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  • paississements pleuraux : smiologie et tiologie

    W EL BENDADI , H MOUMOU ,I EL KACEMI, M MAHI , , S CHAOUIR , TAMIL

    Service dImagerie Mdicale

    Hpital Militaire dInstruction Mohammed V, Rabat, Maroc

  • Toute plvre devenant nettement visible est paissie

    Lpaississement pleural peut tre :

    diffus ou localis

    Fibreux ou tumoral

  • 1- RADIOGRAPHIE STANDARD

    - Opacit pleurale : (ligne bordante)

    - tendue sur plus d'1/4 de la paroi thoracique

    - extension au niveau des angles costo-diaphragmatiques.

    2- TDM

    -> 3 mm d'paisseur.

    -s'tendant sur: -une hauteur > 8 cm .

    -diamtre antro-post > 5 cm.

  • Bande irrgulire hyperchogne parallle paroi

    Elle distingue petit panchement pleural d'un paississement pleural.

    4-IRM :

    -Caractres de lpaississement:

    tendue, paisseur, rehaussement

    -Lextension : essentiellement mediastinale et paritale.

  • -Quand il ne rpond pas aux critres dpaississement diffus.

  • les + Frquentes : Plaques pleurales asbestosiques Tumeur Pleurale focalise fibreuse Rarement : Lipome Pleural Pseudo tumeur localise T maligne localise :MPM lymphome et Thymome +++ Envahissement focal par KC de voisinage (poumon , os ,

    mdiastin ) Sarcomes pleuraux autres tumeurs : Histiocytome malin fibreux, hmangiopricytome pleural

  • Les tiologies le plus frquentes :

    Msothliome malin pleural .

    Mtastases pleurales .

    - Extension pleurale du cancer bronchopulmonaire .

    - Localisations pleurales des lymphomes .

    -Fibrothorax squellaire .

  • Exposition lamiante 20 60 % des sujets exposs haut risque . Plvre Paritale , Postrieure, latrale. Asymtrique , pargnant les apex et les culs-de-

    sac de graisse. Bilatrale , lorsqu'elle est unilatrale, elle

    prdomine du ct gauche.

  • Imagerie :

    Epaississement pleural rgulier , localis .

    > 3 mm dpaisseur

    < 5 mm de diamtre ant-post .

    Calcifi ( 60%) .

    Atlectasie ronde .

    Epaississement pleural gauche calcifi ( asbestose )

  • Rare: 5 % des tumeurs pleurales.

    Plvre Viscrale ++ 8O% .

    pdicules.

    H=F.

    Souvent aprs 40 ans.

    Plusieurs dnominations : - Msothliome bnin

    - Msothliome fibreux, -Fibrome pleural de Dcouverte fortuite

    Rarement symptomatique sous forme dune ostoarthropathie hypertrophiante ou dune hypoglycmie.

  • Opacit unique, de taille variable, sphrique ou

    ovode, Pleurale.

    La mobilit aux changements de position, a pu tre dcrite dans certains cas de tumeur pdicule.

    Un panchement pleural est parfois associ.

  • masse pleurale de densit tissulaire bien limite. Htrogne : Calcifications, Hmorragie, Ncrose Rehaussement important. Pas d'envahissement parital, mdiastinal ou

    parenchymateux.

    IRM : Meilleure caractrisation de ces lsions fibreuses T1 : signal intermdiaire. T2 : diminu. Traitement : chirurgical.

  • Apparat sous la forme dune lsion homogne, de densit graisseuse (-50 -150 UH) .

    se raccordant avec paroi angles obtus.

    Si + structures tissulaires : liposarcome.

  • l'histiocytome malin fibreux

    l'hmangiopricytome pleural

    Divers sarcomes

  • lendomtriose pleurale ::pneumothorax ou hmothorax catamniaux avec nodulation pleurale;

    la splnose intra-thoracique : : ATCD de rupture de rate +

    brche diaphragmatique . laspergillome pleural : poche pleurale chronique . doit tre

    suspect sur des signes indirects : fistule broncho-pleurale responsable d'un niveau hydro-arique, majoration de l'paississement pleural .

    Textilome pleural

    Le corps fibrineux pleural : masse basale, ronde, ovale ou de forme irrgulire, mesurant moins de 4 cm de diamtre, survenant au dcours d'un panchement.

  • La constatation d'un paississement pleural diffus est assez

    banale en TDM thoracique ex :

    - Extension de hauteur suprieure 8 cm

    - De largeur suprieure 5 cm

    - et dpaisseur suprieure 3 mm .

    Nanmoins, il est ncessaire de distinguer les paississements bnins des paississements malins.

  • Rsulte dun : Epanchement pleural tuberculeux

    Hmothorax

    Pyothorax

    Pleursie lie l'amiante

    Squelles de radiothrapie

    Imagerie : Epaississement plus ou moins rgulier mais non

    nodulaire , souvent calcifi .

    Plvre mdiastinale pargne

    La TDM : permet parfois d'voquer la cause de la fibrose pleurale :

    - Une atteinte parenchymateuse sous jacente voque une tuberculose ou un empyme,

    -Des calcifications importantes voquent une tuberculose,

    -une atteinte bilatrale voque une exposition l'amiante .

  • Exposition lamiante : 80 %

    Hommes 50 et 70 ans

    La latence (en moyenne 35 ans) .

    5% des tumeurs pleurales malignes . Le pronostic sombre court terme avec une mdiane

    de survie de 9 12 mois et un taux de survie quasi nul 5 an .

    Quatre types histologiques sont distingus :

    - le msothliome pithlioide : 50 %,

    - msenchymateux (ou sarcomateux): 10 %

    -biphasique :30 %

    - et peu diffrenci

  • Epaississement irrgulier ou nodulaire de la plvre, associ ou non un panchement pleural unilateral .

    Une masse pleurale isole 25 %

    Un panchement pleural isol

    La rtraction de lhmithorax est prsente dans environ50 % des cas .

    Epaississement pleural nodulaire

  • Plvre Paritale ++

    Epaississement pleural diffus : 90%

    Epaississement scissural :86%

    Epanchement pleural.

    Rtraction hmithoracique .

    Calcifications pleurales : 20%

    Extension : -Loco-rgionale : vers le pricarde , la paroi , le mdiastin, lediaphragme

    - ADP mediastinale (50%)

    - A distance : se fait vers les surrnales, les reins , le poumon controlatral, los et le pritoine .

  • A un stade prcoce : valuer lextension au niveau du sommet thoracique et du diaphragme.

    le bilan pr-chirurgical

    La ponction biopsie, bien que facile, a peu de

    rendement diagnostic dans ce type de pathologie, cest lavantage de la pleuroscopie sur limagerie

    Traitement du MPM :

    - chirurgie

    - Chimiotherapie - immunotherapie

  • I-Tumeur limite la plvre parital homolatrale, plvre mdiastina le et diaphragmatique incluses sans atteinte de la plvre viscrale .

    II- Tumeur envahissant la plvre paritale homolatrale,

    plvre mdiastinale et diaphragmatique incluses avec atteinte de la plvre viscrale.

    III- Tumeur avec extension locale importante mais

    potentiellement rscable +/-ADP homolatrales . Iv -Tumeur avec extension locale importante non

    rscable+/-ADP controlatrale +/- mtastases

  • Msothliome pleural

  • Tumeurs malignes les lus

    frquentes de la plvre .

    Epanchement pleural souvent de grande abondance parfois hmorragique , se reproduisant rapidement aprs ponction, bilatral .

    paississements pleuraux diffus. nodules pulmonaires multiples. ADP hilaires . Dc : preuve cytologique ou

    histopathologique.

    Primitif:

    KC bronchopulmonaire (36 %)

    cancer du sein (25 %). :

    lymphome (10 %),

    ovaires (5 %),

    estomac (5 %)

    plus rarement pancras, utrus, thymome

  • Mtastases pleurales dun cancer du sein

  • Rares.

    Ostosarcome .

    Synovialosarcome.

    S. dEwing extra-thoracique (T dAskin)

    +/- calcifications.

  • Les signes TDM : peu spcifiques.

    Ces signes ont peu d'intrt pratique dans la mesure o cette atteinte pleurale T3 par contigut ne contre-indique pas la chirurgie.

  • Extension pleurale dun cancer broncho-pulmonaire

  • Gnralement associes d'autres localisations de la maladie.

    RADIOGRAPHIE THORACIQUE: :

    - Epanchement pleural souvent d'abondance modre.

    - nodules sous pleuraux.

    - Epaississements en plaque. ,

    TDM :: Atteinte pleurale solide mieux analyse, importante reconnatre car elle peut changer le staging en particulier dans la maladie de Hodgkin .

    L'IRM : identifie plus de localisations pleurales que la TDM.

  • TDM +++ : critres de malignit : - Epaississement Pleural circonfrentiel nodulaire

    - Epaississement de la plvre paritale suprieur a 1 cm .

    - Epaississement de la plvre mediastinale.

    - Envahissement extrapleural .

    -Envahissement extrapleural .

    -Bords externes irrguliers de lepaississement.

  • La nouvelle imagerie TDM et IRM de la plvre et de la paroi thoracique a permis un saut de performances.

    Grce l'apport de ces deux techniques, certaines paississements jusque -l invisibles en radiographie standard sont devenues identifiables .

    Elle permet dorienter le DC et de diffrencier un paississement malin d un paississement bnin .

    Mais le Dg de certitude repose sur la