Prise en charge de l’ascite réfractaire

François DurandService d’hépatologie, Hôpital

Beaujon

Ascite réfractaire et cirrhose

Ascite réfractaire

5-10% / an

Ascite 50% à 10 ans

Cirrhose• Définition

Traitement diurétique maximal • Spironolactone 400 mg/j• + furosémide 160 mg/j• + régime désodé• Pendant au moins 1 mois

Pas de réponse• Perte de poids < 0,8 kg/j

Réapparition de l’ascite• Grade 2-3 en 4 semaines

Complications liées aux diurétiques• Insuffisance rénale• Hyponatrémie• Encéphalopathie

Moore KP et al. Hepatology 2003; 38: 258

Traitement de référence

• Arrêt des diurétiques Si effets secondaires Ou si natriurèse < 30 mmoL/j

• Ponctions évacuatrices « à la demande »

• Examen cytobactériologique systématique

• Expansion volémique Si volume > 5 L Albumine 8 g/L d’ascite évacuée Si volume < 5 L idem…

• Si concentration de protéines < 15 g/L Norfloxacine au long cours (400 mg/J)

EASL Guidelines. J Hepatol 2010; 53: 397.

Dysfonction circulatoire post-paracentèse

Paracentèse p

T0 J6 <0.05

Activité rénine (ng/mL/hr) 9 28 <0.05

Aldostérone (ng/dL) 109 187 <0.05

Norépinéphrine (pg/mL) 752 1223 <0.05

Résistance vasculaire systémique 1484 1295 <0.05

Gradient de pression sinusoïdal (mmHg)

19 22 <0.05

Créatinine (mg/dL) 0,93 1,26 <0.05

Réduction de la volémie « efficace »

Réduction de l’espérance de vie

Ruiz de Arbol L et al. Gastroenterology 1997; 113: 579.

Ascite réfractaire: survie

Gines P. N Engl J Med 2004; 350: 1646.

Ascite réfractaire: alternatives

• Shunt péritonéo-jugulaire

• Diurétiques + vaptans

• TIPS

• Transplantation hépatique

• Pompe-péritonéo vésicale

TIPS: conséquences

Pré TIPS 5 min 1 an

Gradient hépatique (mmHg) 24 10 10

Débit cardiaque (L/min) 7 11 7

Débit rénal (mL/min) 0,2 0,2 0,5

Résistance systémique 1168 1225 1574

Rossle M. J Hepatol 2013; 59:1081.

TIPS : Résultats

TIPS Paracentèse p

Patients 149 156

MELD 12,5 12,2 ns

Pas d’encéphalopathie initiale 80% 91% ns

Persistance de l’ascite 42% 89% 0,0001

Mortalité sans TH (3 ans) 38% 29% ns

Episodes d’encéphalopathie sévère

0,68 0,24 0,008

Méta analyse de 4 essais contrôlés (données individuelles)

Salerno F et al. Gastroenterology 2007; 133: 825

Paracentèse vs TIPSParacentèse TIPS

• Contraignant Hôpital de jour / 1-3

semaines• Coûteux

Perfusions d’albumine• Coûteux

Dénutrition Ascite hémorragique Syndrome hépatorénal Antibioprophylaxie

• Souches résistantes

• Avantages Contrôle de l’ascite (60-

80%) Amélioration de

l’autonomie Etat nutritionnel Fonction rénale améliorée

Mais:

1. Pas de bénéfice de survie

2. 25-30% d’encéphalopathie

3. Insuffisance cardiaque: contre

indication

4. MELD > 15-18: contre indication

Ascite réfractaire: alternatives

• Shunt péritonéo-jugulaire

• Diurétiques + vaptans

• TIPS

• Transplantation hépatique

• Pompe-péritonéo vésicale

Transplantation hépatique

• Meilleure option à long terme Régression de l’ascite Amélioration significative de l’espérance de vie Amélioration significative de la qualité de vie

184 patients transplantés à

Beaujon

2009-2013

Cirrhose et ascite réfractaire:

82

Cirrhose sans ascite

réfractaire: 102

Ascite réfractaire: accès à la transplantation

Cirrhose groupe O

Cirrhose groupe A

Ascite réfractaire

Ascite réfractaire: accès à la

transplantationPatient # 1 Patient # 2 Patient #

3

Ascite réfractaire

+ + +

Bilirubine (µmol/L)

25 25 150

INR 1,2 1,2 2,5

Créatinine (µmol/L)

90 200 200

MELD 10 18 33

Ascite réfractaire: facteurs pronostiques

Variable HR p

Child-Pugh 1,43 <0,001

Hyponatrémie/diurétiques 2,11 0,001

β-bloquants 2,04 0,001

Fréquence des paracentèses 1,42 <0,001

174 patients avec ascite réfractaire. Mortalité à 1 an : 55%Facteurs prédictifs de mortalité en analyse multivariée

MELD score: pas de valeur pronostique

Sersté T et al. J Hepatol 2012; 57: 274.

Ascite réfractaire et MELD < 15 (20)= exception au

score• Contexte de pénurie de donneurs :

incitation aux alternatives (TIPS)• Critères :

Pas de carcinome hépatocellulaire Ascite réfractaire correspondant à la définition consensuelle

• Tous les critères Contre indication au TIPS

• Thrombose extensive, encéphalopathie Rupture de hernie ombilicale

• Soumis aux experts de l’Agence de la Biomédecine

• Accès à la greffe Score équivalent à un MELD 28 en 6 mois

Ascite réfractaire: alternatives

• Shunt péritonéo-jugulaire

• Diurétiques + vaptans

• TIPS

• Transplantation hépatique

• Pompe péritonéo-vésicale

Autre alternative: pompe péritonéo-vésicale

• Un cathéter péritonéal• Un cathéter vésical• Pompe interposée

placée en sous cutané Chirurgie sous AG Evacue l’ascite vers la vessie Ascite éliminée avec les mictions Capteurs de pression

• Arrêt si pression intra-abdominale basse

• 10-30 mL toutes les 10-15 minutes

• A l’arrêt la nuit Recharge de batterie

« wireless »

Alfa pump

Pompe péritonéo-vésicale

T0 3 mois

Pression artérielle (mmHg) 85 ± 10 84 ± 12

Albumine (g/L) 32 ± 5 30 ± 4

Natrémie (mmol/L) 136 ± 5 133 ± 6

Créatrinine (µmol/L) 106 ± 33 123 ± 63

Etude pilote : 40 patients

A : Nombre de

paracentèses/mois

B : Volume d’ascite /

paracentèse

Bellot P et al. J Hepatol 2013; 58: 922.

Ascite « pleurale »• Rare• Passage d’ascite dans la cavité pleurale

± Solution de continuité diaphragmatique

• Epanchement droit > gauche• Hypoxémiant si abondant• Hypoxémie = ponction• Ponctions répétées: mortalité élevée

Pneumothorax Hémothorax

• Drain pleural en aspiration Comment le retirer ?

• Indication de transplantation rapide

Ascite pleurale: en attendant la transplantation?

Conclusions

• Ponctions évacuatrices + albumine Traitement classique mais pas « démodé »

Contraignant pour le patient

Attention aux β-bloquants

• TIPS: alternative plus « moderne » Contrôle de l’ascite dans la majorité des cas

Pas de bénéfice de survie, risque d’encéphalopathie

Limité par la gravité de la cirrhose

Conclusions• Transplantation

Meilleure option à long terme

MELD: score peu adapté

• Nécessité d’un bonus

Seulement si les alternatives sont impossibles

• Contre indication au TIPS

• Ascite réfractaire: pourquoi ? Traitements innovants si :

• Meilleure compréhension des mécanismes

• Prise en charge des cofacteurs