Handicap et SIDA

en 2010

Dr Noëlle Bernard

CHU Bordeaux

Enseignement National

DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs 2010

Epidémiologie de

l’infection VIH

- De décès, - de SIDA, + de PVVIH

• Parmi les personnes découvrant leur séropositivité,

en 2008 :

Ŕ 60% contaminées par rapports hétérosexuels *

Ŕ 37% par rapports homosexuels ( 24% en 2004 …)

Ŕ 2% par usage de drogues injectables

• * Les personnes contaminées par rapports hétérosexuels :

Ŕ Majorité femmes ( 53%)

Ŕ Personnes de nationalité d’un pays d’Afrique

Subsaharienne ( 51%)

Evolution des causes

de morbi/ mortalité

CONSEQUENCES DE L’INFECTION A VIH

des défenses immunitaires (cellulaires +++)

infections opportunistes = infections dues à un micro-

organisme incapable d’être pathogène chez un sujet aux

défenses immunitaires normales

pouvoir oncogène (rôle de cofacteur du VIH sur d’autres

virus) : stimulation polyclonale des lymphocytes

« cancers classant SIDA »

lymphomes

maladie de Kaposi

cancer du col utérin

complications directement liées au virus

encéphalite à VIH

neuropathie VIH

Pathologies classant sida

parmi les 334 décès de cause sida en 2005

0 20 40 60 80 100

LMNH

LEMP

infection à CMV

pneumocystose pulmonaire

toxoplasmose cérébrale

sarcome de Kaposi

mycobactériose atypique

encephalopathie VIH

tuberculose

candidose oesophagienne ou pulmonaire

cachexie

cryptosporidiose

cryptococcose

cancer du col

histoplasmose

herpes

pneumopathie bactérienne

isosporidiose

Nombre de pathologies

diagnostic VIH >= 6 mois

diagnostic VIH < 6mois

20 après ...CONSEQUENCES DE L’INFECTION A VIH (suite !)

Plus de cancers « non SIDA »

Cancer bronchique

Cancers ORL...

État inflammatoire chronique

Vieillissement accéléré :

cœur

os...

sachant que 25 % des patients > 50 ans....

Le poids des co-infections, VHC ++++ et VHB

+

(n=964)

(n=823)

47,3

10,7

9,3

7,0

3,9

6,8

1,8

1,6

1,8

0,4

1,8

0,1

0,7

0,3

1,6

0,5

0,6

0,6

3,2

36,6

16,8

11,5

8,8

5,0

4,5

2,5

1,9

1,4

1,2

1,2

1,1

1,0

0,8

0,7

0,3

0,3

0,4

4,1

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

Sida

cancer

VHC

cardiovasculaire

suicide

infection non classant sida

accident

VHB

atteinte hépatique

atteinte neurologique

overdose / intoxication / toxicomanie

atteinte bronchopulmonaire

atteinte rénale

atteinte digestive

iatrogénie

atteinte métabolique

atteinte psychiatrique

autre

inconnue

proportion (%)

Mortalité 2000

Mortalité 2005

Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre

2000 et 2005

Causes de morbidité sévères (N=1854).

Cohorte Aquitaine 2000-2004

0 5 10 15 20 25

Others

Kidney

Non-AIDS cancer

Digestive

Psychiatric

AIDS

261 [135-455]

347 [196-521]

383 [225-575]

230 [115-423]

333 [141-538]

290 [158-466]

268 [158-423]

273 [107-487]

327 [296-620]

300 [133-526]

Med.CD4 count [IQR]

%

Bacterial infections

Cardiovascular

Viral infections

Hematological

Endocrinal

57 [14-180]

Trop de découvertes tardives...

En 2008 :

• Lors de la découverte de la séropositivité :

Ŕ 11% stade de primo-infection

Ŕ 62% stade asymptomatique

Ŕ 13% stade symptomatique non SIDA

Ŕ 13% très tardivement au stade SIDA

Les traitements

en 2010

500

200

50

350

Evolution du taux de CD 4

annéescontamination

500

200

50

350

Survenue possible d’infections opportunistes

années

tuberculose pneumocystoseinfection

à CMV

SIDA décès

500

200

50

350

Intérêt du traitement antirétroviral

années

SITES D’ACTION DES ANTIRÉTROVIRAUX

INHIBITEURS DE LA

TRANSCRIPTASE

INVERSE

INHIBITEURS DE LA

TRANSCRIPTASE INVERSE

NON NUCLEOSIDIQUES

- efavirenz- névirapine

- etravirine

INHIBITEURS DE PROTEASE- amprénavir- indinavir- nelfinavir- ritonavir- saquinavir

- lopinavir

-atazanavir

- darunavir

NUCLEOSIDIQUES

- abacavir

- didanosine

- lamivudine

- stavudine

- zalcitabine

- zidovudine

- ténofovir

Inhibiteurs d’entrée

-T20

- maraviroc

Inhibiteurs

d’intégrase-raltegravir

Les handicaps associés

au VIH :

« classiques »

Les atteintes neurologiques

1. Lésions cérébrales focalisées

toxoplasmose

lymphome cérébral primitif

leuco-encéphalopathie multifocale progressive

rares : nocardiose, cryptococcome, tuberculose …

2. Atteinte cérébrale diffuse

encéphalite de primo-infection

encéphalite à CMV

méningo-encéphalite zostérienne, syphilitique …

encéphalite à VIH

3. Méningites

méningites à cryptocoques

méningite tuberculeuse, à mycobactérie atypique …

méningite aseptique

4. Atteintes médullaires

myélopathie vacuolaire

CLASSIFICATION DES ATTEINTES NEUROLOGIQUES (1)

CLASSIFICATION DES ATTEINTES NEUROLOGIQUES (2)

1. Mononévrites ou multinévrites

précoce (paires craniennes nott nerf facial)

stade avancé (CMV)

2. Polynévrites sensitives et motrices distales

VIH

cytokines

neuropathies toxiques aux ARV +++

3. Polynévrites inflammatoires démyélinisantes

primo-infection

auto-immune

CMV ...

4. Méningo-radiculonévrites

CMV (recherche dans LCR par PCR)

polymyosite

myopathie infectieuse (toxoplasmose, CMV …)

myopathie toxique (Rétrovir = AZT)

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome8

LEMP : Aspect au scanner

LEMP

26

a et b LEMP typique

IRM encéphalique

Coupes axiales T2 TSE.

Plage hyper intense de

la substance blanche

frontale droite, suivant

les

circonvolutions , sans

effet de masse (a).

Contrôle à 1 mois.

Même coupe (b).

Aggravation très

rapide des lésions qui

progressent en tâche

d'huile vers l'avant et

l'arrière.

c LEMP atypique

IRM encéphalique.

Coupe Frontale FLAIR.

Lésions mal limitées en

hyper signal de la

substance blanche

profonde et

d

F. Héran

a b

c

LEMP : forme cérebelleuse

LEMP : aspect macroscopique

Cryptococcome cérébral22

Démence VIH avérée : clinique

Démence sous-corticalePsycho-syndrome organique

Plaintes cognitives

Troubles moteurs

Anomalies comportementales

pas de déficits instrumentaux

pas de troubles de la vigilance

Encéphalopathie VIH

Mr O, 45 ans, démence VIH (1)

Mr O, 45 ans, démence VIH (2)

Un exemple d’atteinte

osseuse

Tuberculose

osseuse vertébrale

Mal de Pott

12

Le déficit visuel

Rétinite à CMVFond d’œil normal

19

Quel est votre diagnostic ?

Mr D. 35 ans : HLH droite ( 1)

Mr D. 35 ans : HLH droite ( 2)

Autres types de handicaps ...

Œsophagite à Candida17

Sarcome de Kaposi31

Les handicaps associés

au VIH :

émergents ...

COMPLICATIONS LES PLUS

SEVERES

• CANCERS (hors SIDA et Hépatocarcinome)

- 17% des causes de décès (patients plus âgés ;

maladie VIH moins avancée : CV VIH indétectable 2/3,

médiane CD4+>200/mm3; tabac 62 % +++)

- K bronchique, ORL, digestif et Hodgkin ++

- K anal (HPV/ dépistage)

- Incidence globale 2 à 3 fois > pop générale

- Rôle favorisant de l’immunodépression

COMPLICATIONS SEVERES• CANCERS

• HEPATITES C et B

- 25% des sujets VIH co-infectés par le VHC

- 7% des sujets VIH co-infectés par le VHB

- 15% des causes de décès des sujets VIH

(cirrhose / hépatocarcinome 25%)

- Principale cause de décès chez les co-infectés (1/3)

- Aggravation de la fibrose par VIH, alcool, stéatose,

toxicité ARV

COMPLICATIONS SEVERES• CANCERS

• HEPATITES C et B

• AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES

- 8% des décès / 10% des hospitalisations

- Pathologie ischémique, thromboembolique, AVC, HTAP ..

- FDR traditionnels dont tabagisme +++

- Toxicité ARV (Dyslipidémies)

- Risque cardio-vasculaire > pop générale

- Phénomène augmentant avec vieillissement des patients VIH

Incidence de l’infarctus du myocarde en fonction de la

durée d’exposition au traitement antirétroviral.D.A.D. Study Group N Engl J Med 2003

0

1

2

3

4

5

6

0 < 1 1~2 2~3 3~4 > 4

Incidence per 1000person-Yr

Années sous ARV

Nbre IDM 3 9 14 22 31 47 total 126

P-années 5,714 4,140 4,801 5,847 7,220 8,477 total 36,199

COMPLICATIONS SEVERES

• CANCERS

• HEPATITES C et B

• AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES

• INFECTIONS BACTERIENNES

- 4% des décès / 20% des hospitalisations

- Principalement respiratoires et cutanées

- Rôle ++ du pneumocoque / intérêt de la vaccination

COMPLICATIONS SEVERES

• CANCERS

• HEPATITES C et B

• AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES

• INFECTIONS BACTERIENNES

• MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES

- 5% des décès (suicides) / 10% des hospitalisations

- Influence ++ dans l’adhésion à la prise en charge et

l’observance au traitement

AUTRES PATHOLOGIES

EMERGENTES

• METABOLIQUES

- hypercholestérolémies totale et LDL (>50%) Hypo HDL (25%),

- hypertriglycéridémie (30%)

(variabilité selon ARV, âge, génétique..)

- Intolérance au glucose, insulino-résistance

(30 à 40%), Diabète (4 à 8%)

- Syndrome métabolique (20 à 30 %)

Ref française Cohorte Aproco/Copilote

AUTRES PATHOLOGIES

EMERGENTES

• METABOLIQUES

• LIPODYSTROPHIES

- Lipo-atrophie

- Lipo-hypertrophie

- Forme mixte

- Fréquemment associées à troubles lipidiques ou glucidiques

Concernent environ la moitié des patients sous ARV

- Physiopathologie complexe ; iatrogène ++ .

- Baisse ++ de l’incidence avec les nouveaux ARV

Lipoatrophie des

boules

graisseuses de

Bichat

Lipoatrophie du visage

Cou de taureau

Bosse de bison

Augmentation du

volume de l’abdomen

Fesses plates

Accentuation des plis

sous fessiers

Lipoatrophie des

cuisses

Survisualisation du réseau

veineux superficiel

Plissement cutané

accompagnant la

lipoatrophie des fesses

Lipodystrophie

Lipoatrophie du visage Augmentation du tour de taille

Lipo-hypertrophie mammaire et abdominale

AUTRES PATHOLOGIES

EMERGENTES

• METABOLIQUES

• LIPODYSTROPHIES

• OSSEUSES

- Description initiale de fractures pathologiques

- Ostéoporose (15à 25%), ostéopénie (25à 50%)

- Ostéonécrose aseptique (associée à SIDA, nadir bas de CD4, durée d’expo ARV /FHDH)

- Problématique ++ ce d’autant que la population VIH vieillit (ménopause)

AUTRES PATHOLOGIES

EMERGENTES

• METABOLIQUES

• LIPODYSTROPHIES

• OSSEUSES

• NEURO-COGNITIVES

- Démence

- Troubles cognitifs modérés fréquents (25%)

- Altération vie quotidienne, insertion professionnelle, observance thérapeutique +++

AUTRES PATHOLOGIES

EMERGENTES• METABOLIQUES

• LIPODYSTROPHIES

• OSSEUSES

• NEURO-COGNITIVES

• RENALES

- Prévalence de 30 à 40% de l’IR minime

(60 < Clairance < 90ml/mn)

- Prévalence de 5 à 10% de l’IR modérée ou sévère (Clairance < 60ml/mn) [+1.2% par an]

- FDR classiques + liés au VIH (dont médicaments ARV)

Pathologies SIDA / non SIDA

• Non SIDA mais .. liées au VIH ..

• Intérêt d’un traitement plus précoce de

l’infection VIH pour limiter l’ensemble de la

morbidité observée chez les séropositifs VIH ?

« Maladie chronique fragilisante »

Avant l’heure, sur le plan physique et psychique …

Prise en chargerôle de l’interniste et du MG !

= Facteurs d’intervention en amont

- liés directement à l’infection VIH Ŕ Diagnostic et prise en charge précoces de l’infection VIH

(rôle du MG)

Ŕ Maintenir sous traitement une charge virale indétectable et un taux de CD4 > 500/mm3

Ŕ Tenir compte des spécificités des antirétroviraux (toxicité potentielle/diffusion tissulaire)

Ŕ Stratégie individuelle selon âge, co-morbidités, facteurs de risque

- Non liés directement à l’infection VIH

Ŕ Diagnostic et prise en charge des co-infections

VHC et VHB

Ŕ Lutte contre facteurs de risque cardio-vasculaires et

de cancers (dont tabac, alcool, HTA, dyslipidémie)

Ŕ Dépistage et prise en charge précoce des

néoplasies

Ŕ Favoriser l’accès aux soins des personnes en

situations de précarité socio-économique

Ŕ Rôle ++ du MG

Quelles situations en

2009/2010 ?

Ceux qui meurent …

• Patients non traités Ŕ Mr E. africain, 50 CD4, 60 ans, défaillance cardiaque

sur pneumocystose + CMV

• Patients « mal traités » car précaires…Ŕ Me B., psychiatrique, en inobservance thérapeutique,

toxoplasmose cérébrale + dénutrition…

• Patients non immunodéprimésŔ M B. cholangiocarcinome

Ŕ M B. cancer bronchique

Ŕ M. D, cirrhose post VHB

Et ceux qui vivent….

• Avec un handicap physique

Ŕ M H. séquelles de toxoplasmose + vascularite cérébrale

Ŕ Melle F, séquelles visuelles d’une rétinite à CMV

• Avec un handicap physique, psychique et social

Ŕ M C. hospitalisé aux urgences depuis… 18 mois

Ŕ M O. encéphalite VIH + « pathologie sociale »

• Et rescucitent

Ŕ Me C., « sauvée » par une nouvelle molécule en ATU…

Le handicap d’une

« maladie chronique »

• Une maladie chronique « un peu à part »

• La peur de la mort, et de la dégradation physique +++

• Les difficultés relationnelles et affectives : solitude, perte de

la libido, le poids du secret +++, la peur du rejet

• les conséquences sociales :

Ŕ travail : tout est possible...

Ŕ problèmes financiers => prise en charge sociale

• les conséquences psychologiques

=> soutien psychothérapeutique

• Et la contrainte d’un traitement au long

cours ...

Efficaces mais…

Les effets secondaires

• L’asthénie +++

• Les troubles digestifs : diarrhée ...

• Les neuropathies périphériques ( exit Zérit, Videx++, Hivid ! )

• Ostéopathie (NA), arthrites, myopathie...

• Les lipodystrophies : lipoatrophies ou lipohypertrophie

• Les Syndrômes dépressifs ( Sustiva, Interféron)

• ................ !

En conclusion

Une maladie en constante évolution

Des situations extrêmement différentes

Des handicaps multiples et variés…

La nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire

... et l’intérêt du travail en réseau ++++

Le patient

Médecin

généraliste

Pharmacien

Assistante

sociale

Association

Diététicienne

PsychologueMédecin

hospitalier

Entourage

Infirmière

KinésiT

ErgoT

Des particularités de la fin de vie ?

• la diversité des formes cliniques

• une évolution en « dents de scie », longue bien

souvent…mais parfois très rapide...

• les soins curatifs, palliatifs, terminaux…des contours

parfois flous

• des histoires personnelles et familiales souvent

complexes

• … justifiant toujours de privilégier le désir du patient +++

(le dernier câlin de frédéric…)