Entretien avec Jean Léonetti (FHF) et ... -...

le magazine du praticien hospitalier

n ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i c

le magazine du praticien hospitalier

n ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i c

Entretien avec Jean Léonetti (FHF) et Benoît Leclerc (AP-HP) •

Haro sur les déficits des hôpitaux •

La maltraitance ordinaire à l’hôpital •

N°4

9 –

Mars

/ A

vril

2010 •

5,3

4 €

le n

umér

o • ISS

N 1

286-2

185

Entretien avec Jean Léonetti (FHF) et Benoît Leclerc (AP-HP) •

Haro sur les déficits des hôpitaux •

La maltraitance ordinaire à l’hôpital •

N°4

9 –

Mars

/ A

vril

2010 •

5,3

4 €

le n

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o • ISS

N 1

286-2

185

S O M M A I R ECPPAP n° 1211 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : BERNARD VIAL SA - 04 CHATEAU ARNOUX

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 49Mars / Avril 2010

RÉDACTEUR EN CHEF :FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PR GUILLAUME CADIOT

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

4 Editorial Le paradoxe de la réforme de l’hôpital :une méthode détestable pour une réforme indispensableppaarr llee DDrr FFrraannççooiiss AAuubbaarrtt,, pprrééssiiddeenntt ddee llaa CCMMHH

7 Actualités 5 JJeeaann LLééoonneettttii pprreenndd llaa ttêêttee ddee llaa FFHHFFpharmaceutiques

10 HHaarroo ssuurr lleess ddééffiicciittss ddeess hhôôppiittaauuxxppaarr MMaarriissooll TToouurraaiinnee,, EElliiee AAbboouudd,,PPrr CChhrriissttooss CChhoouuaaiidd,, JJeeaann LLééoonneettttiieett BBeennooîîtt LLeecclleerrcc

11 RRiitteess ffuunnéérraaiirreess eett ddeevveenniirr ddeess ccoorrppss

13 AAPP HHPP :: ddiitteess--nnoouuss,, mmoonnssiieeuurr llee ddiirreecctteeuurr……

14 RRiissqquueess ssaanniittaaiirreess :: ll’’aaccttiioonn ddee ll’’EEttaatt eenn mmaall ddee llééggiittiimmiittééppaarr llee DDrr FFrraannççooiiss AAuubbaarrtt,, pprrééssiiddeenntt ddee llaa CCMMHH

16 LLaa mmaallttrraaiittaannccee oorrddiinnaaiirree àà ll’’hhôôppiittaallppaarr CCllaaiirree CCoommppaaggnnoonn eett JJeeaann--PPaauull GGuuéérriinn

18 HHAASS :: LLeess iinnhhiibbiitteeuurrss ddee llaa ppoommppee àà pprroottoonnss cchheezz ll’’aadduullttee

21 Editorial 22 EEddiittoorriiaall dduu PPrr GGuuiillllaauummee CCaaddiioottsseeccrrééttaaiirree ggéénnéérraall ddee llaa SSNNFFGGEE

23 RReeggaarrddss eenn 22001100 ssuurr ll’’hhééppaattoo--ggaassttrrooeennttéérroollooggiieeeett ll’’oonnccoollooggiiee ddiiggeessttiivveeppaarr llee PPrr PPiieerrrree MMiicchheell,, pprrééssiiddeenntt dduu ccoonnsseeiill sscciieennttiiffiiqquuee ddeess JJFFHHOODD

30 AAccttuuaalliittééss eenn ccaannccéérroollooggiiee ddiiggeessttiivvee ((hhoorrss ccaanncceerr ccoolloorreeccttaall))ppeennddaanntt lleess JJFFHHOODD 22001100ppaarr llee DDrr TThhiieerrrryy LLeeccoommttee,, CCHHUU TToouurrss

34 LLee ppooiinntt ssuurr llaa ppaannccrrééaattoollooggiieeppaarr llee PPrr PPhhiilliippppee LLéévvyy,, hhôôppiittaall BBeeaauujjoonn // AAPPHHPP

36 HHAASS :: ÉÉvvaalluuaattiioonn ddee ll’’aammyyllaasséémmiiee eett ddee llaa lliippaasséémmiiee ppoouurrllee ddiiaaggnnoossttiicc iinniittiiaall ddee llaa ppaannccrrééaattiittee aaiigguuëë

38 LLaa pprrooccttoollooggiiee àà ll’’hhoorriizzoonn 22001100ppaarr llee DDrr PPhhiilliippppee GGooddeebbeerrggee,, IInnssttiittuutt MMoonnttssoouurriiss

40 HHAASS :: OOppttuurraattiioonn dd’’uunnee ffiissttuullee aannoorreeccttaallee ppaarr ddiissppoossiittiiff iinnttrroodduuiitt ppaarr vvooiiee aannaallee

44 LLeess tteemmppss ffoorrttss ddee ll’’eennddoossccooppiiee ddiiggeessttiivvee lloorrss ddeess JJFFHHOODD 22001100ppaarr llee DDrr CChhrriissttiiaann BBoouussttiièèrree,, SSaaiinntt--JJoosseepphh // AAPPHHMM

46 HHAASS :: CCoolloossccooppiiee vviirrttuueellllee.. MMééttaa--aannaallyyssee ddeess ppeerrffoorrmmaanncceess ddiiaaggnnoossttiiqquueess

52 MMaallaaddiiee ddee CCrroohhnn :: llaa pphhyyssiiooppaatthhoollooggiiee aauu ttrraaiitteemmeennttppaarr llee DDrr SS.. NNaanncceeyy eett llee DDrr GG.. BBoosscchheettttii,, CCHHUU LLyyoonn

46 HHAASS :: LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddee vvoottrree mmaallaaddiiee ddee CCrroohhnn

Dossier scientifique HHééppaattoo--GGaassttrrooeennttéérroollooggiiee

Officiel Santé • mars/avril 2010 • 3

du Dr Alexandre Pariente,président de la SNFGE

LLee rreennddeezz--vvoouuss ddee LLiillllee

Nous vous attendons nombreux à Lille les 15, 16 et17 septembre prochain pour les 5es rencontresConvergences Santé Hôpital qui accueillent chaqueannée plus d’un millier de participants. Deux thématiques majeures sont à l’ordre du jourde cette édition, côté scientifique et pratique médi-cale : la maladie cancéreuse à l’hôpital ; côté vieprofessionnelle : organisation et gouvernancehospitalières dans la continuité du « procès »instruit dans les précédentes rencontres.Nous débattrons autour de la thématique « le juge,le directeur-patron et moi… le praticien ».Une nouveauté cette année : les « speed-meeting»pour rencontrer en petit comité les personnalitésinvitées.Pour tous les renseignements et les inscriptions,rendez-vous sur notre site web: cmh-hopital.org oudirectement sur le site dédié : rencontres-csh.com

(visuel annonce Lille en page 7)

François Aubart,président de la CMH

Le mot du Rédacteur en chef

‘eL’APHP, c’est le lieu des superlatifs. Grande

compétence médicale, technologie, complexitédes pathologies, côtoient immobilisme, rivalité

et pénurie. Certes, la situation à l’APHP n’est pasle reflet de celle des hôpitaux de Bourgogne, de Franche Comté ou d’ailleurs. Pour autant, les conflits qui s’y développent et la crise qui

s’y noue illustrent le paradoxe général de la réforme de l’hôpital français : une méthode

détestable pour une réforme indispensable.

De fait, la méthode mise en œuvre ressemble,comme un copié-collé, à celle

des restructurations les pires des entreprisesavec, cerise sur le gâteau, un chiffon rouge :

il faut un équilibre comptable pour 2012 ! Cette façon de procéder est contreproductive.Pire, en confrontant la communauté médicale

à des objectifs et des calendriers contradictoireset illusoires, on dissipe les énergies,

on exacerbe les tensions.

La communauté médicale dans sa majorité, à l’AP-HP notamment, sait très bien qu’une

réforme profonde est nécessaire. Elle est prête à s’y engager. Mais cette réforme suppose

une façon de procéder qui ne peut être empruntée ni à la finance ni à la gestion

générale des entreprises (même si certains de ces concepts sont pertinents).

Risquons-nous à poser les principes souhaitables pour réussir le changement :

– définir des objectifs de réforme non pour 2012 mais pour 2025 ;

– l’organiser en s’appuyant sur la gestion prévi-sionnelle des besoins en compétences médicales

et soignantes pour répondre efficacement aux besoins de santé publique exprimés par unconsensus démocratique ce qui signifie notamment sanctuariser les emplois d’infirmièreset tenir compte de la démographie médicale déclinante ;– investir dans l’architecture pour simplifier et rendre accessible, et dans le numérique pour communiquer et sécuriser.

Ce n’est qu’ensuite que se posera la question des structures. La restructuration hospitalière ne peut être lisible et donc partagée que si elle utile à la population, c’est-à-dire aux malades, d’une part et à la communautéhospitalière (médicale en particulier) d’autre part.

Une telle méthode veut dire que la recherche de l’équilibre financier ne doit pas être le carburant du changement ni la fin d’un programme en 2012. La maîtrise des dépenses est une évidence. Le principe de réalité s’impose à la communauté médicale.L’argent manque. Chacun le sait. Pour autant, les seuls choix comptables n’en sont pas pluslégitimes pour autant. Le seul chemin pour revenir à une responsabilité médico-économique efficace est d’en revenir à une réforme qui met à la disposition de tousun outil de travail performant au plan clinique,scientifique et universitaire, outil qui permettra à tous de satisfaire leurs exigences d’éthiqueprofessionnelle au profit des malades.

Dr François AubartPrésident de la CMH

4 • Officiel Santé • mars/avril 2010

editorial‘ llee ppaarraaddooxxee ddee llaa rrééffoorrmmee ddee ll’’hhôôppiittaallllee ppaarraaddooxxee ddee llaa rrééffoorrmmee ddee ll’’hhôôppiittaall ::::

uuuunnnneeee mmmméééétttthhhhooooddddeeee ddddéééétttteeeessssttttaaaabbbblllleeee ppppoooouuuurrrr uuuunnnneeee rrrrééééffffoooorrrrmmmmeeee iiiinnnnddddiiiissssppppeeeennnnssssaaaabbbblllleeee


Officiel Santé : Vous êtesreconnu dans le champ del’éthique et de la bio-éthique.Quelles sont les motivationsqui vous conduisent à cetinvestissement nouveau à laprésidence de la FHF?Jean Léonetti : Mon engagementpour l’hôpital public n’est pasnouveau. Les responsabilités quej’ai exercées tout au long de macarrière, comme médecin, chefde service, président d’une com-mission médicale puis d’unconseil d’administration, élu localpuis parlementaire m’ont depuislongtemps convaincu de lanécessité de faire entendre la voixet les valeurs du service publichospitalier. Cet engagementm’avait conduit à devenir prési-dent de la Fédération Hospita-lière Régionale de la région Pro-vence Alpes Côte d’Azur, puisVice Président de la Fédérationau plan national, où j’ai puapprécier la capacité de la Fédé-ration à proposer et à innover.J’ai donc été particulièrementhonoré de cette élection à laprésidence de la fédérationnationale, où j’aurai à cœur decontinuer à me battre pour ladéfense de l’hôpital public etdes établissements sociaux etmédico-sociaux, avec ma vicePrésidente, Paulette Guinchard.

O. S.: Votre prédécesseur étaitsocialiste, vous êtes UMP: quelschangements (d’orientation? deméthode ?…) comptez-vousdonc impulser à la FHF?J. L. : La Fédération Hospitalièrede France rassemble l’ensembledes composantes de la commu-nauté hospitalière - élus, méde-cins, directeurs – au-delà detoute orientation partisane. Lebureau de la Fédération regroupe

des élus républicains de tousbords, transcendant les clivagespolitiques, afin d’œuvrer pour ladéfense du service public hospi-talier et médico-social. Ce « partide l’hôpital public » se veut sanscorporatisme, et la FédérationHospitalière de France a montrédepuis plusieurs années sa capa-cité à impulser le changement àl’hôpital, en associant toutes lescomposantes de cette formidable« maison commune ».J’ai la chance de succéder à cesdeux très grands présidentsqu’ont été Gérard Larcher etClaude Evin, et je souhaite pour-suivre l’action engagée, avec lasensibilité qui est la mienne.Pour le médecin que je suis,l’égal accès de tous à une méde-cine de qualité est une priorité. Ilest également plus que tempsd’avancer avec déterminationsur un dossier comme la perti-nence des actes médicaux. Rienn’est plus cher et plus dangereuxqu’un acte inutile.

O. S. : Le volet gouvernancede la loi HPST a été l’occasionde profonds désaccords entrela communauté médicale, laFHF et le législateur. Quelregard portez-vous sur cettesituation?J. L. : J’ai la conviction que cesdésaccords sont déjà dépassés,et qu’ils relevaient pour l’essen-tiel d’une interprétation exces-sive des dispositions proposées.Chacun avait bien la convic-tion qu’il fallait renforcer laprise de décision à l’hôpital,mais également mieux recon-naître le rôle du corps médical,et il est regrettable qu’on aitparfois laissé penser qu’il yavait là matière à confrontation.Même s’il subsiste quelques

crispations – quelle commu-nauté n’en compte pas ? -l’équilibre trouvé au Parlementme semble satisfaisant.Le seul gagnant de cette « nou-velle gouvernance » est l’hôpi-tal public et donc le patient.

O. S.: Les délégations de ges-tion faites aux médecins dansle cadre des pôles sont restéeslimitées par le peu d’appétencedes directeurs. Qu’en pensez-vous ? Plus généralementquelle est selon vous la placeet le rôle des médecins et phar-maciens à l’hôpital ?J. L. : Il est clair que les déléga-tions de gestion, dont je suis unardent défenseur car elles sontle socle de la responsabilisationdes acteurs de terrain, n’ont pasprogressé aussi vite qu’on lesouhaitait. La faute ne mesemble pas en incomber spéci-fiquement à une catégorie, tantles résistances au changementsont naturelles, surtout dans uncontexte budgétaire toujoursplus contraint. Il est en tout casclair que nous ne pourrons faireprogresser l’hôpital qu’enconfiant davantage de respon-sabilités aux médecins et auxpharmaciens, dans une logique« gagnant- gagnant » quiimplique la définition de règlescollectives.

O. S.:Quelles sont les urgencesà l’hôpital public?J. L. : L’hôpital public est unmaillon essentiel du lien social,et il est confronté naturellementaux évolutions de la société, eten particulier du vieillissementde la population. Il est égale-ment confronté à la nécessité derenouveler une part considé-rable de ses agents dans les dix

ans qui viennent. Enfin, il doitmaîtriser ses coûts dans uncontexte de concurrence accrueavec les cliniques, qui n’ont pasles mêmes missions et lesmêmes contraintes.Face à ces défis, nous devonsrester « conquérants » etconfiants dans l’extraordinairerichesse de nos équipes. C’estl’image que nous entendonsaffirmer à l’occasion notam-ment d’une campagne de pro-motion de nos métiers et de nosvaleurs, qui sera diffusée dansles établissements au cours desprochaines semaines.

O. S.: L’année 2010 sera l’annéede la révision de la loi bioé-thique. Quels débats et priori-tés en attendez-vous?J. L. : Plutôt que de s’attacher àtelle ou telle interdiction ouautorisation concernant larecherche sur l’embryon oul’aide médicale à la procréation,il convient à cette occasion deréaffirmer avec force les prin-cipes de dignité de la personne,de non marchandisation ducorps humain, de gratuité etd’anonymat du don. Il est aussinécessaire de rappeler que lamédecine a pour but de soignerune maladie, et non derépondre à tous les désirs outoutes les insatisfactions. Ellen’est pas non plus destinée àaméliorer les performanceshumaines de manière artifi-cielle. L’homme est le produitimparfait et exceptionnel duhasard des combinaisons géné-tiques. Il est aussi et surtout leproduit du savoir et de l’amourtransmis par les autres hommes.Il faut donc se méfier d’uneconfiance aveugle dans le « toutgénétique ». �

EENTRETIENNTRETIEN

Jean LéonettiJean Léonettiprpr end la tête de la FHFend la tête de la FHF

Médecin cardiologue et député (du parti radical valoisien,apparenté UMP) des Alpes Maritimes, connu comme pour être l’artisan de la loi sur les droits des malades à la fin de vie datant de 2005, Jean Léonetti vient d’être éluprésident de la Fédération hospitalière de France.

LES PARTENAIRES D’OFFIC

CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr S. Peyron - CH V. Dupouy

Tél : 01 34 23 28 92

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitaires FNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat national des pneumologueshospitaliers SNPEH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat nationalde gérontologie clinique SNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

e-mail : [email protected]ésidente : Dr Marie D. Lussier

Syndicat national despraticiens attachés SYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC

DDDDÉÉÉÉ LLLL ÉÉÉÉ GGGG UUUU ÉÉÉÉ SSSS RRRRÉÉÉÉ GGGG IIII OOOO NNNNAAAAUUUU XXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMMHHHH

Alsace Dr Philippe GUIOT [email protected] 03 89 64 61 26Alsace Dr François STIERLE [email protected] 03 89 64 86 12Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Dr Denis PILLETTE [email protected] 05 57 25 49 71Aquitaine Dr Jean Luc CASTAING [email protected] 05 53 45 26 20 Auvergne Pr Denis CAILLAUD [email protected] 04 73 75 16 53Basse-Normandie Pr François BUREAU [email protected] 02 31 06 65 40Basse-Normandie Dr Thierry VASSE [email protected] 02 31 06 44 28Bourgogne Dr Alain LAROME [email protected] 03 80 42 48 48Bourgogne Dr Alain NAOURI [email protected] 03 85 27 54 91Bretagne Dr Bernard LENOT [email protected] 02 96 01 70 55Bretagne Dr Dominique SEBBE [email protected] 02 97 28 40 40Centre Dr Thierry DUFOUR [email protected] 02 38 51 47 24Centre Dr Giuseppe CACACE [email protected] 02 54 55 65 45Centre Dr Philipe MEUNIER [email protected] 02 47 47 38 59Champ.-Ardennes Pr Moncef GUENOUNOU [email protected] 03 26 91 37 24Champ.-Ardennes Pr François BLANCHARD [email protected] Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL paul.meekel@ch-troyes 03 25 49 70 27Corse Dr Jacques AMADEI [email protected] 04 95 55 11 11Corse Dr François CICHERI [email protected] 04 95 47 29 18Franche-Comté Dr Christian FLORIOT [email protected]é Dr Dominique FREMY [email protected] 03 81 88 86 62Franche-Comté Dr Adèle KARA [email protected] 03 84 58 15 15Guadeloupe Dr Lydia MERAULT [email protected] 05 50 89 11 64Haute-Normandie Dr Christian NAVARRE [email protected] 02 32 95 11 01Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC [email protected] 02 32 88 66 39Ile-de-France Dr François AUBART [email protected] 01 34 06 61 20Ile-de-France Dr Remy COUDERC [email protected] 01 44 73 63 01Ile-de-France Dr Michelle RAJNCHAPEL [email protected] 01 69 49 80 69Ile-de-France Dr Norbert SKURNIK [email protected] 01 44 64 30 50La Réunion Dr C. CHAUMEIL-SERIGNAT [email protected] 02 62 45 35 71La Réunion Dr P. N’GUYEN THI-BORDIER [email protected] 02 62 28 40 07Langu.-Roussillon Dr Charles ALEZRAH [email protected] 04 68 84 66 40Langu.-Roussillon Dr Jean Louis DELARBRE [email protected] 04 66 68 32 47Limousin Dr Michel HABRIAS [email protected] 05 55 54 51 44Limousin Pr Bruno MELLONI [email protected] 05 55 05 68 81Lorraine Dr Alain PIDOLLE [email protected] 03 87 03 07 00Martinique Dr Jean Luc FANON [email protected] 05 96 55 23 64Midi-Pyrénées Dr Agnès CAUDRILLIER [email protected] 05 62 99 55 70Nord Dr Mohamed Moncef KANOUN [email protected] 03 21 88 73 30Nord Dr Philippe LEVEQUE [email protected] 03 21 21 10 71

Nord Dr Dany WAMBERGUE [email protected] 03 21 63 66 00

Pays-de-Loire Dr Pierre BARBIER [email protected] 02 40 84 62 87Pays-de-Loire Dr Afid TALHA [email protected] 02 41 35 33 40Picardie Dr Charles JELEFF [email protected] 03 44 23 62 14Picardie Dr Francis MARTIN [email protected] 03 44 23 62 64Picardie Dr Simona SPADA [email protected] 03 23 23 79 13Poitou-Charentes Dr Marie Dominique LUSSIER [email protected]ôt.Azur Dr Marie Hélène BERTOCCHIO [email protected] 04 42 16 16 38Prov.Alp.Côt.Azur Dr Stéphane BOURGET [email protected] 04 94 22 77 66Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER [email protected] 04 72 35 73 07Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO [email protected] 04 72 11 06 22Rhône-Alpes Dr Patrick BRIANT [email protected]


IEL SANTEIEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitaires SNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitaires CMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCHPrésident : Dr T. Dufour


Syndicat national des gynécologues,obstétriciens de France SYNGOF

Président : Dr G.M. CousinTél : 02 40 95 92 63

e-mail : [email protected]étaire Général : G. Behar

Syndicat des psychiatres de secteurs SPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalières SUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP

Président : Dr F. FraisseTél : 01 42 35 61 07


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privés SNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat des gériatres des hôpitaux de Paris SGHPPrésident : Dr G. Sebbane

Tél : 01 41 52 57 05e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES


L’INCa organise MARS BLEU, où le mois de Marsdevient ainsi un temps fort de la mobilisation nationalecontre le cancer du colon, au même titre qu’Octobre Rosepour le cancer du sein.

Le CREGG entend apporter sa pierre à cet édifice enorganisant la deuxième Journée Portes Ouvertes, le30 mars 2010.

Pratiquement Les médecins participant à l’Opérationrecevront lors d’une consultation gratuite tous lespatients qui auront pris rendez-vous et qui souhaitentune information sur les indications de la coloscopie et del’endoscopie oeso-gastroduodénale.Cette Journée est organisée dans toute la France.Tous les gastro-entérologues français libéraux et hospi-taliers ont reçu des affiches pour leurs salles d’attente, etun questionnaire pour les patients leur permettant desavoir s’ils sont à risques et s’ils doivent se faire faire unecoloscopie de dépistage.

Pour trouver un médecin partici-pant à l’opération, il suffit de seconnecter au site du CREGG surlequel la liste des praticiens de laville ou de la région, participant àl ’opération, sont répertoriés.www.cregg.org.

URGO MÉDICALA l’occasion de la CPC 2010, URGOMedical annonce le lancement àl’hôpital d’un nouveau système decompression multicouches innovantconçu pour apporter une efficacitémaximale tout en simplifiant laprise en charge et en facilitant leconfort du patient.

Quelle est l’innovationd’URGOK2 ?

URGOK2 est le seul système de com-pression qui apporte l’efficacitédes systèmesde compression multicouches,recommandée par la HAS en seule-ment 2 bandes dynamiques.Ces 2 bandes dynamiques et complé-mentaires sont étalonnées pour per-mettre une pose fiable et facile.Ce système unique multicouchescompressif comportant seulement 2bandes permet d’améliorer leconfort du patient et de faciliterl’observance du traitement ; mobilitéet chaussage sont facilités pour unevie quotidienne normale.

En quoi le nouveau systèmede compression URGOK2 offre-t-il une solution performante unique ?

La technicité d’UR GOK2 permet deconjuguer les bénéfices pour lepersonnel soignant et pour le patient :

• Une pression moyenne efficace(40 mmHg) recommandée par laHAS

• Une pose facile et fiable grâce àl’étalonnage des bandes

• Une efficacité jusqu’à 7 jours sansrenouvellement des bandes

• Un confort au quotidien pour lepatient : pas de glissement desbandes et chaussage facilité

PARIS,12 janvier 2010MXI Security, met à la porté detoutes les entreprises la sécuritéhabituellement réservé au militaireen alliant le transport de données autoken.

La sécurité USB ultime au boutdes doigts avec la nouvelle géné-ration de lecteurs USB à chiffre-ment biométrique Stealth MXPBio.

MXI Security, leader des solutionsde sécurité portables gérées, annon-ce aujourd’hui la nouvelle généra-tion de lecteurs USB à chiffrement

biométrique Stealth MXP® Bio. Enfournissant à nouveau la plus puis-sante technologie d’authentificationutilisateur de l’industrie, ce nouveauproduit capitalise sur le succès mon-dial de son prédécesseur mainte foisprimés.Doté d’une technologie de protectionbiométrique et par mot de passe fort,le lecteur Stealth MXP Bio proposeune authentification à un, deux outrois facteurs, garantissant lesmeilleurs niveaux de sécurité exis-tants. Tous les processus d’authenti-fication, et notamment l’analyse bio-métrique, sont intégralement

exécutés sur le matériel de confian-ce, entièrement isolés de touteattaque malveillante contre l’ordina-teur hôte.

THEMES 2010“MES RÉCAPS””26/02/2010. Fidèle à son conceptd’informations synthétiques et richede conseils de délivrance pour mieuxaccompagner les patients, la collec-tion de fiches « mes récaps » duCentre de Documentation OCPest programmée pour 2010.Dans un souci de continuité et tou-jours sur les sujets sollicités par lesabonnés, de nouvelles thématiquesseront traitées en 2010, complémen-taires de celles abordées en 2009* :• Pansements hydrocellulaires en

mars• Poches de stomie en avril• Médicaments de l’asthme en juin• Alimentation et pathologies en

septembre• Gouttes et solutions buvables,

modalité de conservation enoctobre

• Médicaments de l’hypertension ennovembre.

Le format de fiches A4 perforéesfacilite la conservation dans un clas-seur et la collection des fiches parsujet. Un code couleurs différencieles matières pour les retrouver plusfacilement.Sans augmentation, le prix del’abonnement annuel aux 6 dossiersreste de 29E HT. Les premiers nou-veaux abonnés recevront en cadeaula collection 2009.Pour toute information ou demanded’abonnement, il suffit d’appeler le01 49 18 72 58.Les fiches « mes récaps » : c’est leplus complet des concentrés d’infor-mation pour une plus grande perti-nence de conseils.

ACTUALITÉECHOSENSEn France, 31,9 % des adultes de 18ans et plus sont en surpoids(25≤IMC<30) et 14,5 % sont obèses(IMC≥30)*. La prévalence grandis-sante de surpoids et d’obésité est



associée au développement du syn-drome métabolique. La stéatopathienon alcoolique (NAFLD) et la stéa-tohépatite non alcoolique (NASH)qui lui sont lié augmentent demanière constante. La surveillancerégulière de l’état de santé du foiede chacun devient donc clé dans laprise en charge de ces maladies.

Jusqu’à présent, les performances

du FibroScan®502 se révélaientlimitées chez les personnes avec unIMC supérieur à 28kg/m2 comptetenu de leur morphologie. En effet,la présence importante de tissusconjonctifs et graisseux au niveaude leur cage thoracique limitait lapropagation des signaux ultraso-nores et des ondes de cisaillementsémis par le FibroScan® ce qui pou-vait conduire à un résultat biaiséavec les sondes existantes. Le méde-cin se trouvait donc dans l’impossi-bilité d’offrir aux personnes en sur-poids et obèses un dépistage simple,rapide et indolore de leur pathologiedu foie. La biopsie restait souvent leseul outil de diagnostic.

Avec l’arrivée de la sonde XL, Echo-sens élargit les limites d’utilisationdu FibroScan®502 et offre au méde-

cin un moyen de suivi longitudinalde ses patients quelque soit leurmorphologie. Dorénavant il peutdétecter plus précocement les patho-logies hépatiques, souvent asympto-matiques, liées à l’obésité. Il devientà même de diagnostiquer et sélec-tionner les patients à traiter en prio-rité au sein de cette population. Ilévite ainsi des prises en chargelourdes et tardives.

Par rapport aux sondes actuelles, lasonde XL permet un calcul d’élastici-té plus en profondeur et une aug-mentation significative du nombred’examen interprétable. Comparati-vement à la Sonde M, jusqu’à 70 %de patients supplémentaires peu-vent être diagnostiqués et suivis demanière adaptée. Au delà du dia-gnostic de la fibrose et de la cirrhose,

un examen FibroScan® a valeur depronostic de nombreuses complica-tions (varices œsophagiennes,hémorragies, cancer).

La sonde XL est le résultat dusavoir-faire d’Echosens qui estmaintenant reconnu par la com-munauté médicale et appuyé parplus de 300 publications à traversle monde. Cette innovation

démontre l’engagement permanentd’Echosens à répondre aux besoinsdes médecins. Le FibroScan®502offre maintenant une solution dediagnostic totalement indolore etnon invasive de l’enfant à l’adulte,toutes morphologies confondues.*Enquête ObEpi 2009

Arik [email protected]

Marisol Touraine, députée PS:« Une imputation injuste »Ce discours du président Sar-kozy est conforme à sa politiqued’étranglement de l’hôpitalpublic, illustrée par la loi HPSTqui fragilise le service publichospitalier dont l’intitulé nefigure même plus dans la lettrede cette loi, ce qui est le signeinquiétant de la volonté de ledémanteler.Cette focalisation sur les déficitsdes hôpitaux est d’autant plusmal venue que, s’il y a un sec-teur où des efforts financiers ontété réalisés, c’est bien l’hôpitalpar comparaison à la médecinede ville et aux dépenses de médi-cament: il est donc paradoxal dele désigner comme responsabledu déficit du «budget santé». Oui, des efforts sont nécessairespour rationaliser l’offre de soins,mais d’une part les hôpitaux nesont qu’un poste de dépensesparmi d’autres, et d’autre part etsurtout la question que je pré-fère poser est celle des besoins,et donc du niveau des res-sources à trouver pour les satis-faire. Autrement dit, il est illu-soire de penser que l’on puissediminuer les dépenses de santé:les ressources doivent aucontraire augmenter pour faireface à la croissance des besoinsque l’on connaît (liée au vieillis-sement de la population, auxprogrès médicaux, aux exi-gences de sécurité et de qualitédes soins…), et donc desdépenses qui vont avec.

Elie Aboud, député UMP: « Unobjectif utopique »Etant moi-même praticien hos-pitalier (ndlr : cardiologue), jeveux dire que l’hôpital n’est pasun service marchand. Mais le faitque les hôpitaux ne puissent pasêtre soumis aux règles strictes derentabilité d’une entreprise nesignifie pas non plus qu’ils soientcondamnés aux déficits chro-niques. L’objectif de voir tous lesbudgets hospitaliers à l’équilibreen 2012 me paraît être utopique.Mais on peut tout de même fairedes progrès significatifs, et celapasse principalement selon moipar la mutualisation de l’actionsanitaire entre secteur public etprivé. En effet: à quoi bon main-tenir en perfusion certains ser-vices hospitaliers dispendieux quiaccueillent peu de patientsquand il existe à proximité immé-diate une clinique privée qui faitla même chose? Je ne fais pasd’idéologie et je ne me préoc-cupe pas des logiques institu-tionnels: je suis pragmatique etje m’intéresse au service renduaux patients. De ce point de vue,oui, on peut faire des économiesen rationalisant l’offre de soins,mais il faut le faire en veillant à nepas pénaliser les patients. Sansfaire de la T2A une religion, ellepeut servir à identifier les serviceshospitaliers qui fonctionnent bienpour les soutenir et motiver lespraticiens: en effet, j’estime qu’onne devrait pas toujours s’intéres-ser à la démographie médicaleen terme quantitatif, mais aussidans sa dimension qualitative.

Pr Christos Chouaid, pneumo-logue, spécialiste en santépublique: « Un vœu pieux »Fixer un objectif d’équilibre auxbudgets des hôpitaux publics estavant tout un vœu pieu dans lecadre du fonctionnement actueldu financement du système desanté. Il sous tend moins d’argentpour la santé alors que le vieillis-sement de la population, l’extra-ordinaire poursuite du progrèsmédical et la nécessairemeilleure prise en compte duhandicap sous toutes ses formesimposera d’importantes dépensessupplémentaires en particulierpour les établissementspubliques, au premier rang deces évolutions. Le coût des per-sonnels de santé (médecins etparamédicaux) longtemps sousestimé va également continuer àcroitre: coûts de la permanencedes soins, de la technicité maisaussi coûts du maillage du terri-toire par du personnel adapté.L’équilibre des hôpitaux publicsnécessite plusieurs pré-réquis :– Financement au juste prix del’ensemble des actions essen-tiellement pris en charges par lesétablissements publics: missionsde continuité des soins, prises encharge des maladies rares oucomplexes, prise en charge despersonnes précaires, des per-sonnes handicapés, des per-sonnes âgées en perte d’autono-mie ou vieillissantes, desaddictologies,…. L’ensemble deces actions sont aujourd’huinotoirement sous financés dans

le cadre de la tarification del’activité (T2A).– Mise en place d’un finance-ment adaptée des maladies chro-niques graves. Quel que soit ledomaine envisagé (diabète,asthme, les maladies neurolo-giques ou cardiaques,…), 10%des patients, les plus graves sontresponsable de 30 % desdépenses et ces personnes sontquasi exclusivement prises encharge dans les établissementspublics…– Prise en compte à son justeprix des progrès techniques etthérapeutiques: ce n’est pas parhasard que les unités de neona-tolagie, de neurochirurgie com-plexe, de réanimation de patientscomplexes ou polytraumatiséssont essentiellement situées dansle secteur public,…de même,l’innovation qui a toujours uncoût est essentiellement déve-loppée dans le secteur public…Plus d’argent pour la santé, del’argent mieux utilisé et une vigi-lance accrue pour ne pas entrai-ner en simplifiant le débat:– Une sélection des activitésavec difficulté d’accès despatients vers les domaines lesmoins rentables: ces difficultésexistent déjà et sont régulière-ment : accès aux structuresd’IVG, temps d’attente quis’allongent vers certains servicesspécialisés de chirurgie, difficul-tés d’accès vers certaines spé-cialités médicales (ophtalmolo-gie, ORL,….)– Une inégalité d’accès à l’inno-vation au niveau du territoireavec certaines régions moinsbien pourvus que d’autresLes français sont conscients dela valeur de leur système desanté ; ils sont attachés à leurshôpitaux et à la qualité des soins.Ils doivent pouvoir participer auxdébats sur le vrai financementde la santé en France.

Jean Léonetti, président de laFHF : « Une exigence d’effi-cience »Le principe du retour à l’équi-libre des budgets hospitaliersn’est pas un artifice comptable,mais la conséquence d’une exi-gence d’efficience dans l’utili-sation des deniers publics. C’estparce que certains hôpitaux,mieux organisés, ont démontréqu’il était possible d’équilibrerpeu ou prou leur budget que legouvernement peut légitime-


HHHHaarraarr oo ssuurr lleess ddééffiicciittss ddeess hhôôppiittaauuxxoo ssuurr lleess ddééffiicciittss ddeess hhôôppiittaauuxx ????Le président Sarkozy a récemment affirmé que l’objectif était de voir

les budgets des hôpitaux équilibrés en 2012 (cf. son discours des vœuxaux personnels de la santé prononcé à Perpignan le 10 janvier dernier).

En retour, Officiel santé a posé à quelques personnalités la question suivante: « estimez-vous que fixer un tel objectif aux budgets hospita-liers soit légitime et fondé, alors que parallèlement le budget de l’Etat et de la plupart des caisses sociales est construit sur un déficit depuis

des années, et que tout indique qu’il continuera de l’être dans les années à venir?… »


ment fixer cet objectif. Le déficitn’est pas une fatalité.La FHF a apprécié le maintiend’un effort budgétaire consé-quent dans le cadre del’ONDAM, mais elle se montrevigilante sur certains facteursd’inflation des coûts qui sont tou-jours mal régulés, comme lesdépenses pharmaceutiques, etdéterminée à obtenir un finan-cement effectif et transparent desmissions d’intérêt général sup-portées par les hôpitaux.C’est à cette double conditionque l’objectif de l’équilibre en2012 pourra être atteint.

Benoit Leclerc, directeur del’AP-HP = « La garantie d’unepérennité »Le retour à l’équilibre financierdes hôpitaux est la garantie deleur pérennité et donc de lacontinuité du service public. Untel objectif est exigeant, mais ilest possible à tenir par des réor-ganisations médicalement justi-fiées. C’est l’ambition du planstratégique 2010-2014 de l’AP-HP actuellement en préparation.Ce plan doit permettre de par-venir progressivement à une offreplus concentrée et plus efficientequi permettra un service rendude meilleure qualité sans remiseen cause de l’accès aux soins quiest le fondement du servicepublic. Cette ambition doit per-mettre d’utiliser au mieux les res-sources de l’Assurance maladiemais également les ressourcesmédicales qui, compte tenu del‘évolution démographique, vontdevenir plus rares. �

Ce passage du destin col-lectif à la conscience indi-viduelle a donné au pas-

sage de la vie à la mort une chargeémotionnelle nouvelle s’accen-tuant avec les transformations de lafamille lors des siècles suivants.De moins en moins acceptée, lamort était perçue comme une rup-ture douloureuse, jusqu’à devenirrefoulée au milieu du XIXe siècle.Elle gardait alors encore un carac-tère de solennité publique. La per-sonne mourrait chez elle, entou-rée de sa famille et des proches.La société reconnaissait auxendeuillés une place pour expri-mer leur douleur. Aujourd’hui enFrance selon l’INSERM, 70 % desdécès surviennent dans un éta-blissement de soins (1), lieu tournévers la vie, laissant peu d’espace àla mort et aux émotions qu’ellesuscite, à l’image d’une certaineculture occidentale qui bannit touttragique et ne voudrait voir quedes vies heureuses. Les 18 000décès recensés en moyennechaque année dans les hôpitauxde l’Assistance Publique-Hôpitauxde Paris concernent toutes les caté-gories sociales et tous les âges (2).Avec le recul de la pratique cul-tuelle et les modes de vie marquéspar l’urbanisation et l’individua-lisme, le rite funéraire est devenuune affaire privée. Alors que lerapport à la mort suscite uneréflexion philosophique, reli-gieuse et sociale essentielle, lequestionnement lié à la mort estrarement abordé publiquement etcollectivement. Les municipalitésdes grandes villes ont crée leurComité municipal d’éthique funé-raire, inscrivant le rapport à lamort et à la vie dans une pers-pective éthique des singularitésqui place l’individu dans unecommune humanité.

Avant les obsèques

Quelles que soient ses croyancesreligieuses ou philosophiques etses ressources, toute personne a

droit à une sépulture et à desobsèques dignes. Les croyancesconditionnent la conception de lavie et de la mort, donnent sens auxactes de la personne et se mani-festent souvent avec plus d’inten-sité en fin de vie (3). Toute per-sonne pouvant choisir son devenir,il est préférable qu’elle l’exprimeelle-même de son vivant. A défaut,son plus proche parent, sa famille,voire des personnes habilitées, leferont après son décès. Il apparaîtessentiel de discuter des attenteset des dernières volontés du défuntavec ses proches afin qu’ellessoient suivies. Le cas échéant,l’appartenance confessionnelledoit être respectée à travers les pra-tiques rituelles et les prescriptionsconcernant le devenir du corpsde la personne décédée: inhuma-tion, crémation, don du corps,refus éventuel de don d’organes.Les familles et les proches sonttenus de respecter la volonté et lescroyances de la personne décé-dée. La loi relative au droit desmalades (2002) (4) a instauré leconcept de personne de confianceet la loi relative à la fin de vie(2005) (5) celui de testament defin de vie. Alors que l’inhumationdemeure le mode de sépulture leplus fréquent, la crémation est deplus en plus répandue en France.

Les contrats obsèques

Soucieuses du respect de leurs der-nières volontés, un nombre crois-sant de personnes désirent orga-niser leurs obsèques à l’avance etont recours aux contrats obsèques.Selon leur objectif, ils présententdifférentes formules d’épargne oude prévoyance. Les contrats pro-posés par les banques et les assu-reurs ont pour but de permettreau titulaire du contrat de payerses obsèques. Le bénéficiairedésigné perçoit les fonds aumoment du décès. Ces contratsne garantissent pas la réalisationde volontés précises, d’autantque le bénéficiaire n’a pas l’obli-gation légale d’utiliser les fondspour l’organisation des obsèques.Les contrats des entreprises depompes funèbres garantissent queles obsèques se déroulerontconformément aux demandes dusouscripteur, car ils incluent uneétude préalable réalisée par unprofessionnel du funéraire aucours d’un entretien personnalisé.Celui-ci permet notamment devérifier si les souhaits du souscrip-teur sont réalisables. Le profes-sionnel du funéraire est dûmentmandaté de son vivant par ledéfunt pour organiser les obsèquesconformément aux volontés expri-mées. Dans les grandes villes, undélégataire de la mairie a pourfonction de proposer des solutionssécurisantes élaborées pour lesfamilles. La mission des conseillersfunéraires de ce délégataire com-porte quatre points:

Jusqu’au Moyen Age, la mort était considérée dans les sociétés occidentalescomme une des lois de l’espèce. Au haut

Moyen Age, apparaît un bouleversement : le jugement dernier n’était plus associé

à la fin des temps mais à la fin de chaque vie.

RRiitteess ffuunnéérraaiirreesseett ddeevveenniirr ddeess ccoorrppss

par les Drs B. Becour, I. Sec, A. Barthes, R. Istria, C. Rey, J.-L. Pourriat

faculté de médecine de l’université Paris Descartesurgences médico-chirurgicales et médico-judiciaires

de l’hôtel-Dieu, AP-HP

– vérifier si les volontés de la per-sonne ou de la famille sont réa-lisables;

– définir les actions nécessairespour garantir cette faisabilitédans la durée;

– organiser le dossier avec lesautorisations administrativesobligatoires et les documentsjustificatifs nécessaires, afind’aider au mieux dans leursdémarches les proches dudéfunt le jour du décès;

– évaluer le montant desobsèques en fonction de lavolonté de la personne ou desa famille.

Deux types de solutions sécuri-santes sont proposées :– Les contrats d’épargne dont les

fonds placés produisent dans letemps des intérêts servant àcompenser les hausses tarifairesdes prestations funéraires et per-mettant une revalorisation desmontants garantis;

– Les contrats de prévoyance dontle montant dépend de l’âge àl’adhésion, au titre desquelsl’assureur s’engage à revalori-ser le capital garanti au mêmeniveau que l’augmentation tari-faire des prestations funéraires.

Inhumation et crémation

Après paiement des obsèques, ledélégataire s’engage à ce que lereliquat éventuellement disponiblesoit reversé aux proches du défuntou à un bénéficiaire choisi par luiou sa famille. La ville garantit laréalisation du contrat dans letemps.

Un soutien dans l’épreuve

La douleur de la perte d’un êtrecher nécessite un soutien moralde la part de l’entourage et/oud’intervenants extérieurs. La Fon-dation de France tient disponibleune liste d’associations spéciali-sées dans l’accompagnement psy-chologique du deuil (6).

Le don de soi

Chaque personne a la possibilitéde faire un don d’organe en fin devie ou de léguer son corps aubénéfice de la science.

Les obsèques

La loi de janvier 1993 (7) pose leprincipe de la concurrence entre

opérateurs en matière d’activitéséconomiques relevant du funé-raire. Ce secteur regroupe des ser-vices municipaux organisés enrégies, des sociétés d’économiemixte (SEM) avec capitaux publicsmajoritaires et des entreprises pri-vées. Chaque opérateur ne peutexercer son activité qu’à conditiond’être habilité par le représentantde l’Etat compétent.Les services funéraires des grandesvilles sont des sociétés d’écono-mie mixte contrôlées majoritaire-ment par les municipalités. Chaquecollectivité territoriale délègue auservice funéraire toutes les opéra-tions relatives à un décès, de l’orga-nisation des obsèques à l’inhuma-tion ou à la crémation. Elle imposeà son délégataire des obligationset des objectifs stricts, notammentles tarifs les plus modérés possibles.Le délégataire de la ville est le réfé-rent en matière de qualité et remplitles différentes missions de servicepublic. Inscrivant son action dansle respect des principes éthiquesessentiels au moment d’un deuil, ilprend en compte les différencesculturelles, philosophiques et reli-gieuses des habitants et de leursdéfunts. Il s’engage contractuelle-ment à assurer avec la plus grandedignité l’organisation des obsèques.Il a recours au service des cime-tières pour l’ensemble des presta-tions réalisées en ces lieux. LeCode général des collectivités ter-ritoriales définit avec précision lesconditions de prise en charge desfrais d’obsèques des personnesdépourvues de ressources suffi-santes. La municipalité instaureun dispositif d’aide financièrespécifique et met en place unaccompagnement des personnesdécédant seules jusqu’au lieud’inhumation, en liaison avec uncollectif d’associations. A Paris, cespersonnes sont inhumées au cime-tière de Thiais. Dans son agence, ledélégataire officiel de la collecti-vité territoriale accueille avec lemême degré de qualité les per-sonnes démunies que les autresusagers.

Constater un décés

Au moment où survient le décès,des démarches administrativesessentielles et obligatoires doiventêtre accomplies avant lesobsèques par la famille ou sonmandataire, par exemple l’opéra-teur funéraire. Elles varient selon lelieu où repose le défunt: domicile,maison de retraite, hôpital privéou public. Dans tous les cas, lapremière action est de faire consta-ter le décès par un médecin, quiétablit un certificat médical deconstat de décès.

Déclarer un décés

Après le constat de décès, la décla-ration est la seconde démarche

administrative, préalable indis-pensable à l’organisation desobsèques. Cette opération est des-tinée à obtenir l’acte de décès déli-vré par le service d’état civil de lamairie du lieu de décès. Précisonsque pour les obsèques du conjoint,du père, de la mère ou d’un enfant,tout fonctionnaire peut se voiroctroyer trois jours ouvrables decongés, sous réserve des nécessitésde service. Le Code du travail pré-voit de semblables dispositions endroit privé. A Paris, durant le week-end, les déclarations de décès sontenregistrées auprès des antennesde police situées dans les mairiesd’arrondissement.

Du décés aux obsèques

Lorsque le médecin conclut à unemort suspecte, c’est à dire nonnaturelle, le Procureur de la Répu-blique peut ordonner une enquêtesur les causes du décès. Le défuntest alors transféré sur ordre depolice à l’institut médico-légal.Trois possibilités s’offrent à lafamille en cas de mort naturelleavant la mise en bière: garder ledéfunt au domicile, le transféreren chambre funéraire ou funéra-rium, le transférer en chambremortuaire (8). Le transport ducorps est obligatoirement effectuépar un opérateur funéraire habilité

par la préfecture et dans une voi-ture homologuée. Dans les vingtquatre heures à compter de sondécès, le défunt peut y être déposéjusqu’au jour des obsèques. L’uti-lisation de la chambre mortuaireest gratuite pendant trois jours. Ledéfunt peut y être placé au maxi-mum durant six jours, dix jours sila famille est absente. Les visites etles modalités du départ pourl’inhumation ou la crémation sontfixées entre la famille, l’opérateurfunéraire et l’établissement: céré-monies, cultes, rites.

Les funérailles

Il existe deux modes de funéraillesdont le choix doit être formulédans les six jours suivant le décès:l’inhumation ou la crémation. Cechoix repose sur la volonté dudéfunt exprimée de son vivant, sur


LEXIQUECCaavvuurrnnee : caveau individuel conçu pour déposer une urne, situé dans un cimetière.CChhaammbbrree ffuunnéérraaiirree ou ffuunnéérraarriiuumm : équipement public ou privé dont l’activité portesur la conservation des corps des défunts jusqu’au jour des obsèques et offrant desservices: possibilité de veillées, salon de recueillement, salles de cérémonie.CChhaammbbrree mmoorrttuuaaiirree: équipement situé à l’intérieur de certains établissements de santépublics ou privés qui accueille le corps des personnes décédées dans l’établissementdans le but de le conserver dans de bonnes conditions jusqu’au jour des obsèques.CCoolluummbbaarriiuumm : lieu destiné à recevoir exclusivement des urnes pouvant comporterplusieurs niveaux, y compris en sous sol, et accueillir plusieurs milliers d’urnes.CCoommiittéé mmuunniicciippaall dd’’éétthhiiqquuee ffuunnéérraaiirree : organe consultatif indépendant dont la mis-sion est d’interroger la société sur la place qu’elle accorde au domaine funéraire etde formuler des propositions pour améliorer l’information et l’accompagnementdes personnes confrontées à un décès.CCoonncceessssiioonn ffuunnéérraaiirree : contrat d’occupation du sol d’un cimetière d’une durée limi-tée ou illimitée (concession perpétuelle). Un cimetière peut accueillir aussi bien lescercueils que les urnes. Paris compte vingt cimetières couvrant une superficie de 422hectares et regroupant 680000 concessions.CCoonnvvooii ffuunnéérraaiirree ssoocciiaall : mode d’obsèques gratuit ou bien avec participation finan-cière limitée mis en œuvre par le délégataire officiel de la collectivité territoriale à lademande d’un travailleur social, tenant compte d’une situation économique pré-caire du défunt et de celle des membres de sa famille lui devant une obligation ali-mentaire.JJaarrddiinn cciinnéérraaiirree : espace de dispersion de cendres funéraires. Il s’agit de pelousesou d’aménagements spécifiques situés dans un cadre végétalisé et existant danspresque tous les cimetières. Lorsque les familles ne souhaitent pas déposer l’urnedans une concession funéraire, elles peuvent y faire disperser les cendres de leursdéfunts dans le respect, la protection, la dignité et la décence.MMiinniiccoolluummbbaarriiuumm : columbarium construit sur l’emplacement de sépultures tradi-tionnelles dans un cimetière et destiné à recevoir un petit nombre d’urnes, généra-lement quatre au plus.

1. Gromb S. Le droit des mourants, in Traité de droit médical et hospitalier, Litec, n° 37, 20062. Dupont M, Macrez A. Le décès à l’hôpital. Règles et recommandations à l’usage des per-

sonnels. Doins ed 1998, XI.3. Trong Hieu D. Rythme des vivants, mémoire des morts, Espace, temps, rituels du culte des

ancêtres, Hommes Migrations, n° 1134, juillet 19904. Loi relative au droit des malades (2002)5. Loi relative à la fin de vie (2005)6. Fondation de France. Tel : 01 44 21 31 00. Site internet : www.fdf.org7. Loi de janvier 19938. Goyallon B, Romiguière M et al. Le soin après la vie en chambre mortuaire, in Espace

éthique, éléments pour un débat, travaux 1995-1996, 79-83, Doin, 1997

RRééfféérreenncceess bbiibblliiooggrraapphhiiqquueess ::


Officiel Santé : En quelqueschiffres, quelle est l’évolutiondes effectifs médicaux et non-médicaux, statutaires et vaca-taires, à l’AP-HP depuis 10ans ?… Et pour les années àvenir : quelles sont les pers-pectives?Benoît Leclerc : Les effectifs del’AP-HP sont de l’ordre de90 000 collaborateurs dontprès de 75000 personnels nonmédicaux. Les praticiens médi-caux sont un peu supérieurs à9000. Entre 2004 et 2009, leseffectifs non médicaux, aprèsles recrutements liés à la miseen place des 35 heures, sontstables. Les effectifs de person-nels médicaux ont augmentésur la même période de prèsde 1,7 %

Les mouvements de personnelsnon médicaux, par turn over etdépart en retraite, sont assezimportants, supérieurs à 6000par an. Cette évolution devraitse maintenir à ce niveau dansles prochaines années. Enrevanche, le nombre desdéparts en retraite des person-nels médicaux (praticiens atta-chés compris) va s’amplifier etpasser de 50 en 2010 à envi-ron 250 par an au cours desannées suivantes. Compte tenudes évolutions de la démogra-phie médicale, ils ne pourrontpas tous être remplacés. Cer-taines disciplines, anesthésie-réanimation chirurgicale, radio-logie, anatomie pathologiqueou encore la médecinenucléaire, sont plus particuliè-

rement affectées. Certaines acti-vités devront être regroupées.Il s’agit d’un des enjeux du planstratégique 2010-2014.

O. S. : Etes-vous favorables àun assouplissement du statutdes personnels médicaux?B. L. : En matière de personnelmédical, nous avons à faire faceà deux grands enjeux. Le pre-mier concerne la gestion dutemps de travail médical, dontla durée a été amoindrie par lesdiverses réformes intervenuesces dernières années (repos desécurité, intégration des gardesdans le temps de travail, CET,etc.). Nous devons donc tra-vailler sur ce sujet et, notam-ment, sur notre dispositif de per-manence des soins, mais aussi,par exemple, sur les transfertsde tâche des médecins vers lespersonnels soignants renduspossibles par la loi HPST. Lesecond grand enjeu concernel’évolution de la démographiemédicale, dont les perspectivessont inquiétantes sur certainesspécialités (imagerie, anesthé-sie-réanimation, médecinenucléaire, anatomie patholo-gie…). C’est l’un des élémentsprincipaux qui font que larestructuration de l’AP-HP, surlaquelle nous sommes en trainde travailler, constitue uneardente obligation. Il en va, eneffet, de la capacité de notreinstitution à répondre auxbesoins de la population quenous desservons.Dans ce cadre, ce dont nousavons surtout besoin, c’estd’outils de gestion du person-nel médical qui, d’une part,nous permettent de restaurernotre attractivité par rapport ausecteur privé et, d’autre part,nous aident à mieux traiter lesproblèmes que nous rencon-trons, en matière de personnelshospitalo-universitaires, lorsque

EENTRETIENNTRETIEN

APHP :APHP :dites-nous, monsieur le dirdites-nous, monsieur le dir ecteur…ecteur…

A tout seigneur, tout honneur : le plan de réduction des effectifs à l’AP-HP ne passe pas comme une lettre à la poste… Officiel santé a sollicité le point de vue de son directeur : Benoit Leclerc.

ses dispositions testamentaires ouà défaut sur l’expression de savolonté rapportée par sa familleou la personne chargée de l’orga-nisation des obsèques.

La crémation

Le défunt doit avoir attesté parécrit ou oralement sa volontéd’obtenir une crémation, soit à tra-vers un contrat d’obsèques, soitpar testament, soit auprès de lapersonne qu’il avait désignée. Lacrémation doit avoir lieu entrevingt-quatre heures et six joursaprès le décès. Elle est réaliséeobligatoirement dans un cercueil.Chaque famille ordonnance lesobsèques et organise une céré-monie selon ses convictions. Cedernier adieu peut être organiséavec l’aide d’un maître de céré-monie du crématorium dans lerespect de la religion du défuntou sous la forme d’une cérémo-nie laïque personnalisée. A Paris,il existe un seul crématorium, situéau cimetière du Père Lachaise.

Le devenir des cendres :dépôt dans une urne ou dispersion

A la demande de la famille et afinde lui laisser le temps de laréflexion, le règlement des cré-matoriums prévoit la possibilitéde garder gratuitement l’urnefunéraire pendant au maximumquatre semaines. La législationactuelle autorise deux devenirsdes cendres : soit le dépôt del’urne dans un columbarium, uncavurne, une sépulture de familleou dans une concession en cime-tière, soit la dispersion des cendresselon le souhait du défunt sauf surla voie publique. Il n’est plus per-mis de conserver l’urne funérairecontenant les cendres du défunten dehors de ces lieux.

Cas particuliers

La législation a longtemps auto-risé les familles à conserver lesurnes funéraires dans le lieu deleur choix, ce qui était source detension pour les proches. A quiconfier l’urne ? Que faire d’uneurne enterrée dans le jardin de lamaison de famille lorsque celle-civient à être vendue? Où placerl’urne? D’abord exposées sur lacheminée du salon, certainesurnes se trouvaient reléguées surla lunette arrière d’une voiture,perdant leur caractère digne etdécent. Le jeune P…, âgé de7 ans, dont le corps du grand frèredécédé d’une leucémie avait étéincinéré et dont les parentsétaient en voie de séparation,nous confiait : « J’ai peur, Papadit que si je ne suis pas sage, jefinirais comme mon frère sur lacheminée… ». �

nos projets de restructurationviennent bloquer sur le décou-page universitaire francilien.Sur ce dernier point, nousallons très prochainement enta-mer un travail avec nos parte-naires universitaires afin dedéfinir ensemble une métho-dologie pour traiter ces pro-blèmes délicats. Enfin, la nou-velle fonction de chef de pôle,créée par la loi HPST, va nousamener à travailler sur le déve-loppement des compétencesmanagériales des personnelsmédicaux.

O. S. : Quelle est la position etla marge de manœuvre du CAde l’AP-HP face aux objectifsbudgétaires et d’évolution deseffectifs fixés par votre tutelleministérielle?B. L. : Le financement de l’AP-HP est désormais très largementdéterminé par des règles fixéesau niveau national pourl’ensemble des hôpitaux qu’ils’agisse de la T2A ou desMERRI. L’accroissement annueldes ressources dont bénéficiel’AP-HP dépend de l’ONDAMvoté par la Parlement. Parailleurs, l’AP-HP bénéficie d’unaccompagnement au finance-ment de ses investissementsdans le cadre du plan Hôpital2012. Il appartient à l’AP-HPdans ce cadre d’utiliser aumieux ces financements et dedévelopper son activité. La fixa-tion du budget annuel fait l’objetde discussions avec les autori-tés de tutelles qui très logique-ment, s’agissant d’un établisse-ment de l’importance del’AP-HP, sont attentives à l’évo-lution de sa situation financière.

O. S. : On parle du regroupe-ment de tous les établissementsde l’AP-HP en une quinzainede pôles hospitaliers… Aquelle échéance? Etait-ce uneconséquence de la loi HPSTB. L. : Nous avons en effet lavolonté de moderniser en pro-fondeur l’AP-HP. Ce n’est pas àproprement parler la consé-quence de la loi HPST, mais ilest vrai que cette réorganisationse fait dans l’esprit de la loiHPST, dont l’une des ambitionsest de mieux organiser l’offre desoins au sein des territoires desanté. L’idée de l’AP-HP est deregrouper nos 38 hôpitauxautour de 12 groupes hospita-liers qui permettent d’améliorerl’accès de la population à des

soins de qualité dans chacun desterritoires sur lesquels noussommes présents. Ces nouveauxgroupes ont été conçus à partirde logiques médicales visant àfavoriser la complémentaritéentre les services, à limiter lesdoublons et, donc, la concur-rence interne à l’AP-HP qui n’apas lieu d’être, et à construiredes parcours et des filières desoins plus fluides et mieux orga-nisés pour les patients. Ainsi, ausein de chaque bassin de vie, lespatients auront accès à une offrede soins complète. L’enjeu estégalement de se mettre en ordrede marche pour faire face à lapénurie médicale que nousconnaîtrons dans les prochainesannées en regroupant nos spé-

cialités. N’oublions pas, parailleurs, que l’AP-HP est le CHUde l’Ile-de-France: cette réorga-nisation va permettra égalementde constituer des plateformesd’une taille adaptée à unerecherche performante d’unniveau international. Tout celase fera progressivement au coursdes deux ans à venir.

O. S.: Quelle « lecture » faites-vous de cette loi HPST?B. L. : J’en retiens notammentune gouvernance modernisée,avec un conseil de surveillancecentré sur la stratégie et un direc-toire qui, grâce à la présence detrois vice-présidents, va nouspermettre de mieux intégrer lesproblématiques hospitalo-uni-

versitaires et de recherche dansnos réflexions. La loi nous offreégalement toute une palette denouveaux outils qui doiventnous aider à mieux organiserl’offre de soins. Pour l’AP-HP, jepense, en particulier, aux grou-pements de coopération sani-taire ; c’est un outil qui va nousêtre très utile pour formaliser lesrelations avec nos partenaireshospitaliers extérieurs à l’AP-HP,notamment en petite couronne.Enfin, les pôles hospitalo-uni-versitaires créés par la loi HPSTvont être un élément clé d’unmanagement rénové de l’hôpi-tal. Dans ce domaine, je seraiégalement très attentif auxconclusions de la commissionMarescaux. �


Risques sanitaires :l’action de l’état en mal de légitimité

par le Dr François Aubart, président de la CMH

Y a t-il une fatalité de mauvaise gouvernance de la gestion du risque sanitaire en France?En tout cas, de façon récurrente, la gouvernance de l’Etat face au risque sanitaire est mise en causequand ce n’est pas en accusation. Sang contaminé, canicule, grippe, à chaque fois les pouvoirs publicsont semblé désemparés, voire fautifs, ou encore accusés de sur-jouer la crise.

Ce constat est ancien. L’Etat a depuis longtemps souhaité réagir et a multiplié les initiatives. Déjà en 1918,la grippe espagnole avait été à l’origine de la création d’un ministère autonome de la santé. Plus récemmentet notamment depuis 10 ans, les lois de juillet 1998 et de mai 2001 ont créé des organismes permanentspour observer, analyser et alerter sur le risque sanitaire. Ces dispositions d’inspiration anglo-saxonne ontété complétées après 2003 par la création d’un « département des situations d’urgences sanitaires » etdans le cas de la grippe d’une « délégation interministérielle ».

Depuis 2007, c’est le « département des urgences sanitaires » (DéUS) qui assure la gestion opérationnelledes crises et exerce sa tutelle sur l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires(EPRUS). Conscient de la complexité de ce foisonnement d’instituts, d’agences et de structures intervenantdans le champ de la sécurité sanitaire, la Direction Générale de la Santé qui les coordonne, a elle-même étéréformée. Dotée de pouvoirs renforcés la DGS a été directement placée auprès du ministre de la Santé…Bref après le sang contaminé qui a marqué une césure, l’Etat, responsable ultime du système, croyait dis-poser d’un appareil fiable de veille, de gestion et d’action du risque sanitaire. C’est oublier que la crise sani-taire contient dans sa nature même trois qualificatifs d’exception : elle survient dans l’urgence, de façoninédite et est soumise à une très forte sensibilité de l’opinion. L’opinion est elle-même l’expression média-tique d’une société fragilisée et précarisée. Informée dans l’immédiateté, organisée de façon de plus en plusmatricielle, de plus en plus façonnée par le virtuel et la fiction, la société est sollicitée quotidiennementautour du péril sanitaire et écologique voire du risque terroriste.Dans ce contexte, l’Etat dispose-t-il toujours de la légitimité pour être le médiateur naturel auprès de l’opi-nion de ses choix et de ses actions ? Finalement tout se passe comme si l’action publique appuyait sa légiti-mité non sur ses objectifs de santé publique vis-à-vis de la population mais sur ses institutions et sur leurcapacité à agir par injonction. Or c’est bien cela qui est remis en cause. C’est ce système de gestion avanttout administrée, lointaine et trop souvent secrète des crises qui apparaît décalé.L’action étatique s’est construite sur des systèmes hiérarchiques où savoir et pouvoir vont de pair. Or unecrise sanitaire, une pandémie par exemple, est par nature d’évolution et de contenu imprévisible. Quand lapopulation est hyper sollicitée par la cyber information, quand elle attend plus de participation aux déci-sions qui la concernent, la légitimité de l’action de l’état devient floue et donc contestée. Surtout, si on nelui fait pas partager l’état du savoir avec ses doutes et ses inconnus, si l’Etat n’implique pas les médiateursnaturels auprès de la population que sont aujourd’hui les réseaux sociaux et pour la grippe les profession-nels médicaux, la course folle de la gestion techno administrative de crise prévaut. C’est la voie ouverte auxfausses routes à l’incompréhension et au total à l’inefficacité.C’est pourquoi il y a urgence à refonder la légitimité de l’Etat face au risque sanitaire. Il ne s’agit pas seule-ment pour lui d’anticiper mais de mobiliser réseaux sociaux, professionnels et économiques. L’objectifdevrait être de faire avec ces réseaux et non se substituer à eux par une introuvable machinerie administra-tive. Mais tout laisse penser que la prochaine crise sanitaire reposera les mêmes questions !

* Ce texte à été publié le 27 janvier 2010 dans le blog « la plume et le bistouri ».


Claire Compagnon * :« La maltraitance se nourrit dusilence des patients et des soi-gnants »* Consultante santé, anciennecadre de Aides et de la Liguecontre le cancer.

Officiel Santé: La maltraitanceà l’hôpital, c’est un sujet qui nemanque pas de sel pour lespatients… mai était-ce unepréoccupation pour les soi-gnants?Claire Compagnon : Oui, il n’ya pas de déni ni de contesta-tion de ce phénomène de lapart des professionnels. Ceuxque nous avons interrogésavaient tous des exemples oudes mauvais souvenirs en lamatière. L’idée forte à retenirest que la maltraitance se nour-rit du silence des patients et decelui des professionnels. Sabanalisation revient à uneacceptation passive. Ainsi, unprofessionnel nous a dit : « si tun’acceptes pas les pratiques quiont cours dans un service, tucherches à en partir… ». Endéfinitive, il y a trop peud’implication de l’encadrementsoignant et médical sur cette

question : d’où ce rapport quiveut aider à faire bouger leschoses…

O. S. : D’aucuns estiment quela maltraitance est directementliée au manque de personnel, àla nouvelle gouvernance hos-pitalière… qu’en pensez-vous?C. C. : A priori, on ne peut pasretenir ce lien puisque cesphénomènes de maltraitanceà l’hôpital ne datent pasd’aujourd’hui… Et puis, lesservices les plus concernés quisont les urgences et la pédiatriene sont pas forcément lesmoins bien dotés.Ce qui n’empêche pas de direque ces phénomènes ne sontpas qu’une question de com-portement mais aussi d’organi-sation à tous les échelons desétablissements. On peut for-muler l’hypothèse que l’hôpi-tal fonctionne avant tout pourlui-même, en tant qu’institu-tion, en « oubliant » trop sou-vent les patients tout commeles professionnels qui devien-nent alors autant maltraités quemaltraitants.

O. S. : Alors, on va mettre enplace des formations à la« bien-traitance »… Mais nes’agit-il pas avant tout et sim-plement d’un état d’esprit etd’une « culture soignante »qui se délite, en même tempsque le patient devient lui-même un « consommateur desoins »?C. C. : Il est certain que l’unedes clés est d’en revenir auxvaleurs du « prendre soin ».Mais ce qui me parait impor-tant aussi, c’est de prendre encompte la place du tiers : les

parents en pédiatrie, lesproches aux urgences… Pour-quoi ces tiers sont-ils systéma-tiquement exclus et si possiblemaintenus à l’extérieur des éta-blissements, aux urgences par-ticulièrement : tout se passecomme si l’hôpital se claque-murait pour échapper au regardde l’autre qui pourrait s’inter-roger sur certaines pratiques…En pédiatrie, les parents qui dis-posent d’une expertise et d’uneautorité sur leurs enfants sontencore trop souvent perçuscomme des concurrents par lessoignants qui cherchent à leséloigner : mais, aujourd’hui,dans notre société, ce n’est pluspossible !C. C. : C’est pourquoi il fautabsolument que ces questionssoient mises en débat entrepatients et professionnels. Il nes’agit pas de mettre en accusa-tion ces derniers, mais d’avan-cer ensemble : un espaced’échange et de réflexion per-mettra en particulier auxpatients de mieux connaître etcomprendre les contraintes quipèsent sur les soignants, et il estbon qu’ils ne les ignorent pas.L’objectif qu’il faut se fixer, c’estde refondre le contrat de soins.

Jean-Paul Guérin* :« Nous voulons promouvoir la“bien-traitance” »* Membre du collège de la HauteAutorité de Santé, président de laConférence régionale de santé desPays de la Loire

Officiel Santé : Pourquoi laHAS a-t-elle commandée cetteétude?Jean-Paul Guérin : Elle est néeau cours du travail sur la V2010(nouvelle certification des éta-blissements de santé) et plusprécisément des échanges avecdes représentants du CISS (col-lectif inter associatif sur la santé)qui ont souligné que lespatients ne pouvaient pas tou-jours exercé leurs droits théo-riques, en pointant les phéno-mènes de maltraitanceordinaire. D’où l’idée de tra-vailler sur ce sujet de manièrequalitative (sur la base de

témoignages écrits), et non pasquantitative, ce qui est du res-sort du Médiateur de la santé.

O. S. : Qu’en retenez-vous?J.-P. G. : Ce qui est frappant,c’est comment le malade peutêtre parfois « transparent »,l’exemple typique étant le casde cette infirmière racontantson dernier voyage à une col-lègue pendant qu’elle fait la toi-lette d’un patient dépendant.Pourtant, il n’y a pas lieu deculpabiliser les professionnelsétant donné la dureté de cequ’ils vivent : 50 % des décèsont lieu dans les hôpitaux et cli-niques. Ces professionnels doi-vent être aidés, autant que lesmalades.

O. S. : Comment ?… Autre-ment dit : quelle suite allez-vous donner à ce rapport ?J.-P. G. : D’abord, comme je l’aidit, nous avons introduit denouveaux critères portant surla gestion des plaintes et lesréglementations concernantl’exercice de leurs droits par lespatients dans la V2010, et lesdéfaillances en la matièreseront sanctionnées dans cetteprocédure…Ensuite, nous allons faire unepriorité de l’évaluation de lamanière dont est traité lepatient en fin de vie, entre autredans les services de soins pal-liatifs.Enfin, nous voulons promou-voir la « bien-traitance » par lasensibilisation, l’échange et laformation autour de cette ques-tion. D’autres acteurs (les ARS,le ministère, la FHF, etc.) sontconcernés par cette question etnous allons leur proposer d’éla-borer en semble un « guide dela bien-traitance ». �

LLAA MMALALTRAITTRAITANCEANCE OORDINAIRERDINAIRE ÀÀ LL’’HHOPITOPITALALA la demande la Haute Autorité de Santé

(HAS) Claire Compagnon et Véronique Ghadiont réalisé une étude inédite sur les

phénomènes de maltraitance ordinaire dansles établissements de santé. Ce travail

qualitatif est basé sur le recueil de témoignages de patients ayant écrit des

lettres de plaintes aux hôpitaux ou aux associations d’usagers, et d’une quinzaine

de professionnels impliqués dans ce domaine.L’intégralité du rapport est

téléchargeable sur le site de la HAS.


« On ne peut pas dire que lesprofessionnels ne sont pasconscients de ce risque. Un chefde service de gériatrie de Nancya lancé une enquête sur lescauses de maltraitance perçuespar les professionnels. Ces der-niers se sont montrés très sévèresenvers eux-mêmes, plus que lespersonnes extérieures. » (Chargéde mission)« Quand il y a une urgence, ons’occupe d’abord de l’enfant, onne s’occupe absolument pas desparents. Il y a un psy présent auxurgences pour parler avec lesparents en attendant que lesmédecins prennent le temps deles rencontrer… et encore, lespremières informations sont tou-jours très réservées. Après, encours d’hospitalisation, ce n’estpas nécessairement plus simple:le personnel infirmier est toujoursdébordé. […]. Les parents sous lecoup de l’angoisse peuventdemander 15 fois la mêmechose à 15 interlocuteurs diffé-rents. Il y a surtout des parentsqui sont pénibles… il est arrivéqu’il y ait besoin d’en mettredehors. » (Pédiatre)« Quelques parents sont parti-culièrement exigeants: ils invo-quent sans cesse la charte del’enfant hospitalisé pour reven-diquer des services, des organi-sations spécifiques or, dans lesfaits, la charte n’est pas toujoursapplicable telle quelle. Parfoisles parents outrepassent leursdroits et il est nécessaire de leurrappeler quelques règles, ce quin’est pas toujours fait de manièretrès diplomate. » (Pédiatre)« Ce qui est nouveau dans lesunités de soins palliatifs, c’est laviolence qui fait irruption de lapart des familles, à l’encontre despersonnels, ce qui produit unchangement de comportementdes familles. Les personnels mis àmal par les familles ont à leur tourdes réactions de violence verbaleà l’égard des familles et despatients. Par ricochet cela pro-duit de la maltraitance à l’égarddes malades. En effet, cela peutconduire à limiter la présence desfamilles, voire à décider du retourà la maison d’un patient (exclu-sion). Pendant longtemps, lesunités de soins palliatifs ont été

épargnées par ce phénomène deviolence; le parcours du com-battant pour trouver une placefaisait que seules les classessociales les plus privilégiées yparvenaient et que par ailleurs,cela avait été tellement difficile,qu’ils étaient très reconnaissantset n’osaient rien dire. Maintenanton a trop parlé des droits desmalades et pas assez de leursdevoirs: les familles se position-nent sur des exigences et desrécriminations. » (Cadre de santé)« On ne peut pas parler de mal-traitance sans évoquer les pro-blèmes à régler: il est nécessaired’avoir plus de personnel,d’avoir plus de temps. Il est aussinécessaire de former les per-sonnels mais là aussi il faut dutemps et du personnel. » (Méde-cin réanimateur)« Quel intérêt des procédures decertification et autres démarchesd’évaluation? Je suis mitigé: J’yvois un intérêt certain. […] C’estclair que la mise en place d’unprotocole peut aider à ne pasoublier certaines étapes, cela per-met de faire le point sur ce qui aété fait et ce qui n’a pas été fait.Par contre on ne peut pas s’arrê-ter à ça, si on plonge dans trop deformalisme, cela produit du vent.Il faut réintroduire de l’humainde la subjectivité, entretenir lelien social et humain. » (Psy-chiatre)« La maltraitance survient aussipar la multiplication des proto-coles qui constituent un obstacleà la spontanéité, à la relationhumaine. On pensait aider lesprofessionnels à s’extraire desconsidérations techniques pourse recentrer sur la relationhumaine et c’est l’inverse qui s’estproduit. » (Chargé de mission)« Le premier temps a été la for-mation des personnels. Plus de700 personnes ont participé à cesformations, les cadres ont beau-coup relayé, puis les gens sontvenus par le bouche- à-oreille.On a fait des formations égale-ment la nuit. On a réussi ainsi àfaire passer le fait que la maltrai-tance ce n’était pas que physiquemais que cela relevait égalementde l’indifférence. Maintenant lespersonnels en parlent en tant quetel. Quand un professionnel estmaltraitant dans un service, celaprovoque un malaise ». (Chargéde mission)« Les formations à la bien-trai-tance sont plutôt bien accueillies.Pas mal d’agents l’ont suivie.

Mais ce qui peut aider égalementce sont les formations à la relationd’aide, formation à la prise encharge du patient dément. Si lespremières sont importantes, il y atoutes les autres, y compris lesformations à la gestion du stress,le stress pouvant être à l’origined’actes maltraitants, on va bous-culer la personne âgée pour allerplus vite. Autrement dit, il estessentiel de donner aux équipesdes outils pour bien travailler. »(Cadre de santé)« Nous allons travailler sur lesprincipes éthiques du manage-ment, partant du principe, qu’iln’est pas possible d’avoir des pro-fessionnels bien-traitants, si eux-mêmes sont maltraités par leurhiérarchie. (…) Les personnels seplaignent: « on nous demanded’être bien-traitants mais qui s’inté-resse à nous? On attend aussi unereconnaissance de notre travail ».(Chargé de mission)« Les médecins ont très peu par-ticipé à ces formations. Cela leura été présenté en commissionmédicale avec une présentationtrès courte, il y a eu des retourspositifs sur le travail mené maistrès peu se sont impliqués dans leprojet: Ont-ils le sentiment quecela ne les concerne pas? Ils neseraient pas maltraitants ? »(Cadre santé)« Le groupe qui a travaillé surce dispositif a choisi de banali-ser au maximum la maltraitancepour libérer la parole. Ils l’ontfaite entrer dans les vigilancesavec fiche de signalement. Au-delà du signalement, cela alibéré la parole sous d’autresformes : j’ai eu une pétitioncontre certaines auxiliaires depuériculture de la crèche quiétaient maltraitantes avec lesenfants: forcés à manger, privésdu doudou… » (Directriced’hôpital)« On a eu 6 fiches pour la mal-traitance externe et une pourl’interne. Pour l’instant cela a sur-tout permis de mettre à jour dessituations anciennes et criantes.Les usagers n’ont pas utilisé lapossibilité qui leur était offerte,ou ils l’ont utilisé pour des récla-mations d’un autre type. Parcontre ils ont continué d’écrire. »(Cadre soignant dans un établis-sement de santé public)« On a fait un travail autour de lanotion de signalement. Maisquand on discute avec les pro-fessionnels c’est toujours difficilepour eux de signaler, ils ont le

sentiment de se situer dans de ladélation. On a intégré la notionde maltraitance dans le dispositifde déclaration des évènementsindésirables, mais cela n’a jamaisfonctionné. On n’en parle pas.Même entre collègues, c’est dif-ficile d’en parler, c’est très lié à ladynamique d’équipe. » (Cadresoignant dans un établissementde santé public)« On a fait des études qualitativeset quantitatives à destination desfamilles pour identifier ce qui vaet ce qui ne va pas, on a évalué lerisque de dépression de cesfamilles et leurs attentes. Et quandon répond à leurs attentes, lesfamilles vont mieux ! Parexemple, concernant les horairesde visites, on avait mis un groupede travail sur l’ouverture 24h/24du service de réa. Le temps devisite pour les familles s’estallongé. Le résultat est très satis-faisant, nous n’avons plus cettesalle d’attente pleine de famillestendues, qui ensemble deve-naient agressives… Maintenantcela se dilue dans le temps, lesgens ne viennent pas plus, maisc’est plus serein. Et pourtant,régulièrement, il y a quelqu’unqui de nouveau essaye de refer-mer le service et il faut réimposernotre point de vue: rappeler quenotre priorité, c’est les maladeset que si un professionnel n’estpas content, il change de ser-vice. » (Médecin réanimateur)« Il devient urgent de construireles filières de prise en charge despersonnes âgées en concertationétroite avec la population: pourvos parents âgées, pour vousdans 20 ans, que souhaitezvous ? Quel type de services ?Quels types d’établissements ?Comment peut-on encoreconstruire des établissementsdont on sait aujourd’hui qu’onne voudra pas y vivre dans 20ans? » (Directrice d’hôpital) �

Outre les témoignages de patients, les auteurs du rapport ont recueilli celui d’une quinzaine de professionnels (soignants ou cadresadministratifs) impliqués à un titre ou à un autre sur les questions de maltraitance dans les établissements de santé. Verbatim.

TTÉMOIGNAGESÉMOIGNAGES DEDE PPROFESSIONNELSROFESSIONNELSSURSUR LALA MMALALTRAITTRAITANCEANCE

LES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS CHEZ L’ADULTE

La HAS a réévalué l’utilisation chez l’adulte des inhibiteurs dela pompe à protons (IPP) à partir d’une analyse critique de lalittérature et des études cliniques les plus récentes.

• Cinq molécules sont actuellement disponibles, dont troissont génériquées.

– Ésoméprazole (Inexium®). Demi-dose : 20 mg. Pleine dose :40 mg.

– Lansoprazole (Lanzor®, Ogast®, Ogastoro® et génériques).Demi-dose : 15 mg. Pleine dose : 30 mg.

– Oméprazole (Mopral®, Zoltum®, génériques). Demi-dose :10 mg. Pleine dose : 20 mg.

– Pantoprazole (Eupantol®, Inipomp® et génériques). Demi-dose : 20 mg. Pleine dose : 40 mg.

– Rabéprazole (Pariet®). Demi-dose : 10 mg. Pleine dose : 20mg.

• Les IPP ont trois indications principales1 :– traitement du reflux gastro-oesophagien (RGO) et de l’oeso-

phagite par RGO ;– prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues

aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez lespatients à risque ;

– éradication d’Helicobacter pylori et traitement des ulcèresgastroduodénaux.

Le libellé exact des indications et la posologie diffèrent selonles produits.

1. REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN ET ŒSOPHAGITE PAR REFLUX

• Traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien(RGO) sans oesophagite, à court terme (2 à 6 semaines) ou àlong terme (entretien en cas de rechutes fréquentes ou pré-coces à l’arrêt du traitement) : il n’a pas été mis en évidencede différence d’efficacité entre les IPP.

• Traitement de l’oesophagite par RGO (cicatrisation) : il n’y apas en général de différence d’efficacité entre les IPP.Dans une étude, 40 mg/j d’ésoméprazole ont été plus effi-caces que 20 mg/j d’oméprazole sur la cicatrisation au boutde 4 semaines. Mais la différence est minime et sa perti-nence clinique discutable. D’autant qu’après 4 semaines detraitement, il est recommandé de passer à 40 mg/j d’omépra-zole en cas d’inefficacité. Aucune étude comparant directe-ment cette posologie d’oméprazole à l’ésoméprazole n’estdisponible.

• Traitement d’entretien et prévention des récidives de l’oeso-phagite par RGO : après 6 mois de traitement, il n’y a pas engénéral de différence d’efficacité entre les IPP.

Des résultats discordants ont été rapportés :– une plus grande efficacité de l’ésoméprazole (20 mg/j) que

du lansoprazole (15 mg/j) ou du pantoprazole (20 mg/j) ;– une non-infériorité du pantoprazole (20 mg/j) comparé à

l’ésoméprazole (20 mg/j).


1. Tous les IPP sont aussi indiqués dans le syndrome de Zollinger-Ellison,maladie grave et rare qui n’est pas évoquée dans ce document.

Pas de différence d’efficacité et de tolérance entre les IPP• La réévaluation de la HAS n’a pas démontré de différence

d’efficacité cliniquement pertinente entre les IPP. Elle n’a pasmis en évidence de différence entre les IPP pour la survenued’effets indésirables.

• Rien ne permettant de recommander un IPP plutôt qu’unautre dans une indication donnée et les coûts de traitementétant différents, la prescription doit toujours observer la plusstricte économie compatible avec la qualité des soins.

� De nombreuses prescriptions injustifiées• Un nombre important de prescriptions d’IPP sont faites dans

des situations cliniques hors AMM. En l’état actuel desconnaissances, ces prescriptions sont injustifiées, notammentdans :

– la dyspepsie fonctionnelle (sauf si un RGO est associé) ;– la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS

utilisés dans le cadre d’affections aiguës chez des patientsnon à risque (moins de 65 ans, sans antécédent ulcéreux etn’étant traités ni par antiagrégant plaquettaire, ni par anticoa-gulant, ni par corticoïde).

L’ESSENTIEL

!

LLaannssoopprraazzoolleeOOmméépprraazzoolleePPaannttoopprraazzoolleeÉÉssoomméépprraazzoolleeRRaabbéépprraazzoollee

IPP RGO sans oesophagite (dose quotidienne)

Demi-dose pendant 4 semaines (ou pleine dose en cas deréponse insuffisante pour le lansoprazole et l’omépra-zole), puis, éventuellement, traitement à la demande (àlong terme)


IPP Cicatrisation de l’oesophagite par RGO (dose quotidienne)

Pleine dose pendant 4 à 8 semaines• pour l’oméprazole, en cas d’oesophagite sévère résis-

tante au bout de 4 semaines, passer à double dose pen-dant 4 semaines

• pour le pantoprazole, demi-dose en cas d’oesophagitelégère


IPP Prévention des récidives d’oesophagite par RGO (dose quotidienne)

Demi-dose ou pleine dose au long cours (la dose minimaleefficace doit être recherchée)• pour le pantoprazole, toujours pleine dose en cas derécidive• pour l’ésoméprazole, toujours demi-dose


• Les IPP n’ont pas d’AMM dans le soulagement de manifesta-tions extradigestives isolées pouvant être liées à un RGO,telles que symptômes ORL, toux chronique, asthme ou dou-leurs thoraciques d’origine non cardiaque. Il n’y a pas d’inté-rêt à les prescrire dans ces situations, sauf en cas de RGOdocumenté (par pHmétrie par exemple), mais non en traite-ment d’épreuve ou test thérapeutique.

2. LÉSION GASTRODUODÉNALES DUES AUX AINS

• Dans la prévention et le traitement des lésions digestiveshautes induites par les AINS, il n’a pas été mis en évidencede différence d’efficacité entre les IPP.

– Prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chezles sujets à risque (patients sous AINS de plus de 65 ans, ouayant des antécédents d'ulcère gastroduodénal, ou traités parantiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde).

Cette prévention doit être arrêtée en même temps que le traite-ment par AINS.

• Traitement des lésions gastroduodénales dues aux AINS(chez les patients pour lesquels un traitement par AINS doit êtrepoursuivi).

3. ULCERES GASTRIQUES ET DUODÉNAL

• Éradication d’Helicobacter pylori en association à une anti-biothérapie appropriée, en cas de maladie ulcéreuse gastro-duodénale avec infection par H. pylori.

Dans la trithérapie de l’ulcère gastroduodénal associé àHelicobacter pylori, il n’a pas en général été montré de diffé-rence d’efficacité entre les IPP en termes d’éradication d’H.pylori.Dans une étude sur l’éradication d’H. pylori, l’ésoméprazole(40 mg/j) a été plus efficace que le pantoprazole (40 mg/j), maisnon différent de l’oméprazole (20 mg/j) ou du rabéprazole (40mg/j).

• Dans le traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutifsans infection à Helicobacter pylori, il n’a pas été mis en évi-dence de différence d’efficacité entre les IPP.

• Traitement d’entretien (au long cours) de l’ulcère duodénalchez les patients non infectés par H. pylori, ou chez quil’éradication n’a pas été possible.

– Oméprazole (seul à avoir l’AMM dans cette indication) :demi-dose ou pleine dose après échec d’un traitement paranti-H2.

4. DOSES ET COUT DE TRAITEMENT

• Les coûts de traitement indiqués ici correspondent aux plusfaibles prix publics unitaires (et aux génériques, s’il y a lieu)au 1er janvier 2010. Le taux de remboursement est de 65 %.

• Pour chaque indication, le coût de traitement par un géné-rique d’IPP est inférieur au coût du traitement par un non-générique. �

OméprazoleLansoprazolePantoprazoleÉsoméprazole

IPP Prévention des lésions dues aux AINS(dose quotidienne)

Pleine dose jusqu’à la fin du traitement par AINS

Demi-dose jusqu’à la fin du traitement par AINS

– Le rabéprazole n’a pas cette indication

LLaannssoopprraazzoolleeOOmméépprraazzoolleeÉÉssoomméépprraazzoollee

IPP Traitement des lésions dues aux AINS(dose quotidienne)

Pleine dose pendant 4 à 8 semaines

Demi-dose pendant 4 à 8 semaines– Le pantoprazole et le rabéprazole n’ont pas cette indication

LLaannssoopprraazzoolleeOOmméépprraazzoolleePPaannttoopprraazzoolleeRRaabbéépprraazzoollee

IPP Ulcère gastrique (dose quotidienne)

Pleine dose pendant 4 à 8 semaines– 4 à 6 semaines pour l’oméprazole– 6 à 12 semaines pour le rabéprazole

L’ésoméprazole n’a pas cette indication

LLaannssoopprraazzoolleeOOmméépprraazzoolleePPaannttoopprraazzoolleeRRaabbéépprraazzoollee

IPP Ulcère duodénal (dose quotidienne)

Pleine dose pendant 4 semaines– 2 semaines pour le lansoprazole si la cicatrisation est complète– 4 à 8 semaines pour le rabéprazole

– L’ésoméprazole n’a pas cette indication

LLaannssoopprraazzoolleePPaannttoopprraazzoolleeOOmméépprraazzoolleeÉÉssoomméépprraazzoolleeRRaabbéépprraazzoollee

IPP Demi-dose Coût de traitement journalier

15 mg 0,36 €20 mg 0,41 €10 mg 0,46 €20 mg 0,78 €10 mg 0,73 €

CCaass ggéénnéérraallCCoonnttrree--iinndd.. àà llaa ccllaarriitthhrroommyycciinneeCCoonnttrree--iinndd.. aauuxx bbêêttaallaaccttaammiinneess

* En cas d’échec du traitement initial, on recommande en seconde intention d’associerIPP, amoxicilline et imidazole pendant 14 jours.

Antibiothérapie associée en première intention (7 jours de traitement)*

Clarithromycine 1 g/j et amoxicilline 2 g/jAmoxicilline 2 g/j et métronidazole ou tinidazole 1 g/jClarithromycine 1g/j et métronidazole ou tinidazole 1 g/j

LansoprazoleOméprazolePantoprazoleRabéprazoleÉsoméprazole

IPP Éradication d’Helicobacter pylori (dose quotidienne)

Pleine dose x 2/jourpendant 7 jours

Demi-dose x 2/jourpendant 7 jours

Pour un ulcère duodénal compliqué(hémorragie, perforation) ou associé à untraitement par AINS, cor ticoïde ou anti-agrégant, ou pour un ulcère gastrique(compliqué ou non), poursuivre le traite-ment à pleine dose (1/jour) pendant 3 à7 semaines selon les symptômes (dou-leurs, saignements) et la taille de l’ulcèreà l’endoscopie.

LLaannssoopprraazzoolleePPaannttoopprraazzoolleeOOmméépprraazzoolleeÉÉssoomméépprraazzoolleeRRaabbéépprraazzoollee

IPP Pleine dose Coût de traitement journalier

30 mg 0,49 €40 mg 0,55 €20 mg 0,60 €40 mg 1,09 €20 mg 1,35 €


D O S S I ED O S S I E RRScie

ntifiq

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La SNFGE a été fondée en 1947.Soixante-trois ans plus tard il n’y aplus de doute sur la pertinence de

l’individualisation de la gastroentérologieen tant que spécialité médicale. Même sides sociétés savantes sœurs (comme l’Asso-ciation Française pour l’Etude du Foie, laSociété Française d’Endoscopie Digestive,la Société Nationale Française de Colo-Proctologie, la Fédération Francophone deCancérologie Digestive) ont su gagner iden-tité et autonomie, tout le monde se retrouvepour organiser le grande messe annuelle(les « Francophones » devenues depuis l’andernier « Journées Francophones d’Hépa-togastroentérologie et d’Oncologie Diges-tive »), contractées sur 4 jours, incluantprésentations de travaux originaux, confé-rences, et formation continue au sein del’association FMC-HGE et des symposiumsde ces diverses sociétés savantes, élargiesà des spécialités très proches (anatomiepathologique, chirurgie digestive et hépato-biliaire, radiologie) ont réuni 3618 parti-cipants. De plus, depuis 2006 l’ensemblede ces sociétés savantes, mais aussil’ANGH, qui regroupe les gastroentéro-logues des hôpitaux généraux, la CDU-HGE qui regroupe les universitaires, laFMC-HGE et le SYNMAD, syndicat desgastroentérologues à composante essen-tiellement libérale, ont constitué la Fédé-ration des Spécialistes des Maladies del’Appareil Digestif (FSMAD), à qui sesconstituants confient les missions d’inté-rêt transversal, et qui, à l’inverse, mandateses membres les plus compétentslorsqu’elle est directement sollicitée.La recherche, l’enseignement et les soins :le tryptique fondateur de la réforme Debré,la SNFGE l’a donc fait sien depuis long-temps. Elle encourage la recherche parl’attribution, chaque année, de bourses derecherche particulièrement orientées versles travaux multicentriques et coopératifs ;ses membres participent habituellementaux jurys des bourses de recherche finan-cées par l’industrie.

L’enseignement post-universitaire est unepriorité ancienne: L’association de forma-tion continue, FMC-HGE, a été paritairementcréée en 1983 entre universitaires et libéraux(elle est devenue tripartite ensuite avec lareconnaissance du tiers état-les médecins deshôpitaux généraux); l’extraordinaire audienceà ses deux journées annuelles (3236 parti-cipants en 2009), la qualité des textes, desateliers et des conférences sont l’illustrationde sa vitalité. Les soins enfin: la SNFGE a étéune des premières en France à organiser desconférences de consensus et à rédiger desrecommandations de pratique. Elle a été trèsrégulièrement sollicitée par la Haute Autoritéde Santé pour la rédaction de recommanda-tions de pratique et d’expertise, et y a tou-jours répondu positivement. La Société restecependant très attentive à l’utilisation parfoisschématique, trop souvent négative et répres-sive des « décideurs » qui utilisent ces recom-mandations. De plus, la pesanteur bureau-cratique de la mise en place des groupes detravail par l’HAS, la rareté des mises à jour,ont stimulé la SNFGE pour qu’elle produise,à partir de 2010, de nouveau de façon indé-pendante, et avec une méthodologie rigou-reuse sans être pesante, des « Conseils dePratique » argumentés, documentés, et, delecture plus digeste. Il est vrai que la SNFGEhéberge sur son site internet, à l’initiative dela FFCD, le Thésaurus de CancérologieDigestive, un modèle de recommandationstellement reconnu que ce site est sans douteouvert en permanence pendant la plupartdes réunions de concertation pluridiscipli-naires de cancérologie digestive en France.Le site internet… encore une fierté de laSociété, et il y a de quoi ! Sous la conduiteéclairée d’un webmaster curieux de tout –et bien sûr gastroentérologue –, Frank Tus-seau, ce site est devenu le site de sociétésavante le plus visité de France (plus de1600000 visiteurs en 2009), et régulière-ment cité comme de qualité exceptionnelle.Sa consultation à partir de smartphones estrendue possible depuis fin 2009 grâce à la« traduction » de son contenu, et au déve-

loppement du concept GastroMobile®.L’explosion de ce media n’a pas empêchécette année la SNFGE de repenser ses rela-tions avec l’éditeur historique de son jour-nal officiel: après un appel d’offres, Hépato-Gastro (devenu depuis le 1er janvier 2010« Hépato-Gastro et Oncologie Digestive »)a été choisi pour devenir son nouveau jour-nal officiel, publiant tous les textes concer-nant la formation continue et l’exerciceprofessionnel; des pourparlers sont en courspour la partie concernant les travaux ori-ginaux à publier en anglais dans une revueeuropéenne.Je n’ai pas ici l’espace nécessaire à la des-cription des actions internationales avec lemonde francophone, l’Europe, et le restedu monde: la diversité des problèmes posésappelle des solutions spécifiques, et sansdoute un effort plus soutenu.La vitalité de la SNFGE tient pour beau-coup à la dynamique engendrée par sesderniers secrétaires: ouverture large à toutesles composantes de la spécialité, notam-ment aux hospitaliers non universitaires etaux libéraux, qui ont pu récemment accé-der à la présidence de la société, et auxpatients par l’accès sans restriction aucontenu du site internet.

Savoir, développer et faire partager sonsavoir avec le monde, dans la clarté etl’indépendance: c’est la raison d’être d’unesociété savante. Utiliser les outils de lamodernité, ce n’est pas renoncer auxconvictions classiques d’une société fran-çaise, donc naturellement francophone etuniversaliste.L’alerte sexagénaire dont j’ai l’honneurd’être le 54e président n’a nul besoin dechirurgie plastique ou d’injections rajeu-nissantes, mais de poursuivre la gymnas-tique intellectuelle collective qui est lesecret de son éternelle jeunesse !

Alexandre Parienteunité d’hépato-gastroentérologie

hôpital François Mitterand de Pau

HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE

LLLLaaaa SSSSNNNNFFFFGGGGEEEE ::::uunnee aalleerruunnee aalleerr ttee sseettee ssee xxaaggéénnaaiirrxxaaggéénnaaiirr eeee

editorial‘


La Société Nationale Française de Gas-tro-Entérologie (SNFGE) est fièred’organiser depuis de très nombreuses

années, en partenariat avec l’AssociationNationale Française de Formation Continueen Hépato-Gastro-Entérologie (FMC-HGE),un événement important pour chacun d’entrenous: les Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive(JFHOD). Les JFHOD ont réuni l’an dernier3618 congressistes, hépato-gastroentéro-logues en majorité, mais aussi chercheurs,chirurgiens, radiologues, anatomo-patholo-gistes et bien sûr oncologues. En effet, l’onco-logie digestive est officiellement entrée dansles JFHOD l’an dernier. Dans les faits, ellel’était depuis longtemps: 40 % des commu-nications avaient un lien avec la cancérolo-gie digestive et l’enquête de la Fédérationdes Spécialistes des Maladies de l’AppareilDigestif (FSMAD) avait mis en valeur l’activitétrès importante, au quotidien, des hépato-gastroentérologues en oncologie. D’ailleursles chercheurs, cliniciens et représentants del’industrie ne s’y trompent pas, les résultatsdes grandes avancées dans ce domaine sontprésentés aux JFHOD au même titre que dansles grands congrès internationaux d’oncolo-gie, dont l’accès reste limité pour les onco-logues et les hépato-gastroentérologues fran-cophones impliqués en oncologie.

Cette année, nous attendons 4000 congres-sistes (hors représentants de l’industrie etpersonnels paramédicaux). Notre opti-misme en cette période plus « difficile »sur le plan économique est lié au fait queles JFHOD demeurent le rendez-vousincontourable pour la discipline pour toutesses composantes et ses partenaires, maiségalement au fait que nous accueilleronsau sein des JFHOD le congrès annuel duGFHGNP (hépato-gastroentérologuespédiatres) et celui du CECED (chercheurs).De plus, l’enthousiasme des participants,congressistes et partenaires, aux JFHOD2009 ne manquera pas de se traduire parune affluence plus marquée aux JFHOD2010. Certains pourraient tempérer monpropos en rappelant que la prise en chargedes congressistes par l’industrie baisse ;cependant ce nouvel état de fait sembleavoir été intégré par les hépato-gastroen-térologues, qu’ils soient libéraux ou hospi-taliers. La formule des JFHOD ramassée sur4 jours au lieu de 5, avec une intrication dessessions scientifiques et de FMC, un ensei-gnement de vidéo et d’échographie, desinformations professionnelles, plait car cha-cun peut trouver, à tout instant et quels quesoient les modes d’exercice et les pôlesd’intérêt, une formation adaptée à sesbesoins. La convivialité voulue de l’événe-ment est aussi une explication à son succès.Par rapport à l’an dernier, la formule vaencore un peu évoluer, avec notamment descommunications de synthèse à la fin dequelques séances de communications ori-ginales et un atelier multimédia qui aura cer-tainement beaucoup de succès, ainsi quedes interviews d’experts qui seront diffuséesen vidéo sur notre site (www.snfge.org) etRadiodigest (www.radiodigest.fr), web-radioréalisée en partenariat avec Fréquence M.

Tous les aspects de la discipline serontabordés. C’est tout l’intérêt de faire partici-per au conseil scientifique toutes les socié-tés savantes de la discipline, mais aussi leschirurgiens digestifs (SFCD) et hépato-biliaires (ACHBT), les anatomo-patholo-gistes (CHDH), les radiologues (La SIAD)et les groupes spécialisés en oncologiedigestive (FFCD, GERCOR et FNCLCC).Chacun de ces groupes organise ou co-organise un symposium de formation, cequi élargit considérablement le spectre des

thématiques abordées. Cette année de plus,la pédiatrie sera à l’honneur.

Une part importante des congressistes (prèsd’un quart) vient d’autres pays: les JFHODreprésentent ainsi le congrès scientifique et deformation continue en langue française denos collègues francophones et nous ensommes fiers. Je pense notamment à la Bel-gique et à la Suisse, aux pays du Maghreb,aux pays de l’Est et aux pays du Moyen-Orient, notamment le Liban qui avait été lepays invité d’honneur en 2009. Cette année,le Maroc par le biais de la Société Marocainedes Maladies de l’Appareil Digestif (SMMAD)est le pays invité d’honneur. Nous sommestrès heureux de co-organiser avec eux unsymposium sur les facteurs génétiques etenvironnementaux du cancer colorectal. Celasera certainement le point de départ d’autrescollaborations. Nous accueillerons égale-ment des experts de la fédération européennede gastro-entérologie (UEGF) pour un sym-posium commun en anglais sur les avancéesdans certains domaines.

Avant de leur céder la place aux informa-tions scientifiques, je souhaite rappeler quel’intégralité des communications scientifiqueset de FMC des JFHOD est disponible sur lesite Internet de la SNFGE (www.snfge.org)en flash-conférence. De même la majoritédes posters est accessible sur le site. LaSNFGE a aussi développé un partenariat inti-tulé GastroMobile (www.gastromobile.org)avec la société MobileHealth qui permet à sesadhérents et à tout hépato-gastroentérologuequi le souhaite, d’accéder à des services sursmartphone, dont l’accès aux communica-tions des JFHOD, le programme, etc.

Je remercie les experts qui ont accepté cerôle difficile de synthétiser les informationsles plus importantes qui seront présentéesaux JFHOD dans différents domaines :oncologie, MICI, endoscopie, hépatologie,et bien d’autres encore.

Bonne lecture !

Pr Guillaume CADIOTsecrétaire général SNFGE

société nationale française de gastro-entérologie



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Pendant le congrès fran-cophone d’hépato-gas-troenterologie et d’onco-

logie digestive de mars 2010beaucoup d’informations nou-velles ont été présentées sur lecancer colorectal.

Le dépistage de masse du can-cer colorectal avec la recherchede sang dans les selles par le testhemoccult II est généralisé enFrance depuis plusieurs années.Les expériences locales ou régio-nales présentées confirment que– 80 % des cas de cancers du

côlon ou du rectum diagnosti-qués par la politique de dépis-tage de masse sont de stadeprécoce (I ou II UICC) et leschances de survie à 5 ans sontsupérieures à 80 % (1,2).

– a recherche d’un risque élevéde cancer colorectal justifiantd’une coloscopie d’embléesans réalisation de l’Hemoc-cult doit être améliorée. L’ana-lyse de 575 comptes rendu decoloscopie pour dépistageaprès Hemoccult positif a per-mis de constater que 20,9 %des patients appartenaient augroupe des sujets à risqueélevé pour le cancer colorec-tal. Ces patients ne relevaientpas du test Hemoccult maisde la coloscopie de premièreintention (3). La sélection despatients à risque élevé dépend

de la qualité du dossier médi-cal du médecin généraliste (4).

De nouvelles techniques dedépistage sont étudiées. Un tra-vail original présenté en séanceplénière a étudié les altérationsde l’ADN détectables dans lesselles, le sang et les urines. Aucours de la cancérogenèse desaltérations apparaissent par muta-tions (KRAS), par instabilitégénique (Microsatellite instabi-lité, MSI) ou par méthylation.Quatre gènes cibles de méthy-lation ont été sélectionnés aprèsanalyse exhaustive de 10tumeurs sur biopuce illumina.Entre 2004 et 2007, 583 patientsont bénéficié d’un coloscopiediagnostique avec prélèvementsde selles, sang et urines. Les testsmoléculaires n’ont été possiblesque chez 217 patients. Les résul-tats présentés dans le tableau 1montrent que la seule recherchede méthylation dans le sérum ades performances identiques àcelles de l’hémoccult et que lerecherche de méthylation dansles urines est une technique pro-metteuse avec une sensibilitésupérieure à 50 % pour la détec-tion des adénomes comme descancers colorectaux (5). Cesrésultats préliminaires nécessi-tent une confirmation sur desséries indépendantes maisouvre une perspective impor-tante pour l’utilisation de fluides

biologiques (sang, urine) plusfacilement accessible que lesselles pour le dépistage du can-cer colorectal.

Les chimiothérapies des patientsen situation métastatique évo-luent régulièrement. La remise àla mode de la chimiothérapieintra-arterielle hépatique (CIAH)et la pharmacogénétique sontdeux manières d’optimiser lachimiothérapie.– Une étude pilote a montré

sur 17 patients la faisabilitéet la tolérance d’une CIAHassociant le raltitrexed etl’oxaliplatine. Une étude ran-domisée comparative utili-sant cette association est pré-vue pour valider ces résultatspréliminaires (6). Classique-ment après chimiothérapiesystémique, 80 % des méta-stases hépatiques en réponsecomplète macroscopiquecomporte des cellules tumo-rales viables. L’originalité dutravail présenté sur le deve-nir des métastases hépatiquesdisparues sous chimiothéra-pie a consisté à comparer lespatients traités par chimio-thérapie systémique à ceuxtraités par CIAH. Dans unesérie de 158 patients, 17 ontprésenté une réponse com-plète à l’imagerie avec unechimiothérapie exclusive et21 avec une CIAH associéeà la chimiothérapie systé-mique (10 en préopératoire,11 en postopératoire). Aprèsun suivi moyen de 56 mois,7 patients ont récidivé auniveau hépatique sur le sited’une métastase en réponsecomplète. Dans le groupe de11 malades en réponse com-plète par chimiothérapie sys-témique et traités par CIAHen postopératoire la récidivedans un site de métastasemanquante est survenuedans 1 cas seulement (9 %)suggérant que la CIAH aug-

mente les chances d’uneréponse complète histolo-gique (7). Ce résultat mériteune confirmation qui pour-rait modifier la stratégie detraitement des patients méta-statiques répondeurs à lachimiothérapie.

– La pharmacogénétique a pourprincipe d’analyser les poly-morphismes impliqués dans lemétabolisme des drogues dechimiothérapie pour définir desprofils de tolérance et d’effica-cité. Avec les produits de chi-miothérapie l’efficacité est sou-vent dose dépendante et ladose maximale utilisable estliée aux toxicités induites. Uneanalyse pharmacogénétiquedes patients traités par LV5FU2ou FOLFOX pour métastasesd’un cancer colorectal dansl’étude FFCD 2000-05 a étéréalisée (8). Le génotypage de20 polymorphismes constitu-tionnels au sein de 9 gènesdont l’implication dans la voiede métabolisme du 5FU et del’oxaliplatine a été pratiquéechez 349 des 410 patients del’étude thérapeutique. Le résul-tat principal montre que lespatients ayant un génotype TS-5’UTR 3R/3R ne tiraient aucunbénéfice du traitement parFOLFOX. Les patients avec ungénotype TS-5’UTR 2R/2Ravaient un bénéfice importantà un traitement de premièreligne par FOLFOX (RR=0,39IC95 % 0,23-0,68). L’oxalipla-tine provoque chez 40 à 60 %des patients des lésions sinu-soidales hépatiques respon-sables d’une surmorbiditépériopératoire. L’étude despolymorphismes des Gluta-thion S-Transferanse (GST) apermis la comparaison de foiesain et de foie avec lésionssinusoidales après traitementpar oxaliplatine. Ce travail meten évidence le rôle protecteurde la double délétion deGSTT1 (9).


par le Pr Pierre Michel, président du conseil scientifique des Journées Francophonesd’Hépato-Gastroentérologie et d’Oncologie Digestive

regards en 2010 surl’hépato-gastrl’hépato-gastr oentéroentér ologie et l’oncologie digestiveologie et l’oncologie digestive


L’association d’un anti EGFr àla chimiothérapie a démontrédepuis plusieurs années sonintérêt au delà de la deuxièmeligne de traitement des méta-stases des cancers colorectaux.– Le panitumumab en associa-

tion avec le FOLFIRI a été éva-lué en seconde ligne dans uneétude randomisée ayant inclus1186 patients (FOLFIRI ver-sus FOLRI+Pani) (10). Dans lesous groupe des tumeurs avecKRAS non muté la survie sansprogression était significative-ment supérieure dans legroupe FOLFIRI+pani(RR=0,73 IC95 % 0,593-0,903, p=0,004) sans diffé-rence significative sur la survieglobale. Dans le groupe destumeurs KRAS muté les diffé-rences de survie sans progres-sion et survie globale n’étaientpas significativement diffé-rentes. Une phase II monobrasFOLFIRI + pani sur 156patients montre que chez lespatients avec une tumeurKRAS non muté ou muté letaux de réponse était respecti-vement de 48 % et 29 % (11).L’étude de phase III compa-rant FOLFOX4 à FOL-FOX4+pani en première lignea été présentée (12). Cetteétude réalisé chez 1 183patients montre que l’associa-tion panitumumab FOLFOX4améliore significativement ladurée de vie sans progressiondans le groupe des tumeursKRAS non muté, 9,6 mois ver-sus 8,0 mois (RR=0,80 IC95 %0,66-0,97). Dans le groupeKRAS muté la survie sans pro-gression est inférieure dans legroupe FOLFOX4+pani (7,3mois versus 8,8 mois,

RR=1,29 IC95 % 1,04-1,62).– Deux études de phase III ont

montré l’intérêt de l’associa-tion chimiothérapie cetuxi-mab en première ligne. Le tra-vail présenté est laméta-analyse des donnéesindividuelles des deux études(13). Les deux études (CRYS-TAL, OPUS) ont inclus 1535patients. La méta-analyse a étéeffectuée sur les données desurvie actualisées en tenantcompte du statut KRAS. Lesexamens d’imagerie ont étérelus par un comité indépen-dant. Pour les tumeurs KRASnon muté (61,3 %) la méta-analyse a montré un bénéficesignificatif en survie sans pro-gression et en survie globaleavec respectivement un HR=0,66 IC95 % 0,55-0,80,p<0,0001 et HR = 0,81IC95 % 0,69-0,94, p=0,0062.Avec le cetuximab un événe-ment indésirable rare maissévère est une réaction aller-gique dont la fréquence rap-portée varie de 1,2 à 31 %selon les régions. Le travailprésenté a recherché la cor-rélation entre la présenced’anticorps anti-cetuximabdans le plasma des patientsavant le traitement et la sur-venue de réaction allergique(14). Sur 213 patients traités,21 ont présenté une réactionallergique. Le dosage d’anti-corps anti-cetuximab (IgE) aété réalisé chez 92/213patients. Les IgE anti-cetuxi-mab étaient positifs chez10/14 patients ayant fait uneréaction allergique contre14/78 patients sans réactionallergique (OR 11,43 IC3,13-41,76). Le taux d’IgE

anti-cetuximab est fortementlié à la survenue d’une réac-tion allergique à l’injectionde cetuximab. Il pourrait per-mettre d’identifier un groupeà risque justifiant soit d’unealternative thérapeutique soitd’un traitement sous sur-veillance rapprochée enréanimation.

Le bevacizumab associé à lachimiothérapie augmente lasurvie sans progression et lasurvie globale en premièreligne dans le traitement du can-cer colorectal métastatique.Cependant, les études en popu-lation non sélectionnée sontpeu nombreuses et contraire-ment aux anti EGFr, il n’y a pasde facteur prédictif de réponseou de résistance clairementdémontré.– Les premiers résultats de la

cohorte observationnelleETNA donnent des informa-tions importantes (15). Lacohorte a été constituée depatients traités par bevacizu-mab en première ligne méta-statique entre janvier 2006et décembre 2007. Parmi les372 patients de la cohorte,322 ont été traités par FOL-FIRI+ bevacizumab. La moi-tié des patients ne répon-daient pas aux critèresd’inclusion de l’étude pivot,avec en particulier un étatgénéral altéré dans 11,6 %des cas de la cohorte contre1 % dans l’étude pivot. Lesrésultats principaux sont lamédiane de survie sans pro-gression de 10,2 mois(IC95 % 9,5-11,3) et le tauxde résection chirurgicaledes métastases de 20,5 %.Ce chiffre élevé est d’inter-prétation difficile car la résé-cabilité initiale des méta-stases n’est pas connu et43 % des patients n’avaientqu’un seul site métastatique.Il est intéressant de noterque le résultat de survie sansprogression est identique àcelui de l’étude pivot alorsque le traitement a été dis-continu dans 33,9 % des casavec des pauses thérapeu-tiques pour 28,5 % despatients.

– Plusieurs études ont portésur la recherche de facteursprédictifs de réponse oud’évaluation de la réponsesous anti angiogénique.Deux types de facteurs ontété étudiés. Le premier typede facteur est en rapportavec l’effet biologique desantiangiogéniques influen-çant la vascularisation destumeurs ou leur densité.Une étude sur 48 patientstraités par bevacizumab aexploré la vasculaisation desmétastases par échographiede contraste (16). Lespatients étaient examinés àJ0, J1 et J15 et chaque exa-men était analysé au moyendu logiciel Sonotumor®.Chez 20 % des patients étaitnoté dès J1 une diminutiondu de plus de 50 % du para-mètre AUC tumeur/AUCtissu sain représentant levolume de prise de contraste(tumeur et tissu sain). Cetteétude montre que des J1 ilexiste des modifications dela néovascularisation desmétastases hépatiques descancers colorectaux. Uneautre approche morpholo-gique utilise la tomodensito-métrie. Une étude sur 28patients suggère que la dimi-nution du volume tumorald’au moins 60 % ou unediminution de la densitétumorale d’au moins 36 % estcorrélé à une survie sans pro-gression significativementplus longue que celle despatients ne répondant pas àces critères (17). Ces critèressont d’après les auteurs plusdiscriminants que les critèresRECIST classiquement recom-mandés. La tomodensitomé-trie a également été utiliséepour évaluer la graisse viscé-rale. Le travail original réaliséchez 80 patients montre quel’obésité viscérale est un fac-teur de résistance et un fac-teur pronostique chez lespatients traités en premièreligne par bevacizumab pourun cancer colorectal méta-statique (18).

Suite page 28

Milieu/marqueurs spécificité Sensibilité adénome Sensibilité cancer

Selles/KRAS+MSI 89,3 % 21,1 % 19,7 %

Selles/méthylation 89,7 % 23,7 % 29,2 %

Sérum/méthylation 91,5 % 0 % 45,2 %

Urine/méthylation* 100 % 50,0 % 57,6 %

Selles/hemoccult 90,0 % 10,7 % 46,3 %

* test sur 112 patients

Tableau 1 : dépistage du cancer colorectal par étude des altérationsde l’ADN dans les fluides biologiques sur 207 patients. (ref 5)


– Le second type de facteur estd’ordre biologique. Un travaila exploré le rôle du facteurtissulaire (FT) comme bio-marqueur de l’effet pharma-codynamique du bevacizu-mab (19). L’expression du FTest corrélée à celle du vascu-lar endothelial growth factorsite d’action du bevacizumab.L’évolution des concentra-tions sériques du FT chez 48patients traités par bevacizu-mab pour un cancer colorec-tal métastatique a été étudiée.A J0 la concentration sériquede FT était significativementcorrélée à celle du VEGFsérique. Cependant il n’yavait aucune associationsignificative entre la concen-tration sérique de FT et celledu bevacizumab. A J15 laconcentration sérique de FTétait significativement plusbasse qu’à J0. Le travail bio-logique le plus prometteurconcerne la mesure des cel-lules endothéliales circulantesau cours du traitement parbevacizumab (20). Les cel-lules endothéliales circulantesidentifiées par leur phénotypeCD45-CD31+CD146+7AAD-ont été quantifiées par cyto-métrie de flux sur les prélève-ments sanguins effectuésavant le traitement et en finde premier cycle chez 99patients traités par bevacizu-mab dans le cadre de l’étudede phase II ACCORD 13. Letaux de cellules endothé-liales circulantes était plusélevé à J1 chez les sujetsdont l’indice de performanceétait altéré. De même le tauxétait plus élevé à J1 et à la findu premier cycle chez lespatients en échec thérapeu-tique à 6 mois. Inversementle taux était plus bas à la findu premier cycle chez lespatients en réponse objectiveà 6 mois. Ces résultats sug-gèrent que le taux de cellulesendothéliales circulantes àla fin du premier cycle pour-rait être un facteur prédictifprécoce de réponse au trai-tement.

Pour les cancers du rectum troisaspects de la prise en chargeont été abordés, l’optimisationde la radiochimiothérapie, laprédiction ou l’évaluation de laréponse à la radiochimiothéra-pie propératoire et la qualité devie après chirurgie.– pour l’optimisation de la radio-

chimiothérapie l’informationla plus importante est la pré-sentation des résultats del’essai randomisé ACCORD12 comparant une radiothéra-pie de 45 Gy en 25 fractionssur 5 semaines associée à unechimiothérapie par capecita-bine 1600 mg/m2 5j/7 (brasA) versus une radiothérapie de50 Gy en 25 fractions sur 5semaines associée à une chi-miothérapie par capecitabine(1600 mg/m2) et oxaliplatine50 mg/m2/semaine (bras B)(21). L’objectif était d’aug-menter le taux de réponsecomplète sur la pièce opéra-toire de 11 à 20 %. Le nombrede patients inclus a été de 598.le taux de réponse histolo-gique complète a été de13,9 % dans le bras A versus19,2 % dans le bras B(p=0,009). Il n’y avait aucunedifférence de conservationsphinctérienne entre les deuxbras. Les toxicités sévèresétaient significativement plusfréquentes dans le groupe B(11 % versus 25,4 %p<0,001). L’interprétation desdonnées suggère que l’oxali-platine est responsable del’augmentation des toxicités àtype de diarrhée et que l’effi-cacité est liée à l’augmenta-tion de dose de radiothérapie(de 45 à 50 Gy). Les résultatsd’un essai italien similaire etdont les résultats sont concor-dants permettent de conclureque le traitement optimal pré-opératoire est une associationde radiothérapie 50 Gy/25fractions/5semaines et decapecitabine 1600 mg/m2 5/7pendant la radiothérapie.

– La recherche de facteurs pré-dictifs explore les deux direc-tions classiques de l’imagerieet de la biologie. Dans unesérie de 60 patients, les fac-teurs clinique, echoendosco-

pique et radiologiques (tomo-densitométrique et IRM)étaient évalués. En analyseunivariée la diminution de lataille tumorale >25% à l’IRM,le stade T2 et l’épaisseur tumo-rale étaient des facteurs mor-phologiques prédictifs deréponse complète (22). Lavaleur prédictive des 128 SNPs(single nucleotide polymor-phisms) sur l’effet de la radio-chimiothérapie a été étudiéechez 71 patients (23). Les poly-morphismes génétiques deSOD rs4880, IL13rs1800925,MLH1 rs1800734 et ERCC4rs744154 sont significative-ment associés à la réponsetumorale après radiochimio-thérapie. La combinaison des4 marqueurs permet de définirune probabilité de réponsepour 80 % des patients avecune sensibilité de 81 % et unespécificité de 79 %. Ce résul-tat séduisant mérite uneconfirmation sur une sérieindépendante.

– La qualité de vie après ampu-tation abdominopérinéalereste un problème difficile. Lareconstruction avec une colo-stomie périnéale (CP) est unealternative possible. Uneétude a comparé la qualité devie entre colostomie iliaque etCP chez 20 patients appariéspour l’âge, le délai par rapportà la chirurgie et la radiothéra-pie préopératoire (24). La qua-lité de vie a été étudiée par unquestionnaire validé (EORTCQLQ-C38). Parmi les 27domaines de qualité de vie, 3étaient significativement supé-rieurs dans le groupe CP: l’étatphysique global, l’activitésociale et la stabilité pondé-rale. Tous les autres scoresétaient supérieurs dans legroupe CP sans atteindre lasignificativité. Cette étudecomparative non randomiséeplaide en faveur de la CP.

La carcinose péritonéale est uneextension tumorale difficile àmaîtriser. Le traitement le plusefficace consiste en l’exérèse desnodules de carcinose et la réali-sation peropératoire d’une chi-miothérapie intrapéritonéalehyperthermique (CHIP). La série

de l’association française de chi-rurgie portant sur 523 patientstraités par chimiothérapie intra-péritonéale avec ou sans hyper-thermie pour une carcinosed’origine colo-rectale a été pré-sentée. Cette étude a analysé lesdonnées de 23 centres français.La mortalité et la morbidité à 1mois étaient respectivement de3,9 et 31 %. La survie globale à5 ans était de 27 % et la surviesans récidive de 10 %. Il n’yavait pas différence de résultaten fonction du site tumoral(25,26). Une étude spécifiquemonocentrique sur des patientsavec un index péritonéal supé-rieur à 20 montre que la morta-lité post-opératoire est élevée(3/19), une intervention a éténécessaire pour complicationpostopératoire chez 4 patients.La survie globale était de 18mois et la survie à 3 ans étaitnulle. Pour les auteurs un indexpéritoneal supérieur à 20 est unecontre indication à la réalisationd’une CHIP en raison des résul-tats médiocre probablement peudifférents de ceux de la chimio-thérapie systémique (27). Parailleurs, l’utilisation du bevaci-zumab avant la réalisation d’uneCHIP semble augmenter lerisque de complication intraabdominale sous réserve de fac-teurs confondants comme ladurée de la chimiothérapie pré-opératoire (28).L’évaluation de la qualité denos pratiques apporte des infor-mations intéressantes.– La mortalité opératoire après

chirurgie du cancer colorec-tal a été analysée à partir desdonnées PMSI sur les années2006-2008(29). Pendantcette période 86685 patientsont été opérés en France. Lamortalité opératoire a été de4,0 %. Les facteurs indépen-dants influençant la morta-lité étaient l’âge supérieur à70 ans (OddsRatio 3,56IC95 %3,17-4,1), l’urgence(OR 3,07 IC95 % 2,79-3,39),la présence de comorbidité(4,24 IC95 % 3,79-4,76),l’exérèse rectale (0,74IC95 % 0,66-0,81) etl’approche laparoscopique(0,57 IC95 % 0,50-0,66).

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1. Que représentent les cancers colorectaux (CCR) dépistéssur le total des CCR diagnostiqués chez les 50-74 ans ? :Alpes-Maritimes 2006-2008. L. Bailly P. Delasalle, C. Gra-non, E. Marine Barjoan, D. Ambrosetti, J.-F. Roussel, C. Sat-tonnet F. Ettore, J.-F. Michiels, M. Namer, C. Pradier, CRI-SAP. P 389.

2. Comparaison des cancers colorectaux diagnostiqués chezles non-répondeurs au dépistage organisé par test Hémoc-cult®, avec les cancers dépistés et ceux manqués par ledépistage, dits cancers d’intervalle. C. Jézéquel, S. Man-fredi, C. Piette, S. Hamonic, G. Durand, F. Riou, J.-F. Bre-tagne. P 388.

3. Qualité de l’indication de la prescription du test Hémoc-cult II® dans le cadre de la 1ère campagne de dépistageorganisé du cancer colorectal à Paris _ J. Deyra, L. Signate,S. Chaussade, F. Marchand-Buttin. P 387.

4. Dépistage organisé du cancer colorectal : auto-évaluationdes dossiers de médecine générale. B. Denis, H. Rusques,M. Ruetsch, J.-C. Grall, J.-M. Meyer, J. Knittel, Y. Dren-del, P. Huckel, M. Levêque, S. Moser, J.-C. Tschiember,I. Gendre, P. Perrin. P 390.

5. Dépistage du cancer colorectal (CCR) : ADN altéré etHemoccult®. I. Sobhani, F. Roudot Thoraval, H. Mansour,J.-P. Roperch, R. Benamouzig, T. Aparicio, M. Cavicchi, J.-L. Dupas, J.-C. Delchier, A. Charachon, P. Laurent Puig,Groupe d’Étude CCR. CO 211.

6. Étude pilote évaluant l’efficacité et la tolérance d’une chi-miothérapie intraartérielle hépatique combinant l’oxali-platine et le raltitrexed chez des patients porteurs de can-cers colorectaux avec des métastases hépatiques nonrésécables. F. Ghiringhelli, B. Guiu, J.-P. Cercueil, J. Fraisse,B. Chauffert, C. Khouri. P 213.

7. Devenir des métastases hépatiques de cancer colorectal(MHCR) disparues sous chimiothérapie néo-adjuvante et« manquantes » après hépatectomie. D. Elias, S. Gaujoux,P. Misitano, P. Burtin, F. Dumont, M. Ducreux, V. Boige,D. Malka, D. Goere. CO 216.

8. Analyse pharmacogénétique de l’efficacité des schémasde chimiothérapie LV5FU2 et FOLFOX chez les patientstraités pour un cancer colorectal métastatique dans le cadrede l’essai FFCD 2000-05. V. Boige, J. Mendiboure, J.-P. Pignon, M.-A. Loriot, M. Barrois, O. Bouché,M. Ducreux, P. Beaune, P. Laurent Puig. CO 93.

9. Modifications d’expression génique associées à l’induc-tion de lésions vasculaires sévères hépatiques par une chi-miothérapie à base d’oxaliplatine. M. Seman, S. Benoist,C. Julie, J.-F. Emile, F. Letourneur, J. Zucman Rossi, P. Lau-rent-Puig. P 203.

10. Étude 20050181: Étude randomisée de phase III comparantle panitumumab avec FOLFIRI au FOLFIRI seul en traite-ment de deuxième ligne chez des patients atteints de can-cer colorectal métastatique (CCRm) _ M. Ducreux,T. André, M. Peeters, T. Price, Y. Hotko, A. Cervantes,E. Chan, F. Lordick, A. Rong, J. Gansert. CO 91.

11. Étude de phase II (20060314) évaluant l’association dupanitumumab au FOLFIRI en traitement de première lignechez des patients atteints de cancer colorectal métasta-tique (CCRm). L. Mineur, C. Koehne, R. Greil, H. Letocha,J. Thaler, R. Hofheinz, E. Fernebro, E. Gamelin, L. Wright,M. Karthaus. P 198.

12. Étude randomisée de phase III comparant le panitumu-mab (pmab) en association au FOLFOX4 au FOLFOX4seul en traitement de première ligne chez des patientsatteints de cancer colorectal métastatique (CCRm) PRIME.Y. Humblet, J.-Y. Douillard, S. Siena, J. Tabernero, J. Cas-sidy, R. Burkes, M. Barugel, D. Cunningham, M. Wolf,J. Gansert. CO 92.

13. Impact du cetuximab en première ligne thérapeutique surla survie globale et sans progression des patients ayant uncancer colorectal métastatique KRAS non muté: méta-ana-lyse des études CRYSTAL et OPUS à partir des donnéesindividuelles actualisées. P. Rougier, R. Faroux, J.-L. Raoul,J.-L. Miglianico, F. Viret, M. Ychou, C.-B. Levaché, C. Boke-meyer, E. Van Cutsem. P 197.

14. Le dosage des IgE spécifiques anti-cetuximab peut-il pré-dire les réactions anaphylactiques au cetuximab ? _B. Dupont, D. Mariotte, M.-P. Galais, K. Bouhier-Leporrier,D. Laroche, B. Le Mauff, J. Jacob, D. Arsène, J.-M. Rei-mund, R. Gervais. P 202.

15. Efficacité et profil de tolérance de l’association bevacizu-mab - FOLFIRI en traitement de première ligne du cancercolorectal métastatique en situation réelle de soins : résul-tats à 12 mois de l’étude observationnelle ETNA. D. Smith,A. Ravaud, P. Michel, R. Guimbaud, Y. Becouarn, F. Viret,

N. Tubiana-Mathieu, C. Lecaille, I. Roque, M.-A. Bernard,A. Balestra, M. Rouyer, N. Moore, A. Fourrier-Reglat. P195.

16. Évaluation précoce et quantitative de l’effet pharmacody-namique du bevacizumab au moyen de l’échographie decontraste dans les métastases hépatiques de cancer colo-rectal. G. Goujon, P. Palanchon, V. Ladam-Marcu,C. Labbe-Devilliers, O. Bouché, F. Tranquart, T. Lecomte.P 200.

17. Elaboration d’un modèle prédictif des effets thérapeutiquesde l’association chimiothérapie conventionnelle et anti-corps monoclonal anti-angiogénique (bevacizumab) surles métastases hépatiques des cancers colorectaux.T. Mazard, E. Assenat, M. Ychou, B. Gallix, S. Aufort,C. Bascoul-Mollevi, R. Altwegg, N. Flori. P 222.

18. L’aire de graisse viscérale est un facteur prédictif indé-pendant après traitement par bevacizumab en 1ère lignechez les patients porteurs d’un cancer colorectal métasta-tique. B. Guiu, J.-M. Petit, F. Bonnetain, S. Ladoire, S. Guiu,J.-P. Cercueil, D. Krausé, P. Hillon, C. Borg, B. Chauffert,F. Ghiringhelli. CO 90.

19. Le facteur tissulaire sérique : un biomarqueur de l’effetpharmacodynamique antiangiogénique du bevacizumabdans le cancer colorectal métastatique ? _ G. Goujon,S. Manfredi, E. Dorval, Y. Gruel, T. Lecomte. P 201.

20. Bevacizumab plus FOLFIRI ou XELIRI en première ligne detraitement du cancer colorectal métastatique : résultatsfinaux de l’essai randomisé de phase 2 FNCLCC ACCORD13/0503 MEXICO avec mesures des cellules endothélialescirculantes _ D. Malka, J. Mendiboure, A. Adenis, E. Fran-çois, E. Boucher, B. Chauffert, J.-P. Pignon, F. Farace,M. Ducreux. CO 89.

21. ‘Cap50’ un nouveau shéma préopératoire pour les can-cers du rectum localement avancés. Résultats de l’essairandomisé ACCORD12-Prodige 2 _ J.-P. Gerard, D. Azria,S. Gourgou-Bourgade, I. Martel Laffay, C. Hennequin, P.-L. Etienne, V. Vendrely, E. François, C. Montoto-Grillot,T. Conroy. CO 146.

22. Facteurs prédictifs de réponse histologique complète tumo-rale après radiochimiothérapie pour cancer du rectum.E. Rivkine, F. Bretagnol, L. Maggiori, L. Deschamps,M. Zappa, Y. Panis. P 211.

23. L’analyse de 128 SNPs identifie 4 polymorphismes consti-tutionnels : SOD2 rs4880, IL13 rs1800925, MLH1rs1800734 et ERCC4 rs744154, comme marqueurs pré-dictifs de la réponse tumorale à la radiochimiothérapienéoadjuvante des cancers du rectum _ E. Assenat,C. Molevi, P. Senesse, A. Ho Pun Cheung, F. Bibeau,M. Ychou, P. Rouanet, E. Crapez. CO 94.

24. Qualité de vie après amputation abdominopérinéale: étudecomparative entre colostomie iliaque et colostomie péri-néale avec irrigations coliques antérogrades. S. Kirzin,A. Radhi, F. Lazorthes, S. Ros, R. Guimbaud, M. Rives,G. Portier. CO 162.

25. Carcinoses péritonéales (CP) d’origine colo-rectale trai-tées par exérèse et chimiothérapie intrapéritonéale (CIP) :analyse de 523 patients colligés par l’AFC. D. Elias, F. Gilly,F. Boutitie, F. Quenet, J.-M. Bereder, G. Lorimier, O. Gle-hen, AFC.

26. Comparaison des résultats de la CHIP dans les carcinosespéritonéales d’origine colique, rectale, grélique, et appen-diculaire. D. Elias, O. Glehen, M. Pocard, F. Quenet,D. Goere, C. Arvieux, P. Rat, F. Gilly, AFC. P 210.

27. Une nouvelle contre-indication à la CHIP dans le traitementde la carcinose d’origine colorectale. D. Goere, B. Viana,F. Dumont, D. Malka, V. Boige, P. Burtin, C. Dromain,M. Ducreux, D. Elias. P 209.

28. Influence du bévacuzimab sur les complications post-opératoires précoces de la chirurgie de cytoréductionassociée à une chimio-hyperthermie intrapéritonéaleB. Blanc, C. Eveno, P. Soyer, J.-M. Gornet, P. Valleur,M. Pocard. P 208.

29. Mortalité de la chirurgie du cancer colorectal en France :une analyse de 2006 à 2008 portant sur plus de 87000patients. Y. Panis, L. Maggiori, F. Bretagnol, G. Caranhac,E. Vicaut. CO 166.

30. La présence de comorbidités n’explique pas à elle seule lesinsuffisances de prise en charge des sujets âgés porteursd’un cancer colorectal. V. Quipourt, V. Jooste, V. Cottet,J. Faivre, A.-M. Bouvier, Registre des Cancers Digestifs.INSERM U866. CO 72.

31. Évaluation de la qualité des réunions de concertation pluri-disciplinaire dans le cancer colorectal au sein du réseauONCOLOR. L. Delique, L. Chone, C. Chenaf, I. Klein, M.-A.Bigard, D. Peiffert, L. Bresler, T. Conroy, ONCOLOR. P 392.


http://www.jfhod2010.org/Data/upload/files/JFHOD2010_Programme.pdf



ntifiq

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– L’âge reste un facteur limitantdans la prise en charge du can-cer colorectal (30). Le registreBourguignon a étudié la priseen charge thérapeutique des2910 patients atteints de can-cer colorectal entre 2004et 2007. Une résection chirur-gicale a but curatif a été réali-sée chez 76 % des patients demoins de 75 ans contre66,4 % des patients de 75 anset plus. L’association entrecomorbidité et résection cura-tive n’était significative quechez les patients de moins de75 ans. Seul 29,9 % despatients de plus de 75 ans avecun cancer avancé ont eu unechimiothérapie contre 79,5 %des patients de moins de 75ans (p<0,001). Cette étude surune base de populationmontre que l’existence decomorbidité n’explique pas àelle seule l’insuffisance de trai-tement des sujets âgés porteursd’un cancer colorectal.

– L’évaluation de la qualité desréunions de concertation plu-ridisciplinaire a été réaliséedans le réseau Oncolor (31).Les 380 fiches de RCP concer-nant un cancer colorectalentre le 1er janvier et le31 décembre 2007 ont étéanalysées. La composition desRCP était conforme auxrecommandations de l’INCa.Les fiches étaient incomplète-ment renseignées avec le stadeOMS dans 47 % des cas et unbilan d’extension conforme auréférentiel dans 10,3 % descas. Le taux d’inclusion dansles essais thérapeutiques étaitde 7,6 % et 34 % des nou-veaux cas de cancer colorectalenregistré au CHU ont faitl’objet d’un passage en RCP.Il s’agit de la première étudede ce genre qui permet demesurer l’écart entre les pra-tiques actuelles et les objectifsdu plan cancer.

La diversité des sujets traités etla qualité des études présentéesfont des JFHOD le congrès fran-cophone de cancérologiedigestive indispensable pouractualiser ses connaissancesthéoriques et pratiques. �



Ces dernières années, lecancer colorectal et lestumeurs stromales

digestives (GIST) aux stadesavancés ont bénéficiés d’avan-cées thérapeutiques majeuresen grande partie liées à ladémonstration de l’efficacitédes thérapies ciblées dans cesdeux indications. De façon plusretardée, des progrès thérapeu-tiques significatifs ont égale-ment été rapportés pourd’autres cancers digestifs. Cetteannée, les résultats publiés oucommuniqués lors des dernierscongrès internationaux concer-nent principalement l’avène-ment des thérapies ciblées dansle cancer gastrique et lestumeurs endocrines digestives.Désormais, les thérapies cibléesdans le traitement des cancersdigestifs ne sont plus l’apanageuniquement des cancers colo-rectaux et des GIST. Les prin-cipaux résultats qui vont êtreprésentés aux Journées Franco-phones d’Hépato-gastroentéro-logie et d’Oncologie Digestive(JFHOD) cette année dans ledomaine de la cancérologiedigestive illustrent bien cesavancées thérapeutiquesmajeures récentes.

Efficacité du traztuzumabdans les cancers gastriquesHER2 positif

Du point de vue épidémiolo-gique, l’incidence du cancer gas-trique a fortement diminué enFrance ces dernières décennies,et au stade avancé, le pronosticde ce cancer reste sombre avecune médiane de survie globaleestimée à 9 mois en cas de mala-die métastatique. L’étude TOGArapportée cette année à l’ASCO,dont les résultats actualisés vontêtre présentés en séance plénièreau JPHOD par le Pr OlivierBOUCHE (Reims), est une étude

majeure qui va modifier souspeu nos pratiques dans le traite-ment du cancer gastrique (1,2).Les cancers gastriques exprimentla protéine HER2/neu dans envi-ron 20 % des cas. Dans cetteétude, l’association 5-Fluorou-racile (5-FU) ou capécitabine -cisplatine a été comparée aumême schéma associé au tras-tuzumab selon les mêmes moda-lités d’administration que cellepratiquées dans le cancer du sein(8 mg/kg en dose de charge puis6 mg/kg toutes les 3 semaines).Au total, 584 patients atteintsd’un cancer localement avancéou métastatique de l’estomac oudu cardia HER2 positif ont étéinclus. La détermination du sta-tut HER2 était centralisée et seu-lement les patients avec unetumeur HER2 2+ ou 3+ enimmunohistochimie et/ou FISHpositif étaient inclus. L’objectifprincipal de l’étude a été atteintavec une supériorité de la survieglobale en faveur du bras avectrastuzumab (13,5 mois versus11 mois) associé à une réduc-tion du risque de décès de 26 %(p < 0,005) [Figure 1]. Le tauxde réponse était également signi-ficativement augmenté dans lebras expérimental (47,3 % versus34,5 %, p < 0,002). Chez lespatients HER2 3+ en IHC et FISHpositif, la différence de survieglobale en faveur du bras de trai-tement comprenant le trastuzu-mab était encore plus marquée(18 mois versus 12 mois). Lesrésultats très convaincants decette étude devraient aboutirrapidement à une AMM du tras-tuzumab dans cette indication.Parallèlement à l’obtention decette AMM, il faudra, commecela a été réalisé pour la déter-mination du statut KRAS dans lecancer colorectal métastatiqueavant la prescription d’un anti-corps thérapeutique anti-EGFR(cétixumab ou panitumumab),se donner les moyens de tester

HER2 chez les patients pris encharge pour un cancer gastriqueafin de sélectionner ceux pou-vant bénéficier d’un traitementà base de trastuzumab.Les linites gastriques constituentun sous-groupe de cancers gas-triques pour lequel peu de don-nées spécifiques ont été rap-portées. Cette année auxJFOHD, les résultats d’uneenquête nationale sur la priseen charge de la linite gastriquequi feront état de spécificités decette forme de cancer gastriqueseront présentés (3). Il est pro-bable que ces nouvelles infor-mations inaugureront la miseen œuvre d’études prospectivesspécifiques de cette forme decancer gastrique réputée moinssensible à la chimiothérapie, depronostic plus sombre et attei-gnant préférentiellement dessujets jeunes.

Tumeur endocrine digestive :la démonstration de l’effetanti-tumoral des analoguesde la somatostatine et la validation du conceptde thérapie ciblée dans cette indication

Si l’efficacité des analogues dela somatostatine dans lecontrôle du syndrome d’hyper-sécrétion hormonale observéparfois dans les tumeurs endo-crines tel que le syndrome car-cinoïde est clairement validée,la preuve de l’action anti-tumo-rale de ce traitement n’avaitjusqu’à cette année pas étédémontrée dans le cadre d’uneétude de phase III. Les résultatsde l’analyse intermédiaire pla-nifiée de l’étude randomisée dephase III en double aveuglemulticentrique allemandePROMID sont en faveur del’action anti-tumorale de cetteclasse médicamenteuse danscette indication (4). Dans cette

étude, 85 patients non pré-traitéset atteints d’une tumeur endo-crine digestive localement avan-cée ou métastatique bien diffé-renciée avec un Ki-67 < 2 %dans 95 % des cas, ont été ran-domisés entre un traitement paroctréotide retard (30 mg/mois) etun placebo. Le délai médianjusqu’à progression (critère dejugement principal) était de14,3 mois en cas de traitementpar octréotide retard, versus 6mois sous placebo (HR = 0,33;p < 0,0001) [Figure 2]. La cri-tique majeure de cette étude estque le caractère progressif dela maladie n’était pas docu-menté pour les patients inclusalors que ce caractère est géné-ralement pris en compte dansla décision de traiter ou non cespatients.Dans les tumeurs endocrinesbien différenciées du tube diges-tif, les protocoles de chimiothé-rapies à base de streptozocineassociée à l’adriamycine ou au5-FU sont depuis 20 ans consi-dérés comme les standards. Cesdonnées résultent d’un essai dephase III publié il y 20 ans parMoertel et depuis cette publica-tion, aucun essai de phase IIIévaluant un nouveau schéma dechimiothérapies cytotoxiquesn’a été rapporté (5). Cette affir-mation est désormais désuètecar après l’essai de phase III quia confirmé l’efficacité anti-tumo-rale des analogues de la soma-tostatine, c’est désormais les thé-rapies ciblées qui s’apprêtent àprendre le pas sur les standardsde chimiothérapies cytotoxiquesà base de streptozocine. Comptetenu du caractère hypervascu-laire de ce type de tumeur, ilexiste un rationnel fort en faveurde l’évaluation d’un traitementanti-angiogénique dans cetteindication [Figures 3a et 3b].C’est désormais chose faite avecle sunitinib, un inhibiteur detyrosine kinase anti-angiogé-

actualitésen cancérologie digestive

(hors cancer color(hors cancer color ectal)ectal)pendant les JFHOD 2010pendant les JFHOD 2010

par le Dr Thierry Lecomtehépatogastroentérologie et oncologie digestive, CHU Tours



ntifiq

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nique, qui a été évalué dans lestumeurs endocrines bien diffé-renciées du pancréas dans lecadre d’une étude de phase III(6). Le schéma de l’étude pré-voyait d’inclure initialement 340patients pour montrer une amé-lioration de la survie sans pro-gression de 50 % par rapport aubras placebo. L’objectif principala été atteint dès l’analyse inter-médiaire après l’inclusion des154 premiers patients, avec uneaugmentation de plus de 100 %de la survie sans progression(11,4 mois versus 5,5 mois), cequi a justifié l’arrêt du bras pla-cebo [Figure 4]. Dans cetteétude, le sunitinib était admi-nistré à une dose quotidiennede 37,5 mg en continu. Commepour l’essai TOGA dans le can-cer gastrique, ce travail feral’objet d’une communicationorale en séance plénière par lePr Pascal HAMMEL (Clichy) auxprochaines JFOHD (7).La piste des traitements anti-angiogéniques n’est pas la seulesusceptible de modifier les stan-dards thérapeutiques dans cettepathologie. Les inhibiteurs de lavoie mTOR semblent égalementintéressants dans cette patholo-gie comme le suggère les résul-tats d’une étude de phase IIpubliée cette année dans le Jour-

nal of Clinical Oncology (8).L’évérolimus, ou RAD001, uneinhibiteur de mTOR qui s’admi-nistre par voie orale, associé aunon à l’octréotide (un analoguede la somatostatine) a été éva-lué chez des patients atteintsd’une tumeur endocrine pan-créatique à un stade avancé etprogressive sous ou après chi-miothérapie cytotoxique. Lesrésultats de cette étude sont pro-metteurs car la médiane de sur-vie sans progression observéedans cette étude chez les patientstraités par l’association était de16,7 mois et la médiane de sur-vie globale n’était pas atteinte.De plus, la tolérance de l’évéro-

limus semblait acceptable. Cenouveau traitement devrait pro-chainement être évalué dans desétudes de phase III.

Prévention de l’adénocarcinome de l’œsophage compliquantl’œsophage de Barrett aumoyen de la radiofréquence

La principale avancée rappor-tée cette année dans le cancerde l’œsophage est une étuderandomisée qui a évalué unetechnique de destruction parradiofréquence de l’endobra-chyoesophage compliqué d’unedysplasie de haut ou de basgrade (9). Au moyen d’unesonde endocavitaire permettantd’appliquer in situ la radiofré-quence sous contrôle endosco-pique, l’éradication complète dela dysplasie (objectif principal)était obtenue dans plus de 80 %des cas versus 20 % dans le brascontrôle qui consistait à réaliserune procédure fantôme. Il étaitégalement observé de façonsignificative moins de cancerdans le bras expérimental (1 ver-sus 5, objectif secondaire). Lesrésultats convaincants de cetteétude laissent entrevoir la diffu-sion de cette technique dans laprise en charge de l’endobra-chyoesophage.

Cancer avancé de voiesbiliaires : enfin une étude de phase III en faveur d’un bénéfice d’une chimiothérapie cytotoxiquedans cette pathologie

Les cancers avancés des voiesbiliaires sont relativement

rares et aucune étude dephase III évaluant un schémade chimiothérapie n’avait étérapportée jusqu’à cette année.Un grand essai randomisé dephase III britannique qui ainclus 410 patients atteintsd’un cancer avancé des voiesbiliaires a montré que l’asso-ciation cisplatine-gemcitabineest supérieure à la gemcita-bine seule pour la survie glo-bale (11,7 versus 8,3 mois ; p= 0,002) sans une majorationimportante de la toxicité (10).Cet essai, qui est le plus grandconduit dans cette indication,démontre que l’associationgemcitabine-sel de platineapporte un avantage de sur-vie. Désormais, les perspec-tives dans cette pathologiesont l’évaluation de l’associa-tion gemcitabine-sel de pla-tine plus une thérapie ciblée,comme l’illustre une étude dephase II randomisée franco-allemande coordonnée par leDr David MALKA (Villejuif)qui évalue le schéma gemci-tabine-oxaliplatine associé ounon au cetuximab et dont desrésultats préliminaires ont étéprésentés cette année àl’ASCO (11).

Les deux principales nouveautés dans la prise en charge du cancer du pancréas sont : pas de drainage biliaire endoscopique pré-opératoireet intérêt potentiel d’un monitoring pharmacologique de la gemcitabine

Dans le domaine du traitementpalliatif du cancer du pancréasavancé, la gemcitabine en


Figure 3a Figure 3b

FFiigguurree 11 :: Essai TOGA - Courbe actuarielle de survie globale.

FFiigguurree 22 :: Essai PROMID - Courbe actuarielle de survie sans pro-gression.

FFiigguurree 33aa eett 33bb :: Tumeur endocrine métastatique bien différenciée du pancréas traitée selon un schémade chimiotérapie comprenant un médicament anti-angiogénique ; Fig. 3a : avant traitement, Fig. 3b :après 1 an de traitement.


monothérapie est le standarddepuis maintenant plus de 10ans (12). Aucun essai de phaseIII ayant évalué de nouveauxschémas d’association, princi-palement à base de gemcita-bine, n’a mis en évidence unesupériorité d’un de ces nou-veaux schémas par rapport àla gemcitabine seul. Cela estvalable non seulement pour lesschémas d’association decytoxiques à base de gemcita-bine mais également pour ceuxà base de thérapie ciblée telque le bévacizumab, à l’excep-tion de l’erlotinib qui associéà la gemcitabine apporte ungain modeste mais significatifen terme de survie globale parrapport à la gemcitabine seule(13, 14). Bien que l’erlotinib aitobtenu une AMM dans le trai-tement du cancer métastatiquedu pancréas, le service médicalrendu a été considéré commeinsuffisant pour autoriser sonremboursement dans cetteindication.Une étude rapportée cetteannée renforce la place de lagemcitabine en tant que stan-dard dans le traitement adju-vant du cancer du pancréas.Historiquement en situationadjuvante, l’essai ESPAC 1avait rapporté un bénéfice desurvie globale avec l’associa-tion 5-FU / acide folinique(schéma Mayo Clinic) (15).L’étude de phase III interna-tionale ESPAC-3 rapportéecette année a comparé ensituation adjuvante l’associa-tion 5-FU / acide folinique àla gemcitabine administrée enmonothérapie (16). Les résul-tats de cette étude sur le cri-tère principal (survie globale)ne montraient pas de diffé-rence significative entre lesdeux bras.

La principale enzyme impli-quée dans le catabolisme de lagemcitabine est la cytidinedéaminase (CDA). Un travailrécent rapporté cette année parle Dr Laetitia DAHAN (Mar-seille) a montré que l’activitéde cette enzyme était associéeà la tolérance et à l’efficacitéde la gemcitabine (17). Undéficit en CDA est corrélé à lasurvenue d’une toxicité degrade 3-4 chez des patientstraités par gemcitabine et uneactivité enzymatique faiblesemble être prédictive d’unemeilleure efficacité du traite-ment. Ces travaux ouvrent lavoie au développement de stra-tégies d’optimisation pharma-cologique du seul médicamentdémontré actif dans le cancerdu pancréas.Les cancers de la tête du pan-créas sont généralement révé-lés par un ictère obstructif.Face à cette situation clinique,et en cas de lésion a priori résé-cable, la question est le béné-fice éventuel d’un drainagebiliaire pré-opératoire aumoyen de la mise place d’uneprothèse biliaire sous contrôleendoscopique. Une étude ran-domisée qui a inclus 202patients a comparé la mise enplace d’une prothèse biliairepré-opératoire préalablementà la chirurgie versus une chi-rurgie d’emblée (18). Dans lebras chirurgie d’emblée, le tauxde complications sévères étaitsignificativement inférieur àcelui observé dans le bras avecprothèse biliaire préalablementà la chirurgie (39 % versus75 %; p < 0,001). Les résultatsde cette étude plaident doncen faveur de la chirurgied’emblée en cas de cancer dela tête du pancréas a priorirésécable.

En conclusion, ce sont surtoutles cancers digestifs non colo-rectaux qui ont été à l’honneurcette année en termes d’avan-cées thérapeutiques. Une foisn’est pas coutume, cette annéeaux JFOHD les communica-tions en séances plénièresconsacrées aux cancers diges-tifs non colorectaux feront jeu

égal avec celles consacrées auxcancers colorectaux. Le princi-pal dénominateur commun auxavancées observées dans laprise en charge des cancersdigestifs non colorectaux est lapercée des thérapies cibléesdans la prise en charge du can-cer de l’estomac et des tumeursendocrines digestives. �

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RRééfféérreenncceess bbiibblliiooggrraapphhiiqquueess ::FFiigguurree 44 :: Courbe actuarielle de survie sans progression.


Dans le domaine desmaladies du pancréas,on attend toujours

l’Hélicobacter pylori, le virus Bou l’imatinib qui fera faire unbrutal pas de géant à notreconnaissance théorique ou ànos possibilités thérapeutiques.En attendant, tel un joueurd’échec, les pions avancentdans plusieurs directions.

La pacréatite

Chercher la cause : oui mais comment?Le bilan étiologique d’une pous-sée de pancréatite est mainte-nant assez bien codifié. Sa réa-lisation dépend bien sûr ducontexte et doit s’attacher àchercher en premier lieu, lescauses les plus fréquentes (pastoujours les plus évidentes) quesont l’alcoolisme chronique etla lithiase biliaire. Une fois cepremier filtre passé, il faut cher-cher des causes plus rares quesont les causes tumorales obs-tructives, métaboliques, géné-tiques, auto-immunes, etc. Unequestion souvent poser est laplace de l’imagerie en particulierl’échoendoscopie (EE) et l’IRM.L’équipe de Rangueil à Tou-louse, menée par A Thévenot(CO 19) a recruté 61 maladespris en charge pour bilan étio-logique d’une pancréatite. Parmieux, une cause était « facile-ment » trouvée chez 40. Parmiles 21 restants, l’IRM et l’EE apermis de trouver une causedans 9 cas. Ces deux examens,condition qu’ils soient correcte-ment réalisés et interprétés, doi-vent faire indiscutablement par-tie du bilan initial de toutepancréatite sans cause évidente.

La pancréatite autoimmune :une scission?Le domaine de la pancréatitechronique auto-immune (PCAI)est aussi en plein démembre-ment avec l’isolement de deuxformes. La première (PCAI-1)entre dans le cadre d’une mala-die polysystémique liée à uneélévation des IgG4 et touchantles voies biliaires (cholangiteautoimmune), le rétropéritoine(fibrose), les glandes salivaires(syndrome sec), etc. La secondeforme (PCAI-2) n’est pas liée auxIgG4 mais semble plus souventassociée à une maladie inflam-matoire chronique intestinale(MICI). F Maire (Beaujon, Clichyla Garenne) a étudié le devenir àlong terme de ces deux formesdans un cohorte de 44 malades.Une rechute après traitement dela PCAI était observée dans 27 %

des cas, nécessitant un nouveautraitement par corticothérapie ouimmuno-suppresseurs. Les PCAI-1 rechutaient plus souvent. Uneinsuffisance pancréatique exo-crine ou endocrine survenaitdans plus d’1/3 des cas après undélai de 3 ans. Des anomaliesmorphologiques persistantes,notamment une atrophie mar-quée du parenchyme étaientobservées chez un tiers desmalades. Les PCAI-2 étaienteffectivement plus souvent liéesaux MICI (33 versus 3 %).En l’absence de marqueurssériques fiables, le diagnosticde PCAI repose essentiellementsur un faisceau d’arguments ausein desquels l’imagerie tientune part prépondérante, surtoutdans les formes non liées auxIgG4. L’EE fait partie des outilsles plus utiles dans ce domaine.

M. Palazzo (Clichy-La-Garenne)a repris les données EE de 34malades ayant une PCAI dont13 de type 1 et 21 de type 2. Letableau ci-après donne les résul-tats de l’EE.Ce travail montre que l’EE estconstamment anormale en casde PCAI. Il n’y a pas de diffé-rence échoendoscopique entreles deux groupe de PCAI Cetteétude suggère donc que l’EEpourrait jouer un rôle centraldans le diagnostic des PCAInon liées aux IgG4.

Derrière l’alcool, penser au tabacPendant de nombreuses années,seule la consommation d’alcooldes malades ayant une PC…alcoolique nous a intéressé.Depuis quelques années, le rôledu tabac comme co-facteur

par le Pr Philippe Lévyservice de la pancréatologie-gastroentérologie,

pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon / APHP

le pointsur la pancréatologiesur la pancréatologie

Pancréato IRM en coupes épaisses centrées sur le pancréas hyperpondérées T2 montrant une tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse ne touchant qu’un canal pancréatique secondaire de la tête



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ue

sinon causal en tout cas pourl’évolutivité de la PC a été sug-géré. V Rebours (Clichy-la-Garenne) a étudié le rôle dutabagisme dans l’évolution dela PC alcoolique et a tenté d’éta-blir l’existence d’un effet dosedépendant. A partir d’unecohorte établie prospectivementde 108 malades ayant une PCalcoolique et fumeurs, elle amontré qu’à partir de seuil de15 à 20 paquets années, la PCsurvenait plus précocement, lesdouleurs chroniques étaient plusfréquentes, ainsi que les calcifi-cations et les anomalies cana-laires. Enfin, pour les plus grosfumeurs, l’insuffisance exocrineétait plus précoce. Bien que cetravail ne puisse le montrer, onpeut aussi suggérer que le risquede dégénérescence de la PC estprobablement plus importantcomme cela a été bien démon-tré dans le cadre des pancréa-tites héréditaires liées à unemutation du gène du trypsino-gène cationique.Après avoir arrêté l’alcool, il etdonc impératif de demander ànos malades d’arrêter de fumer…

Thrombose du système veineux portal et pancréatitechronique : c’est le pancréasqui est coupable !On sait qu’une thrombose dusystème veineux portal (TVP)(veine porte, splénique oumésentérique supérieure) peutsurvenir au cours de la PC. Pourexpliquer cette thrombose, plu-sieurs mécanismes peuvent êtreimpliquer : compression par lapancréatite ou un pseudokyste,inflammation au contact de laveine ou enfin, un facteurthrombophilique surajouté.L’équipe de Clichy la Garenne(V Rebours) a prospectivementcherché une TVP dans unecohorte de 119 malades ayant

tous une PC alcoolique et a faitchez eux un bilan d’hémostasecomplet. Les malades avec TVPont été comparés aux maladessans TVP. Grâce aux outilsd’imagerie moderne, une TVP aété trouvée chez un tiers desmalades (alors que le pourcen-tage attendu était aux alentoursde 13 %). Le tronc porte étaittouché dans 34 %, la veinemésentérique supérieure dans24 % et la veine splénique dans93 % des cas. Un trouble de lacoagulation était présent chez29 % (antiphospholipides :17 %, anticoagulant circulantlupique : 5 %, déficit en pro-téine C activée : 2 %, mutationR506Q du V Leiden : 1 % etmutation du II type G 20210 A:1 %). Les facteurs de risque dethrombose étaient : le tabac, laprésence d’un pseudokyste, lalocalisation caudale des pseu-dokystes, un index de gravitéscanographique élevé de pan-

créatite aiguë et la présence denécrose de la glande. La pré-sence d’un trouble de la coa-gulation n’était pas un facteurde risque surajouté de TVP.Ainsi, ce sont bien les facteursd’inflammation locale qui sontimpliqués et non pas une ano-male surajoutée de la coagula-tion. Cette étude montre de plusque les TVP sont plus fréquentesque ce l’on pensait jusqu’ici.

En brefDe plus en plus d’équipes ontadmis que les tumeurs intraca-nalaires papillaires et muci-neuses (TIPMP) sans aucuncaractère inquiétant (pas debourgeon, pas d’atteinte ducanal pancréatique principal)pouvaient être surveillées etnon pas opérées. Plusieursétudes sont venues justifiéescette attitude en montrant àcourt ou moyen terme que lerisque de dégénérescence était

effectivement faible. Mais ceciétait il toujours vrai à longterme. L’équipe de Rangueil(Arlix et al, CO 22). a montréavec un suivi atteignant plus de5 ans chez 40 malades que dessignes péjoratifs n’étaient appa-rus que chez 11 des malades etqu’aucun cancer invasif n’étaitapparu. Rendez vous est prispour un suivi à 10 ans !

Peut on vivre sans pancréas ?C’est à cette question que Jamalet al. (Clichy la Garenne) ontvoulu répondre à partir d’unesérie de 46 malades ayant eu uneduodénopancréatectomie totale(DPT). La mortalité et la morbiditéprécoces étaient respectivementde 0 % et 50 %. Au vu de l’his-tologie définitive, il y a eu 5(11 %) DPT « excessives » (3 sus-picions de TIPMP non confir-mées et 2 TIPMP localisées avecusage inadéquat de l’extempo-ranée). Avec un suivi médian de21 mois, un coma hypoglycé-mique et un ulcère anastomo-tique sont survenus chez respec-tivement 13 % et 15 % despatients. Il y a eu 16 décès, liés àun adénocarcinome pancréa-tique dans 13 cas, une compli-cation aiguë du diabète dans 2cas et un ulcère hémorragique


Aspect IRM pondérée en T2 très évocateur de PCAI avec un pancréas hypertrophié et délobulé.

Hypertrophie Hypertrophie Hétérogénéité Hyper Hypoglandulaire glandulaire hypoéchogène ductite échogène échogène cholangite VBP

diffuse focale du parenchyme

PCAI-1 (13) 46 % 15 % 77 % 85 % 36 % 73 % 46 %

PCAI-2 (21) 57 % 24 % 81 % 76 % 15 % 60 % 38 %

P NS NS NS NS NS NS NS


tardif dans un cas. On peutconclure de cette série que, dufait de la possibilité d’erreurs dia-gnostiques, la DPT ne doit pasêtre réalisée sans certitude histo-logique; sa mortalité immédiateest très faible mais la morbi-mor-talité liée à l’insuffisance endo-crine reste un problème signifi-catif; les inhibiteurs de la pompeà protons sont indiqués pour pré-venir les ulcères anastomotiques;la survie à distance est acceptablesauf en cas de DPT pour cancerinvasif (sur TIPMP ou non).

Et l’endoscopie dans tout cela?Le traitement des pseudokystes(PK) pancréatiques est de plusen plus souvent endoscopique.Cette approche est d’ailleurs entrain de s’étendre à la nécrosesolide infectée, même si celle-ci n’est pas parfaitement « orga-nisée ». L’équipe de M. Gio-vanninni (Marseille), dans unesérie rétrospective de 142patients rapportent son expé-rience considérable dans le drai-nage des PK et autres collectionspancréatiques abcédées, guidépar échoendoscopie. Cette tech-nique a l’avantage sur l’endo-scopie « aveugle », d’éviter lespièges liés notamment à la pré-sence de vaisseaux péri-gas-triques ou duodénaux et de per-mettre une visée parfaite à unendroit ou le PK ou la collectionest parfaitement accolé à laparoi digestive. Moyennant 7complications, ils ont obtenu untaux de succès à la fois entermes symptomatique et derésolution de la collection dans91.5 % des cas. Une récidive estcependant survenue dans 10cas. Seuls deux patients ont dûêtre traités chirurgicalement. Autotal, un succès total chez120/142 malades ce qui est toutà fait remarquable et finit d’ins-taller cette technique commeune des voies d’abord de réfé-rence des collections peripan-créatiques.

Enfin, comment ne pas citer lagrande enquête prospectiveorganisée par la SFED consacréeaux ampullectomies endosco-piques? La résection endosco-

pique des lésions néoplasiquesampullaires débutantes (adé-nome ou adénocarcinome intra-muqueux) s’impose effective-ment comme le traitement deréférence à visée curative. Lescentres ont été sélectionnés surleur expérience. Seuls des adé-nomes ampullaires, dégénérésou non, uT1N0 sans envahisse-ment endocanalaire en échoen-doscopie, et vierge de traitementantérieur étaient inclus. L’ampul-lectomie était considéréecomme à visée curative si lalésion était R0 (microscopique-ment enlevée en totalité à 6mois, sans adénocarcinomeinvasif (envahissement de lasous-muqueuse) sur la pièced’exérèse). 93 patients consécu-tifs ont été inclus par 11 opéra-teurs. Les modes de découvertede la lésion étaient: symptômes(n = 37), découverte fortuite engastroscopie (n = 34), polyadé-nomatose familiale (n = 22).L’histologie finale était : un adé-nocarcinome dans 13 cas, unedysplasie de haut grade dans 32cas, de bas grade dans 33 cas.Quatorze patients étaient excluscar l’adénome n’était pasconfirmé. Pour les 79 patientsrestants, le traitement était consi-déré comme un échec immédiatdans 9 cas (8 envahissements aumoins sous muqueux sur lapièce ; 1 persistance de DHGnon résécable en endoscopie)dont 4 ont été opérés. 70 résec-tions étaient R0. Un patient estdécédé des suites de l’ampul-lectomie. Trois ont eu une réci-dive tumorale dans le suivi. 57sont considérés comme guéris.Cette première série prospectivemulticentrique d’ampullectomieendoscopique souligne l’impor-tance de l’expertise (et surtout dela nécessité d’un 2e regard) ana-tomopathologique (15 % deslésions n’étaient pas adénoma-teuses) et du bilan préthérapeu-tique (10 % d’échec par enva-hissement sous-muqueux). Lesrésultats à long terme en cas derésection R0 sont excellents.L’ampullectomie endoscopiquese confirme comme le traitementde référence des lésions ampul-laires débutantes. �

ÉVALUATION POUR LE DIAG

I. INTRODUCTION

Le diagnostic positif de la pan-créatite aiguë associe au moinsdeux facteurs caractéristiques :douleur abdominale évocatriceet/ou élévation des enzymespancréatiques et/ou examensmorphologiques.En 2001, la conférence deconsensus française consacréeà la pancréatite aiguë a délivrétrois messages essentiels concer-nant le diagnostic biologique:– toute douleur abdominale

aiguë intense associée à uneaugmentation de la lipasé-mie supérieure à 3 fois lanormale, mesurée dans les48 premières heures suivantle début des symptômes doitfaire suspecter une PA ;

– l’intérêt de l’association dudosage de l’amylasémie etde la lipasémie par rapportau dosage isolé de la lipasé-mie n’est pas démontré ;

– la valeur diagnostique del’amylasémie et de la lipasé-mie est étroitement dépen-dante du délai écoulé entrele début de la pancréatiteaiguë et le moment de leurdosage.

Cependant, malgré cette recom-mandation, le nombre dedosages de l’amylasémie enFrance restent très élevé. Leschiffres de l’Assurance maladierévèlent un taux d’évolution deson dosage de plus de 31 %entre 2006 et 2007 et un volumede dosages de l’amylasémie, parailleurs, supérieur d’environ50 % à celui de la lipasémie.La Caisse nationale d’assurancemaladie des travailleurs sala-riés (CNAMTS) a saisi la HASen juin 2008 d’une demanded’évaluation du dosage desenzymes pancréatiques qui apour objectifs :– de s’assurer que le consensus

adopté en 2001 concernantle simple dosage de la lipasepour le diagnostic initial dela PA est toujours d’actualité.Cette démarche sera menéepar une synthèse de l’état desconnaissances sur le sujet, desconsensus et des recomman-dations nationales et interna-tionales en vigueur;

– de diffuser largement l’infor-mation à tous les prescrip-teurs potentiels.

II. LA PANCRÉATITEAUGÜE

II.1 GénéralitésLa pancréatite aiguë est unepathologie inflammatoire à lafois locale, régionale et géné-rale. Il s’agit d’une affectionaiguë du pancréas ayant uneimportante mortalité (de 2 à5 %) et morbidité.En France, 4 % des patients hos-pitalisés en chirurgie pour dou-leurs abdominales ont une pan-créatite aiguë et les pancréatitesaiguës graves en représentent 20à 25 % des cas. L’incidence dela PA dans la population géné-rale varie entre 5 et 50cas pour 100000 habitants.

II.2 Diagnostic biologique dela PALe diagnostic biologique de lapancréatite aiguë est basé surl’élévation sérique des enzymespancréatiques telles que l’amy-lase et la lipase au dessus d’unseuil prédéfini.

La lipaseC’est une enzyme d’origineessentiellement pancréatique,libérée par le tractus digestifpour la digestion des graisses.En dehors d’une situation de pan-créatite aiguë, Il existe diversessituations où une élévation de lalipasémie peut être constatée.Cependant, dans les PA, uneélévation de la seule lipasémiesupérieure à 3 fois les valeursusuelles dans les 48 premièresheures suivant le début dessymptômes, associée à unedouleur abdominale aiguë évo-catrice, suffit à confirmer le dia-gnostic de la pancréatite aiguë.

L’amylaseL’amylase sécrétée essentielle-ment par le pancréas et lesglandes salivaires, est uneenzyme dont le rôle essentiel estd’hydrolyser l’amidon alimentaireen dextrose, maltose et glucose.Les causes physiopathologiquesd’hyperamylasémie sont mul-tiples. En cas de PA, la douleur



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abdominale aiguë est présentedans 90 % des cas et un tauxde 3 fois la normale est consi-déré comme valeur significa-tive pour cette enzyme.

III. PROPOSITION DE LA MÉTHODE D’ÉVALUATION

III.1.1 Analyse de la littératureLa conférence de consensus de2001 s’était appuyée sur une ana-lyse synthétique de la littératurepubliée entre 1987 et 1999. Pourle présent rapport, la période derecherche bibliographique a étérestreinte à la dernière décennie(période 1998-2009).Une première analyse de la lit-térature publiée sur le sujet afait ressortir, 344 articles. Unsecond niveau de sélection apermis de retenir :– 5 études (4 études prospec-

tives et 1 étude rétrospective);– 6 recommandations ;– 2 conférences de consensus.

III.1.2 Consultation des profes-sions et spécialités concernéesPour ce sujet qui paraissaitconsensuel, il n’a pas sembléopportun de réunir physique-ment un groupe de travail. Il aété choisi de recueillir la posi-tion des professionnels de santéen constituant un groupe delecture, composé de :– 3 biologistes,– 9 hépato-gastro-entérologues,– 3 médecins généralistes,– 2 médecins urgentistes.Le groupe de lecture a été solli-cité pour apprécier la lisibilité durapport et la pertinence des infor-mations présentées. Le degréd’accord avec les conclusionsénoncées dans le rapport a étérecueilli par la technique de cota-tion quantitative discontinue surune échelle de 1 à 9 (les réponsesde 1 à 3 expriment le désaccord,de 4 à 6 l’incertitude et de 7 à 9l’accord total). L’analyse del’ensemble des réponses obte-nues (N = 17) a permis de calcu-ler une valeur médiane pour cha-cune des affirmations.Diverses questions suscitées parl’analyse du sujet ont été poséesau groupe de lecture et leur avisgénéral a été synthétisé etreporté (chapitre V).

IV. RÉSULTAT DE L’ÉVALUATION

Conférences de consensus etrecommandations internatio-nales Les conclusions aboutiesdes 2 conférences de consensus(la conférence internationale deSantorini 1999 et la conférencede consensus française de 2001)ainsi que celles des recomman-dations étrangères et internatio-nales éditées depuis 2001 serésument comme suit :Conclusion 1. La lipasémie aune efficacité diagnostiquesupérieure à celle de l'amyla-sémie pour le diagnostic de lapancréatite aiguë ;Conclusion 2. le diagnostic d’unepancréatite aiguë est établi enprésence d’untableau cliniqueévocateur et d’une élévation de lalipasémie à 3 foisla normale;Conclusion 3. le diagnostic dela pancréatite aiguë ne doit pasreposer uniquement sur uneconcentration seuil arbitrairede 3 fois la normale. En cas delipasémie inférieure à 3N, ilfaut tenir compte du tempsécoulé entre le dosage de lalipasémie et le début des signescliniques;Conclusion 4. le diagnostic dela pancréatite aiguë doit êtreréalisé le plus tôt possible etidéalement dans les 48h aprèsle début des signes cliniques.

ANALYSE DES ARTICLESSur la base des cinq articlesanalysés dans le rapport d’éva-luation, il est constaté que :1. le couple sensibilité/spécificitéde la lipase est toujours supérieurà celui de l’amylase et ce, quelque soit le délai considéré;2. l’association des deuxdosages n’apporte aucun béné-fice supplémentaire par rapportau simple dosage de la lipase ;3. il est difficile de définir unseuil optimal standard pour ledosage de la lipase permettantd’affirmer le diagnostic.

V. RECUEUIL DE LA POSITIONDES PROFESSIONNELS

DE SANTÉ

Le groupe de lecture a validéles conclusions issues de

l’analyse des recommanda-tions avec un accord totalpour les quatre conclusions(côte médiane de : 8 pour lesconclusions 1et 4, 9 pour lesconclusions 2 et 3).Le groupe de lecture a parailleurs été interrogé sur lesraisons du défaut d’appro-priation des recommandationsde la conférence de consen-sus et sur les moyens de modi-fier les pratiques actuelles.

Trois raisons principales ontété évoquées dans le défautd’appropriation des recom-mandations :1. le défaut de diffusion desrecommandations auprès desmédecins de première ligne(les médecins traitants et lesurgentistes), premiers pres-cripteurs de l’amylasémie. Lesconclusions de la conférencede consensus de 2001 ont étépubliées dans des revues degastro-entérologie essentielle-ment lues par les gastro-enté-rologues, les chirurgiens et lesréanimateurs.2. les habitudes de prescrip-tion systématique des deuxdosages amylase et lipasetrouvent leur explication his-torique dans le fait qu’en2001, le dosage de la lipasesérique n’était pas automatisé,sa pratique peu répandue et ledélai de rendu des résultatsbeaucoup plus longs que ceuxde l’amylase.3. La prescription conjointe del’amylase et de la lipase dansles situations cliniques ne jus-tifiant pas leur dosage : bilansystématique « check-up »,recherche d’un cancer pan-créatique, surveillance à dis-tance d’une pancréatite chro-nique ou aiguë, bilan d’undiabète, d’une diarrhée, etc.

Pour modifier les pratiquesactuelles, le groupe de lecturea proposé une modificationdes conditions de rembourse-ment de l’amylasémie par :1. la suppression du rembour-sement de l’amylase dans lessituations cliniques de suspi-cion de PA,

2. le conditionnement du rem-boursement du dosage del’amylasémie à une prescrip-tion motivée de la recherched’une pathologie des glandessalivaires,3. l’implication des biologistesen leur demandant de ne pasdoser l’amylasémie en cas deprescription conjointe amy-lase-lipase.

Le groupe de lecture a égale-ment proposé une action decommunication très largeauprès de tous les profession-nels concernés.1. médecins praticiens hépato-gastro-entérologues,2. chirurgiens digestifs etgénéraux,3. médecins généralistes,4. médecins urgentistes,5. médecins réanimateurs etanesthésistes,6. biologistes.

Les propositions du groupe delecture quant au contenu etau support du message sontles suivantes :1. le message devraitreprendre les conclusions dela conférence de consensus de2001 qui concordent aveccelles du présent rapport ;2. la diffusion pourrait se faireau moyen des supports sui-vants :– Une fiche de bon usage qui

sera diffusée sur supportélectronique ou papier,

– Une annonce dans la lettre"HAS Actualités & Pra-tiques",

– Une publication de la fichede bon usage dans desrevues de médecine.

VI. CONCLUSION

Pour le diagnostic biologiquede la pancréatite aiguë, la HASpréconise de ne plus doserl’amylasémie, seule la lipasé-mie doit être dosée.

Le message de la HAS seraporté par une fiche de bonusage qui pourra être diffuséesur supports électronique etpapier et qui s’adressera le pluslargement possible à tous lesacteurs : les médecins prescrip-teurs, les biologistes ainsi quetoutes les structures suscep-tibles d’assurer une formationmédicale initiale ou continue(étudiants, collèges d’ensei-gnants, doyens…). �


DE L’AMYLASÉMIE ET DE LA LIPASÉMIE NOSTIC INITIAL DE LAPANCRÉATITE AIGUË


La place de la proctologieau sein des JFHODs’accroît régulièrement ce

qui traduit tout à la fois l’inci-dence des affections concer-nées et le dynamisme scienti-fique des spécialistes qui lesprennent en charge. L’évalua-tion des techniques et l’épidé-miologie particulièrement pré-sentes cette année, fournissentdes données essentielles tant auplan médical qu’au plan éco-nomique. C’est à partir de tellesdonnées que les stratégies dia-gnostiques et thérapeutiquess’affinent. Cette année c’est toutparticulièrement le cas pourl’incontinence anale.

L’évaluation des pratiques

Elle constitue un outil de pro-grès, connu et appliqué enmédecine depuis de nombreusesannées. Ses bénéfices pour lapratique sont multiples: réduc-tion des coûts (ce qui motive lespolitiques), réduction des com-plications (ce qui motive lesassureurs), amélioration de laqualité de l’information (ce quimotive les associations depatients)! Pour le médecin, c’estpeut être un peu tout cela, asso-cié à une meilleure maîtrise desgestes et de leurs indications. Enproctologie cette évaluation despratiques concerne la connais-sance des suites opératoires.L’information devient plus fiablequant aux risques encourus ;notamment parce que la chirur-gie anorectale expose à des com-plications : trouble de la conti-nence, récidive, hémorragies. Enparallèle l’évaluation des tech-niques permet de valider leur fai-sabilité.Ainsi la fissurectomie anoplastie

a été évaluée dans une largesérie observationnelle [1]. Cettetechnique est très utilisée enFrance, par rapport à la sphinc-térotomie latérale interne qui estla chirurgie de référence prônéedans la littérature internationale.Cette étude ne permet pas derépondre au bénéfice d’unetechnique par rapport à l’autre;elle montre en revanche que lafissurectomie reste une alterna-tive thérapeutique performanteau prix d’une morbidité faiblenotamment en terme d’inconti-nence post opératoire.Les complications hémorra-giques sont un autre problèmede la chirurgie proctologique.Sur une large population d’opé-rés, l’incidence des saignementsa été mesuré à 6,2 % dont untiers environ de sévère [2]. Lachirurgie hémorroïdaire reste legrand pourvoyeur de saigne-ments post opératoires et defaçon prévisible la prise d’un trai-tement interférant avec la coa-gulation est souvent constatée.Ce problème doit être pris encompte car le vieillissement de lapopulation conduit à l’accrois-sement du nombre de patientstraités par anti-aggrégants ou paranticoagulants.Enfin dans le cas d’une affectionbénigne comme la maladiehémorroïdaire, l’évaluation despratiques permet d’éviter deuxécueils : ne pas sur traiter lepatient en lui faisant courir unrisque excessif, risque dont laconnaissance aurait pu lui fairesursoir au traitement; ne pas lesous traiter en craignant des effetssecondaires jugés rédhibitoiresà partir de la littérature et de cefait lui faire perdre bénéficed’une prise en charge adaptée.Ainsi l’évaluation de l’hémor-roïdectomie telle qu’elle est pra-

tiquée en France illustre qu’ellereste une intervention dont lespatients tirent un grand bénéfice[3]. La gêne anale à un an, mesu-rée sur une échelle visuelle ana-logique est divisée par un fac-teur de 50 par rapport à lamesure préopératoire, alorsmême qu’il n’y pas de troublesde la continence ou que la mor-bidité globale reste faible. Il estdifficile de fournir une explica-tion à ces résultats, plus encou-rageants que certaines donnéesde la littérature. L’hyper spécia-lisation des auteurs est proba-blement un début de réponse;le nombre d’interventions paropérateur dans cette étude reflèteune importante activité ; de cefait la chaine de soins en aval del’intervention est organisée etprobablement soutenue parl’excellence du système de soinsy compris au niveau pharma-ceutique et infirmier.

Incontinence anale (IA)

L’incontinence anale n’est pasexceptionnelle. En partant de sonincidence, du nombre de gastroentérologue et de la durée deleur activité, on peut estimerqu’au cours de sa carrière cha-cun de ces praticiens verra enmoyenne 6 patients incontinentspar an dont un sévère. Le recoursà la neuromodulation desracines sacrées (NMS) apporteune solution potentielle auxformes sévères. Une étudemonocentrique est en accordavec les données des autrescentres français. Elle illustre éga-lement le fait que la techniquecomporte des échecs (20 %) etque l’objectif thérapeutiqueannoncé au patient ne peut pasêtre la guérison systématique

puisque seul 1/3 des patients sedéclarent très améliorés [4]. Leremboursement du matérieldepuis peu et la prise en chargedes actes par les organismessociaux devraient permettre ledéveloppement de la technique.Mais le coût pour la commu-nauté et la charge de travail quesuppose le suivi, entraine descontraintes. Des contraintesstructurelles tout d’abord, car leremboursement est assorti d’unencadrement règlementaire ettechnique qui en limite la diffu-sion. Les pouvoirs publics sonten effet inquiets de l’effetd’appel que constitue le rem-boursement. L’inégale réparti-tion des équipes sur le territoireet la quasi limitation aux seuleséquipes publiques posent le pro-blème de l’accès aux soins.L’autre contrainte est l’évalua-tion de la technique pour en cer-ner au plus près les indications.Les équipes ayant la plus grandeexpérience en France ont publiésles facteurs prédictifs de l’effica-cité de cette neuromodulation[5]. Ces données sont impor-tantes puisque de un patient sur3 à un sur 6, échappe au traite-ment. La réponse n’est pas uni-voque; mais il ressort de cetteétude que l’âge ou la cause del’incontinence, ne sont pas unfacteur prédictif du résultat àmoyen terme; les facteurs pré-dictifs de bon résultat sont cli-nique (présence de selles molles)et technique (stimulation faible).L’existence d’une double incon-tinence anale et urinaire n’estpas une contre indication à laNMS. Au contraire si on s’entient aux données publiéesd’une série de 11 patientes [6].Le suivi sur 14 mois constateune réduction de 63 % du scored’incontinence. Dans ce groupe

par le Docteur Philippe Godeberge,département médico-chirurgical de pathologie digestive,

institut mutualiste Montsouris / Paris

la proctologieà l’horizon 2010à l’horizon 2010


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de patient il y a avait des rup-tures sphinctériennes et dessujets âgées, ce qui est cohérentavec l’étude précédente.En 2010 l’analyse de ce pro-blème complexe reste au pre-mier plan des préoccupationsde la proctologie; beaucoup deparamètres restent à précisertout comme le positionnementdes examens morphologiques.

Place des explorationsmorphologiques

L’échographie endoanale (EEA)est un examen assez simple àmettre en œuvre. Son emploi estbien validé dans l’incontinenceanale, pratiquement en premièreintention (figure 1). Ceci est cor-roboré par l’incidence élevéedes lésions sphinctériennes(50 %) dans une large popula-tion de patientes consultant pourincontinence anale [7]. Seuls lesdéfects les plus larges sont signi-fiants. Cette place de l’EEA estretrouvée dans l’étude des fac-teurs de risque de l’incontinenceanale chez la nullipare [8].L’échographie documente ainsiles lésions sphinctériennesinduites par la chirurgie qui resteun facteur de risque aussi impor-tant que les troubles de la sta-tique. La conséquence pratiquedes informations recueillies n’estprécisé dans aucune des deuxétudes. C’est d’ailleurs un aspectqui reste débattu dans les stra-tégies de prise en charge de l’IA.Dans le cas des troubles de lastatique, l’échographie fait plu-tôt moins bien que les examensclassiques (déféco IRM ou rec-

togramme), dans une étude pré-liminaire [9]. Son domained’excellence reste donc l’IA ;l’avenir sera de préciser soninfluence sur la prise en chargeet sur les résultats fonctionnelsà long terme.

Les troubles de la statique

Le traitement de référence destroubles de la statique du péri-née postérieur et notamment duprolapsus rectal reste à définir.Les techniques par laparotomieont été progressivement sup-plantées par l’abord coeliosco-pique. Si le bénéfice de la coe-lioscopie reste débattu pourcertaines affections digestives, ilsemble indéniable dans lestroubles de la statique du fait del’excellente accessibilité auplancher pelvien. Il reste à enévaluer l’apport. Initialement lesopérateurs ont reproduits encoelioscopie ce qu’ils faisaienten laparotomie. C’étaient dumoins les percepts de l’époque;du fait des innombrables adap-tations techniques publiées, ona du mal à imaginer qu’unabord aussi différent n’ait pasune incidence sur le geste lui-même. En tout cas désormais, ilsemble que la coelioscopie per-mette des gestes qui technique-ment n’aurait pas été envisa-geable de façon aussi simple etpeu agressive, comme la recto-pexie ventrale. Pour une patho-logie fonctionnelle, comme leprolapsus rectal, l’améliorationde la qualité de vie et la réduc-tion des séquelles constituent unobjectif thérapeutique au mêmetitre que la réduction définitivedu prolapsus. Sur 33 patientsévalués, une étude confirmel’intérêt la rectopexie ventrale;on en retient notamment lefaible taux de constipation denovo (7 %) [10].

Le cancer de l’anus

Le cancer épidermoïde del’anus (CEA) a vu son pronostictransformé par l’introduction dela radio-chimiothérapie. Maisc’était il y a plus de 20 ans.Actuellement la maîtrise de ces

traitements et l’amélioration desdrogues de chimiothérapie apermis d’améliorer encore lepronostic mais de façon plusmodeste. Dans le cas du can-cer épidermoïde du col utérin,également lié à HPV, le déve-loppement d’un vaccin devraitprofondément modifié l’épidé-miologie future. Les implicationspour le CEA seront moindres.Tout d’abord parce qu’actuelle-ment seules les femmes sont vac-cinées, ensuite parce que sonapparition est un processus trèslong, nécessitant de plusieursmutations au sein de la celluleépithéliale (figure 2). Par contresa prise en charge va évoluergrâce à une meilleure définitiondes populations à risque et grâceçà une recherche plus systéma-

tique des dysplasies. Celles-cisont plus fréquentes en cas deVIH +, de rapports anaux, chezles homosexuels masculins etchez les patient(e)s aux antécé-dents d’infection à HPV (dyspla-sie du col, du vagin ou de lavulve). Ce dépistage est faisable,du moins dans une unité inves-tie dans cette affection et adosséeà un service de maladies infec-tieuses. Sur 6 ans, 1206 patientsont ainsi été dépistés, tous VIH +[11]. Des condylomes ont étédétectés chez 34 % des homo-sexuels masculins et 14 % deshétérosexuels, dont 7 % de dys-plasie sévère. On attend désor-mais la publication de l’évalua-tion du bénéfice de ce dépistage.

Conflits d’intérêts : aucun �


Les abstracts cités sont tous disponibles sur le site www.snfge.org et serontpubliés dans le livret des abstracts du congrès). Le nom cité est celui du premierauteur). JFHOD 2010.

1. Abramowitz L. Evaluation prospective multicentrique, à un an de la fissu-rectomie en France. Paris.

2. Juguet F. Accidents hémorragiques après chirurgie proctologique : sérieprospective de 1269 malades consécutifs.

3. Abramowitz L. Evaluation prospective, nationale et multicentrique à un ande l’hémorroïdectomie en 2009.

4. Damon H. Résultats à moyen terme de la neuromodulation des racinessacrées dans l’incontinence fécale.

5. Leroi A. Facteurs prédictifs de l’efficacité de la stimulation des racinessacrées : Etude sur 200 patients incontinents anaux.

6. Thomas C. Efficacité de la neuromodulation sacrée chez les patients souf-frant de la double incontinence anale et urinaire : résultats des 11 pre-mières patientes.

7. Damon H. Résultats de l’échographie endoanale chez 698 femmes consul-tant pour incontinence anale.

8. Damon H. Incontinence anale chez la patiente nullipare : données cli-niques, échographiques et manométriques.

9. Vitton V. Echographie endo-anale vs défécographie et IRM dynamique dansle diagnostic des troubles de la statique pelvienne: résultats préliminaires.

10. Maggiori L. Qualité de vie et résultats fonctionnels après rectopexie anté-rieure laparoscopiqur pour prolapsus rectal et rectocèle. Etude prospective.

11. Benabderrahmane D. Résultats du dépistage et du suivi proctologiqued’une cohorte de 1206 patients infectés par le VIH.



FFiigguurree 11 :: Rupture latérale dusphincter interne.

FFiigguurree 22 :: Cancer de l'anus associé à des condylomes.


PRÉSENTATIONDE LA TECHNOLOGIE

I. Le dispositif

I.1 DescriptionLe dispositif SURGISIS AFP estune matrice extracellulaire richeen collagène, fabriquée à partirde la sous muqueuse lyophiliséede l'intestin grêle de porc. Ilcontient des facteurs de crois-sance et des cytokines. Il estconçu en forme de cône pour êtreplacé dans le trajet de la fistule.

I.2 Mécanisme d'actionLe dispositif SURGISIS AFP estun implant dont l'objectif estd'obturer la fistule et de renfor-cer le tissu mou dans la répa-ration des fistules anorectales.Ce dispositif favoriserait la cica-trisation des fistules par la pré-sence, dans sa composition, defacteurs de croissance et decytokines. Durant le processusde cicatrisation, les cellules dupatient envahiraient la matriceextracellulaire et régénèreraientle tissu du canal fistulaire. L'im-plant est progressivementrésorbé, ses métabolites sontexcrétés par voie urinaire et res-piratoire.La résorption survient dans les3 mois ; au-delà d'un mois ledispositif ne serait plus déce-lable par échographie.

I.3 Aspects réglementairesLe dispositif SURGISIS AFP estun dispositif médical implan-table de classe III.La notification a été effectuée parle TÜV Product service (Alle-magne) en date du 13 mars 2006dans l'indication fistule anale.

II. Les actes

II.1 DescriptionL'implant est introduit par voieintracavitaire dans l’orificeinterne du canal de la fistule ettiré vers l’orifice externe. Lapartie proximale de l'implantest suturée aux berges de l'ori-fice interne pour le fermer.Une préparation colique préa-lable à l'intervention estconseillée.Préalablement à l'implantation,un nettoyage chimique ducanal de la fistule au peroxyded'hydrogène est préconisé.

L'ablation de l’implant doit êtreenvisagée en cas de complica-tions.

II.2 Aspects réglementairesIl n'existe pas à la ClassificationCommune des Actes Médicaux(CCAM) d'acte décrivant la fer-meture de fistule anorectale parun dispositif.

III. Intérêt revendiqué de latechnologie– Indications revendiquées par

l'industriel :Traitement de fistule analecomplexe.La fistule anale complexe étantdéfinie par l’industriel par lescritères suivants :- elle s’étend à plus de 30 % à

50 % du sphincter analexterne (par exemple, hauttranssphinctérienne, supras-phinctérienne et extras-phinctérienne),

- et/ou antérieure chez lesfemmes,

- et/ou a de multiples canaux,- et/ou est récurrente,- et/ou est originaire d’une

affection comme la maladiede Crohn.).

L'obturation de fistule parimplant, considérée commemoins invasive que la mise àplat, serait proposée au mêmetitre que la colle biologique entraitement de première intention.Outre la préservation sphincté-rienne, le bénéfice clinique decette technologie se traduiraitpar une réduction de la dou-leur postopératoire et de ladurée d'hospitalisation.– Indications revendiquées par

la société savante :Traitement de fistule analehaute ou complexe crypto-glandulaire ou de maladie deCrohn.Cet acte permettrait la cicatri-sation à long terme de 20 à80 % de fistules anales difficilesà traiter autrement, en épar-gnant le sphincter anal.

IV. Pathologie concernée

IV.1 PhysiopathologieLa principale étiologie des fis-tules anorectales est dite cryp-toglandulaire. Les glandesanales traversent le sphincteranal et s'abouchent dans lecanal anal. Leur infection par

des germes intestinaux, anaé-robies le plus souvent, pro-voque des suppurations inter-sphinctériennes puis des fistulesdont le trajet peut être plus oumoins ramifié. Cette infectionpeut se propager dans les dif-férents espaces périanaux.Les autres étiologies des fistulessont la maladie de Crohn, lesséquelles de radiothérapie etles causes iatrogènes chirurgi-cales.Dans la maladie de Crohn,l'étiologie peut être crypto-glandulaire ou plus atypiqueavec une ulcération commepoint de départ.1

IV.2 La pathologieLa fistule anorectale est la plusfréquente des suppurationsanopérinéales.– son incidence annuelle a été

évaluée en Europe entre 12et 28/100000.

– le sex-ratio est de 2 à 3hommes pour une femme.

– l’âge moyen de survenueoscille entre 20 et 50 ans

C'est une pathologie bénignequi affecte la qualité de vie.

IV.3 Aspects anatomiquesLa fistule se définit par :– un orifice d’entrée situé dans

le canal anal ;– un orifice de sortie, en géné-

ral cutané, parfois rectal ;– un trajet fistuleux principal

faisant communiquer lesdeux orifices ;

– d’éventuels trajets secon-daires.

Il y a 3 grands types de trajets :– le trajet intersphinctérien (fis-

tule basse): 40 à 70 % des cas;– le trajet trans-sphinctérien

inférieur (fistule basse) ousupérieur (fistule haute quienjambe plus de 50 % desphincter externe) : 20 à40 % des cas ;

– le trajet suprasphinctérien (fis-tule haute) : < 15 % des cas.

Une fistule est dite complexesi :– la chirurgie nécessite plu-

sieurs temps opératoires,– le trajet est supra-sphincté-

rien ou trans-sphinctériensupérieur, ou chez la femme,trans-sphinctérien inférieur,en avant

– il existe des trajets secon-daires ou multiples,

– la fistule a été multi-opérée,– le patient a une maladie de

Crohn,– les tissus ont été irradiés,– le risque de séquelles a type

de troubles de la continenceest élevé.

IV.4 Aspects thérapeutiquesLe traitement du trajet fistuleuxpeut être réalisé selon plusieursmodalités :– chirurgicales, classiquement:

mise à plat de la fistule enun temps ou plusieurs temps(fistulotomie),mise à plat de la fistule avecdrainage par sétonmise à plat de la fistule etlambeau d’avancement,

– plus récemment, injection decolle biologique dans les tra-jets fistuleux.

L'injection de colle dans le tra-jet fistuleux est précédée d'undrainage chirurgical du trajetfistuleux.

La fistulotomie est le traitementde référence des fistulessimples.Le traitement des fistules com-plexes repose sur la fistuloto-mie, mais celle-ci-ci peut laisserdes séquelles à type d'inconti-nence.C'est pour cette raison que desalternatives thérapeutiques sedéveloppent.

IV.5 Données de codageLes données de l'agence tech-nique d'information sur l'hos-pitalisation concernant les trai-tements chirurgicaux desfistules anales non associés àune hémorroïdectomie figurentdans le tableau 1.

CONCLUSION:L'obturation d'une fistule ano-rectale par dispositif introduitpar voie anale est proposéedans le traitement des fistulesanales hautes ou complexes.Cette technologie, décritecomme moins invasive que lamise à plat chirurgicale, épar-gnerait le sphincter anal.

OBTURATION D’UNE FISTULEANORECTALE PAR DISPOSITIFINTRODUIT PAR VOIE ANALE

1. Atienza P, Méary N, de ParadesV, Etiennez I. Fistules anales.Encycl Méd Chir Gastro-entérolo-gie 2002 ; [9-086-C-10].



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ANALYSE DES DONNÉESBIBLIOGRAPHIQUESET AVIS DES EXPERTS

I. EfficacitéLes données analysées résu-mées sont présentées enannexe.

I.1 Données fournies par lesdemandeursPrésentationVingt études ont été présentéespar les demandeurs, 2 de cesétudes n'ont pas été retenues :l’une ne concerne pas SURGI-SIS AFP et l’autre est en sué-dois. Dix études sont prospec-tives non comparatives, 3études (2 rétrospectives et uneprospective) ont un groupetémoin et 5 études sont rétros-pectives non comparatives (lesétudes rétrospectives sont citéescar elles permettent de mettreen évidence les complications).

Critique méthodologique del’ensemble des études– études réalisées sur un faible

nombre de patients (15 à 60), – avec une durée de suivi à

court ou moyen terme (suivicompris entre 3 mois et maxi-mum 2 ans pour une étude),

– sur une population depatients hétérogène (cer-taines des études incluentdes patients ayant des fistulessimples. D’autres sont plusspécifiques soit des fistulessimples, soit des fistules com-plexes. Cinq études excluentles patients ayant une mala-die de Crohn qui est une desétiologies possibles de la fis-tule complexe).

Les résultats des études mon-trent :– un taux de guérison élevé

(jusqu’à 100 %) dans les fis-

tules simples qui n’est pasl’indication revendiquée parle industriel de SURGISIS AFP,

– un taux de guérison variableen fonction des études (de13 à 87 %) dans les fistulescomplexes,

– des complications de typeexpulsion (31 recensées sur181 patients)2 et infection((abcès, suppuration, sepsis) 53recensés pour 245 patients).2

I.2 Autres données analyséesUne étude randomisée chez 43patients, comparant le traite-ment par SURGISIS AFP et letraitement par lambeau, avecun suivi jusqu’à un an a étéidentifiée dans la littérature.Celle-ci montre un taux élevéde récidives pour les patientstraités par SURGISIS AFP qui aentraîné un arrêt prématuré del’inclusion qui était initialementprévue pour 93 patients pargroupe.

II. Sécurité

Parmi les études présentées 2auteurs16,17 attribuent, au moinspartiellement les échecs à unproblème infectieux.Des expulsions sont égalementsignalées durant le premiermois.Un taux élevé de récidive estmentionné dans une étude.

III. précisions apportées par lesexperts

III.1 Traitement des fistulescomplexes par chirurgie oucolle biologiquePour les fistules complexes, letraitement chirurgical le plusefficace est la mise à plat enplusieurs temps avec drainagepar séton non serré ou élas-tique. Toutefois, cette tech-nique peut laisser des séquelles

à type d'incontinence. Le tauxd'incontinence séquellaire estdifficile à apprécier en raisonde la définition plus ou moinsrestrictive de l'incontinence,allant, selon les experts, de 12à 60 % pour la technique avecdrainage élastique progressif.Les facteurs prédictifs de risqued'incontinence fécale post opé-ratoire sont : trajet fistuleuxantérieur, trajet fistuleux hautsitué, âge avancé, sexe fémi-nin, hypotonie anale de repospréopératoire, lésions sphinc-tériennes préalables, diarrhéechronique, maladie de Crohn.Les techniques tendant à épar-gner le sphincter comme le lam-beau d'avancement rectal lais-sent moins de séquelles (auxalentours de 10 %), mais la gué-rison n'est obtenue que chez,environ 70 % des patients.L'injection de colle biologiquesuccède à un premier temps dedrainage chirurgical, elleépargne le sphincter mais neguérirait la fistule que dans 50à 60 % des cas.

III.2 Traitement des fistulescomplexes par dispositif SUR-GISIS AFPLe traitement de la fistule analese conçoit en dehors de toutepoussée suppurative, lorsquel'infection locale est jugulée.La fermeture de fistule par ce dis-positif peut être précédée par undrainage chirurgical qui peutcomprendre un séton non serré.La préparation préopératoire estvariable selon les équipes : pasde préparation, préparation

colique, lavement la veille del'intervention, lavement pré-opératoire immédiat.L'antibioprophylaxie peropéra-toire est celle préconisée pourla chirurgie proctologique.Un expert attribue les compli-cations infectieuses observéesdans les études à l'absence depréparation colique ou de lave-ment préopératoire, ainsi qu'àl'absence de drainage chirurgi-cal préalable à l'insertion dudispositif.Les experts consultés n'ont pasd'expérience quant à l'ablationdu dispositif. Etant donné lespropriétés de résorption du dis-positif, cette ablation ne pour-rait être que précoce.La pose du dispositif peut êtrerépétée, en cas de récidive.Une partie des experts estimeque seule une seconde posedevrait être envisagée.

CONCLUSION:Les données recueillies rappor-tent que la fermeture de fistuleanorectale par implant est fai-sable. C'est une technologiepotentiellement plus simple etmoins invasive que le traite-ment chirurgical classique, enpréservant notamment lesphincter anal.Toutefois les résultats sont hété-rogènes, la population concer-née n'est pas standardisée, laprise en compte du contexteinfectieux est imprécise alorsque des échecs lui sont attri-bués, les données de suivi sontinsuffisantes pour apprécier lesrésultats sur la fermeture de lafistule à moyen et long termes.

CONCLUSION

L'obturation d'une fistule ano-rectale par dispositif introduit parvoie anale est une technologiepotentiellement plus simple etmoins invasive que le traitementchirurgical classique, car ellepréserve le sphincter anal.Les données recueillies sur l'ef-ficacité de cette technique sonthétérogènes, les populationstraitées ne sont pas standardi-sées et ne permettent pas depréciser la population la mieuxà même de bénéficier de cettetechnologie.Des échecs sont attribués à uncontexte infectieux.La prise en charge de la procé-dure ne semble pas parfaite-ment standardisée quant à lanécessité ou non d'un drainagechirurgical préalable, à distancede la pose d'implant ou auxmodalités d'une éventuelle pré-paration colique avant la fer-


2006 2007Séjour de Séjour de Séjour de Séjour de

2 jours ou plus moins de 2 jours 2 jours ou plus moins de 2 jours

HKPA004/0 Mise à plat d'abcès et/ou de fistule bas de l'anus 5135 3067 5056 3287[transsphinctérien inférieur] en un temps, parfistulotomie ou fistulectomie

HKPA005/0 Mise à plat d'abcès et/ou de fistule intersphinctérien 3293 1621 3425 1822haut [intramural] de l'anus

HKPA007/1 Mise à plat d'abcès et/ou de fistule haut de l'anus 4937 2156 4873 2274[transsphinctérien supérieur] ou à trajet complexemultiramifié, avec drainage par anse souplePhase 1 : pose de l'anse souple

HKPA008/0 Mise à plat d'abcès et/ou de fistule haut de l'anus 794 281 784 257[transsphinctérien supérieur] ou à trajet complexemultiramifié, avec lambeau d'avancement

Total 14159 7125 14138 7640

Dans environ un cas sur 3, le traitement chirurgical est réalisé au cours d'un séjour inférieur à 2 jours.

Tableau 1. Données de codage (Source Statistiques PMSI © ATIH 2002-2008).

2. Attention ces chiffres sont à uti-liser avec précaution et sont pro-bablement maximalistes, dans lamesure où il n'est pas impossibleque certains patients soient pris encompte dans plusieurs études.


meture de fistule par implant.Les données permettant d'ap-précier les résultats à moyenterme sont insuffisantes et il n'ya pas de données à long terme.

CONCLUSION SUR LE SAET L’ASA

Compte-tenu de l’argumentaireet de la conclusion de l'éva-luation du dispositif SURGISISAFP (octobre 2009), la HAS aestimé insuffisant le serviceattendu (SA) de l’acte :

« Obturation d'une fistule ano-rectale par dispositif introduitpar voie anale ».Il n'y a pas lieu de se prononcersur l'amélioration du serviceattendu (ASA).

AVIS DE LA HAUTEAUTORITÉ DE SANTÉ

Libellé proposé par la HAS :Obturation d'une fistule ano-rectale par dispositif introduitpar voie analeClassement CCAM:

07.03.08.05Code : non codéDate de l’avis : 9 décembre 2009Le service attendu est considéréinsuffisant. Par conséquent, l’avisde la HAS sur l’inscription del’acte à la liste des actes prévue àl’article L. 162-1-7 du Code dela sécurité sociale est défavorableavec les précisions suivantes:Les informations utiles à recueillirpour apprécier l'efficacité decette technologie seraient:– Définir la population la

mieux à même de bénéficierde la technologie,

– Etude spécifique chez lespatients atteints de maladiede Crohn ou de maladieinflammatoire chronique,

– Standardiser la gestion ducontexte infectieux,

– Recueillir les effets indési-rables et complications,

– Suivi des patients au-delà de2 ans pour apprécier la sur-venue de récidive,

– Comparer avec les autrestraitements. �

ANNEXES

I. Données cliniques analysées par la CEPP du 27 octobre 2009

Étude / Pathologie Nombre de patients Suivi Critères de Résultatsméthodologie jugement

Johnsoni Fistules hautes 25 : Colle : 13,6 +/- 0,9 Cicatrisation2006 / prospective transsphinctériennes ou profondes (exclusion 10 colle / 15 surgisis AFP semainescomparative des maladies de Crohn) fermées pendant Surgisis AFP : 13,8(cf. résumé tabulé) les 6 premiers mois par de la colle puis +/- 3,1 semaines

pendant les 6 autres mois par Surgisis AFP P<0,05Thekkinkattilii Fistules complexes : cryptoglandulaires (32), 43 47 semaines (12-77) Cicatrisation2008 / prospective Crohn (6), colite ulcéreuse (1), pochemulticentrique vaginale (3), autre (1)

Van Koepereniii Fistules complexes hautes périanales 17 dont 12 ayant déjà 7 mois (3-9) Cicatrisation2007 / prospective, subi une chirurgie pour Récidives2 centres fistule anale

Kyiv 2008/ 24 patients avec une fistule simple 45 inclus/1 perdu de vue 6,5 mois (3-13) Cicatrisationprospective (cryptoglandulaire et fistule unique) Complicationsmonocentrique 20 patients avec des fistules complexes

(multiples (10), rectovaginales (4), en fer àcheval (1) +/- Crohn (14))

Gargv Fistules hautes d’origine cryptoglandulaire 23 inclus, 2 perdus de vue 292 jours (192-543) Cicatrisation2008 / prospective (13 patients avec une seule fistule, 8 fistules Complicationsmonocentrique multiples, 14 récidives)

(exclusion des maladies de Crohn)

Complications : 5 expulsions, 1 infection

O’Connorvi 2006 / Fistules anorectales chez des patients avec 20 (dont 7 avec des 2 ans Cicatrisationprospective une maladie de Crohn fistules multiples)monocentrique

a p<0,01Champagnevii Fistules cryptoglandulaires hautes anorectales 46 (dont 7 avec des 12 mois (6-24) Cicatrisation2006 / prospective (exclusion des maladies de Crohn) fistules multiples) Complicationsmonocentrique

Complications : pas d’incontinence, pas d’infectionSchwandnerviii 2008 / Fistules complexes uniques anorectales 19 279 jours Cicatrisationprospective transsphinctériennes d’origine Schwandnerix/ Echecmonocentrique cryptoglandulaire (12) ou associées à une prospective Incontinence

maladie de Crohn (7) multicentrique post-opératoireComplications : 2 infections, 3 drainages persistants+ 3 complications non renseignéesPas d’incontinence de novo

Songx 2008 / Fistules anorectales basses (28 fistules 30 7-14 mois Cicatrisation Fistule guérie : 30 (100 %)prospective simples et 2 compliquées)monocentrique

Zubaidixi 2009 / Fistules hautes transsphinctériennes ou 22 12 mois Cicatrisationprospective profondes (23)monocentrique

Complications : 2 expulsions

fistule colle Surgisis afp

guérie 4 (40 %) 13 (87 %)

persistante 6 2

guérie Non guériefistule 20 (46 %) 23

p ns quelle que soit la fistule

guérie récidivesfistule 7 (41 %) 10

guérie Non guériesimple 17 (71 %) 7Complexe 7 (35 %) 13Crohn 4 (28 %) 10Sans Crohn 20 10Abcès 1 4

guéries

Fistule unique 11 (85 %)

Fistules multiples 4 (50 %)

Récidives 10 (71 %)

fistule guérie non guérie

unique 13a (100 %) 0

multiples 3 (43 %) 4

fistule guérie non guérieunique 33 (85 %) 6

multiples 5 (71 %) 2

guérie Non guérie

fistule 19 (83 %) 4

guérie Non guériecryptoglandulaire 5 (42 %) 7Maladie Crohn 6 (86 %) 1



ntifiq

ue


Étude / Pathologie Nombre de patients Suivi Critères de Résultatsméthodologie jugement

SchwandnerIX 2009/ Fistules transsphinctériennes uniques 60 12 mois Cicatrisationprospectivemulticentrique

Échecs significativement plus élevés chez lesfumeurs (p= 0,005) et les diabétiques (p= 0,02)Complications : pas de différence significative sur lacontinence en pré et post-opératoire

Christoforidisxii 2008/ Fistules transsphinctériennes 43: lambeau avancement, 56 mois (6-136) Cicatrisationrétrospective (exclusion des maladies de Crohn) 37 : surgisis AFP lambeau Complicationscomparative d’avancement / 14multicentrique mois plugs (6-22)

Ellisxiii 2007 / analyse Groupe lambeau d’avancement (exclusion 95 / 18 10 mois (6-22)/ 6 Récidivesrétrospective de des maladies de Crohn) : 51 patients avec mois (3-11)données prospectives une fistule transsphinctérienne, 44 patients

avec une fistule rectovaginale. Groupe surgisisAFP (5 patients avec une maladie de Crohn) :13 patients avec une fistule transsphinctérienne,5 patients avec une fistule rectovaginale

Echeniquexiv 2008/ Fistules transsphinctériennes 23 10 mois Cicatrisationrétrospective (exclusion des maladies de Crohn) Complicationsmonocentrique

Complications : 3 suppurations

Christoforidisxv 2009 / 47 patients avec 48 fistules complexes : 47 (64 poses de plugs) 6,5 mois (3-11) Cicatrisation Cicatrisation/patient : 20/47 (42,5 %)rétrospective transsphinctériennes (39), Complications (18 guérisons dès la première pose, 2 après 2multicentrique suprasphinctériennes (4), procédures)

intersphinctériennes (3), Cicatrisation/procédure : 20/64 (31 %)anovaginales (2) Complications: 5 récidives, 14 expulsions, 11 infections

El Gazzazxvi 2009/ Fistules complexes (cryptoglandulaires 33 inclus (49 poses de 221,5 jours (44-684) Cicatrisation Cicatrisation : 8 (25 %)rétrospective ou Crohn) plugs), 1 perdu de vue Complications Récidives : 24 (médiane : 56 jours)monocentrique Échec chez 18 patients attribué au sepsis

Lawesxvii 2008/ Fistules transsphinctériennes : 20 7,4 mois Cicatrisation Cicatrisation : 4/17 (24 %) uniquement surgisis AFPrétrospective 17 patients, fistules simples Complications Cicatrisation : 2/3 surgisis AFP + lambeaumulticentrique (anopérinéales) : 3 d’avancement

3 des 20 fistules : plug + Sepsis : 5 (uniquement surgisis AFP) dont 4 incisions,lambeau d’avancement 1 drainage, 1 enlèvement de Surgisis AFP

et 1 abcès traité par des antibiotiques

Safarxviii 2009 / Fistules complexes cryptoglandulaires (31), 35 inclus, 3 perdus de vue 126 jours Cicatrisationanalyse rétrospective fistules liées à la maladie de Crohn (4) Echecde donnéesprospectives

Échec : infection (8), expulsion (3), drainagepersistant (20)

Ortizxix / randomisée, Fistule transsphinctérienne haute 43 patients Jusqu’à 1 an Cicatrisationprospective (d’étiologie cryptoglandulaire) randomisés : 21 Récidivesmonocentrique @(exclusion fistules en fer à cheval, Crohn, Surgisis AFP / 22

fistules anovaginales et rectourétrales) lambeau d’avancement11 patients ne reçoivent

p<0,001pas le traitement d’où ilreste 32 patients (la moitiéa déjà eu une chirurgie pourfistule anale) : 16 SurgisisAFP/16 lambeau

guérie Non guérie

fistule 37 (62 %) 23

Lambeau Surgisis AFPd’avancement

récidives 31 (32,6 %) 2 (11,1 %)

ns

Lambeau Surgisis pd’avancement AFP

guérison 27 (63 %) 12 (32 %) 0,008récidives 3 5incontinence 12 1expulsions 7

guérie Non guériefistule 14 (60,9 %) 9

Fistule guérie

cryptoglandulaire 4 (13 %)

Maladie Crohn 1 (25 %)

Surgisis AFP lambeau

récidives 12 (75 %) 2 (12,5 %)

sepsis 1 NR

i Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas.Dis Colon Rectum 2006; 49(3):371-6.

ii Thekkinkattil DK, Botterill I, Ambrose NS, Lundby L, Sagar PM, Buntzen S, et al. Efficacy of the anal fistula plugin complex anorectal fistulae. Colorectal Dis 2009; 11(6):584-7.

iii van Koperen PJ, D'Hoore A, Wolthuis AM, Bemelman WA, Slors JF. Anal fistula plug for closure of difficult ano-rectal fistula : a prospective study. Dis Colon Rectum 2007; 50(12):2168-72.

iv Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R, Steinhagen E, Khaitov S, Ly EK. Collagen fistula plug for the treatment of anal fis-tulas. Dis Colon Rectum 2008; 51(6):838-43.

v Garg P. To determine the efficacy of anal fistula plug in the treatment of high fistula-in-ano: an initial experience.Colorectal Dis 2009; 11(6):588-91.

vi O'Connor L, Champagne BJ, Ferguson MA, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistulaplug in closure of Crohn's anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006; 49(10):1569-73.

vii Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fis-tulas : long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1817-21.

viii Schwandner O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fuerst A. Initial experience on efficacy in closure of crypto-glandular and Crohn's transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int J Colorectal Dis 2008;23(3):319-24.

ix Schwandner T, Roblick MH, Kierer W, Brom A, Padberg W, Hirschburger M. Surgical treatment of complex analfistulas with the anal fistula plug : a prospective, multicenter study. Dis Colon Rectum 2009; 52(9):1578-83.

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xi Zubaidi A, Al-Obeed O. Anal fistula plug in high fistula-in-ano: an early Saudi experience. Dis Colon Rectum 2009;52(9):1584-8.

xii Christoforidis D, Etzioni DA, Goldberg SM, Madoff RD, Mellgren A. Treatment of complex anal fistulas with the col-lagen fistula plug. Dis Colon Rectum 2008; 51(10):1482-7.

xiii Ellis CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early experience. J Surg Educ 2007; 64(1):36-40.xiv Echenique I, Mella JR, Rosado F, Echenique IA, Mella MT, Quevedo G. Puerto Rico experience with plugs in the treat-

ment of anal fistulas. Bol Asoc Med P R 2008; 100(1):8-12.xv Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, Mellgren AF. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advan-

cement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Dis Colon Rectum 2009; 52(1):18-22.xvi El-Gazzaz G, Zutshi M, Hull T. A retrospective review of chronic anal fistulaee treated by anal fistulae plug. Colorec-

tal Dis 2009.xvii Lawes Lawes DA, Efron JE, Abbas M, Heppell J, Young-Fadok TM. Early experience with the bioabsorbable anal fis-

tula plug. World J Surg 2008; 32(6):1157-9.xviii Safar B, Jobanputra S, Sands D, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Anal fistula plug: initial experience and outcomes.

Dis Colon Rectum 2009; 52(2):248-52.xix Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, Oteiza F, Armendariz P, de MM. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus

endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009; 96(6):608-12.



Parmi les nombreusescommunications ou pos-ters présentés cette

année, il aura été difficile pourle comité de sélection de faireson choix et nous avons puconstater au gré de cette lec-ture la qualité et la pertinencedes sujets abordés.Plusieurs grands thèmes sedégagent et nous allons ainsidécouvrir ces travaux en les ras-semblant selon qu’ils touchentà la pratique de l’endoscopie,les méthodes diagnostiquesoptimisées ou les traitementsendoscopiques de certainestumeurs, les techniques inter-ventionnelles avec le rôle del’échoendoscopie et enfinl’exploration du grêle parvideo-capsule ou entéroscopie.La meilleure connaissance denotre pratique endoscopiqueest apportée par les résultats del’enquête 2 jours d’endoscopieen France réalisée tous les 2 anspar la Société Française d’Endo-scopie Digestive. Plus de 1000Gastro-entérologues ontaccepté de répondre à un ques-tionnaire sur leur activité endo-scopique durant 2 jours aucours d’une semaine pré-sélec-tionnée. Environ 7 300 exa-mens endoscopiques ont puêtre ainsi analysés en détails eten particulier 3 700 colosco-pies. Après redressement del’échantillon et extrapolationsur un an, on comptabilise 1,150 million de coloscopies cequi est un chiffre en diminutionde 2.6 % par rapport à 2006. Ilfaut également souligner quece chiffre est comparable avecles données issues des statis-tiques de la CCAM. Malgréquelques rares échecs, notam-ment dûs à une préparationinsuffisante qui reste un pro-blème récurrent, le taux d’intu-

bation caecale est de 95 %.Aucune perforation n’a été rap-portée ce qui ne surprendra pasau vu de publications récentesqui font état d’un taux de per-foration de 0.02 % (Crispin etal, Endoscopy 2009). Plus de80 % des examens sont réali-sés sous anesthésie et en hos-pitalisation ambulatoire. Dans50 % des cas, les indicationsconcernent directement la pré-vention du CCR (dépistage ousurveillance post-polypecto-mie) et on note une augmenta-tion attendue des coloscopiesaprès hemoccult positif quipasse de 13 à 18 %. Fait impor-tant, une polypectomie étaitréalisée dans 30 % des colo-scopies et plus de 70 % despolypes enlevés étaient infra-centimétriques sans précisionsur les données histologiques.Les résultats concernant l’endo-scopie oeso-gastroduodénale(FOGD) évaluent à 1,045 mill-lion le nombre de FOGD cequi représente une baisse sen-sible (moins 17 %) par rapportà 2006. Cela reflète le respectpar la profession, comme pourla coloscopie, des indicationsvalidées et des recommanda-tions pour le diagnostic ou lasurveillance. Plus de 70 % desexamens sont indiqués chezdes patients symptomatiques etseulement 3,3 % dans le cadredu dépistage des lésions néo-plasiques oeso-gastriques.2/3 des FOGD sont actuelle-ment réalisées sous sédation cequi est donc un chiffre en pro-gression et cela va certainementde pair avec l’augmentation desgestes thérapeutiques associés(polypectomies, mucosecto-mies, dilatations, hémostase).Les résultats du dépistage orga-nisé ont permis d’extraire desdonnées sur la variabilité des

taux de détection de polypes(TDP) entre différents endosco-pistes allant de 11 à 54 % dansl’étude de B. Denis qui proposeun taux de référence pour leTDP allant de 25 % chez lafemme à 45 % chez l’homme.Ce TDP est plus facile à mettreen œuvre que le taux de détec-tion des adénomes (TDA) maisil est certainement moins préciscar il ne tient pas compte dutype histologique. Le TDA estconsidéré actuellement commele critère de qualité principalde la coloscopie, ne dépendantque très peu des autres facteursexcepté l’âge des patients et laqualité de préparation.L’équipe de J Faivre a confirmél’importance d’un suivi régulierdes patients porteurs d’adé-nomes avancés qui ont unrisque plus élevé de développerun cancer colo-rectal avec destaux 2 à 3 fois supérieur par rap-port à des sujets sans antécé-dent. Le respect des échéancesdes contrôles coliques (3 ansdans ce cas) sont en généralbien respectées par les gastro-entérologues (M. Beauchant,Poitiers) mais les efforts d’inci-tations doivent être poursuivispour améliorer encore le suivi etéviter tout retard dans la réali-sation de ces contrôles.

L’endoscopie peut traiter leslésions néoplasiques superfi-cielles même de grande taille etil était intéressant de découvrirles possibilités de traitement desgrosses lésions par les nouvellestechniques de dissection sousmuqueuse, plus connue sousl’acronyme anglais (ESD), amé-liorant l’efficacité de la résec-tion en autorisant le plus sou-vent une exérèse mono-bloc.L’observatoire mené sous égidede la SFED a permis de colliger

81 ESD dont 41 gastriques et33 rectales. La taille médianedes lésions était de 25 mm. Lecritère principal de jugementétait bien sûr la qualité de larésection monobloc qui a étéobtenu dans 76,5 % des cas etune exérèse complète dans93 % des cas. La duréemoyenne de la procédure étaitde 90 mn. Le taux de compli-cations était realtivement élevéavec 7,4 % d’hémorragies,toutes controlées endoscopi-quement et surtout 22 % deperforations dont 3 ont dû êtreopérées. Cependant il fautcroire que les complicationsdevraient rapidement diminuer,certains centres étant en débutd’expérience, pour approcherles résultats impressionants deslarges séries japonaises. Il res-tera à faire diminuer le tempsd’examen encore bien long et àobtenir des fabricants de petitmatériel des outils bien adap-tés à cette technique et moinscoûteux.La série mono-centrique rap-portée par Marc Giovannini estdans ce sens intéressante carplus homogène et retrouve uneefficacité complète de l’ESDpratiquée chez 142 patientsavec des résultats cependantmeilleurs pour l’estomac quepour le rectum.Le taux de complications danscette étude sont plus faibles etproches de ceux des sériesjaponaises. Donc cette tech-nique de résection par ESD estcertainement transposable enFrance à condition de faire sonexpérience (l’apprentissage surmodèles animaux est indispen-sables dans ce cas) de bienconnaître le matériel spécifiqueet de sélectionner les patientsen privilégiant les indicationspour lésions de l’estomac.

par le Docteur Christian Boustière,unité d’endoscopie digestive, hôpital Saint Joseph / APHM

les temps fortsde l’endoscopie digestive

lors des JFHOD 2010lors des JFHOD 2010



ntifiq

ue

L’endoscopie bilio-pancréa-tique par cathétérisme de lapapille a fait l’objet de plu-sieurs travaux dont celui dePoincloux (Clermont) sur lamacro-dilatation associée à lasphinctérotomie pour l’extra-ction des gros calculs cholé-dociens sur 42 patients. Cetteétude corrobore tout à fait lesrésultats de la littérature de etconfirme l’intérêt de cetteméthode qui a permis d’obte-nir la liberté complète de laVB dans 95 % des cas au prixd’un taux de complicationsfaibles dominées par les sai-gnements (9,5 %) mais sanschirurgie complémentaire. La cholangioscopie per-orale,présentée en conférence parRené Laugier, a été remis augoût du jour par l’utilisationd’un système miniaturisé àfibre optique qui peut êtremonté dans la voie biliaire surfil-guide après sphinctéroto-mie. Ce système « SpyGlass »développé par la société Bos-ton-Scientific offre la possibi-lité de passer de petits instru-ments dans un canal opérateurdédié autorisant des biopsiesou une lithotritie. Cependantla rigidité globale du systèmeet une qualité d’image perfec-tible limitent son utilisation àdes centres experts. Quelquestravaux ont démontré la pos-sibilité de réaliser égalementune pancréatoscopie. D’autresvoies de recherche pourraientdonner accès à la voie biliaireen utilisant des guides à bal-lonnet détachable pour arri-mer le cathéter porteur dansla VB et permettre ainsi l’intro-duction d’un endoscope ultra-fin type naso-gastroscope, rap-pelant ainsi la techniqueancienne du baby-endoscopemais nettement simplifiée.Le traitement endoscopiquedes lésions ampullaires noninfiltrantes a fait l’objet d’uneétude multicentrique menéepar la SFED et ayant permisd’inclure 93 patients dont 14ont été exclus en raison d’unehistologie non adénomateuse.L’ampulectomie a été consi-dérée comme un succès(résection complète) dans 70

sur 79 cas (88 %) et cespatients ont été suivis pendant3 ans avec un taux de surviesans récidive de 80 %. Le vraiproblème de ce type de traite-ment avec résection ampulairecomplète est le risque hémor-ragique et surtout la fréquenceobservée de pancréatite aiguequi peut atteindre 20 % et quipourrait être diminué par lamise en place d’une prothèsepancréatique temporaire.

L’apport de l’échoendoscopieest donc capital pour l’abordtrans-luminal de lésions oucollections péri-digestives, cequi est une sorte de« NOTES » a minima. Ainsi lespancréatites aigues ou lessuites de pancréatectomie secompliquent dans un nombrede cas non négligeable depseudo-kystes parfois degrande taille nécessitant untraitement de décompression.La série rapportée par l’équipede Marc Giovannini vientconforter la notion que le drai-nage guidée sous échoendo-scopie est la méthode la plussûre et la plus efficace avecune guérison (disparition dukyste) obtenue dans 91,5 %des cas sur une série de 142patients. 7 complications sontsurvenues dont 4 hémorra-giques et 3 perforations quiont été opérées. Dans le suivià 1 mois, on notait 10 réci-dives qui ont nécessité un trai-tement complémentaire pardrainage per-cutané (6) et chi-rurgie(2).De même ces mêmes auteursont obtenu d’excellents résul-tats pour le drainage souséchoendoscopie des collec-tions post opératoires abcé-dées évitant ainsi une réinter-vention dans 35 des 36 castraités.L’arrivée de nouvelles pro-thèses digestives en particu-lier oesophagienne, entière-ment couverte, permet enthéorie de les utiliser à titretemporaire dans les sténosesbénignes après plusieurséchec de dilatation endosco-pique classique. Une étudeSFED multicentrique portant

sur 43 patients a confirmé laparfaite « extractibilité » de cetype de prothèse et leur trèsbonne tolérance. Par contreleur efficacité est limitée en

raison d’une part d’un taux demigration élevé, souvent dèsles premiers jours après lapose, et surtout d’un taux derécidive de la sténose dans


Entéroscopie hamatome du grêle.

Drainage d’un pseudo-kyste sous échoendoscopie.

Macro-dilatation après sphinctérotomie.


plus de 70 % des cas. Des pro-grès reste donc à faire sur cetype de matériel (dispositifanti-migration, prothèses bio-dégradables) afin de permettreun calibrage durable tout engardant le bénéfice de l’extrac-tion même après une pose pro-longée.L’exploration de l’intestin grêlea bénéficié ces dernièresannées d’une véritable révolu-tion avec la vidéocapsule dontles derniers développementsont amélioré la qualité d’image,la gestion logicielle des enre-gistrements et donc les perfor-mances diagnostiques. Aprèsavoir été le monopole d’un seulfabricant, la société Given Ima-ging, d’autres modèles ont vule jour dont la capsule Miro-cam ‚ et il est intéressant de rap-porter la première étude com-parant ces 2 systèmes chez lemême patient, les capsulesétant ingérées à une heured’intervalle. Cette étude multi-centrique de type « tandem » aété réalisée chez 78 patientsexplorés pour saignementdigestif inexpliqué et a permisde retrouvé un taux de dia-gnostic lésionnel légèrement enfaveur de la capsule Given(56,7 % vs 47,8 %) mais nonsignificatif avec une concor-dance élevée entre les 2 maté-riels (83 %). Par contre le tauxd’incident technique était net-tement plus élevé pour la cap-sule Mirocam avec 11 examensau final inexploitables.

En complèment de cette ima-gerie non invasive du grêle,s’est developpée l’entérosco-pie moderne avec l’utilisationd’un surtube pour faciliter laprogression de l’endoscope. Latechnique du double ballon(EDB) est la plus utilisée maisune autre méthode est apparueavec un système de surtube àvis sans fin ou système Spirus®.42 patients ont été examinésavec ce système avec des résul-tats qui seraient comparables àl’EDB avec cependant untemps d’examen diminué etune meilleure stabilité notam-ment pour traiter des lésions quiseront surtout analysées lors dela progression. Cependant iln’est pas certain que la lon-gueur d’intestin explorée soitéquivalente avec un avantageconservé par l’EDB même sidans les 2 cas l’attente del’iléon terminal reste excep-tionnel.Enfin il faut mentionner l’arri-vée d’une vidéocapsule coliquequi malgré des problèmes depréparation et dans certains casde progression peut efficace-ment compléter des examensendoscopiques incomplets outrop risqués.Donc une fois de plus l’endo-scopie digestive sera omni-pré-sente au cours de la plus impor-tante manifestation de notrespécialité avec en point d’orguele symposium de la SFED surles polypectomies et mucosec-tomies difficiles. �

Boustiere prothese oesophagienne totalement couverte.

COLOS Méta-ana

diagnostiques INTRODUCTION

La recherche de lésion cancé-reuse ou précancéreuse repré-sente l’une des indicationsprincipales de l’explorationcolorectale. L’incidence et lalétalité du cancer colorectal enfont un problème majeur desanté publique dans les paysindustrialisés. L’exploration colo-rectale constitue un acte dia-gnostic, lorsqu’elle est motivéepar divers symptômes évoca-teurs, ou constitue au contraireun acte préventif, lorsqu’elle viseà dépister précocement toutelésion cancéreuse ou précancé-reuse.La vidéo-coloscopie constitueactuellement l’examen de réfé-rence de la muqueuse colorec-tale. Elle nécessite cependantune préparation colique systé-matique et le plus souvent unesédation. Occasionnellement, lavidéo-coloscopie ne permet pasd’exploration complète ducôlon. Elle est rarement associéeà des effets indésirables qui peu-vent néanmoins s’avérer poten-tiellement graves (hémorragie,perforation). Ces contraintes, ceslimites voire ces risques ont alorssuscité le développement d’alter-natives d’exploration colique(coloscanner, coloscopie vir-tuelle, capsule colique).Parmi ces alternatives, la colo-scopie virtuelle est actuellementprésentée comme la plus abou-tie. Examen tomodensitomé-trique développé depuis 15 ans,la coloscopie virtuelle a faitl’objet de publications contra-dictoires suscitant initialementun engouement majeur en 2003,puis l’interrogation en 2004-2005 avec des publications neparvenant pas à reproduire unmême niveau de performancesdiagnostiques. Enfin, la publica-tion en 2008 d’une étude multi-centrique ayant recruté plus de2500 patients et présentant desrésultats favorables a alors placéde nouveau la coloscopie vir-tuelle au coeur des débats médi-caux portant sur l’explorationcolique.Dans ce contexte, la HAS a étésaisie au cours du premiersemestre 2008 par la SociétéFrançaise de Radiologie (SFR) etpar la Fédération des Spécialistesdes Maladies de l’Appareil

Digestif (FSMAD) afin d’actuali-ser son évaluation de la colo-scopie virtuelle. Cette sollicita-tion fait suite à 2 évaluationsantérieures de la coloscopie vir-tuelle par l’ANAES : l’une en2001 (« Place de la coloscopievirtuelle dans le dépistage ducancer colorectal »), l’autre en2004 (« Endoscopie digestivebasse: indications en dehors dudépistage en population »,recommandations profession-nelles). Si en 2001 la coloscopievirtuelle était considérée commetechnique en voie de dévelop-pement, l’évaluation de 2004reconnaissait un possible recoursà cet examen en cas de colo-scopie incomplète (grade C). Lacoloscopie virtuelle n’est actuel-lement pas inscrite à la Classifi-cation Commune des ActesMédicaux (CCAM).Ce rapport a pour objectif d’éva-luer les performances diagnos-tiques de la coloscopie virtuelleet d’en identifier les déterminantsprincipaux garants de résultatsoptimaux (définition des condi-tions de réalisation). Les perfor-mances diagnostiques et la sécu-rité de la coloscopie virtuelleseront directement comparées àcelles de la vidéo-coloscopie.Cette appréciation du ratio béné-fice/risque permettra alors depréciser les indications de cetexamen.L’évaluation de la coloscopie vir-tuelle est associée à 2 enjeuxprincipaux. La définition de nou-velles indications de la colosco-pie virtuelle pourrait initier unchangement significatif des stra-tégies de diagnostic et de dépis-tage des polypes et cancers colo-rectaux (enjeu de santépublique). Cette évolution pour-rait alors exercer un impact sur lepérimètre d’activité des gastro-entérologues et des radiologues(enjeu de pratique médicale).

CONTEXTE MÉDICALD’ÉVALUATION

I. Présentation générale de lacoloscopie virtuelle

La coloscopie virtuelle (CV) estune méthode d’exploration ducôlon par scanner décrite etdéveloppée depuis 1994. Laréalisation de cet examenimplique 4 phases successives



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qui sont la préparation colique,la distension du côlon par ungaz (insufflation à l’air ou auCO2), l’acquisition-reconstruc-tion tomodentositométrique etenfin la lecture d’examen àl’aide de logiciels dédiés. Lalecture d’examen de CVimplique notamment unereconstruction tridimension-nelle du côlon qui simule lesimages obtenues par vidéo-coloscopie. Cette modalité delecture a donné lieu à la déno-mination courante de « colo-scopie virtuelle ».L’utilisation d’un gaz commeagent de contraste différenciela CV du coloscanner à l’eau.Les études cliniques publiéesse sont quasi-exclusivementintéressées aux capacités dedétection des lésions colorec-tales cancéreuses et précancé-reuses de la CV (ie., cancers etpolypes colorectaux).

II. Cancer et polypes colorectaux

Le cancer colorectal représenteen France le 3ème cancer leplus fréquent (environ 37 000cas incidents en 2005) et la 2e

cause de décès par cancer(16800 décès en 2005). Ce can-cer touche principalement lesindividus de plus de 50 ans(94 % des cas observés). Il estestimé que 60 à 80 % des can-cers colorectaux sont issus d’unelésion épithéliale initialementbénigne appelée polype adéno-mateux ou encore adénomecolorectal. Cette lésion présente

un risque de transformationmaligne après une longuepériode d’évolution (« séquenceadénome-cancer »).La séquence adénome-cancerjustifie de privilégier l’exérèsede ce type histologique particu-lier. La vidéo-coloscopie et lesexplorations radiologiques nepermettent néanmoins pas deprédire le caractère éventuelle-ment à risque d’une lésion colo-rectale visualisée. Ces examensont par conséquent pour objec-tif d’identifier plus largementtoute présence de polype ou demasse colorectale. L’examenanatomo-pathologique conserveseul sa prérogative de définitiondu type histologique d’unelésion. Ce résultat conditionneraalors l’attitude thérapeutiqueimmédiate et la surveillance pro-posée au patient (recommanda-tions 2004 de l’ANAES).Les polypes colorectaux consti-tuent un groupe hétérogène delésions qui sont habituellementdifférenciés dans la littératureet en pratique par leur aspectmorphologique (pédiculé, ses-sile et plan), leur taille et leurtype histologique. Les polypesde petite taille (• 5 mm) et leslésions planes font l’objet dedivergences d’appréciation ausein de la communauté médi-cale. Elles suscitent actuelle-ment de nombreux débats por-tant sur leur prévalence, leurimportance en tant que précur-seurs de cancer colorectal et laconduite à tenir lors de leuridentification durant une explo-ration colique.

III. Un cancer soumis à undouble contexte de détection

L’évolution initiale du cancercolorectal est silencieuse, expli-quant qu’une minorité de ceslésions est détectée au premierstade de leur développement(stade associé au taux de survierelative le plus élevé). Ces élé-ments justifient ainsi la mise enoeuvre de pratiques de dépistage.Certains signes peuvent aucontraire évoquer un CCR etmotiver alors une explorationcolique à visée diagnostique(altération transit, saignementdigestif,…). Ces signes ne sontpas spécifiques d’une affectioncolique et ne préjugent pas ducaractère néoplasique del’affection colique éventuelle.Ce manque de spécificité exigeainsi de recourir à un examencapable de diagnostiquer et dedifférencier ces diverses affec-tions coliques potentiellementsous-jacentes.Trois niveaux de risque de can-cer colorectal sont définis. Sontainsi différenciés les individusdits à risque moyen de cancercolorectal (près de 80 % de lapopulation générale), ceux ditsà risque élevé (15-20 % de lapopulation générale) et enfinceux à risque très élevé (1-3 %de la population générale).

En France, un dépistage géné-ralisé organisé a été mis enplace. Il concerne les sujets àrisque moyen âgés de 50 à 74ans (16 millions d’individus) etrepose sur la réalisation d’unevidéo-coloscopie en cas de posi-tivité d’un test fécal de saigne-ment digestif occulte (positivitéobservée dans 2-3 % des cas).Le dépistage mis en oeuvre chezles patients à risque élevé ou trèsélevé repose notamment sur lavidéo-coloscopie dont la fré-quence de réalisation varie enfonction des antécédents dupatient et des résultats des éven-tuelles explorations coliquesprécédentes.

IV. Place actuelle de la colo-scopie virtuelle dans les pra-tiques d’exploration colique

En 2001, l’ANAES considéraitque les données disponibles ne

permettaient pas de recomman-der l’utilisation de la CV dans ledépistage du cancer colorectal(acte considéré en phase dedéveloppement). En 2004,l’ANAES citait la CV dans la listedes examens morphologiquesnon endoscopiques recomman-dés en cas de vidéo-coloscopieincomplète. Il s’agit ainsi de laseule indication validée de laCV en date de ce rapport.

FINALITÉ ET MÉTHODED’ÉVALUATION

La méthode d’évaluation utili-sée dans ce rapport est fondéesur l’analyse critique des don-nées de la littérature scientifiqueet la position argumentée deprofessionnels de santé réunisen un groupe de travail (14représentants de la Société Fran-çaise de Radiologie (n=5), de laFédération des Spécialistes desMaladies de l’Appareil Digestif(n=4), de la Fédération Fran-çaise de Cancérologie Diges-tive (n=1), de la Société Fran-çaise de Pathologie (n=1), de laFédération de Chirurgie Viscé-rale (n=1), de l’INCa (n=1) et del’INVS (n=1)).Ce rapport a évalué le niveaude standardisation de la CV,l’efficacité diagnostique de cetexamen ainsi que la sécurité etla tolérance associées à sa réa-lisation. Cette démarche a per-mis de définir les indications,contre-indications et conditionsde réalisation de cet acte.L’influence de la CV sur la mor-talité par cancer colorectal n’estpas définie. A défaut, l’effica-cité diagnostique de cet acte aété définie en estimant sescapacités à identifier les can-cers et polypes colorectaux(champ principal d’évaluation).Une méthode de méta-analysea dû être utilisée, afin d’évalueret de tenir compte de l’hétéro-généité inter-étude importantequi concerne ce critère.Une méthode de revue systé-matique descriptive a complétécette méta-analyse. Elle a per-mis d’analyser les déterminantsdes performances diagnos-tiques de la CV, la sécurité, latolérance et les apports dia-gnostiques particuliers de cet


COPIE VIRTUELLE lyse des performances et indications de réalisation


examen (découvertes extra-coliques, capacités de détec-tion des lésions planes, logicield’aide au diagnostic). Uneextraction standardisée et infor-matisée a été réalisée pour cha-cun de ces champs en déve-loppant à chaque fois une basede données spécifique. Cetteextraction a été menée en insudes résultats de performancesdiagnostiques de la CV.La recherche bibliographiquemenée, portant sur la période2001-2009, a permis d’identi-fier 1294 publications.

MÉTA-ANALYSE DES PERFORMANCES

DIAGNOSTIQUES

La stratégie de méta-analyse etles méthodes statistiques utili-sées ont été définies avant touteextraction de données d’effica-cité diagnostique de CV. Unprotocole de méta-analyserecensant ces choix a étérédigé.

I. Stratégie de sélection biblio-graphique

Parmi les publications identi-fiées, 108 études présentaientdes résultats de comparaisondirecte des performances dia-gnostiques de la CV à celles dela vidéo-coloscopie (étudesissues d’une double procédurede sélection). Après identifica-tion des publications redon-dantes et applications des cri-tères d’inclusion et d’exclusion(critères techniques et métho-dologiques), 24 études compa-ratives ayant inclus 7 202patients ont été retenues.Ces critères de sélection ont per-mis de garantir la conformité deces études aux pratiques fran-çaises actuelles et aux standardstechniques définis par lesconsensus d’experts internatio-naux (acquisition multicoupeselon 2 incidences et au moyend’une épaisseur nominale • 2,5mm). Aucune des 5 méta-ana-lyses publiées en date de ce rap-port ne satisfaisait à cette exi-gence.

II. Modalités de définition desperformances diagnostiques

L’expression des performancesdiagnostiques de la CV impliqueune triple considération d’uneunité expérimentale (« perlésion » ou « per patient »), de lataille et du type histologique deslésions objectivées.L’unité « per lésion » décrit lescapacités de détection par CVde chaque lésion colique cible

appartenant à une catégorie detaille prédéfinie. L’unité « perpatient » décrit les capacités dedétection par CV d’au moinsune lésion parmi celles pré-sentes dans la catégorie detaille considérée. Seule l’unité« per patient » autorise uneexpression de spécificitéd’exploration par CV (dénom-brement possible de patients« vrais négatifs » possible,contrairement à celui des« lésions absentes »).La méta-analyse de ce rapport aété menée à partir des donnéesrésumées des 24 études com-paratives incluses. Pour cha-cune d’elles, les performancesdiagnostiques de CV sansconsidération histologique ontété privilégiées (à défaut consi-dération des données « per adé-nome »). Pour ce faire, les don-nées brutes ont été extraites defaçon standardisée au moyend’une grille spécifique et par 2évaluateurs initialement en insul’un de l’autre.

III. Méthodes statistiques

L’hétérogénéité de la combi-naison des résultats des étudessélectionnées a été appréciéestatistiquement (test du chi-2 etdegré d’inconsistance IÇ). Encas d’hétérogénéité excessive(degré d’inconsistance > 50 %),les sensibilités et spécificités desétudes ont été combinées àl’aide d’un modèle mixte(méthode de Monte-Carlo parchaînes de Markov). Dans lecas contraire, un modèle d’effetfixe devait être utilisé (pondé-ration de chaque résultatd’étude par l’effectif de patientsou de lésions correspondant).Les performances diagnostiquesde CV ont été directementcomparées à celles de la vidéo-coloscopie (unité « perpatient », test du chi-2).L’influence de 4 covariables surles performances diagnostiquesde la CV a été étudiée aumoyen d’analyses de sous-groupe définies a priori. Ces 4covariables correspondaient autype de préparation colique(optimal vs standard), à l’épais-seur nominale de coupe ((• 1mm) vs (1 à 2,5 mm)), à lacharge appliquée durant acqui-sition ((50-70 mAs) vs (• 100mAs)) et au mode de lectureprimaire (2D vs 3D).

IV. Résultats de méta-analyse

Tous les résultats exprimés danscette méta-analyse ont faitappel à un modèle mixte, enraison d’une l’hétérogénéité

excessive constante. Les per-formances globales de CV sontainsi associées à des intervallesde confiance larges (intervallesprésentant une étendue de 12-17 % pour les sensibilités « perpatient » et une étendue de 3-39 % pour les spécificités « perpatient »). Des performances deCV variables peuvent ainsi êtreobjectivées en pratique.Cette méta-analyse estime lessensibilités « per lésion » deCV à :– 0,31 (IC 95 % : 0,22-0,40)pour les « lésions • 5 mm »;– 0,67 (IC 95 % : 0,60-0,74)pour les « lésions 6-9 mm »;– 0,81 (IC 95 % : 0,76-0,87)pour les « lésions • 10 mm ».Cette méta-analyse estime ainsiles sensibilités/spécificités « perpatient » de CV:

Les sensibilités « per patient »de CV sont significativementinférieures à celles de la vidéo-coloscopie. Par comparaison,cette méta-analyse évalue lessensibilités « per patient » devidéo-coloscopie à 0,94 (IC95 % : 0,91-0,96) pour les« lésions• 1 mm », 0,94 (IC95 % : 0,92-0,96) pour les« lésions • 6 mm » et 0,93 (IC95 % : 0,89-0,96) pour les« lésions • 10 mm ».Les couples de sensibilité/spé-cificité de la CV qui ont étédéfinis confèrent ainsi à cetexamen un intérêt diagnostiqueimportant pour les lésions deplus de 10 mm, un intérêt dia-gnostique modéré pour leslésions de plus de 6 mm et unintérêt diagnostique faible pourcelles de toute taille.Les analyses en sous-groupesont permis d’identifier troiscovariables exerçant une inter-action significative avec les per-formances diagnostiques deCV. Il s’agit du marquage desrésidus fécaux (gain de sensibi-lité de 14 à 17 %), d’une épais-seur nominale de coupe infé-rieure ou égale à 1 mm (gainde 4 à 19 %) et d’un mode 3Dde lecture primaire (gain de 10à 13 % pour la détection deslésions de moins de 10 mm).La méthode et les résultats deméta-analyse ont été validésà l’unanimité du groupe detravail.

APPORTS DIAGNOSTIQUESPARTICULIERS DE LA

COLOSCOPIE VIRTUELLE

I. Coloscopie virtuelle en situa-tion de vidéo-coloscipe incom-plète

Environ 5 % des procéduresannuelles de vidéo-coloscopiene permettent pas d’atteindrele bas-fond caecal et sont alorsqualifiées d’incomplètes(50000-60000 actes/ans). Cecaractère incomplet est lié àune lésion colorectale obstruc-tive (e.g. cancer obstructif) ou àune cause non obstructive (e.g.défaut de préparation colique(30-40 % des vidéocoloscopiesincomplètes), difficulté tech-nique liée à des boucles ouangulations coliques).La perte de chance associée àce caractère incomplet peutmotiver la réalisation d’un com-plément d’exploration colique.La CV et le coloscanner à l’eauconstituent 2 des principalesalternatives à la vidéo-colosco-pie dans cette indication.Cette situation d’utilisation dela CV n’a fait l’objet que d’unnombre limité de donnéespubliées (9 études, 1 230patients). La procédure de CVétait techniquement réalisabledans 86 à 100 % des cas ainsirecensés. Ces données publiéesdemeuraient néanmoins tropparcellaires pour pouvoir qua-lifier les performances dia-gnostiques, la sécurité et la tolé-rance de la CV dans cettesituation.Les membres du GT ont jugéque les données de la littéra-ture ne permettaient pas dedéfinir la place respective de laCV et des alternatives à lavidéo-coloscopie incomplètementionnées par l’évaluationANAES 2004. Ils ont estimé que« Une coloscopie virtuelle peutêtre proposée après vidéo-colo-scopie incomplète » (accordfort, médiane : 9).

II. Découvertes extra-coliquesen coloscopie virtuelle

Les découvertes extra-coliques(DEC) de CV ont été définiescomme des anomalies extra-coliques occultes ayant un

Sensibilité "per patient" Spécificité "per patient"Indice global IC 95 % Indice global IC 95 %

"Lésions ≥ 1 mm" 0,68 0,59-0,76 0,58 0,38-0,77

"Lésions ≥ 6 mm" 0,80 0,74-0,86 0,86 0,80-0,91

"Lésions ≥ 10 mm" 0,84 0,77-0,90 0,97 0,95-0,98



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impact potentiel sur la prise encharge clinique du patientimpliqué. Cette définition per-met de refléter au plus prèsl’apport de la CV dans cettesituation.La revue systématique descrip-tive de ce champ d’évaluationa impliqué l’analyse de 17études (9 591 patients). Dansces études, la CV permettaitl’identification d’une lésionextra-colique chez 5 à 34 %des examens, 1,7 % despatients présentant un cancerextra-colique (foie et reins prin-cipalement concernés).Le GT a estimé que: « La litté-rature ne permet pas d’appré-cier l’influence des DEC sur laprise en charge des patients »(accord relatif, médiane: 9). Plu-sieurs membres du GT ont rap-pelé que ces DEC étaient asso-ciés à un ratio bénéfice/risque,ratio ne pouvant être formaliséde façon consensuelle faute dedonnées suffisantes de la litté-rature. Le GT a insisté sur le faitqu’une CV ne pouvait pas êtreassimilée en pratique à un scan-ner abdominal pour le diagnos-tic d’anomalies extra-coliques,la finalité première de la CVdemeurant l’explorationcolique.

III. Capacité de détection deslésions colorectales planes

La définition des capacités dedétection des lésions planes parCV ne fait l’objet que de don-nées préliminaires (6 études,141 lésions planes recensées).La définition de ces lésions dif-fère entre la pratique de CV etcelle de vidéo-coloscopie. Lasensibilité de détection de ceslésions planes par CV y appa-raît hétérogène (Se « per lésionplanes ? 6 mm de diamètre » :0,2-0,8). Elle est systématique-ment inférieure à celle de lavidéo-coloscopie. Cette analysea été validée par le GT (accordfort, médiane : 9).

IV. Logiciel d’aide au diagnostic

Le logiciel d’aide au diagnos-tic correspond à un algorithmeinformatique qui doit permettred’identifier et de localiser sansintervention humaine la pré-sence de tout polype ou can-cer colorectal. Ce logiciel a étédéveloppé en vue d’augmenterl’exactitude de lecture des exa-mens de CV, de réduirel’impact de la variabilité inter-lecteur et de diminuer le tempsde lecture d’examen.Les logiciels d’aide au dia-

gnostic ne font l’objet que d’unnombre limité de publicationspour définir l’impact diagnos-tique de leur association à lalecture « humaine » (5 études ;459 examens de CV recensés).Actuellement, un gain dia-gnostique semble uniquementobjectivé chez des lecteursinexpérimentés (accroissementde la sensibilité de lecture de10-20 %, avec diminutionquasi-superposable de la spé-cificité de lecture). Le qualifi-catif « inexpérimenté » du lec-teur humain demeurenéanmoins imprécisémentdéfini dans la littérature.Les membres du GT ont estiméqu’un logiciel d’aide à la lec-ture pouvait compléter utile-ment la lecture « humaine »sans pouvoir néanmoins se sub-stituer ni à la nécessité de for-mation du lecteur inexpéri-menté, ni à cette lecture« humaine ».

SÉCURITÉ ET TOLÉRANCEDE LA COLOSCOPIE

VIRTUELLE

I. Sécurité de procédure

La sécurité de la procédure deCV a été évaluée par une revuesystématique descriptive descomplications précoces asso-ciées à cet examen (perforationcolique principalement) et desrisques liés à l’exposition despatients aux rayonnementsionisants. A titre de comparai-son, la vidéo-coloscopie estassociée dans sa phase dia-gnostique à des complicationsimpliquant principalement untaux de perforation : 0,1 à 1 ‰.Ces complications ne sontqu’exceptionnellement létales.

I.1 Revue systématique desétudes comparatives directes(CV vs vidéo-coloscopie)Aucune des 22 études sélec-tionnées (48 455 patients) n’arapporté de complication létaleassociée à la CV ou à la vidéo-coloscopie. Deux complica-tions graves étaient associées àla CV (1 hospitalisation pourvomissements sévères, douleurabdominale, 1 cas de bactérié-mie), 6 à la vidéo-coloscopie(1 perforation, 4 hémorragies,1 bactériémie). La rareté de cesévénements s’est opposée àtoute possibilité de comparai-son statistique.

I.2 Revue systématique desétudes observationnellesLes 8 études observationnellesanalysées (62 373 patients)

n’ont colligé que 24 complica-tions, aucune d’entre ellesn’étant létale (fréquence glo-bale : 0,5 ‰). La perforationcolique représentait la compli-cation grave principale (0-0,6‰). En moyenne, un tiers deces perforations faisait l’objetd’un traitement chirurgical,cette donnée étant soumise àune forte variabilité (11-57 %).Le GT a ainsi considéré que lescomplications graves de CVétaient exceptionnelles et impli-quaient principalement des per-forations coliques (accord rela-tif, médiane : 7). Les membresdu GT ont estimé que la sécu-rité de la CV était principale-ment déterminée par les moda-lités d’insufflation colique. A cetitre, la réalisation d’une insuf-flation automatisée de CO2 aété présentée par le GT commepermettant de diminuer lesrisques de perforation colique.Le GT a ainsi considéré que lesétudes observationnelles sures-timaient le risque de complica-tion de CV en raison d’une pra-tique majoritaire d’insufflationmanuelle d’air au sein de cesétudes.

I.3 Risque lié à l’exposition despatients aux rayonnementsionisantsL’appréciation de l’expositiondes patients aux rayonnementsionisants est limitée par la varia-bilité des doses efficaces asso-ciées à la CV et présentées dansla littérature. Le risque de can-cer à long terme associé à cetteirradiation s’avère très difficileà quantifier : il n’est pas mesu-rable faute d’un recul suffisantet son évaluation repose sur desmodélisations sujettes à contro-verses. Le GT confirme cerésultat d’évaluation et a estiméque « Selon les données de lalittérature, une CV réalisée sansinjection de produit decontraste est associée à uneirradiation faible, en généralinférieure à celle d’un scannerabdominal » (accord fort,médiane : 8).

II. Tolérance de procédure

La littérature analysée ne pro-pose aucune mesure unique del’acceptation par les patients dela procédure de CV. A défaut,ce sont les données de tolé-rance et de préférences depatients qui ont été évaluésdans ce rapport, en tant quefacteurs prédictifs d’accepta-tion. Une revue systématiquede 20 études (5 554 patients)comparant la tolérance diges-tive et émotionnelle de la CV à

celle de la vidéo-coloscopie amontré des résultats discor-dants. La préférence despatients pour la CV (10 à 92 %des patients) ou la vidéo-colo-scopie (5 à 65 % des patients)apparaît très variée. Cette ana-lyse s’est avérée par ailleurslimitée dans ses conclusionspar une pratique de sédation envidéo-coloscopie différente despratiques françaises habituelles.Le GT a souligné de plusl’obsolescence de réalisationde la majorité des CV dans cesétudes (insufflation manuelled’air majoritaire). Le GT consi-dère qu’une meilleure tolé-rance est observée en pratiqueavec les méthodes d’insuffla-tion mécanique par CO2.

RECOMMANDATIONSD’UTILISATION DE LA


Se référant aux résultats de laméta-analyse réalisée par laHAS mais également à l’avis duGT, aux consensus d’expertsinternationaux, au guide desprocédures radiologiques de laSociété Française de Radiolo-gie, au positionnement respec-tif de la CV et de la vidéo-colo-scopie défini par les organismesprofessionnels impliqués, laHAS a défini les indicationsactuellement validées et lescontre-indications de la CV.Ces indications ne concernentque la détection des polypes etcancers colorectaux. Elles ontété exprimées selon le niveaude risque de cancer colorectaldu patient, afin de pouvoirs’intégrer dans les recomman-dations de pratique en vigueur.

I. Indications de la coloscopievirtuelle

I.1 Vidéo-coloscopie incom-plèteLa HAS considère que la CVpeut être proposée après unevidéo-coloscopie incomplète.Dans cette indication, le choixd’une méthode d’explorationtiendra compte de la cause decet échec de vidéo-coloscopie,de l’indication d’explorationcolique (type de lésion coliquerecherchée) et des comorbiditésdu patient. En date de ce rap-port, il n’existe pas suffisam-ment de données publiées pourformaliser la place respectivedes alternatives à la vidéo-colo-scopie dans ce contexte.

I.2 Diagnostic de symptômescoliquesLa HAS considère qu’un patientprésentant des symptômes



coliques évocateurs de tumeurrelève d’une exploration parvidéo-coloscopie. La CV pourraconstituer une alternative encas de :– refus d’exploration par

vidéo-coloscopie après infor-mation complète et loyale dupatient ;

– de comorbidités, essentielle-ment cardio-respiratoires,compromettant la sécurité dela vidéo-coloscopie.

I.3 Dépistage de patients àrisque moyen de cancer colo-rectalLa HAS considère :– que la CV ne répond pas aux

exigences d’un test de pre-mière ligne de dépistageorganisé des patients à risquemoyen de cancer colorectal ;

– que la vidéo-coloscopie doitêtre proposée en premièreintention chez un patient àrisque moyen de cancercolorectal et présentant untest fécal positif de saigne-ment occulte dans les selles.Dans cette situation etconformément à l’avis dugroupe national de suivi dudépistage organisé, la HASconsidère que la CV peut êtreproposée en cas de comor-bidités remettant en cause lasécurité de la vidéo-colosco-pie. Dans ce même contexte,la HAS considère qu’il n’estpas possible de statuer sur lasituation du refus de vidéo-coloscopie. Cette interroga-tion nécessite de consulter lesinstances de pilotage du pro-gramme de dépistage du can-cer colorectal en vued’apporter une réponse coor-donnée mais aussi afin demener une extraction de don-nées spécifiques issues de ceprogramme. La HAS va ainsiévaluer spécifiquement cettequestion et sollicitera les par-ties impliquées par cetteinterrogation.

I.4 Dépistage de patients àrisque élevé de cancer colo-rectalLa HAS considère que le dépis-tage d’un patient à risque élevéde cancer colorectal relèved’une exploration par vidéoco-loscopie. La CV peut être pro-posée en cas de :– refus d’exploration par

vidéo-coloscopie après infor-mation complète et loyale dupatient ;

– de comorbidités, essentielle-ment cardio-respiratoires,compromettant la sécurité dela vidéo-coloscopie.

I.5 Dépistage de patients àrisque très élevé de cancercolorectalLa HAS considère que ledépistage d’un patient à risquetrès élevé de cancer colorec-tal relève exclusivement d’uneexploration par vidéo-colo-scopie.

II. Contre-indications à la pra-tique de la coloscopie virtuelle

Comme pour toute procéduretomodensitométrique, la gros-sesse est considérée commeune contre-indication absolue,nécessitant d’en exclure lapossibilité chez la femme enâge de procréer, notammenten l’absence de contraceptionefficace.Les contre-indications absoluesà la procédure d’insufflationconcernent les situations desuspicion de perforationcolique, de syndrome occlusifcomplet, de sigmoïdite diverti-culaire, de colite aiguë, dephase de cicatrisation aprèspolypectomie supracentimé-trique ou mucosectomie endo-scopique.D’autres situations nécessitentune appréciation particulièredu ratio bénéfice/risque de CV(contre-indications relatives),comme les antécédents récents(<3 mois) de chirurgie abdomi-nale, herniaire ou de résectioncolorectales partielles, les mala-dies inflammatoires chroniquesintestinales, les lésions procto-logiques susceptibles de com-promettre la tolérance d’intro-duction d’une sonde rectale,une incontinence anale com-pliquant la phase d’insufflationcolique, des troubles mentauxou une insuffisance respiratoiresévère compromettant lacoopération du patient.

III. Perspectives attendues

Le GT a souhaité aborder laconduite à tenir face à ladécouverte de polype(s) àl’issue d’un examen de CV.Cette thématique se heurtenéanmoins à 3 écueils princi-paux que sont :– l’existence d’une concor-

dance limitée de mesureentre la vidéo-coloscopie etla CV;

– l’appréciation non consen-suelle de la nécessité de pro-céder à une exérèse systéma-tique des lésions colorectalesde moins de 6 mm (accordfort ; médiane: 9) ;

– un manque de données fac-tuelles et publiées permet-

tant de définir le suivi d’unpatient ne présentant aucunelésion colorectale à l’issuede la CV.

Les membres du GT ont consi-déré que" la découverte d'unpolype de 6 mm ou plus à l'is-sue d'une CV nécessite d'orien-ter le patient vers une exérèseou biopsie de cette lésion »(accord fort ; médiane : 9).La définition de la conduite àtenir face à la découverte delésions colorectales de moinsde 6 mm nécessite une évalua-tion indépendante de tout exa-men d’exploration colique. Laméthode et la finalité de cetteévaluation de la CV ne per-mettent pas de répondre à cetteinterrogation de pratique. Endate de ce rapport, il n’existepas d’évaluation systématiqueet indépendante qui ait étémenée sur ce sujet spécifiqueet qui soit de nature à remettreen cause les recommandationsformulées en 2004 par l’ANAES(« Endoscopie digestive basse :indications en dehors du dépis-tage en population », recom-mandations professionnelles).Les organismes professionnelsimpliqués par cette interroga-tion ont été sollicités, afin qu’ilsapprécient la nécessité d’adres-ser une saisine spécifique à laHAS. En l’absence de consen-sus, les organismes profession-nels (SFED, SNFGE, SFR) ontrecommandé en 2008, dans undocument intitulé « position-nements respectifs du colos-canner et de la coloscopie », larésection de tout polype détectéen CV quelle que soit sa taille.

La HAS considère que ladécouverte d’un polype de plusde 6 mm ou plus à l’issue d’uneCV nécessite d’orienter lepatient vers une exérèse oubiopsie de cette lésion. Dansl’attente d’un travail indépen-dant de recommandation et enraison d’une appréciation nonconsensuelle, la HAS ne peutpas statuer sur la conduite àtenir face à la découverte,durant un examen de colosco-pie virtuelle, d’un polype demoins de 6 mm.

CONDITIONS DE RÉALISATION DE LA


I. Etapes préparatoires

Une concertation entre pres-cripteur et radiologue permetde valider l’indication etd’adapter la préparation

colique aux comorbiditéséventuelles du patient. L’infor-mation du patient, délivréeoralement et sous forme d’undocument écrit comprend desexplications claires quant auxétapes de préparation colique,au déroulement de l’examen,aux bénéfices attendus etrisques potentiels de la tech-nique de CV. La préparationcolique, systématiquementmise en oeuvre, associe unrégime sans résidu de 1 à 2jours et la prise orale d’un pro-duit de lavage colique. Celui-ci peut faire appel au phos-phate de sodium, considérépar le GT comme laissant peude résidus liquides, ou aupolyéthylène glycol (PEG). Lechoix entre ces deux principesactifs est guidé par les habi-tudes du centre, les comorbi-dités éventuelles du patient, etles résumés des caractéris-tiques du produit. En l’absencede contre-indication spéci-fique, un marquage des rési-dus fécaux liquides et solidesest recommandé car il amé-liore les performances dia-gnostiques.

II. Procédure technique

La distension colique, réaliséede préférence par une insuffla-tion automatisée de CO2, estcontrôlée par le ressenti dupatient, les volumes et pres-sions d’insufflation et la réali-sation d’un topogramme avantchaque phase d’acquisition.L’injection d’un traitement anti-spasmodique est optionnelle demême que celle d’un agent decontraste intraveineux (en casde nécessité d’optimiser larecherche de lésions extra-coliques).Deux acquisitions en apnée eten décubitus (dorsal et ven-tral, ou 2 positions latérales)sont conduites à l’aide d’unscanner multidétecteur. Cettephase d’acquisition est carac-térisée par une épaisseurnominale de coupe ne dépas-sant pas 2,5 mm (de préfé-rence inférieure à 1,5 mm), unpas de reconstruction milli-métrique, une durée d’apnéede 15 s au plus, une longueurd’hélice autorisant une visua-lisation complète du cadrecolique. Dans un souci d’opti-misation lié à la radioprotec-tion des patients, la tensionrecommandée est adaptée aumorphotype du patient et estcomprise entre 80 et 120 kVp,la charge inférieure à 100mAs. Le produit dose*lon-



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gueur (PDL) est inférieur à 500mGy*cm pour les corpulencesusuelles.

III. Lecture d’examen

L’analyse d’un examen de CVfait appel à un lecteur uniqueayant une connaissance éten-due des pratiques et de lasémiologie tomodensitomé-triques. La formation initialedu lecteur est nécessaire ets’appuie sur un minimum de50 à 75 examens de CV com-portant des lésions préalable-ment validées par vidéo-colo-scopie et caractérisées par destailles et morphologiesdiverses. Elle comprendl’étude des procédures spéci-fiques d’amélioration de ladétection des lésions (varia-tion des densités, soustractionélectronique…) et des diffé-rents modes de lecture.La lecture comprend un pre-mier temps d’interprétation enmode 2D à la recherche delésions coliques supra-centi-métriques, circonférentiellesou d’anomalies extra-coliques. Dans un secondtemps, la recherche exhaus-tive de lésions de toute tailleassocie systématiquement unmode primaire de détection etun mode secondaire de confir-mation. La station de lectureutilisée doit permettre au mini-mum une étude simultanéedes vues 2D et 3D issues des 2acquisitions complémentaires,un repérage continu de laposition de lecture sur le cadrecolique et un changementrapide des fenêtres de densitésen mode 2D. Il est conseilléd’utiliser une soustractionélectronique des résidus mar-qués. Un logiciel d’aide à lalecture peut être utilisé maisil ne peut se substituer ni à lanécessité de formation du lec-teur inexpérimenté, ni à la lec-ture « humaine ». Le résultatde cette lecture figurera dansle compte-rendu d’examen.

CONCLUSION

L’évaluation de la coloscopievirtuelle (CV) présentée dans cerapport permet d’émettre 6conclusions principales :

1) Performances diagnostiquesestimées par méta-analyse

Les performances diagnostiquesde la CV pouvant être définiesn’intéressent que les lésionscolorectales cancéreuses ouprécancéreuses (polypes).

La méta-analyse menée par laHAS constitue la seule analysede ce type à n’avoir inclus quedes études conformes auxstandards techniques actuels.La CV y présente un intérêtdiagnostique important pourla détection des lésions colo-rectales de plus de 10 mm, unintérêt modéré pour celles deplus de 6 mm et un intérêtfaible pour les lésions de toutetaille (lésions • 1 mm).Au sein des études analysées,ces performances sont hétéro-gènes et inférieures à celles dela vidéo-coloscopie. En pra-tique, une variabilité des per-formances de la CV peut êtreattendue en raison del’influence potentielle de mul-tiples déterminants de réalisa-tion (notamment modalités depréparation colique, para-mètres d’acquisition et moda-lités de lecture).

2) Apports diagnostiques par-ticuliers de la coloscopie vir-tuelle

Une lésion extra-coliqueocculte est découverte audécours de 5 à 35 % des exa-mens de CV, sans qu’il ne soitpossible d’en préciserl’influence sur la prise encharge des patients. De ce faitet en raison des spécificitéstechniques de la CV, cet exa-men ne peut être assimilé àun scanner abdominal stan-dard.Les capacités de détection deslésions colorectales planespar la CV ne font l’objet quede données préliminaires pré-sentant à ce stade des résul-tats hétérogènes et inférieurs àceux de la vidéo-coloscopie.L’intérêt et les modalités d’uti-lisation de logiciels d’aide audiagnostic ne peuvent êtreformalisés faute de donnéessuffisantes.

3) Sécurité

La littérature analysée pré-sente les complications gravesde la CV comme exception-nelles (0-4 ‰) et impliquanten premier lieu des perfora-tions coliques (0-0,6 ‰). Lasécurité de la CV apparaîtprincipalement liée aux moda-lités d’insufflation colique. Lesdonnées publiées n’autorisentnéanmoins pas de comparai-son directe à la sécurité de lavidéo-coloscopie.La CV est décrite comme asso-ciée à une irradiation faibledu patient. En l’absence

d’injection de produit decontraste intraveineux, cetteirradiation est présentéecomme inférieure à celle d’unscanner abdominal standard.

4) Indications de coloscopievirtuelle

La CV ne constitue pas unexamen de première ligned’exploration colique maisune alternative à la vidéo-coloscopie dans des situationsparticulières. Ces indicationsont évolué depuis la précé-dente évaluation en 2004 parl’ANAES.La CV peut être proposée lorsde vidéo-coloscopie incom-plète. Dans un contexte dediagnostic de symptômes évo-cateurs de tumeur colorectaleou de dépistage de patients àrisque élevé de cancer colo-rectal, la CV peut être propo-sée en cas de refus de vidéo-coloscopie ou en raison decomorbidités compromettantla sécurité de cette vidéo-colo-scopie. Dans ce contexte, lescontre-indications liées àl'anesthésie générale demeu-rent néanmoins rares. Lors dedépistage de patients à risquemoyen de cancer colorectal,la CV peut être proposée encas de contre-indication médi-cale à la vidéo-coloscopiechez un patient ayant un testpositif de saignement occultedans les selles.La CV ne constitue pas unexamen de dépistage depatients à risque très élevé decancer colorectal.

5) Orientation de la définitiondes conditions de réalisation

Les conditions de réalisationprivilégiées dans ce rapport eten accord avec les profes-sionnels consultés oriententl’activité de CV vers l’obten-tion de performances dia-gnostiques optimales. Celles-ci s’approchent ainsi le plusde celles de la vidéo-colosco-pie. Ces conditions de réali-sation impliquent une prépa-ration colique complète (diète,lavage colique, double mar-quage des résidus fécaux), uneacquisition-reconstructionfavorisant l’obtention de réso-lutions spatiale et temporelleélevées (double acquisition,coupes fines et chevauchées)et une lecture rigoureused’examen (lecteur formé, asso-ciation de modes). D’autresconditions de réalisation ren-forcent par ailleurs la sécuritéde la CV. Il s’agit des modali-

tés privilégiées d’insufflationcolique (insufflation méca-nique de CO2) et d’irradiation.Enfin, ces conditions de réali-sation doivent permettre delimiter en pratique l’hétérogé-néité potentielle des perfor-mances de CV telle qu’elle aété évoquée en début de cetteconclusion.

6) Perspectives attendues

a) Etat des pratiques en franceIl est nécessaire de définir l’étatdes pratiques de CV en France,aucune donnée n’étant publiéeen date de ce rapport. La CVfait l’objet d’un programme deSoutien aux Technologies Inno-vantes et Coûteuses (STIC).Cette étude, menée dans lecadre du STIC 2005, a des fina-lités différentes du rapport dela HAS : elle a pour objectifsprincipaux de déterminerl’impact médico-économiquede la CV, et d’évaluer diffé-rentes modalités de lecture etde formation des lecteurs. LaHAS a été informée que les pre-miers résultats de cette étudene seraient pas disponiblesavant mars 2010.

b) Place de la CV chez lespatients ayant un test Hemoc-cultâ positif et refusant levidéo-coloscopieCette évaluation de la CV serasuivie d’une autre évaluationde la HAS (service évaluationéconomique et santé publique).Cette démarche permettra dedéfinir la place potentielle dela CV lors de refus de vidéo-coloscopie d’un patient à risquemoyen de cancer colorectal etayant un test positif de détec-tion de saignement occultedans les selles. Cette réponsenécessitera des données com-plémentaires non disponiblesen date de cette évaluation.Cette appréciation appelleraégalement une coordinationavec les instances impliquéespar le dépistage organisé ducancer colorectal.

c) Conduite à tenir face à ladécouverte de lésions colorec-tales de moins de 6 mmLa conduite à tenir face à ladécouverte de lésions colorec-tales de moins de 6 mm n’esten date de ce rapport pasconsensuelle et nécessiteraitune évaluation de pratiqueindépendante de tout acted’exploration colique. Les orga-nismes professionnels concer-nés ont été sollicités afin qu’ilsapprécient la nécessité de saisirla HAS sur ce sujet. �



Introduction

La maladie de Crohn (MC) faitpartie des maladies inflamma-toires chroniques de l’intestin(MICI). Elle affecte environ60000 patients en France, dessujets jeunes le plus souvent.Une des caractéristiques de cettepathologie est son évolutionpuisque la plupart des patientsvoient alterner des phases d’acti-vité de la maladie (poussée)avec des périodes de rémission,plus ou moins prolongées. LaMC peut atteindre l’ensembledu tube digestif avec une prédi-lection pour la région iléo-cae-cale. Les lésions intestinales sontsegmentaires, discontinues ettransmurales. Elle ne s’accom-pagne pas d’une surmortalitémais son évolution chroniquechez de jeunes patients, les trai-tements médicamenteux et lerecours à la chirurgie d’exérèsesont responsables d’une morbi-dité importante et d’une altéra-tion notable de la qualité de viedes malades. Les progrès dansla compréhension de sa physio-pathologie ont clairement mon-tré le rôle clé de 3 acteurs : lasusceptibilité génétique, les fac-

teurs environnementaux etl’immunité intestinale (Figure 1).Une dysrégulation de la réponseimmunitaire vis-à-vis de consti-tuants de la flore survenant surun terrain génétiquement pré-disposé, pourrait être respon-sable de l’initiation et de la chro-nicisation de l’inflammation etdes lésions intestinales. Depuisle début des années 2000, l’arse-nal thérapeutique de la MC s’estenrichi notamment avec l’intro-duction de nouveaux traite-ments biologiques, les anticorpsanti-tumor necrosis factor (TNF)(Figure 2). Ceux-ci constituentdes agents puissants pourinduire et maintenir une rémis-sion clinique et endoscopique.L’utilisation de ces anti-TNF, lerecours plus fréquent et plus pré-coce aux immunosuppresseurs(thiopurines et methotrexate) ontrévolutionné la prise en chargedes patients atteints de MC,notamment dans les formessévères et fistulisantes. Toute-fois, les stratégies classiques detraitement avec ces moléculesne semblent pas toujours effi-caces à long terme (perte deréponse, intolérance). Le princi-pal risque lié à l’utilisation deces traitements anti-TNF est la

survenue d’une réactivationd’une tuberculose latente quidoit être prévenue et dépistée.De plus, le traitement anti-TNFcombiné à des immunosup-presseurs s’accompagne d’unrisque néoplasique accru, essen-tiellement de lymphome. L’iden-tification de nouvelles cibles thé-rapeutiques issues des progrèsde la recherche en génétique, enimmunologie et sur la flore intes-tinale devrait permettre d’ouvrirde nouvelles voies thérapeu-tiques innovantes. En attendant,l’évaluation de nouvelles straté-gies visant à enrayer l’évolutiviténaturelle de la MC vers les com-plications (fistules, sténoses)constitue un objectif essentiel.Des données récentes issues degrands essais thérapeutiquesappelés SONIC, STORI permet-tent de proposer un nouvel algo-rithme de traitement chez lespatients ayant une MC.

La maladie de Crohn :une maladie génétique et/oude l’environnement ?

L’impact de l’environnementdans la survenue de la MC estsuggéré principalement parl’incidence croissante de la MC

depuis une quarantaine d’annéeset par l’absence de concordanceparfaite entre jumeaux monozy-gotes. Parmi les nombreux fac-teurs environnementaux étudiés,seul la responsabilité du tabac aété bien établie. Ainsi, le risquerelatif de développer un MC estdeux fois plus élevé chez lesfumeurs et plus de la moitié despatients sont fumeurs aumoment du diagnostic de MC.Le tabagisme augmente non seu-lement la fréquence des pous-sées, le recours aux corticoïdespar voie systémique ou auximmunosuppresseurs mais éga-lement le risque de chirurgie oude récidive post-opératoire1. Lesevrage tabagique constituedonc un objectif important dansla prise en charge des patients ets’accompagne d’un bénéficerapide sur la fréquence de sur-venue des poussées avec unrisque qui rejoint celui des non-fumeurs après 3 à 4 ans desevrage. La mise en évidenced’une agrégation familiale descas de MICI, l’existence de cer-tains syndromes génétiques asso-ciés aux MICI et d’une concor-dance de 40-50 % de MC chezles jumeaux monozygotes plai-dent pour une contributionimportante des facteurs géné-tiques dans la MC. Elle corres-pond à une maladie polygé-

par les Drs Stéphane Nancey et Gilles Boschetti, service de gastroentérologie, CHU Lyon

maladie de Crohn :de la physiopathologie au traitementde la physiopathologie au traitement

Dr Gilles Boschetti, Dr Stéphane Nancey,

FFiigguurree 11 :: Les principaux acteurs responsables de la MC.



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nique, complexe résultant del’interaction entre une combi-naison de gènes de susceptibilitéet de facteurs environnemen-taux. Hugot et al ont identifié en2001 le premier gène de sus-ceptibilité de la MC, localisé surle bras court du chromosome 16et qui code pour un récepteurintracytoplasmique de recon-naissance bactérienne appeléNOD2 (Nucleotide Oligomeri-sation Domain) puis rebaptiséCARD15 (Caspase ActivationRecrutement Domain) 2. Cerécepteur, capable de recon-naître les motifs du muramyl-dipeptide (MDP) de la paroi desbactéries Gram + et Gram- rendcompte des interactions étroitesentre la flore intestinale etl’immunité innée. Plus d’unetrentaine de mutations diffé-rentes de ce gène ont étédécrites à ce jour mais 3 muta-tions sont présentes chez lamajorité des patients atteints deMC, comparé à 10-20 % dans lapopulation générale. Le risquerelatif de développer une MC estde 2 à 4 chez les sujets hétéro-zygotes pour l’une de ces muta-tions et environ de 17 pour leshomozygotes ou les hétérozy-gotes composites3. Les mutantsde NOD2 entraînent un défautd’activation de la voie de trans-duction NFkB et des anomaliesde production de peptides anti-microbiens (défensines) par lescellules de Paneth localiséesdans les cryptes intestinales. Cesmutations de NOD2/CARD15,n’expliqueraient toutefois que20 % de la prédisposition géné-tique à la MC et de nombreuxautres gènes ont été identifiésgrâce aux nouvelles méthodes

de criblage du génome par asso-ciation. Parmi les gènes récem-ment identifiés, on peut noterles variants du gène codant pourle récepteur de l’interleukine 23(IL-23R) qui confère une pro-tection vis à vis de la MC4, ceuxdes gènes impliqués dans lesprocessus d’autophagie commeATG16L1 (Autophagy-related16-like 1) et IRGM (Immunity-related GTPase family, M)) oules variants du gène codant pourle facteur XBP1 (X-Box bindingprotein), facteur de transductionimpliqué dans la réponse austress du réticulum endoplas-mique. Tous ces variants sontassociés à un sur-risque de déve-lopper une MC5. Plus récem-ment, certaines mutations dugène NLRP3 (NOD-like receptorpryin domain containing 3)codant pour la cryopyrine, cap-teur des bactéries intracellulairesqui contrôle l’inflammasome,ont aussi été associées à la MC6.Ces progrès dans l’identificationde gènes de susceptibilité confir-ment l’importance des anoma-lies de l’immunité innée carac-térisée par un défaut de lacapacité d’élimination des bac-téries intracellulaires ainsi quel’implication des voies de l’IL-23 et Th17 au cours de la MC.

Maladie de Crohn :une maladie de la flore digestive ?

L’implication d’un déséquilibrede la flore intestinale dans ledéclenchement et la perpétua-tion de la MC est établie. Plu-sieurs études ont montré uneréduction de la biodiversité des

espèces bactériennes dansl’intestin au cours de la MC7.Cette restriction affecte princi-palement la famille du Clostri-dium coccoides et leptum dansla MC. D’autres travaux ont rap-porté des modifications de lacomposition de la flore avec uneaugmentation des entérobacté-ries, une diminution des bifido-bactéries et la présence de bac-téries dominantes inhabituelles8.Toutes ces données sont enfaveur d’une dysbiose, définiecomme la présence d’un désé-quilibre au sein de la microfloreintestinale. Récemment, Sokolet al. ont mis en évidence chezles patients souffrant de MC, undéficit en Faecalibacteriumprausnitzi, bactérie du groupeClostridium leptum douée depropriétés anti-inflammatoiresin vitro et in vivo dans desmodèles de colites induites chezla souris9. Le risque de récidivepost-opératoire précoce sem-blait d’autant plus marqué quele déficit en Faecalibacteriumprausnitzi au niveau intestinalétait important, soit au momentde la chirurgie, soit lors ducontrôle endoscopique systé-matique à 6 mois. Ces résultatsplaident pour un rôle anti-inflammatoire de cette bactérieouvrant ainsi la voie au déve-loppement de traitements pro-biotiques intéressants pour laprise en charge des patientsatteints de MC. Toutes ces don-nées sur la flore confortent éga-lement le rationnel à utiliser cer-tains antibiotiques dans la MCcomme le métronidazole et laciprofloxacine qui ont un poten-tiel thérapeutique bien établi.Enfin, il a été montré récemmentque la composition de la micro-flore intestinale pouvait modulerl’équilibre entre les différentessous-populations de lympho-cytes T effecteurs (Th17) et Trégulateurs (Foxp3) illustrantainsi les interactions étroitesentre la flore et la réponseimmunitaire spécifique.

Maladie de Crohn :immunité innéeou adaptative ?

La dysrégulation de l’immunitéintestinale au cours de la MCest caractérisée par des anoma-lies des réponses immunitaires àla fois innées et adaptatives.

L’identification du gèneNOD2/CARD15 a placél’immunité innée, premièreligne de défense de l’organismevis-à-vis des pathogènes, aucœur de la physiopathologiedes MICI10. La stimulation anor-male via les récepteurs de sur-face (Toll), ou intracellulaires(NOD) des cellules résidentesdans la muqueuse intestinaleconduit à l’activation des voiesde transduction (voies NFÎB etdes kinases de stress). Cette acti-vation induit la production demédiateurs inflammatoires(cytokines et chimiokines) quisont également impliqués dansle recrutement de nouvelles cel-lules inflammatoires sanguinesdans la paroi intestinale via lasurexpression de moléculesd’adhésion 11. La réponseimmunitaire spécifique (adap-tative) reste donc un élémentclé de la physiopathologie dela MC. Les résultats issus desmodèles de colite expérimen-tale chez la souris, ainsi que lesdonnées obtenues chez lespatients lors des poussées deMC montrent qu’en périodeinflammatoire, il se produit i)une augmentation dans le sanget la muqueuse intestinale dunombre de lymphocytes T CD4+ activés et de la productionlocale de cytokines pro-inflam-matoires (TNFa, IFNg, IL-2, IL-17, IL-21, IL-22, IL-23) 12-14 sug-gérant une réponse immuneexagérée de type Th1 et Th17ii) une diminution de la capa-cité des lymphocytes T régula-teurs (CD4 +CD25 +Foxp3 +)à supprimer l’inflammationinduite par les lymphocytes Teffecteurs pro-inflammatoiresde type Th1, Th17 et CD8 +cytotoxiques (CTL) 15. De plus,une rupture de la tolérance vis-à-vis de sa propre flore intesti-nale semble être impliquée16.Le déséquilibre entre d’une partles différentes sous-populationsde lymphocytes T (effecteursTh1, Th17 et les LT régulateurs)et d’autre part entre les cyto-kines pro- et anti-inflammatoiresjoue un rôle clé et constitue unecible thérapeutique privilégiée(Figure 3). Ainsi l’efficacité et latolérance des traitements quivisent à normaliser ce déséqui-libre via des anticorps dirigéscontre la voie Th1 (anticorps


FFiigguurree 22 :: Moyens thérapeutiques dans la MC.

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anti-IL-12, anti-IFNg), la voieTh17 (anti-IL-23, anti-IL-17) oustimulant le nombre, la fonctionsuppressive des LT régulateurssont en cours d’investigation(Tableau 1). La détection dansl’intestin et le sérum, de concen-trations élevées de TNF au coursdes poussées de la MC a ainsipermis au début des années2000 le développement d’anti-corps anti-TNF (infliximab, ada-limumab) qui ont bouleversépar leur efficacité le schéma thé-rapeutique de la MC.

Traitement de la maladiede Crohn : présent et perspectives

Les objectifs du traitement de laMC évoluent progressivement :même si le critère majeur d’effi-cacité des traitements reste larémission clinique, les para-mètres endoscopiques (cicatri-sation de la muqueuse), biolo-giques (normalisation debiomarqueurs inflammatoires,CRP sérique, calprotectinefécale), le recours à la chirurgie,le nombre d’hospitalisations, laqualité de vie sont autant de cri-tères pris en compte dans lesessais thérapeutiques récents. Lastratégie thérapeutique ascen-dante (« Step-up ») qui consisteà adapter individuellement surune base séquentielle le niveaudu traitement anti-inflammatoireà l’intensité anatomo-clinique dela maladie et qui suppose un pas-sage quasi-systématique par lescorticoïdes est en compétitionavec une stratégie descendante(« Top-down ») qui consiste àavoir recours d’emblée auximmunosuppresseurs et/ou auxanti-TNF (Figure 4). Cette der-nière stratégie est souvent réser-vée aux patients avec une MCsévère, c’est-à-dire présentantdes facteurs prédictifs d’une évo-lution péjorative (début de lamaladie à un âge jeune, recoursprécoce aux corticoïdes, lésionsano-périnéales, tabac). Nousmanquons encore de marqueursclinico-biologiques fiables pré-dictifs d’évolution ultérieuresévère de la MC. Ceux-ci orien-teraient vers une prescriptionprécoce de traitements combi-nés (anti-TNF et azathioprine).Des données récentes, issues de

l’étude SONIC, ont montré quechez les patients naïfs d’aza-thioprine et ayant une MC rela-tivement récente, l’associationazathioprine (AZA) + infliximab(IFX) donne les meilleurs résul-tats en terme de rémission cli-nique et cicatrisation endosco-pique à 6 mois17 mais on nedispose pas de données à pluslong terme. Une analyse ensous-groupe a révélé que l’asso-ciation IFX + AZA était particu-lièrement efficace chez lespatients présentant un syndromeinflammatoire biologique et deslésions endoscopiques trèsactives. Si cette association detraitement est supérieure à unemonothérapie, les risques liés àl’immunosuppression impor-tante de cette combinaisonpoussent de plus en plus à inter-rompre l’un des 2 traitements.Les résultats d’un essai impor-tant du GETAID (Grouped’Etude des Thérapeutiques desaffections inflammatoires Diges-tives), nommé STORI, sontdésormais disponibles18. Cetteétude prospective a ainsi inclut115 patients avec une MC trai-tée pendant au moins un an parl’association IFX + immunosup-presseurs et en rémission pro-longée (au moins 6 mois sanscorticoïdes). L’objectif était dedéterminer des facteurs associésà un faible risque de rechutegrâce au suivi de cette cohorteaprès l’arrêt des perfusions d’IFX(et poursuite de l’immunosup-presseur à dose stable). Aprèsun suivi médian de 12 mois del’arrêt de l’IFX, 57 % des patientsrestaient en rémission et la réin-troduction de l’IFX chez lespatients rechuteurs a permisd’induire une rémission à courtterme dans la majorité des cas.De façon intéressante, en ana-lyse multivariée, la présence delésions endoscopiques mêmesmodérées au moment de l’inter-ruption de l’IFX était associée aurisque de rechute, suggérant unefois de plus que l’obtentiond’une cicatrisation muqueuseconstitue un objectif décisif dansle choix thérapeutique de la MC.Enfin, l’utilisation de nouveauxmarqueurs biologiques (commele taux sérique résiduel des anti-corps anti-TNF, la détectiondans le serum d’auto-anticorpsdirigés contre les anti-TNF) pour-raient prochainement guider leclinicien dans sa prise en charge

des patients ayant une MC soustraitements biologiques. Denouvelles molécules ciblantl’immunité directement issues dela recherche pathogénique sonten cours d’évaluation dans la

MC, notamment celles visant àbloquer le recrutement del’infiltrat inflammatoire du sangvers l’intestin (anticorps ciblantcertaines molécules d’adhé-sion), molécules bloquant


FFiigguurree 33 :: Déséquilibre de la balance « effecteurs-régulateurs » aucours de la MC.

FFiigguurree 44 :: Stratégie ascendante « Step-up » et descendante « Top-down ».

TTaabblleeaauu 11 :: Principales cibles moléculaires donnant lieu à un essaiclinique dans la MC.

Suite de la page 53

l’activation des lymphocytes Tet anticorps anti-cytokines(Tableau 1).En conclusion, les progrès trèssignificatifs des moyens théra-peutiques de la MC accomplisces 10 dernières années repo-sent pour une grande partie surles avancées spectaculaires desconnaissances de sa physiopa-thologie. En France, ces progrèsont largement bénéficié de lamise en commun de compé-tences, d’outils, de moyens au

sein du Groupe de Recherchesur les Maladies InflammatoiresDigestives (REMIND) pourl’aspect physiopathologique etdu GETAID pour les stratégiesthérapeutiques. L’avènementde l’ère des biothérapies, l’éva-luation de nouvelles stratégiesd’utilisation de ces nouveauxtraitements ont permis d’amé-liorer la prise en charge de cespatients, notamment dans lesformes les plus sévères ano-périnéales. �

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LA PDE VOTRE

VOTRE MALADIE DE CROHN EN QUELQUES

LIGNES

La maladie de Crohn est unemaladie inflammatoire quipeut atteindre une ou plu-sieurs parties du tube digestif.C’est une maladie chroniqueau cours de laquelle alternentpériodes de poussées etd’accalmies. Les poussées semanifestent généralement pardes douleurs abdominales,une diarrhée avec des glaireset parfois du sang, et souventde la fatigue. La maladie peutaussi se traduire par dessymptômes articulaires, cuta-nés ou oculaires.En France, la maladie deCrohn touche environ unepersonne sur mille. Elle sur-vient le plus souvent chezles jeunes adultes, mais peutapparaî t re à tout âge, ycompris chez les enfants.Les causes de la maladie nesont pas précisémentconnues. On sait cependantqu’il existe des prédisposi-t ions génétiques, desdésordres du système immu-nitaire, et des facteurs liés àl ’environnement, notam-ment le tabac. La maladiede Crohn forme avec la rec-tocolite hémorragique (RCH)un groupe de maladiesdénommé MICI (MaladiesInflammatoires ChroniquesIntestinales).La bonne prise en charge dela maladie de Crohn permetd’avoir une vie normale ouproche de la normale (scola-rité ou vie professionnelle,loisirs, vie sexuelle…).Cependant, les poussées peu-vent occasionner des difficul-tés au quotidien.

MIEUX VIVRE AVEC LA MALADIE DE CROHN :

L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

ET L’ADAPTATION DU MODE DE VIE

Pourquoi une éducationthérapeutique ?L’éducation thérapeutiquevous permet de mieux vivreavec votre maladie, car ellevous donne les moyens departiciper activement à votreprise en charge.Elle comprend une informa-t ion sur la maladie, sesconséquences et ses traite-ments, sur la façon de faireface aux poussées et surl’hygiène de vie et l’organi-sation de la vie quotidienne.Elle améliore votre qualité devie en vous aidant à prendreconscience des bénéfices devotre traitement et en vousapprenant à décrire à votremédecin l’évolution de votremaladie et à reconnaîtred’éventuels effets indési-rables des traitements.Le plus souvent, le médecintraitant coordonne l’éduca-tion thérapeutique : il faitappel aux professionnels desanté et aux associations demalades concernés. L’éduca-tion thérapeutique doit êtrecontinue et avec votreaccord, peut aussi impliquervos proches qui sauront ainsimieux vous accompagner.

LA PRISE EN CHARGEDE LA MALADIE DE CHRON

À quoi sert le bilan initial ?– À évaluer la sévérité de la

poussée ini t iale de lamaladie.



ntifiq

ue– À établir un état initial

des lésions le plus com-plet et précis possible.

– À rechercher des compli-cations éventuelles.

– À rechercher d’autresmaladies et tenir comptede leurs traitements quipourraient compliquervotre prise en charge.

– À planifier, avec vous, lesuivi au long cours devotre maladie.

Il consiste en une ou plu-sieurs consultations médi-cales, des prises de sang,une iléo-coloscopie* et uneendoscopie oeso-gastro-duodénale et des examenscomplémentaires.

Quels sont les profession-nels impliqués ?Votre médecin traitant coor-donne votre bilan ini t ialavec un médecin hépato-gastroentérologue. La priseen charge globale de lamaladie de Crohn peut faireintervenir divers soignants,notamment médecins, infir-miers, diététiciens, etc.Selon les circonstances,d’autres professionnels desanté peuvent intervenir :médecin scolaire, médecindu travai l , psychologue,psychiatre, etc.En cas de poussée aiguë,une hospitalisation peut êtrenécessaire pour ajuster letrai tement dans lesmeilleures conditions.

Les intervenants sociaux etles associations de maladesSi votre maladie vous occa-sionne des difficultés quoti-diennes (études, t ravai l ,etc. ) , vous pouvez vousinformer auprès des assis-

tants sociaux ou de laMaison Départementale desPersonnes Handicapées(MDPH).Les associations de maladespeuvent vous aider parl’écoute, l’information etl’échange d’expérience avecd’autres personnes atteintesde MICI.

LES TRAITEMENTS DE LA MALADIE DE CROHN

Qui prescrit le traitement ?L’hépato-gastro-entérologueprescrit le plus souvent letraitement initial. Le médecin

traitant participe à la sur-veillance du traitement ets’assure de l’absence decomplications. Il coordonneselon les besoins l’ensembledes consultations spécialisées(rhumatologue, dermato-logue, ophtalmologue, etc.).

À quoi servent les traite-ments ?Les médicaments actuelspermettent généralement uncontrôle durable de la mala-die. En revanche, ils ne per-mettent pas d’en guérir.Le traitement a deux objectifs :– traiter les poussées de la

maladie : douleurs abdomi-nales, diarrhée, etc., c’estle traitement d’attaque ;

– prévenir ses rechutes etses complications : c’estle traitement d’entretien,à prendre de façon régu-lière.

Comme tous les médica-ments, ceux utilisés pourtraiter la maladie de Crohnpeuvent occasionner deseffets indésirables. Votremédecin vous précisera les-quels en fonction du traite-ment qui vous est prescrit.

Y a-t-il un traitement chi-rurgical ?Les interventions chirurgi-cales concernent principale-ment les malades chezlesquels les médicaments nesont pas efficaces et ceuxqui développent certainescomplications (rétrécisse-ment de l’intestin, etc.).La chirurgie consiste princi-palement à enlever leszones intestinales atteintes.Elle peut nécessiter parfoisla pose d'une stomie* quiest le plus souvent provi-soire.


RISE EN CHARGEMALADIE DE CROHN

Dépistage

Recherche de signes d’une maladie avantqu’elle ne se déclare. Selon les localisations etla durée de la maladie, le risque des cancersdigestifs peut être un peu plus important quecelui de la population générale. Le développe-ment d’un cancer est en général progressif etpeut être prévenu par le dépistage. Pour le can-cer du côlon (gros intestin), ce dépistage estréalisé par iléo-coloscopie.

Endoscopieoeso-gastroduodénale

Examen qui permet de voir l’intérieur de l’oeso-phage, de l’estomac et de la toute première par-tie du petit intestin (ou duodénum), et de fairedes prélèvements pour les analyser. Il s’effec-tue au moyen d’un tube souple muni d’unelumière et d’une caméra, introduit par labouche.

Iléo-coloscopie

Examen permettant de voir l’intérieur de l’intes-tin (rectum, côlon et intestin grêle terminal) etde faire des prélèvements pour les analyser.Généra-lement pratiqué sous anesthésie géné-

rale, il s’effectue au moyen d’un tube souplemuni d’une lumière et d’une caméra, introduitpar l’anus.

Protocole de soins

Demande de prise en charge à 100 % concer-nant les soins et traitements liés à votre mala-die. Il est établi par votre médecin traitant puissigné par le médecin conseil de l’Assurancemaladie et vous est remis. Voir guide del’Assurance maladie « La prise en charge devotre affection de longue durée ».

Rémission

Période d’accalmie d’une maladie chronique.Pour la RCH, c’est une absence d’inflammationet donc une disparition des douleurs etcontraintes qui en découlent. La rémission nesignifie pas que la maladie est guérie.

Stomie digestive

Mise de l’intestin à la peau de l’abdomen, demanière temporaire ou définitive, créant un ori-fice permettant l’évacuation des gaz et desselles dans une poche de recueil.

GLOSSAIRE


Dans de rares cas, notammenten cas d'occlusion ou de per-foration, une chirurgie d'ur-gence s'impose.

LE SUIVIDE LA MALADIE DE CROHN

En quoi consiste le suivi?– À adapter, avec votre méde-

cin, votre traitement selon lapersistance, l’atténuation oula réapparition des poussées.

– À vérifier l’efficacité et latolérance des médicaments,ce qui peut nécessiter desbilans sanguins et/ou desconsultations de médecinsspécialistes.

– À planifier certains événe-ments de vie : grossesse,voyages à l’étranger, etc.

Qui et quand consulter?Le médecin traitant assure lesuivi de votre maladie etconvient avec vous du rythmedes consultations. La consulta-tion chez l’hépato-gastro-enté-rologue est recommandée uneà deux fois par an quand lamaladie est en rémission, ouplus fréquemment si elle n’estpas stabilisée ou en casd’aggravation.

Quelles sont les complica-tions?Certaines poussées aiguëspeuvent entraîner des symp-tômes sévères : obstruction,infection, abcès de l’intestin,etc., qui nécessitent une priseen charge urgente et parfoisune hospitalisation. Selon lalocalisation et la durée de la

maladie, le risque des can-cers digestifs peut être plusimportant que celui de lapopulation générale. Ledéveloppement d’un cancerest en général progressif etpeut être prévenu par ledépistage.

Conseils diététiques ethygiène de vieL’alimentation ne déclenchepas l ’ inf lammation del’intestin, ni ne l’aggrave.Cependant, elle peut transi-toirement accentuer lessymptômes. En période depoussée, un régime sansf ibres (sans f rui ts , nilégumes ni crudités) peutêtre nécessaire afin de limi-ter les symptômes digestifs(diarrhée, douleurs, ballon-

nement) ; puis , quand larémission s’installe, il estpréférable de revenir trèsprogressivement à une ali-mentation équilibrée.En rémission, il n’y a paslieu de faire un régime parti-culier. Il est même impor-tant d’avoir unealimentation la plus diversi-fiée et équilibrée possible,af in de ne pas avoir decarence (manque de vita-mines, etc.).Le tabac aggrave la maladiede Crohn. I l est doncconseillé d’arrêter de fumer.Des consultations de taba-cologie et des traitementspour le sevrage tabagiquesont possibles : votre méde-cin peut vous informer etvous orienter. �

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