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Entranement aux habilits sociales : les modules de rhabilitation de R.P. LIBERMAN Dr Carole FANTINI62800 Lievin La rhabilitation psychosociale des patients psychotiques chroniques vise amliorer linsertion ou la rinsertion des malades dans la communaut, cest dire rhabiliter les patients vis vis de celle-ci mais aussi et surtout vis--vis deux-mmes.

En plus des outils thrapeutiques habituellement utiliss pour uvrer en ce sens, sest dvelopp un programme global de radaptation sociale, spcifiquement conu pour les psychotiques chroniques et en particulier pour les schizophrnes ; programme qui tient compte des dficits neurospychologiques propre cette population.

Dvelopp par lquipe de R.P. Liberman (U.C.L.A. Californie), ce programme intitul Habilets de vie sociales et indpendantes (Social and independant living skills) vise lacquisition et le dveloppement des habilets ncessaires une vie autonome et satisfaisante dans des domaines de fonctionnement prcis.

Les habilets sociales recouvrent des savoirs (connaissances), des savoir-faire comportementaux (habilets de communication verbales et non verbales) ainsi que des savoir-faire cognitifs (habilets rsoudre des problmes), ncessaires un bon fonctionnement dans la vie quotidienne.

Les programmes de rhabilitation psychosociale proposent donc un entranement aux habilets sociales, tenant compte de laspect dficitaire de la schizophrnie ; sous forme modulaire, trs structure, base sur les techniques cognitivo- comportementales.

Le manque dhabilets peut tre expliqu par plusieurs raisons : soit dun dfaut dapprentissage, ou alors dapprentissage dhabilets dysfonctionnelles, soit dune perte lie un manque dutilisation ou de renforcement par lenvironnement quil soit communautaire ou psychiatrique, soit du fait de lapparition de la maladie chez ladolescent ou ladulte jeune, priode critique pour la matrise des rles sociaux dadulte et des habilets

qui en dcoule, mais aussi et surtout par leffet destructurant de la maladie en elle-mme.

Diverses tudes (Goldwurm et al.1987 ; Linn et al.) ont montr que de tels dficits taient corrls linsertion du patient dans le circuit psychiatrique avec pour corollaire un effet inverse sur linsertion sociale.

Les modules dentranement aux habilets sociales: cadre, domaines et rsultats.

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Les modules sont des programmes structurs et interactifs destins enseigner aux patients psychiatriques les habilets ncessaires une vie sociale autonome. Chaque module se pratique en groupe de 4 8 patients, hospitaliss ou ambulatoires, raison de deux sances hebdomadaires d1h30 et ce, sur une priode de 4 6 mois. Les groupes sont dirigs par un animateur accompagn ou non dun co-animateur. Actuellement un certain nombre de modules ont t traduits et valids dans les pays francophones, dautres sont en cours de ltre.

Il sagit des modules:

Education au traitement neuroleptique. Auto-contrle et gestion des symptmes. Entranement aux habilets conversationnelles. Rsolution de problmes interpersonnels

Chacun comporte un manuel lusage de lanimateur, une vido et un manuel destin aux patients.

Le module Education au traitement neuroleptique a pour objectif de responsabiliser et de rendre actif les patients vis--vis de leur mdication, de faon augmenter leur confiance et lalliance thrapeutique. Il se dcompose en quatre domaines dapprentissage ou de comptence qui sont :

Obtenir de linformation sur des neuroleptiques. Savoir prendre correctement ses mdicaments et en valuer les effets. Savoir reconnatre les effets secondaires Savoir discuter des problmes de mdicaments avec les professionnels de la sant

Latteinte des objectifs propres chaque domaine de comptence se fait par la dcomposition de lapprentissage en 7 activits :

- Introduction au domaine de comptence. - Dmonstration sur vido cassette et sance de questions/rponses. - Jeux de rle. - Choix des ressources. - Situations problmes pouvant survenir. - Exercices pratiques. - Travail individuel.

Ce dcoupage permet de crer une structure et une certaine redondance ncessaire pour une population de ce type compte tenu des dficits cognitifs.

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Le module contrle des symptmes vise apprendre aux patients reconnatre et contrler leurs symptmes positifs (stratgies dauto-contrle) ainsi qu identifier les signes prcurseurs de rechute (signes dalarme, signature individuelle de la maladie) afin de rduire la frquence et la gravit des rechutes, par le recours rapide aux professionnels de la sant. Suivant la mme structure que le module prcdent, il se dcompose en 4 domaines de comptence acqurir :

Reconnatre les signes dalarme dune rechute Ragir aux signes en demandant de laide auprs dune personne-ressource Identifier les symptmes persistants et utiliser des stratgies dadaptation pour rduire leur impact ngatif sur la vie quotidienne Connatre les risques lis la consommation dalcool ou de drogue. Savoir sen passer et refuser.

Le module habilets lmentaires de conversation . Les psychotiques chroniques ont gnralement peu de contacts sociaux, compte tenu dun sentiment destime de Soi dfaillant, dun manque de savoir-faire dans les habilets conversationnelles. Ce module leur propose dacqurir les comptences ncessaires pour dbuter, maintenir et terminer de faon adquate une conversation. Lapprentissage se droule en 5 phases (domaines de comptence) :

Comment reconnatre si une personne est favorable ou non linitiation dune conversation Dbuter de manire efficace cest--dire trouver linterlocuteur, le sujet de conversation, le tout dans un endroit adquat Savoir maintenir la conversation Quand et comment y mettre fin Utilisation simultane de toutes les habilets enseignes

Il est intressant dutiliser ce module en conjonction avec lapprentissage de stratgies de rsolution de problmes interpersonnels, o les patients sentranent rsoudre les problmes quotidiens, de manire raliste et efficace, en respectant leurs propres droits et besoins tout en tenant compte de ceux des autres (affirmation de Soi). Par ailleurs, les habilets relationnelles, relevant de ces 2 derniers modules, devraient tre compltes par lvaluation et la remise en cause des croyances dysfonctionnelles (PERRIS1989), au risque, le cas chant, de ne pas obtenir le transfert des habilets enseignes, aux situations de la vie quotidienne (DRYDEN 1984). Les programmes modulaires de rhabilitation psychosociale ont montr une efficacit significative dans lacquisition des diffrentes habilets sociales enseignes (comportementales et cognitives) avec comme corollaire une amlioration du fonctionnement social (SASII. Etude CHAMBON.O , MARIE CARDINE.M. 1994), ainsi quune diminution du niveau de pathologie (BPRS), lorsque les modules sont utiliss en synergie.

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Les acquisitions se maintiennent 1 an aprs la fin des groupes, et des sances de rappel (booster sessions) ont lieu rgulirement pour consolider et maintenir les habilets enseignes. Par ailleurs, lintgration des patients dans une sorte de mta-module (groupe dentranement au long cours) me parait des plus pertinente, pour faire perdurer les acquis et dvelopper le sentiment defficacit personnelle, de ralisation sociale, par des objectifs individualiss pour chaque patient. Plus spcifiquement, les modules gestion du traitement neuroleptique et contrle des symptmes ont donn lieu des tudes contrles dans les pays anglo-saxons et francophones. Les rsultats ont montr une diminution du nombre et de la dure des hospitalisations (ECKMAN T et Al. 1992) ainsi quune meilleure observance thrapeutique. Paralllement, des recherches qualitatives se sont intresses limpact de ces modules dans les quipes soignantes. Il en ressort que ces programmes sont facilement utilisables, quils amliorent la qualit de la relation soignants/soigns, et quils sinsrent aisment dans un programme de rhabilitation plus vaste, de manire tout fait complmentaire aux outils institutionnels existants, quelque soit lorientation thorique initiale.