Gestion périopératoire des antithrombotiques Pierre Albaladejo Hôpital Beaujon.

Gestion périopératoire des antithrombotiques

Pierre Albaladejo

Hôpital Beaujon

Arixtra®

traitement antithrombotique et urgence

• évaluation du bénéfice de la poursuite du traitement vis-à-vis du risque de son interruption

• contexte ++ : catastrophe hémorragique, remplissage ou transfusion massive, hypothermie, risque thrombotique majeur

• approche multidisciplinaire de l’anesthésiste avec le chirurgien, le cardiologue, le neurologue, le biologiste ...

héparines et intervention urgente

• doses préventives • HBPM 1 inj SC/j ou Calciparine® 2 à 3 inj SC/j

– risque per-op minime

– éventuelle majoration de la dose en post-op

– si contre indication (ex trauma cranien), prévention

mécanique et surveillance ++


• doses curatives HBPM, HNF ou Calciparine®– risque hémorragique inacceptable

• pathologie thrombo-embolique veineuse récente: interruption du traitement et filtre cave (définitif ou, mieux, temporaire)

• pathologie cardiaque (valve, post-IdM, AC/FA) ou vasculaire : risque thrombotique majeur si arrêt - discussion avec le cardiologue et le chirurgien


• doses curatives: HBPM, HNF ou Calciparine®

– risque hémorragique inacceptable

• arrêter l’héparine à la seringue 4 à 6 h avant l’intervention

• arrêter la Calciparine 6 à 12h avant l’intervention

• arrêter l’HBPM 12 à 24h avant

• doses curatives (HBPM, héparine standard (HNF) ou Calciparine®)– poursuite possible de l’anticoagulation

• risque de reprise chirurgicale et/ou insuffisance rénale

• préférer l’HNF à la SE, plus maniable, sans risque d’accumulation et facile à monitorer

• hémorragie : sulfate de protamine



• doses curatives (HBPM ou Calciparine®)– poursuite possible de l’anticoagulation

• pas d’injection unique d’HBPM :

risque hémorragique mal évalué, peu de patients chirurgicaux dans les études

• préférer deux injections par jour (HBPM ou Calciparine®)

• HBPM : au moins une fois une activité anti Xa• Calciparine® : TCA 2 à 3 fois ; AXa 0,2-0,5 UI/mL

AVK et intervention urgenteINR < 2

chirurgie possible sous un certain degré d’anticoagulation

= intervention

AVK et intervention urgenteINR > 2

• urgence +++plasma 10 à 20 mL/kg sauf si surcharge

ou

PPSB (Kaskadil®) 20 UI/kg de facteur IX,

pour un INR compatible, ou si hémorragie.

attention si haut risque thrombotique : valves mécaniques ...

AVK et intervention urgenteINR > 2

• urgence ± différable (12 h)– faibles doses de vitamine K– perfusion lente 1 mg/min – voie orale (une goutte = 1mg) ou IV

– 0,5 à 1mg PO ou IV en l’absence d’hémorragie

– 2 à 5 mg IV si hémorragie

une ampoule de vit K = 10 mg

AVK : relais - reprise

• préférer un AVK à demi-vie longue (Coumadine®,

Préviscan®)

• commencer avec une demi dose (1/2cp...)

• relais d’au moins 5 jours

• arrêt de l’HBPM ou de l’HNF seulement quand 2

INR dans la zone thérapeutique (souvent INR 2 à

3) à 24 h d’intervalle

la thrombose a souvent des conséquences plus graves (AVC, infarctus, embolie

pulmonaire... décès) que l’hémorragie (transfusion, reprise,

infection, pronostic fonctionnel)

en post-opératoire

Patrono et al, Chest 2001;119(1) supp:39s-63s

Place des antiagrégants plaquettaires dans la prévention des événements coronariens

• L ’aspirine, anti agrégant plaquettaire de référence, est indiqué dans la prévention primaire et secondaire chez les patients à risque ou porteurs d ’une cardiopathie ischémique

Collet et al, Int J Cardiol 2000;76:257

Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8

Albal

adej

o et a

l

Anesth

Anal

g 200

4

(in p

ress

)

Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP)

et période péri-opératoire.

Textes courts et recommandations(extraits)

SFAR

7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti-thrombotique réversible à court terme.

• En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS) n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la

maladie coronaire.

Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

• Les héparines de bas poids moléculaires à doses curatives, en association à l’aspirine ont montré leur efficacité dans le traitement curatif des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST.

• Elles n’ont pas fait l’objet d’études en monothérapie et exposent à d’autres risques spécifiques, notamment hémorragique. Elles ne sont pas toujours aisément maniables dans le contexte péri-opératoire.

• Des études prospectives sont hautement souhaitables pour réaliser une validation prospective ou une comparaison des stratégies les plus employées.


8 – Modalités pratiques de la substitution :Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux fois

par jour. Dernière dose 24 heures avant l’intervention.

Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative….

9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de l’AAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement.


ALR et antithrombotiques

Question 5BEst il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez

un patient traité par agents antiplaquettaires?

• 1. Le risque d ’hématome périmédullaire chez un patient traité par l ’aspirine ou les AINS semble très faible et il n ’est rapporté que de manière anecdotique, alors que ces agents antiplaquettaires sont utilisés depuis de nombreuses années chez un très grand nombre d ’opérés bénéficiant d ’une anesthésie rachidienne (niveau de preuve IV)

• Niveau 1:– Essais comparatifs randomisés de forte

puissance– Méta-analyse d ’essais comparatifs randomisés– Analyse de décision basée sur des études bien

menées

• Niveau 2:– Essais comparatifs randomisés de faible

puissance– Essais comparatifs non randomisés bien

menées– Etude de cohorte

• Niveau 3:– Etudes cas-témoin

• Niveau 4:– Etudes rétrospectives– Séries de cas– Etudes épidémiologiques descriptives

(transversale, longitudinale)

Niveau de preuve scientifique des études Force des recommandations

APreuve scientifique établie

BPrésomption scientifique

CFaible niveau de

preuve scientifique



• 3. Aucune étude comparant l ’anesthésie rachidienne et l ’anesthésie générale n ’a démontré de manière irréfutable ou évidente la supériorité de l ’une ou de l ’autre de ces techniques (à l ’exception de l ’obstétrique). Une méta-analyse récente conclut à un avantage des techniques d ’ALR en termes de morbidité. Cette comparaison AG/ALR-R étant controversée, c ’est donc au cas par cas que l ’indication doit être posée.

« Anecdotique »

• Vandermeulen et al. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia: Anesth Analg 1994;79:1165-77– 61 hématomes périmédullaires rapportés de 1906 à 1994

• dont 4 traités par AAP– dont 3 associés à un autre anticoagulant

• Anesthesiology 1997;86:490• Anesthesiology 1999;91:1558

« Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France »

• 103730 ALR– 71053 rachidiennes– 21278 tronculaires– 11229 ALRIV

• 98 complications sévères– 32 ACR– 34 complications neurologiques– 0 hématome périmedullaire

Auroy et al, Anesthesiology 1997;87:479-86



• 2. Aucun hématome rachidien n ’est rapporté dans les grandes études qui ont associé ALR-rachidienne et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau de preuve II). Ces données rassurantes portent sur un très grand nombre de malades.

« Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy»

Lancet 1994;343:619-29

Aspirine Placebo

n 4683 4681

Arrêt <1 jour 53%

Arrêt <1 semaine 61%

APD 1422 1361

Complications 46 33

Hémorragique 1 2

«limited to blood stained fluid in the cannula »

Incidence:X

100…….?

SpontanéAGALRAAP

Cas rapportés

Grandes séries

0 ou 1

Comparaison de 2 ttt

Critères de substitution

Pneumopathie d ’inhalation

Contenu gastriquepH

3/10000

2 à 70/100

« Minor hemorrhagic complications »

pression intragastriquepH du liquide gastriquevolume du liquide gastriquecontenu gastriquetonus du SIO

réflexes protecteursvoies aériennes

régurgitationvomissements

inhalation

pneumopathie

AntiacidesAntiH2SNG

SellickPentoSucci

ObèseOcclusion

?

T Horlocker et al

• Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia?

– Anesth Analg 1990;70:631-4

• Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia.

– Anesth Analg 1995;80:303-9

• Risk assessment of hemorrhagic complications associated with NSAID medications in ambulatory pain clinic patients undergoing epidural steroid injection.

– Anesth Analg 2002;95:1691-7

« Minor hemorrhagic complications »

Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9

Facteurs de risque associés au patient

n=924AAP=386


Facteurs de risque associés à l ’anesthésie

N=924AAP=386


n=1214 (péri)AAP=383



• 4. Il est préférable de séparer l ’aspirine des autres AAP (ticlopidine, clopidogrel) dont l ’utilisation est beaucoup moins répandue et qui induiraient un surcroît de risque hémorragique. L ’anesthésie rachidienne est déconseillé avec ces agents (avis d ’expert).


Facteurs de risque associés au patient


Facteurs de risque associés à la technique



• 5. L ’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR-R au cas par cas si l ’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d ’hématome médullaire, à la condition:– que le patient n ’ait reçu aucun traitement anticoagulant

avant la ponction;– de préférer la rachianesthésie « en ponction unique » à la

péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter;– qu ’il n ’existe pas d ’anomalie de l ’hémostase (importance

de l ’interrogatoire);– que la surveillance neurologique postopératoire soit

rigoureuse.

Recommandations pour la Pratique Clinique : Blocs périphériques des membres

SFAR 2002

Le malade sous anticoagulants et/ou antithrombotiques

www.sfar.org

Fréquence des hématomes

• Impossible à chiffrer

• Loi de Poisson : risque maximal = 1/n X 3, avec n = 21 278 blocs

périph sans accidents (Auroy et al. Anesthesiology 1997) c-à-d 1/7000

= très pessimiste

• Trois cas vraiment documentés (Klein, 1997; Weller 2003). Blocs du

plexus lombaire voie post. Evolutions favorables

• Pas d’accidents dans les grandes séries

• Contact avec les experts nationaux et les organisations d’ALR : rien

Conclusions RPC blocs (1)

1 - Quel que soit le bloc, toutes sources confondues (littérature, associations

professionnelles, experts judiciaires), la survenue d’un hématome chez un

patients sous traitement interférant avec l’hémostase est exceptionnelle.

2 - L’imputabilité n’est pas toujours certaine.

3 - Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable.

4 - En pratique l’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale

pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse.

Conclusion provisoireBlocs périphériques :

feu vert (attention aux blocs du plexus lombaire par voie postérieure et aux blocs para-sacrés)

Blocs centraux : • Agents antiplaquettaires

– Peu de risque avec l’aspirine donnée seule - attention aux thiénopyridines - attention si association avec des anticoagulants

• Anticoagulants– Risque d’hématome toujours présent, même avec les nouveaux traitements.

Evénement rare…

– Bénéfice possible du bloc central (??) : décision au cas par cas– Absence d’intérêt clinique de l’injection pré-opératoire d’HBPM …ou de tout

autre anticoagulant – Risque thromboembolique clinique faible sous prophylaxie, donc pas d’urgence à

débuter les anticoagulants

Conclusions RPC blocs (2)

5- La mise en place d’un cathéter, si elle est prévue, doit également pouvoir

être argumentée

6- Le risque (exceptionnel) pourrait être intuitivement plus important en

présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association

anticoagulant/antiagrégeant. Le même type de raisonnement pourrait

s’appliquer aux blocs profonds comparativement aux blocs plus

superficiels

7- La surveillance neurologique post-opératoire doit tenir compte de la

potentielle survenue d’une complication à type d’hématome.

Gestion périopératoire des antithrombotiques Pierre Albaladejo Hôpital Beaujon.

Documents

Transcript of Gestion périopératoire des antithrombotiques Pierre Albaladejo Hôpital Beaujon.