécifiques au cours de l ’APLVIgE spécifiques au cours de l ’APLV(Hill et Coll. J. Pediatr. 1986,(Hill et Coll. J. Pediatr. 1986,109109 : 270-76) : 270-76)

Formes aiguës Formes retardées p

RAST positifs 37/78 (47%) 4/19 (21%) < 0.01

Prick-tests positifs 23/44 (52%) 1/7 (14%) 0.001

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Patch test

1- Mise en contact de l’allergène avec la peau pendant 48 h

2- Lecture à 72 heures (vs contrôle) :- érythème- infiltration- eczéma

Page 16: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Critères diagnostiques des formes Critères diagnostiques des formes entéropathiques prédominantes d’APLVentéropathiques prédominantes d’APLV

(E.S.P.G.A.N. 1992*)(E.S.P.G.A.N. 1992*)

• Tableau clinique caractéristique

• Réponse favorable au régime d ’exclusion

• Épreuve de provocation orale :- unique- sous contrôle médical- critères de positivité : cliniques

(* J. Pediat. Gastro enterol. Nutr. 1992, 14 : 108-12)

Page 17: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Épreuve de provocation oraleÉpreuve de provocation orale

• Modalités : . ouverte . prudente

. en milieu hospitalier . durée d ’observation

suffisante

• Age

• Matériel alimentaire : . ALD standard . ALD sans lactose . P.L.V. purifiées

• Critères de positivité : . cliniques

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Réactions lors d’un test de provocation orale

Schéma thérapeutique

1- urticaire et/ou œdème : antihistaminique corticoïde par voie orale

2- crise d’asthme : aérosol de salbutamol

3- choc anaphylactique : adrénaline IM ou SC antihistaminique corticoïde IV

Page 19: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Traitement du choc anaphylactique

1- adrénaline IM, SC ou IV : 0,01 mg/kg - 1 ampoule à ¼ mg pour 25 kg - 1mg dans 10 ml sérum physiologique: 0,1ml/kg du mélange

2- polaramine IM, SC ou IV (ampoules à 5 mg)- < 1 an: 0,25 mg/kg (1/3 ampoule pour 6-7 kg)

- 1-5ans : ½ à 1 ampoule- > 6ans : 1à 2 ampoules

Page 20: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Traitement

Page 21: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Alimentation et allergie au lait

1 – avant 6 mois

Page 22: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Les hydrolysats poussés de protéines

réduction de l’allergénicité

Page 23: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Hydrolysats « poussés » de protéines

A.A. libres 15 %

Di et tri-peptides 40 %

Peptides à 4 ou 5 A.A. 30 %

Peptides à 6 A.A. 15 %

[ P.M. des peptides 1500]

Page 24: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Substituts du lait a base d’hydrolysats poussésde protéines du lait de vache

Caractéristiques

►Hydrolyse poussée des PLV

► Minéraux, vitamines, apport énergétique identiques aux laits infantiles

► Lactose à l’état de traces

► Fraction lipidique enrichie en TCM

☺ Goût et odeur particuliers

• Alfare• Galliagene progress• Nutramigen • Peptijunior• Pregestimil

Par définition un hydrolysat est adapté au traitement de l’APLV lorsqu’il est toléré par 90% des enfants allergiques*

*ESPGAN Committee on Nutrition, Acta Paediatr 1993

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Les erreurs à éviter

- Les laits HA

- Les préparations infantiles à base de protéines de soja

- Les laits de chèvre, jument etc.…

- Les jus d’amandes, châtaigne etc.…

Page 26: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Laits HA

Caractéristiques

►Hydrolyse enzymatique partielle des PLV

► Persistance de peptides de poids moléculaire > 3500 daltons

► Composition par ailleurs conforme à la réglementation des laits infantiles

Page 27: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Hydrolysats de protéines

Résidus A.A. Hydrolysat «poussés» Laits «hypoallergéniques»

A.A. libres 15 % 2 %

Di / tripeptides 40 % 5 %

4-5 A.A. 30 % 20 %

6 A.A. 15 % -

11 A.A. - 50 %

> 11 A.A. - 23 %

Poids moléculaire 100% < 1500 daltons 73% > 1300 daltons 23% > 5000 daltons

Page 28: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Préparations infantiles à base de protéines de soja

Caractéristiques

► Préparations à base de protéines entières de soja

► Conformes à la réglementation des laits infantiles

► Absence de lactose (dextrine maltose et amidon)

Ne pas confondre avec les « jus de soja » liquides,

inadaptés pour les enfants

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Le lait de chèvre ou de brebis n’est pas adapté

aux nourrissons

Page 30: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie croisée entre PLV et protéines de lait de chèvre

(Bellioni-Businco et al., J Allergy Clin Immunol 1999)

Prick-tests au lait de chèvre 100 %

IgE lait de chèvre 100 %

TPO au lait de chèvre 92 %

26 enfants ayant une forme IgE-médiée

d’allergie aux PLV

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Page 32: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Les jus de végétaux:

Châtaigne

Noisettes

amandes

Soja

Fenouil

Riz……….

Page 33: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

L’utilisation de substituts à base de végétaux

chez le nourrisson est la cause de catastrophes

nutritionnelles

Page 34: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Alimentation et allergie au lait

2 – après 6 mois:La diversification alimentaire

Page 35: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Risques de manifestations allergiques à 1 an en cas de diversification précoce

(Zeiger et al., J Allergy Clin Immunol 1989)

0

10

20

30% diversification à6 mois (n=103)

diversification à4 mois (n=185)

p = 0,04

30

Page 36: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

La diversification alimentaire

Âge: 6 mois

Modalités: - retarder les aliments les plus allergisants (?)- introduction des aliments 1 par 1

Les risques:- insuffisance d’apport en calcium- allergies alimentaires multiples

Page 37: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Supplémentation en calcium des enfants allergiques aux PLV

• Apports conseillés en calcium 500 mg/j

• Contenu en calcium des hydrolysats 54 à 78 mg/100ml (moy: 64 mg/100ml)

• Supplémentation en calcium si < 750 ml d’hydrolysat par jour

Page 38: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Conclusion

L’alimentation des enfants avec APLV

- Est facile jusqu’à l’âge de 6 mois: sous réserve d’utiliser exclusivement des formules à base :

* d’hydrolysats poussés de protéines ou * d’acides aminés libres

- Est plus délicate lors de la diversification alimentaire enraison des risques:

* d’insuffisance d’apport calcique* de déséquilibre alimentaire et d’insuffisanced’apport calorique en cas d’évictions alimentaires multiples

Page 39: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Évolution

Page 40: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie aux Allergie aux protéines de lait de protéines de lait de vachevache

évolutionévolution

Pourcentage d’enfants acquérant une tolérance aux PLV

I. JAKOBSSON et Coll. (1979) 65% (n = 20)

L. BUSINCO et Coll. (1985) 67% (n = 41)

M. BISHOP et D.J. HILL (1990) 80% (n = 97)

J. NAVARRO et J.L. FONTAINE (1975) 100% (n = 42)

Page 41: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 9

TOLERANCE

AA

ASTHME

Evolution des enfants avec APLV(JP Chouraqui et al J Ped Gastroenterol Nutr 2000)

Page 42: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergies alimentaires multiples chez les enfants avec APLV

I Jakobsson JM Bishop JL Fontaine(Acta Paediatr 1979) (J Pediatr 1990) (Arch Fr Pediatr 1975)

Nombre patients 20 97 61

APLV seule 8 25 30

Autres aliments responsables:

soja 35% 47% 33%

œuf 20% 58% -

poisson 15% 13% 2%

orange 30% 35% -

arachide 5% 34% -

bœuf - 15% 8%

riz - - 3%

Page 43: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Répartition des allergènes dans l’ allergie alimentaire de l’enfant378 enfants âgés de 1 mois à 15 ans, 525 aliments

(F. Rancé et coll. Arch Pediatr 1999)

Œuf 52 %

Arachide 34 % 82 % des cas

Lait de vache 12 %

Moutarde 9 %

Poisson 7 %

Crevette 3.9 %

Noisette 3.9 % 6 % des cas

Kiwi 2.5%

Blé 2.5 %

Boeuf, porc, poulet, crabe

Noisette, amande, sésame 9 % des cas

Pois, lentille, soja, fenouil

Pomme, cerise

Page 44: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie aux protéines du lait de vacheAllergie aux protéines du lait de vachePrévalencePrévalence des manifestations atopiques au cours de des manifestations atopiques au cours de

l ’évolutionl ’évolution

Durée du Asthme Rhinite Eczéma suivi allergique

J.M. BISHOP 5 ans 40% 43% 21%

(1990)

L. BUSINCO 10 ans 34% - 37%

(1989)

Page 45: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Prévention

Page 46: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Incidence de l’atopie en fonction de l’alimentation initiale

(C. Chandra, Ann. All. 1991,67:129)

0

5

10

15

20

25

30

35N

ombr

e d'

enfa

nts

avec

alle

rgie

Maternel (n=60) H.A. (n=68) Soja (n=68) ALD (n=67)

Lait

6 mois 12 mois 18 mois

Page 47: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Incidence de l’atopie en fonctionIncidence de l’atopie en fonction

de l’alimentation initiale de l’alimentation initiale (jusqu’à l’âge de 60 mois)(jusqu’à l’âge de 60 mois)(C. Chandra, J Pediatr Gastroenterol Nut, 1997)(C. Chandra, J Pediatr Gastroenterol Nut, 1997)

0

6

12

18

24

30

6 12 18 36 60

lait 1 age

soja

H.A.

Lait mère

0

10

20

30

40

50

6 12 18 36 60

lait 1er age

Soja

H.A.

Lait mère

Incidence de l’asthme en fonction de l’âge et de l’alimentation initiale

Incidence de la dermatite atopique en fonction de l’âge et de l’alimentation initiale

Age (mois) Age (mois)

Inc

ide

nc

e c

um

ulé

e %

Inc

ide

nc

e c

um

ulé

e %

Page 48: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

0

5

10

15

20

25

N 1 2 3 ans

lait 1 lait HAhydr ps hydr cas

**

*

*

**

22,5%

14,9%

- 40% (p=0,02).

%

Incidence cumulée de la dermatite atopique selon l’alimentation1363 nouveau-nés à risque

(A Von Berg et al; JACI 2007)

Page 49: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

En l’absence d’allaitement maternel,

- la prévention repose sur l’utilisation prolongée

d’un hydrolysat (partiel ou extensif) en choisissant

un de ceux dont l’efficacité a été démontrée par des

études contrôlées

- les formules à base de soja n’ont aucune place

en prévention

Page 50: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

CONCLUSIONCONCLUSION

• L ’APLV est une affection fréquente du jeune nourrisson

• Sa symptomatologie est dominée par les troubles digestifs

• Son diagnostic nécessite des critères rigoureux basés sur l ’épreuve d ’exclusion – provocation

• L ’APLV est transitoire mais son évolution est marquée par la fréquence des multisensibilisation alimentaires et des manifestations atopiques

• Elle justifie des mesures diététiques préventives dès la

naissance chez les enfants à risque.

Page 51: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE
Page 52: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

ALLERGIE ALIMENTAIRE

Jean-Philippe Girardet

Février 2004

Page 53: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie alimentaire : diagnostic clinique

Les manifestations cliniques sont variées et dépendent de l’âge :

- manifestations gastro-intestinales

- manifestations cutanées

- manifestations respiratoires

- manifestations générales (anaphylactiques)

Page 54: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Les manifestations gastro - intestinales :

- diarrhée aiguë, vomissements en jet

- anorexie,

- diarrhée chronique, malabsorption,

- retard staturo-pondéral, malnutrition,

- oesophagite et gastrite à éosinophiles.

Allergie alimentaire : diagnostic clinique

Page 55: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie alimentaire : diagnostic clinique

Les manifestations cutanéo- muqueuses :

- Urticaire

- Œdème de Quincke

- Prurit et œdème labial

- conjonctivite

- Eczéma atopique

Page 56: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie alimentaire : diagnostic clinique

Les manifestations respiratoires :

- Rhinite, obstruction et prurit

nasal,

- Otites séreuses et récidivantes,

- Asthme

Page 57: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Allergie alimentaire : diagnostic de l’aliment responsable

1- les tests cutanés: - Prick-tests- Patch- tests

2- les tests biologiques:- IgE spécifiques (RAST)

3- en cas de malabsorption intestinale (ou de retard de croissance)- test de perméabilité intestinale- biopsie intestinale

4- épreuve d’éviction - provocation

Page 58: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Principaux allergènes alimentairesPrincipaux allergènes alimentaireschez 53 enfants âgés de 6 mois à 14 anschez 53 enfants âgés de 6 mois à 14 ans

(Nancy 1992)(Nancy 1992)

Œuf 33.8 %Poisson 14.4 % 74.2 % des casArachide 13.0 %Lait 13.0 %

Bœuf 3.9 %Soja 3.9 % 12.8 % des casCrustacés 2.5%Noix de coco 2.5 %

Poulet, porc,

chocolat, noisette, 13.0 % des cas pêche, carotte, ail,moutarde, levure de bière

Page 59: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

CONCLUSIONCONCLUSION

• L’allergie alimentaire est fréquente chez le nourrisson

• Elle ne se limite pas aux protéines du lait de vache

• La prévention de l’allergie respiratoire est nécessaire chez les sujets à risque

- surveillance stricte des enfants atteints d ’allergie

alimentaire- mesures diététiques adaptées

Page 60: ALLERGIE  AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE

Substituts du lait avec Substituts du lait avec protéines protéines hydrolyséeshydrolysées

Appellation Laboratoire Hydrolysat

Galliagène TCM Gallia Caséïne

Nutramigène Mead-Johnson Caséïne

Prégestimil Mead-Johnson Caséïne

Alfaré Nestlé Prot. Lactosérum

Pepti-junior Nutricia Prot. Lactosérum