Maladie Infectieuse MÉNINGITE -...

Maladie Infectieuse Pr. CHAVANET 26/10/2010

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MÉNINGITE - ENCEPHALITE

SOMMAIRE DÉFINITION ........................................................................................................................... 2

PHYSIOPATHOLOGIE .............................................................................................................. 2 Primitive .................................................................................................................................................2 Secondaire ..............................................................................................................................................2

CLINIQUE ............................................................................................................................... 2 Signes fonctionnels ................................................................................................................................2 Syndrome méningé ................................................................................................................................2 Syndrome infectieux ..............................................................................................................................2 Signes physiques ....................................................................................................................................2 Recherche d’orientation étiologique .....................................................................................................2

FORME CLINIQUE .................................................................................................................. 3

DIAGNOSTIC - ETIOLOGIE ....................................................................................................... 3 Ponction Lombaire .................................................................................................................................3 Examens demandés ...............................................................................................................................3 Risques ...................................................................................................................................................3 Contre indications ..................................................................................................................................3 Liquide céphalo-rachidien normal .........................................................................................................3 2 grandes situations ...............................................................................................................................3

MÉNINGITE PURULENTE ........................................................................................................ 4 Meningite purulente hypoglycorachique ...............................................................................................4 Méningite à méningocoque ...................................................................................................................4 Épidémiologie .......................................................................................................................................4 Mortalité ...............................................................................................................................................4 Clinique .................................................................................................................................................4 Diagnostic .............................................................................................................................................4 Traitement ............................................................................................................................................4 Méningite à pneumocoque ....................................................................................................................5 Clinique .................................................................................................................................................5 Diagnostic .............................................................................................................................................5 Traitement ............................................................................................................................................5

MÉNINGITE LYMPHOCYTAIRE ................................................................................................ 5 Méningite herpétique ............................................................................................................................5 Clinique .................................................................................................................................................5 Méningo-encéphalite herpétique ..........................................................................................................5 Diagnostics ............................................................................................................................................5 Traitement ............................................................................................................................................6 Evolution ...............................................................................................................................................6 Méningite à listéria ................................................................................................................................6 Epidemiologie .......................................................................................................................................6 Clinique .................................................................................................................................................6 Diagnostic .............................................................................................................................................6 Traitement ............................................................................................................................................6 Prevention ............................................................................................................................................6 Méningite tuberculeuse .........................................................................................................................6 Epidemiologie .......................................................................................................................................6 Clinique .................................................................................................................................................6 Diagnostic .............................................................................................................................................6


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Traitement ............................................................................................................................................6 Pronostic ...............................................................................................................................................6 Méningite lymphocytaire aigüe bénigne ...............................................................................................7 Epidemiologie .......................................................................................................................................7 Clinique .................................................................................................................................................7 Diagnostic .............................................................................................................................................7 Etiologie ................................................................................................................................................7 Traitement ............................................................................................................................................7

CAS PARTICULIERS ................................................................................................................. 7

ENCÉPHALITE......................................................................................................................... 7 Physiopathologie ..................................................................................................................................7 Clinique .................................................................................................................................................7 Examens ................................................................................................................................................7 Etiologie ................................................................................................................................................7

ANNEXE 1 : LES MENINGES .................................................................................................... 8

DÉFINITION . Inflammation de la méninge par infection le plus souvent

PHYSIOPATHOLOGIE

Primitive

. Bactériémie ou virémie

Secondaire . Infection des contigüités (sinus, brèche méningée, abcès)

. Inoculation accidentelle

CLINIQUE

Signes fonctionnels . Malade en chien de fusil, dos à la lumière

. Céphalée en casque, rebelle aux antalgiques

. Photophobie

. Vomissement en jet

Syndrome méningé . C’est une urgence médicale = Ponction Lombaire en urgence !!!

Syndrome infectieux $ Fièvre à 40°

Signes physiques $ Raideur rachidienne = contracture rachidienne = Ponction Lombaire

$ Raideur de nuque

. Signe de Kernig (soulèvement des jambes du patient, il compense la douleur par le levé reflexe de sa tête)

. Signe de Brudzinski (inversement de Kernig)

. Recherche de signe de gravité :

$ Neurologique, déficit

$ Cardio-vasculaire

$ Cutané = purpura +++

Recherche d’orientation étiologique


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$ ORL

$ Terrain (diabète, …), âge

FORME CLINIQUE . Présentation plus frustre = altération de l’état général, altération neuro-psychiatrique, …

. Présentation plus grave d’emblée

$ Troubles de la conscience

$ Coma fébrile

$ Choc

$ Convulsions

$ Purpura extensif

. Chez le nourrisson :

$ Somnolence, agitation

$ Fixité du regard

$ Refus d’alimentation

$ Convulsion

$ Bombement des fontanelles

$ Nuque molle par hypotonie musculaire

DIAGNOSTIC - ETIOLOGIE

Ponction Lombaire $ En urgence

$ Pas de scanner cérébral sauf si signe de localisation

$ Dans le calme

$ Malade soit assis, soit en chien de fusil

$ Cycle bétadiné

$ Aiguille adaptée en diamètre

Examens demandés . Cytologie

. Biochimie : glycorachie, chlorurachie, protéinorachie

. Bactériologie : examen direct et culture

. +/- recherche de mycobactéries, PCR, herpès, entérovirus, lyme, … en fonction du contexte

. Anapathologie

Risques . Syndrome post ponction lombaire

. Nerf sciatique

Contre indications . Hypertension Intracranienne (chronique)

Liquide céphalo-rachidien normal $ Clair, eau de roche

$ Cellule < à 5/mm3, voir même à 1

. Chimie :

$ Protéinorachie = 0,2 à 0,3g/L

$ Glycorachie = 0,5 à 0,6g/L

$ Chlore (accessoire) = 110 MEq/L

2 grandes situations . Méningite purulente :

$ Liquide trouble ou purulent


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$ > 1000 éléments/mm3

$ Prédominance des polynucléaires

. Méningite lymphocytaire :

$ Liquide clair

$ 500 éléments/mm3

MÉNINGITE PURULENTE

Meningite purulente hypoglycorachique . Bactériémie

. Syndrome infectieux et syndrome méningé plus marqué

$ Chez l’enfant > 5 ans

$ Adulte

. Méningocoque

. Pneumocoque

. Méningite décapité par AB

. Listéria, autre

Méningite à méningocoque . Bactéries en causes :

$ Neisseria meningitidus : cocci gram négatifs

$ Sérogroupe les + fréquents : B, C, W135, A, Y.

$ En France :

; B = 59%.

; C = 32%.

; W135 = 5%.

Épidémiologie . Plus fréquent dans les Pays en voie de développement (ceinture sahélienne +++)

. En France, 1,5 à 2 cas / 100 000 habitants

. Transmission par voie aérienne (1 mètre)

. Petite épidémie à l’hiver et au printemps

. Porteur sains

Mortalité $ 5% si méningite simple

$ 20 à 30% si purpura fulminant

Clinique . Début brusque

. Syndrome méningé franc après signes rhinopharyngés

. Arthralgie parfois

. Présence d’un purpura évocateur

. Purpura extensif + signe de choc = purpura fulminant = septicémie qui devance la méningite

. Gravité +++

Diagnostic . Ponction lombaire en urgence

. Hémoculture

. Mise en évidence de diplocoque (méningo) à gram négatifs

. Recherche d’antigène soluble (méningo a et c)

. LCR (au centre de référence)

Traitement . Curatif :


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$ en cas de suspicion clinique de purpura fulminant, antibiotiques immédiats par ceftriaxone intraveineux ou à défaut amoxiciline intraveineux ou intramusculaire avant le transfert en soins intensifs

$ en cas de méningite sans purpura, ceftriaxone ou cefotaxine pendant 7 jours

. Préventif :

$ Chimioprophylaxie autour d’un cas :

; Uniquement les sujets contacts = moins de un mètre, pendant de longues durées

; Rifampicine pendant 2 jours

; Vaccination quand a, c, y, w135

$ Vaccination :

; Si voyage en pays d’endémie : ceinture sahélienne.

; Ou si épidémie : méningo a+c ou Ménomune® (a, c, y, w135)

Méningite à pneumocoque . Germe = cocci gram positif diplocoque

. Terrain = personne âgée, immunodéprimé, splénectomisé, brèche ostéoméningée (traumatisme cranien)

. Mortalité 30%


. Syndrome méningé franc

. Coma fréquent

. Recherche d’une porte d’entrée

Diagnostic . Ponction lombaire

. hémoculture

. Présence de diplocoque gram positif

Traitement . Corticoïde puis ceftriaxone ou cefotaxine intraveineux + vancomycine

MÉNINGITE LYMPHOCYTAIRE . Avec trouble de la conscience :

$ Tuberculose

$ Listéria

$ Herpès

$ Mycosique

. Sans troubles de la conscience :

$ Méningite lymphocytaire aigüe "bénigne" virale (primo-infection hiv).

Méningite herpétique . Plutôt dans le cadre d’une méningo-encéphalite

Clinique . Début sur quelques jours avec troubles du comportement s’aggravant progressivement jusqu’au

coma = bizarrerie du comportement, fièvre, hallucinations, céphalées

. Syndrome méningé apparaissant secondairement

Méningo-encéphalite herpétique Diagnostics

. Ponction Lonbaire : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie

. PCP

. ElectroEncéphaloGramme = onde lente en temporale

. IRM cérébral = anomalie de la substance blanche en fronto-temporal


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Traitement . Aciclovir intraveineux

Evolution . Guérison, mais risque de séquelle des fonctions supérieures +++

Méningite à listéria Epidemiologie

. Listéria monocytogène bacille gram positif

. Réservoir de germe :

$ Environnement

. Capacité à coloniser les aliments (charcuterie, fromage, laitage)

. Contrôle sanitaire +++

Clinique . Plutôt les âges extrême de la vie, femme enceinte (risque d’avortement +++) et les

immunodéprimé

. Peut donner :

$ Méningite pure.

$ Méningo-encéphalite

$ Thrombencéphalite (méningite et paralysie des paires crâniennes)

Diagnostic . Ponction Lombaire

. Classique, prédominance lymphocytaire à formule panachée

. Hémoculture

. Sérologie

. IRM

Traitement . Amoxiciline + aminoside

. Amoxiciline + cotrimoxazole

Prevention . Cuisson des aliments

. Entretien du réfrigérateur au moins une fois par mois

Méningite tuberculeuse Epidemiologie

. Aujourd’hui en france, plutôt migrant, immunodéprimé, personne âgée

Clinique . Début progressif avec fébricule, altération de l’état général (amaigrissement)

. Troubles de la conscience, atteinte neuro focalisée

. Syndrome méningé peu marqué


$ Prédominance lymphocytaire avec hypoglycorachie

$ Recherche de mycobactérie à l’examen direct et culture

. Hémoculture "isolator"

. IRM cérébrale

. IDR (intradermo réaction) à la tuberculine, souvent négative

. Rechercher bacilles de koch ailleurs

Traitement . Corticoïde

. Quadrithérapie pendant 12 mois

Pronostic . Grave, déclaration obligatoire, enquête entourage


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Méningite lymphocytaire aigüe bénigne Epidemiologie

. Enfant, adulte, jeune

. Survient par épidémie, au printemps et en été


. Syndrome méningé franc

. +/- signe diagnostics, cutanés


$ Méningite à prédominance lymphocytaire, glycorachie normale, petite hyperprotéinorachie

$ Examen bactériologique direct négatif

Etiologie . Entérovirus (PCR sur prélèvement oro-pharyngé, dans les selles ou sur ponction lombaire),

adénovirus, oreillon

Traitement . Symptomatique

. Guérison spontané en quelques jours

CAS PARTICULIERS . LCR normal = méningisme

. LCR clair périforme aseptique :

$ Méningite bactérienne décapitée

$ Méningite bactérienne au début

. LCR hémorragique :

$ Piqure vasculaire

$ Hémorragie méningée

ENCÉPHALITE . Rarement isolée

. Méningite clinique ou biologie associé

. Eliminer les troubles métaboliques

Physiopathologie . Polioencéphalite : atteinte primitive par le germe.

. Leucoencéphalite : atteinte secondaire par désordre immunitaire.

Clinique . Syndrome infectieux

. Troubles de la conscience

. Crise convulsive

. Syndrome déficitaire varié

Examens . Ponction Lombaire

. EEG

. IRM

. Biopsie

Etiologie . Virale : herpès, vih, rage, arbovirose, rougeole, …

. Bactérie : bacilles de koch, listéria, syphilis, …

. Parasitaire : paludisme, toxoplasmose, …


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ANNEXE 1 : LES MENINGES

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