COPACAMU Mars 2005

Allergie et corticothérapie

Daniel Vervloet, Antoine Magnan, Université de la Méditerranée,

EA 3287, Marseille

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Deux cadres distincts

•Anaphylaxie aigue:–Choc anaphylactique–Œdème de Quincke

•Asthme aigu

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Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle

• Anaphylaxie sévère (grade 3-4) :1-3

pour 10 000 habitants• Mortelles dans 0.65 à 2% des cas• Grande variabilité selon les études…

Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005

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Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005

Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle

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Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle

Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005

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Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005

Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle

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Recommandations UK

Toute réaction sévère ou récidivante et si asthmeHudrocortisone 0.1 à 0.5

g

Si pas de réponse, 1 à 2l de remplissage

Histoire compatible (peau)

O2

Stridor, wheeze, détresse respi, choc

Adrénaline

Répétée 5 mn plus tard

Anti-histaminique Emerg Med J 2001, 18: 393

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En pratique…

• Etude rétrospective multicentrique de 678 visites aux urgences pour allergie alimentaire

• Asthme présent dans 19 %• 50 % de réactions sévères• 54 % traités aux urgences par

corticoïdes, vs 42 % si réaction peu sévère

Clark, J Allergy Clin Immunol 2004

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En pratique…

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• Les solucorticoïdes… agissent avec retard, améliorent irrégulièrement la phase tardive du choc et n’évitent pas toujours la rechute

Herman, « choc anaphylactique », in « traité d’allergologie », Vervloet et

Magnan eds, Flammarion 2003.

Mais quel niveau de preuve ?

Pour l’asthme associé, probablement !

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CS par voie systémique dans l’asthme aigu

• Délai d’action ?– Bénéfice réel 6 à 12h plus tard: les donner le

plus tôt possible… mais pas evidence-based• Quelle dose ?

– USA : 120-180 mg/j 2j puis 60mg/j, jusqu’à DEP 70 %

– Ailleurs : 40 à 60 mg/j• Quelle voie ?

– Per os = IVMcFadden, Am J Respir crit care med 2003

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Méta-analyse sur les admissions et le DEP

McFaddenStorr

SneiderTal

SteinScarfoneWolfsonRodrigo

LittenbergConnett

LinLin

N

3814054748175889897704556

Pop

AEAEEEEAAEAA

Durée

65

NR364V6V412

Molec

HCPNMPMPMPP

MPHCMPPNMPMP

Résultat

NP adm DEP

P admPN

P adm si sévèreNN

P adm N DepP adm

NP DEP N adm

CJ

DEPAdm DEPAdm DEP

AdmAdm DEP

AdmAdm

Adm DEPAdm DEPAdm DEPAdm DEPAdm DEP

Rowe, Cochrane Database Syst review 2001: 1:CD002178

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Méta-analyse sur les admissions et le DEP

Rowe, Respir Med 2004, 98: 275

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CS par voie systémique ds l’asthme aigu : Questions en

suspens• Dose• Durée de traitement• Facteurs prédictifs de rechute ?

– VEMS < 50% valeur prédite à la sortie– Histoire naturelle inconnue– Facteurs déclenchants variés– « Corticorésistance » ???

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Place des CSI dans l’asthme aigu

ScarfoneGuttman

SungVolovitzRodrigoAfilalo

DevidayalSchuh

Nuhoglu

N111604422945480

10060

ICSNeb Dex

BDP + IVMP vs IVMPBud

Bud vs PNFlunBDP

Bud vs PNFDP

HD Bud vs MP + MD Bud

TT stOONOOONON

CJAdm

DEP AdmAdmDEP

DEP AdmDEP Adm

DEPDEP Adm

DEP

ResNNPNPNNNN

McFadden, Am J Respir Crit Care Med 2003

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Recommandations

• Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d’Urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson)

Réanimation 2002 ; 11 : 366-374

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Recommandations

• Intérêt de la prescription systématique et précoce n’est plus discuté (b)

• Posologies élevées inutiles (1a)– 1-2 mg/kg/j MP

• Voie orale = voie IV• Durée ?• CSI sans intérêt

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Recommandations : GINA 2004

• « Systemic CS speed resolution of exacerbations and should be considered integral to the management of all but the mildest exacerbations (Evidence A) »

• Voie orale = voie parenterale• 4 heures avant d’agir• 40mg/j efficace (evidence B)• 10 à 14j chez l’adulte (evidence D)• Pas de diminution progressive (evidence D)

http://www.ginasthma.com/

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En pratique: Etude ASUR

• 3772 patients en asthme aigu

• Dont 1834 avec exacerbations sévères

• 975 avec menace vitale

• 963 en exacerbation légère à modérée.

Salmeron, Lancet 2001, 358: 629

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En pratique: Etude ASUR

Risque mortel

50

14

24

95

51

68

Sévère

49

10

22

93

50

61

Légere/modérée

44

5

18

89

45

49

TT de fond

ICS

OS

LABA

Tt urgence

Beta 2

Antichol

Syst Sté

Salmeron, Lancet 2001, 358: 629

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Conclusion: Corticoïdes aux urgences en

allergologie• Anaphylaxie aigue :

– Niveau de preuve faible pour l’utilisation des corticoïdes

– A utiliser si bronchospasme, asthme connu, ou récidive

• Asthme:– Niveau de preuve élevé– Doir être suivie d’un tt de fond

comportant des CSI