Enseignement 2008 des maladies digestives

Click here to load reader

  • date post

    16-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    47
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Enseignement 2008 des maladies digestives. Ecole d’infirmière de Rochefort 2008. 1Les grands syndromes 2 Les maladies de l’œsophage 3Les maladies de l’estomac 4Lesmaladies du grêle 5Les maladies du colon 6Les complications vésiculaire et les pancréatites 7La proctologie. - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Enseignement 2008 des maladies digestives

  • Enseignement 2008 des maladies digestivesEcole dinfirmire de Rochefort2008

  • .1Les grands syndromes2 Les maladies de lsophage3Les maladies de lestomac4Lesmaladies du grle5Les maladies du colon6Les complications vsiculaire et les pancratites7La proctologie

  • 1 LES GRANDS SYNDROMESQuest ce quun syndrome?

  • Cest un ensemble de signe orientant vers une ou des maladiesNe pas confondre le syndrome avec sa maladie la plus frquente: Par exemple la douleur dans la poitrine et le cur, le syndrome diarrhique et la gastro entrite

    Et ne pas sen laisser conter par le patient: Jai mal au cur, jai une gastro, ma vsicule fonctionne mal..

  • Les rgions de labdomenHypocondre droit - pigastre - HCGflanc droit - rgion ombilicale - flanc gauchefosse iliaque droite - hypogastre - FIG

  • La Douleur abdominaleLe reflux gastro oesophagienLe syndrome ulcreuxLa colique hpatiqueLa douleur pancratiqueLa douleur coliqueLa douleur rnaleLes autres douleurs

  • O quoi quandO: -Le sige de la douleur -Son ou ses irradiations

  • O quoi quandOQuoi: Le type de douleur: Spasme (colique), brlure, crampe, lancement, poidsSon intensit

  • O quoi quandO:Quoi:Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire?Dure?Rechercher les facteurs :DclenchantCalmant

  • Premire douleur:Le reflux gastro oesophagien=RGO

    Il est de sige pigastrique et rtrosternalIl a une irradiation ascendante: Le pyrosisCest une brulure dintensit variable, rarement intolrableQuand? Souvent post prandial ou dbut de nuit ou positionnelFacteurs favorisantsFacteurs dacompagnement

  • .Ne jamais oubli qu cot du typique il y a latypiquePar exemple le RGO peut tre pr prandial, rveiller en fin de nuit, ne causer aucune douleur mais de gros dgt, tre indiffrent aux type daliment, la position, ne pas bruler mais cramper ou peserEtc

  • Deuxime douleur:Le syndrome ulcreux

    Il est de sige pigastrique Et irradie volontiers en profondeur voir dans le dosCest typiquement une crampe destomac, permanente, parfois trs pnible, Il survient distance des repas, et est au contraire calm par ceux ci

  • .L aussi il y a des formes atypiques:Certains ulcres ne font jamais malDautres sexpriment au travers dun reflux gastro sophagien, ou brlent

    Vous aurez ainsi rgulirement la surprise dapprendre lexistence dun ulcre chez un patient qui ne sen plaignait pas.

  • Troisime syndrome douloureux:La colique hpatique

    Elle sige dans lhypocondre droitElle irradie dans lpaule, en bretelle:Elle coupe la respiration profonde.Elle broie, crampe, elle est trs pnible.Commencement brutal, imprvisible, gnralement le soirElle dure des heures et cesse comme elle est venue

  • Elle vaut pour le foie et les voies bilaires

  • La colique hpatique atypique?Oh oui!Parfois trs garanteY penser

  • Quatrime syndrome douloureux:La douleur pancratique

    Elle est de sige pigastrique comme les prcdentesTypiquement une crampe ou brulure atroce.Elle peut irradier typiquement dans le dos mais partout dans labdomenSa dure est de plusieurs jours si on ne fait rien mais elle peut parfois tre cause par les repas

  • .Le malade senroule autour de sa douleur

    Evidemment toutes les formes atypiques existent dautant quelle peut avoir des causes trs diffrentes

  • Cinquime syndromeLa douleur colique:

    Nimporte o dans labdomenCest une colique, cest--dire une douleur spasmodique passant par des pics dintensit de quelques secondesUne de ses grandes caractristiques est dtre relie aux gaz et aux selles.

  • .La douleur colique est trs frquente, tout le monde en a souffert dans sa vie, elle peut tre dintensit variable selon la cause

  • Sixime douleurLa douleur rnale

    Elle est de sige lombaire et/ou abdominaleElle peut tre rduite ses irradiations.Cest une douleur se jeter par la fentre, sans position antalgique, elle est frntiqueElle dure des heures, des joursElle ne saccompagne pas forcment de signes urinaire

  • Les autres douleurs

    Outre les grands syndromes douloureux que nous venons de voir il va exister:Des douleurs de paroiDes douleurs gyncologiquesDes douleurs vasculairesDes douleurs projetes du rachisEtc..

  • .Aprs les syndromes douloureuxPlace aux hmorragies

  • Les hmorragies digestives hautesElles sont videntes: Hmatmse.Ou pas!: -Saignement chronique, -Etat de choc -MlnaElles proviennent du tractus digestif haut:sophageEstomacDuodnum

  • Le risque de lhmorragie digestive haute?

  • Le risque de lhmorragie digestive haute?Cest la mort par choc hypovolmiqueTant que lon na pas fait le diagnostique de causalit on ne sait pas quel est le risque.

  • Ce quil faut faire devant une hmatmsePrendre les constantes du patient:Poul, tension artrielle, dyspne?Rassurer le patient: Le mettre sous scope Chercher un abord veineux: Perfusion PrlvementsChercher une cause:Par lendoscopie, cest laffaire du mdecinPar linterrogatoire, cest laffaire du bon sens

  • Ulcre duodnal

  • Causes dhmoragies digestives hautes:Avant tout les ulcres, gastriques++, Duodnaux+++ OesophagienLes gastrites aiguesLes tumeursLes Varices sophagienneLes malformations vasculaireDiverses cause

  • Les hmorragies digestive bassesCest lmission de sang rouge par lanus encore appele rectorragie.Elle peut virer au mlna aprs quelques heuresInversement les hmorragies digestives hautes trs brutales peuvent faire descendre le sang trs vite et il sort encore rouge

  • Les hmorragies digestive bassesTout comme lhmorragie digestive haute le risque est la mort du patient.Elles sont donc traiter comme tout tat de choc

    Mais.

  • Mais..Vous apprendrez que la grande majorit des rectorragies ne posent aucun problme hmodynamiqueQue la premire cause de rectorragie est hmorrodaireEt que les vrais problmes viennent des rectorragies non hmorrodaires.

  • Les rectorragies analesTout le monde en fait une ou de nombreuses fois dans sa vieLes hmorrodes ou les fissures ne peuvent saigner qu la selle, la fermeture de lanus aprs la selle garantie lhmostaseExceptionnellement des hmorrodes extriorises peuvent saigner en permanence, mais le diagnostique est alors vident.

  • Les rectorragies non hmorrodaireLes ulcrations thermomtriqueLes canules de lavementLes diverticules coliques+++Les tumeurs coliquesLes malformations vasculaire coliquesLes causes venant du grle

  • Comment grer les rectorragies non hmorrodairesElles sont gnralement peu abondantes Le problme essentiel sera de faire une coloscopie et den trouver la cause

    Elles sont parfois abondantes: Elles sont alors grer comme un tat de choc hmorragique

  • .Aprs les syndromes douloureux abdominauxAprs les hmorragies digestivesLes vomissements

  • Les vomissementsCest un rejet actif par la bouche de tout ou partie du contenu gastrique diffrencier -Des rgurgitations. -Du Mricysme

    La nause: Cest lenvie de vomir

  • Que dire des vomissements?Cest tout et nimporte quoiOn ne sattardera pas sur les vomissements de monsieur et madame tout le monde:La simple indigestion, un repas lourd dont llimination met fin aux ennuisLes vomissements de dbut de grossesseLes vomissements accompagnant: Des cphales, des migraines, un problme autre et dominant

  • Les vomissements problmeSoit ils deviennent un problme par leurs consquences: Dshydratation, etcSoit ils signalent comme symptme dominant une maladie grave:OcclusionSyndrome abdominal aigu menaant la vieIntoxication alimentaire ou mdicamenteuseTrouble mtabolique

  • Les risques graves des vomissementsLinhalation: favorise par le coma, elle est mortelle ou a de graves consquences infectieuses engageant le pronostique vital La PLSLa dshydratation: Cest autant la perte en eau que la carence dapport, cest aussi et surtout les dsordres hydrolectrolytiques qui peuvent tuer.Les hmorragies: (rares)

  • Que faire devant un vomissement?Rflchir:Linterrogatoire: nombre, dure, aspectContexte: Femme enceinte, cphales, vertiges, thrapeutiques en cours, fivre,Les consquences physiques:Les risques de fausses routes?Dshydratation?

  • Que faire devant un vomissement?Rflchir:Puis faire un diagnostique sur les urgences: Les urgences neurologiquesLes causes abdomino pritonales,Les urgences pelviennesLes urgences mtaboliques

  • Que faire devant un vomissement?Rflchir:Puis faire un diagnostique sur les urgences:Et traiter:Sonde gastriqueProduits anti vomitifTraitement de la cause!!!Traiter les consquences, surtout les dsordres hydro lectrolytiques

  • Comment poser une sonde gastrique

  • .

  • Les anti mtiquesDOMPERIDONE3 6 cp/jMETOCLOPRAMIDE cp, suppo, gtte,IM, IVMETOPIMAZINE idem et loycSCOPOLAMINE cp et patchALIZAPRIDE PliticanONDANSETRON ZophrenGRANISETRON Kytril

  • LICTRECest une coloration jaune de la peau et des muqueusesLe diagnostique est clinique et biologiqueClinique: jaunisse, urines fonces, selles dcolores et prurit

  • .Le cycle de la bilirubine:Elle provient de la dgradation de lhmoglobine: Cest alors la bili libre, produit non hydrosoluble:Elle est usine au foie qui la conjugue (lie) dans un premier temps et lexcrte dans les voies biliaire dans un deuxime temps

  • .Destruction du globule rouge:Soit naturelle et on a tous un peu de bilirubine libre dans le sangSoit exceptionnelle et on parle dhmolyseLhmolyse est un ictre bilirubine libreRefus dusinage par le foie:Naturel: dficit en machine outilCest un ictre bilirubine libre

  • .Destruction de globule rougeRefus dusinage par le foieEngorgement du foie= Ictre bilirubine conjugue:Soit intra hpatocytaireSoit par obstacle des voies biliaires

  • .Le cycle de la bilirubine:

  • Biologie de lictreLa bilirubine libre est leve, pas ou peu la conjugue (13mg)Le reste du bilan hpatique est ..

  • Biologie de lictreLa bilirubine libre est leve, pas ou peu la conjugue (13mg)Le reste du bilan hpatique est normal:

    Cest une hmolyse ou un syndrome de Gilbert

  • Biologie de lictreLa bilirubine conjugue est leve Le reste du bilan hpatique est perturbCholestase: GGT, PA, 5nu Cytolyse?: Tgo TgpInsuffisance hpatocellulaire?: TP albumine

  • Diagnostique de cholestaseCest nettement plus compliqu que pour les ictres bilirubine libreOn va du microscopique au macroscopiqueHeureusement

  • Diagnostique de cholestaseCest nettement plus compliqu que pour les ictres bilirubine libreOn va du microscopique au macroscopiqueHeureusement Il y a limagerie

  • Limagerie de lictreLexamen clef est lchographie:Structure du foieTaille du foieLithiase vsiculaireDilatation de la vie biliaire intra hpatique ou extra hpatique

  • Limagerie de lictreLchographieLe scanner LIRMLchoendoscopieLe cathtrisme rtrograde des voies bilaires

  • .

  • Les ictres par obstruction Les obstacles du hile hpatiqu

    Les obstacles du haut chol

    Les obstacles du bas chol Les obstacles du pancras

  • Causes dobstructionsIntra hpatocytaire: Les hpatites!Extra hpatocytaire:Les calcules biliairesLes tumeurs

  • La Dysphagie

    Cest une sensation de gne la dglutitionElle est peut tre haute, moyenne ou basse

  • La dysphagie et ses signes daccompagnementLa douleurLa rgurgitationLa fausse routeLes blocages completLes symptmes gastro sophagienLanciennetLa perte de poidsLinterrogatoire est policier

  • .Toute dysphagie est exploreLa crainte est la tumeur sophagienneLexamen de premire intention est la fibroscopie gastrique:Dautres examens vont tre utiles:Le TOGDLe scanner thoraciqueLa manomtrie oesophagienne

  • Causes des dysphagiesLobstacle tumoralLobstacle non tumoralLobstacle accidentel: AphagieLe mauvais fonctionnement moteur= les causes fonctionnelles.

  • LasciteCest un panchement liquidien de la grande cavit pritonale

  • Quest ce que le pritoineCest un coffre qui occupe le volume de labdomenIl contient des objets, plus ou moins arrims, Indpendants des les uns des autresSerrs les uns contre les autres sans vide ni air ni liquide

  • .

  • .Le pritoine ne doit pas contenir dair Cest un pneumopritoineScanner ASP face debout centr sur les coupoles

    -Le pritoine ne doit pas contenir de liquideCest une ascite ou un hmopritoine

  • LasciteLa cause la plus frquente est une maladie du foie entrainant une rtention hydrosodeMaladie du pritoineDiagnostique diffrentiel:Les hmopritoinesLes fistules

  • Consquence de lascitePrise de de poidsOMIPrise de volume de labdomen: Le vent prcde la pluie

  • Les causes dasciteLhypertension portaleCirrhoseEngorgement hpatiqueLhypoalbuminmieLes maladies du pritoineEcoulement pritonauxPancras, viscre, bile, sang, Importance du contexte, de limagerie, de la ponction analytique

  • Traitement de lasciteTraitement de la causeCas particulier des ascites hpatique:On peut les vacuerOn lutte contre la rtention hydrosodePar le rgime sans selPar les diurtiques: Furosmides Spironolactone

  • Ponction dascite

  • 2 Les maladies de loesophageCest un organe de 25 cm de long insr du carrefour laryngo-pharyng lestomac

  • .

  • .

  • Il est constitu dune musculeuse et dune muqueuse

  • .

  • PhysiologieLsophage est un organe moteurLa dglutition est active et passive:

    Cest un organe sensibilit variableBaro recepteurDtecteur sensitif muqueux

  • La motricit oesophagienneElle peut tre source de problmes fonctionnels:Sensation de striction pharynge lie au stressGne dyspeptiqueElle peut tre source de maladies rares:Lachalasie et le mga oesophageLa maladie des spasmes

  • La motricit oesophagienneElle sexplore avec:1 La manomtrie oesophagienne:2 Le TOGD

  • Le reflux gastro-sophagienCest la grande pathologie de lsophage

  • Le reflux gastro-oesophagienCest la grande pathologie de lsophageCest la guerre des pressions.Active par trouble moteur la fois de lsophage et de lestomacAbsence de clearanceHypotonie du cardia

    Surpression de la tonicit gastrique

  • Le reflux gastro-oesophagienCest la grande pathologie de lsophageCest la guerre des pressions:ActivePassive: La position

  • Le reflux gastro-oesophagienCest la grande pathologie de lsophageCest la guerre des pressions:ActivePassive positionnellePassive par hyperpression abdominale: Le surpoids

  • Le reflux gastro-oesophagien: Ses consquencesLes symptmes:Les dgts:Absence de paralllisme anatomo clinique

  • Les symptmes du reflux gastro sophagienLe pyrosisLa rgurgitationLa brulure pigastrique

  • Les symptmes du reflux gastro sophagienLe pyrosisLa rgurgitationLa brulure pigastriqueLe hoquetLa touxLructationLe mal de gorgeLe mal de dos

  • .Et il y a des reflux gastro-oesophagien atypiques:indoloreslimits aux signes de gorgeimitant la douleur cardiaque

  • Diagnostique du reflux sophagienIl est dabord clinique: Les signes que nous venons de voirOn utilise aussi lintuition:Lhoraire, la posture, le rle des repas, la prise poids

  • Diagnostique du reflux sophagienIl est dabord clinique: Les signes que nous venons de voirIl repose ensuite sur la fibroscopie gastrique

  • Quest-ce que la fibroscopie gastrique?

  • Description de lextrmit de lendoscope.

  • .

  • Pratique de lendoscopie gastriqueAnesthsie localePatient jeunSur le cot gaucheAvec un cale dentAppareil nettoy, dcontamin, strilis froidDure de quelques minutes

  • .

  • Hernie hiatale

  • sophagite rosive

  • sophagite ulcre

  • Endobrachyoesophage EBO

  • Lulcre de lsophage

  • Lvolution du refluxIl fait mal, ou pasIl fait encore mal, ou plus du toutIl laisse lsophage normalIl lirrite: Erythme, rosionsIl labime: Ulcre, EBOIl se complique: hmorragie, stnose, cancer

  • Complications graves du reflux

  • Ce quil ne faut pas faire

    Confondre reflux et hernie hiataleCroire que ltat de lsophage dpend de la svrit des symptmes, et vice versa

  • Traitement du reflux:On traite la cause:La chirurgieLamaigrissement!On traite lacidit:Les IPPLes prokintiquesLes pansementsLa posture

  • Traitement du reflux, suiteLes IPP: Famille de lOmprazole et des prazoles.Les prokintiques: Dompridone, MtoclopramideLes pansements: Alginate, hydroxydes dAlLa posture: Demi assis, etc..

  • Reflux et hpitalOui, car:Alitement Stress Anticoagulants

  • Le cancer de loesophageTabago alcoolo dpendant 80%Ou sur reflux chronique 20%

    Toujours y penser devant une dysphagie:

  • Causes de dysphagieIl y a les stnoses bnignes de lsophage

  • Causes de dysphagieIl y a les stnoses bnignes de lsophageLes troubles moteurs: RaresLes maladies neuro dgnratives pour les personnes ges: dysphagie hauteLes grosses hernie hiatales: RaresLes compressions extrinsques: RaresLes cancers

  • Causes de dysphagieToute dysphagie est endoscopeL endoscopie fait le diagnostiqueEt permet les biopsiesAdnocarcinomeCarcinome pidermodeRares

  • .

  • TOGD et scanner thoraco abdominal

  • Cancer de loesophageFibroscopieanapathologieScannerBilan de sant et dextension

  • Traitement du cancer de loesophage90% de mortalitChirurgie: Oesophagectomie: Cas curablesRadiothrapie: Quasi incontournableChimiothrapie: utilePalliatif: Dilatation, laser, prothse

  • .

  • Traitement du cancer de loesophageCe qui change tout le tempsLe bricolage: Les techniques endoscopiqueLe traitement curatif des petites tumeurs par endoscopie: La mucosectomie, la dissection

  • Aprs le RGOAprs le cancerLes diverses sophagitesMycosiques+++, les antibiotiques!Y penser, voir la langue, endoscopieCaustiques, gravissimesMdicamenteuses: ulcre par glule bloque

  • Aprs le RGOAprs le cancerLes diverses sophagitesMycosiques+++, les antibiotiques!Y penser, voir la langue, endoscopieCaustiques, gravissimesMdicamenteuses: ulcre par glule bloqueViralesMaladies rares

  • Aprs le RGO, aprs le cancer, aprs les diverses sophagitesLes maladies raresLe mgaoesophage: il rsulte dun trouble moteur, lachalasie

  • Aprs le RGO, aprs le cancer, aprs les diverses sophagitesLes maladies raresLe diverticule sophagien

  • .RGOCancerAutres oesophagitesMaladies raresReste les tumeurs bnignes, gnralement on les enlve par endoscopie

  • Les pathologies de lestomacRappel anatomique

  • Rappel anatomique

    Cest un lastique

  • .

  • .

  • Les pathologies de lestomacRappel anatomiquePhysiologie:Il brasse les alimentsIl scrte un litre par jourIl scrte des ions H+ (pompe proton)Il scrte diverses substances et hormonesIl est sous contrle nerveux et hormonal

  • La pompe protonDescendons au niveau molculaire

  • .

  • .

  • Physiologie suiteLestomac scrte donc de lacide1) Lequel casse les protines et les dcoupes en acides amins2) Lequel tue les microbesIl brasse et mouille les aliments et pr pare ainsi labsorption des aliments

  • Les pathologies de lestomacRappel anatomiquePhysiologie:Lulcre:Cest une perte de substance affectant la paroi Jusqu la musculeuseSinon cest une rosion

  • LUlcre

  • .

  • Structure de la paroi gastrique

  • Lulcre cest simpleUne atteinte pralable de la paroi ouUn microbe: LhlicobacterDe lacideUn trou

  • Lhlicobacter

    Cest lennemi du genre humainIl infeste le mucus de lestomac au contact des cellules gastriqueAvec une urase il fabrique de lamoniaqueEt il propsre

  • LHlicobacterLinfestation est gnralement familial et a lieu ds lenfanceLa prsence du microbe dans lestomac induit une inflammation de la muqueuse gastriqueUne altration du mucus protecteurEt de l soit des cancrisation, soit de ulcres, soit les deux

  • La guerre est dclare lhlicobacter!

  • Lulcre gastriqueSi lacidit et le lhlicobacter jouent un rle important, dautres lments peuvent intervenir, les altrations de la barrire muqueuse:Toutes maladies altrant ltat nutritionnelLe stress, hospitalier!Les mdicaments

  • O se loge-t-il?

    Lulcre sige nimporte o dans lestomac ou le duodnum bulbe et parfois le deuxime duodnumIl peut y en avoir plusieurs

  • LulcreSignesdiagnostique traitement

  • Signes: Le syndrome ulcreuxIl est de sige pigastrique Et irradie volontiers en profondeur voir dans le dosCest typiquement une crampe destomac, permanente, parfois trs pnible, Il survient distance des repas, et est au contraire calm par ceux ci

  • Le syndrome ulcreuxJadis extraordinaire: saisonnier, rythmiqueSouvent atypiqueSouvent absentIl peut se rsumer aux complications

  • Complications des ulcresLhmorragie

  • Complications des ulcresLhmorragieHauteBassedglobulisationLanmie chroniqueLa perforation boucheLa perforation avec pritonite

  • DiagnostiqueCest lendoscopie gastrique

  • LendoscopiePrcise le sigeLe nombreLa taille, le caractre superficiel ou nonVoit un vaisseauPermet des biopsiesPermet des gestes thrapeutiques

  • Traitements des ulcres - 1Cest avant tout les IPPLes anti H2Les pansementsts

  • Traitement des ulcres - 2Gestuel:-Les clip endoscopiques-Les sclroses endocopiques-La chirurgie en cas de perforation

  • Traitement des ulcres - 3Toujours dtruire les hlicobacters(biopsies, breth tests, srologie)Cest lradication

  • Les gastritesFrquentesCe sont des lsions diffuses et superficiellesSurtout de description anapathologiqueLa frontire avec lulcre est parfois tnue: gastrites ulcres, rosivesRle encore et toujours dhlicobacter

  • Les gastritesOn ne va pas les numrerLe plus souvent leurs symptmes et leur traitement sont proches de celui de lulcre mais pas toujoursGastrite atrophiquesGastrite de mntrierGastrite allergiquesEtc..;

  • Le cancer de lestomacCest une maladie en vois de rarfactionOn attribue cela: au frigidaireA la lutte anti HP

  • Le cancer de lestomacLulcre duodnal ne cancrise jamaisLhlicobacter est un gros responsableSouvent mais pas forcment consquenceDune gastrite chroniqueDun ulcre chronique

  • Le cancer de lestomacCest essentiellement un adnocarcinomeRarement un lymphomeTrs rarementDes mtastasesDes tumeurs rares

  • Son pronostiqueMauvais

  • Son pronostiqueMauvaisMais80% des in situ gurissentLa chirurgie peut le gurirDo limportance dy penser

  • Les signes du cancer de lestomacCeux de lulcre!Ou pas de signeLamaigrissement inexpliquLes douleurs atypiques de lpigastre/abdomenLe dpistage: Famille risque Surveillance

  • Le diagnostiqueLendoscopieLanapathologie

  • .

  • Le diagnostiqueLimagerieLe scanner thoraco abdominalLIRMLchoendoscopie

  • Le diagnostiqueLendoscopieLanapathologieLimagerieLa biologieLanmie, linflammation, la dnutritionLes marqueurs CA 199 et ACE

  • Le PronostiqueIl va dpendre de lenvahissement ganglionnaire

  • Le PronostiqueIl va dpendre de lenvahissement ganglionnaireIl va dpendre du type histologiqueIl va dpendre de lenvahissement loco rgional

  • .

  • Pronostique100 cancers gastriques20% sont superficiels, sous muqueux/muqueux60% sont des adno K T2 et + (20% guriront)5% de lymphomes10/15% de lsions complexes

  • Traitement endoscopiqueLa mucosectomie

  • Traitement chirurgicalCest la gastrectomieTotale, ou partielleAvec curage ganglionnaireAvec rtablissement de continuit

  • .

  • .

  • Autres pathologies de lestomacOn a vu lulcreOn a survol les gastritesOn a vu le cancer

  • Autres pathologies de lestomacLes corps tranger

  • Autres pathologies de lestomacLes gastro-parsieCe sont des paralysies de lestomac

  • Autres pathologies de lestomacLes tumeurs sous muqueusesElles sont frquentesCertaines peuvent se cancriserLe problme est leur inaccessibilit

  • Les DiarhesLes maladies du Grle.

  • LES DIARRHEESDfinitions scientifiquesCest lmission de selles suprieur 300 gr par jour

  • LES DIARRHEESDfinitions scientifiquesDfinitions usuellesDes selles trop liquides ou trop nombreuses

  • LES DIARRHEESDfinitions scientifiquesDfinitions usuellesElles sont aigues Ou chroniques au-del de trois semaines

  • Les diarrhes en pratiquesOn pse rarement les sellesOn appellera diarrhe toute modification brutale des selles vers ltat liquide

  • Les gastro-entritesCe sont des diarrhes gnralement brutales et brves.Elles ont trois causesBactrienneViraleToxique

  • Les gastro-entritesLe contexte les expliquentEpidmie, rhume, repas douteux, Les signes sont parfois spectaculairesDouleurs, vomissements, selles multiples en eau, fivre,

  • Les gastro-entrites non gravesLeur volution est rapidement bonneQuelques jours, dite instinctive, boire, reposOn peut les aiderAnti douleur (Spasfon, paractamol)Pansements (Smecta Bedelix)Dsinfectant (Nifuroxazide)Anti diarrhique + ou -

  • Les gastro entrites aigues gravesDpassant quelques joursDouleurs atroces, faux besoins, missions glairo sanglantes, ventre suspectMauvaise rponse aux traitements simples

  • Les gastro entrites aigues gravesIl faut une culture de selleBactries (Salmonelle, Shigelles, Yersinia, ColiParasites (amibes, lamblias)Il faut un traitement appropriAntibiotiques, Rhydratation,Il peut tre ncessaire dhospitalier, de faire un examen pour les diagnostiques diffrentiel

  • Les causes de diarrhe aigueLes gastro entriteLes affections aigues du colon voir du grleMaladies ischmiques, Colite pseudomembraneuse et antibiotiquesParfois des maladies chroniques de lintestin

  • Les diarrhes chroniquesCa devient compliquOn va sintresser leurs mcanismes Osmotique (Mg, hydrates de cabones)Scrtoire (non amliores parle jeune)exsudativesMotrice Interroger ++++ On aura besoin dexamens

  • ..

  • Les diarrhes chroniquesOn interrogeDiarrhes mdicamenteuses: Secondaire ou surdosageRle des alimentsLe retentissement clinique: Poids++De signes de gravit: fivre, sang, syndrome rectal

  • Les diarrhes chroniquesPoids des selles de 24 heuresStatorrhe de 24heuresColoscopie courte ou longueAnapathologie du colon, du grleExploration du grleRecherche de causes: dosages hormonaux

  • En conclusion avec les diarrhes chroniquesCertaines sont fonctionnelles, sans maladieLes maladies sont celles du colon, du grleMais aussi les insuffisances pancratiquesMais aussi les maladies hormonales

  • Maladies de lintestin grleElles sont raresElles sont aussi rares que variesLorgane est daccs difficile

  • Les symptmes des maladies du grleNon spcifiquesLes douleurs, la diarrhe, le ballonnementSpcifiquesLa malabsorption:

  • Le syndrome de malabsorptionLa diarrhe: Avec une stathorre, LamaigrissementLe syndrome carentiel:HypoalbunmieAnmie carentielle en fer, en Vit B12, en folateCarence en calcium, vitamine D

  • Un diagnostique diffrentielEndocrine= linsulineExocrine= Les enzymes lipolytique et protolytiquesLinsuffisance pancratique exocrine

  • Quest-ce que lintestin grle?Avec le poumon cest la porte ouverte entre lorganisme humain et le milieu extrieurLe poumon assure les changes gazeuxLe grle assure tous les autres changes

  • Porte ouverte:ConsquencesIl faut une grande surface d'change pour assurer labsorption lchelle molculaire, le grle affiche 50mtre carr de surfaceIl doit disposer dun formidable systme immunitaire pour faire barrire aux microbes.Sa vascularisation doit tre irrprochable

  • Condition pralable son fonctionnementLes microorganismes doivent tre tus avant:La nourriture doit tre prpar:BroyeLes dents!LiqufieLa salive, lestomacAdditionn denzymesidem et bile/pancrasBrasseLestomacRchauffe

  • Anatomie du grle

  • Anatomie du grle

  • Les villosits-Le grle mesure 4 6 mtres sur trois cm de diamtre, cela ferait 0,5 mtre carr de surface dchange-Il y en a 50m, cent fois plus!Grace aux villosits

  • .

  • .

  • Lexploration de lintestin grleAnathomologie il est accessible:Facilement ses deux boutsTrs difficilement pour le reste: grloscopieVisuellement: La vidocapsule:Scannographiqument: entroscannerIndirectement: La biologie: Shilling, Dxilose,carmin, etc

  • Prlvement anapathologique

  • Vidocapsule

  • Vidocapsule suite

  • Entroscanner

  • Le big bazar des explorationsTest de Shilling, DxyloseRouge carminTransit baryt du grleIRMchographie

  • Maladies du grleLes cancers sont rares

    Adnocarinomes du grle, rare

    Lymphome du grle: Plus frquent.

    Autres: Carcinodes

  • Maladies du grle. Les cancers sont raresLa Maladie coeliaque ou intolrance au glutenLa maladie de Crohn

  • La maladie coeliaqueCest une maladie autoimmune avec prdisposition gntique du systme HLAElle est dut une allergie envers le gluten

  • La maladie coeliaqueLe gluten est la fraction protique du bl, il est fait de multiples protines, lune delle entraine lallergie (alpha gliadine)

  • La maladie coeliaqueCest une maladie autoimmune avec prdisposition gntique du systme HLAElle est dut une allergie envers le glutenElle a pour consquence une raction immunitaire gnrale avec production danticorps et surtout locale avec raction inflammatoire et autoimmunisation contre lentrocyte

  • La maladie coeliaqueCest une maladie autoimmune avec prdisposition gntique du systme HLAElle est dut une allergie envers le glutenElle a pour consquence une raction immunitaire.Celle-ci entraine latrophie villositaire

  • .Latrophie villositaire

  • Signes de la maladie coeliaqueClinique: Douleur, gne abdominaleMalabsorption,DiagnostiqueBiopsiqueAnticorps (anti gliadine, endomysium, anti transglutaminase)

  • TraitementRgime sans glutenA vieAmlioration clinique en quelques jours, Amlioration anapathologique en plus de six moisRechute en cas de rintroduction

  • Maladies du grle. Les cancers sont raresLa Maladie coeliaque ou intolrance au glutenLa maladie de Crohn

  • La maladie de CrohnNous la reverrons avec le colonElle affecte de faon variable le grle, le colon et lanus, do de multiples formes cliniques et volutives

  • Autres maladies du grleElle sont nombreuses et rares et difficiles de diagnostiqueCe nest pas votre problmeMaladie de WhippleSprue tropicaleIschmie du grleEntrite osinophilesDiverticules

  • Ischmie du grle: Veineuse ou artrielle, aigue ou chronique

  • Infarctus du grleMortelUrgence chirurgicale

  • Angor msentriqueEncore une douleur abdominal, Lie leffort, pardon la digestion

  • Ischmie du grleChirurgie vasculaire

  • LE COLONRappel anatomiquePhysiologieLexploration du colonPathologie recto colique

  • Rappel anatomique

  • .

  • Tuniques du colon

  • .

  • Le rectum

  • La physiologie coliqueCest un milieu septique.Flore bactrienne.Levures: candidas essentiellementAnarobies: Virus: Plus de 500 rpertorisBactries gram Bactries gram+

  • La physiologie coliqueLes bactries arobies gram-E ColiKlebsielle, entrobacter, etcLes bactries arobies gram+Staphylocoques: Blancs et dorsStreptocoques = entrocoques ou streptocoques D

  • La flore intestinaleSeul le colon est septique, Ni lestomac ni le grleLa flore microbienne colique apparait ds la naissanceElle est indispensable la vie (rle de barrire)

  • La flore intestinaleLa dtruire nuit au malade:Destruction intempestive par les antibiotiquesFlagyl/Mtronidazol (anarobies)Pnicillines/quinolones/macrolides (arobies)Les probiotiques prtendent la reconstituer

  • La flore intestinaleElle est nest pathogne que si elle quitte le colonPlaie pritonaleInfection de paroi coliqueTranslocation bactrienne

  • La physiologie coliqueLa rabsorption de leau:Il ramne de 1,5 0,150 litre la quantit deau dans les sellesLa selle sche reprsente trente grammes par jourLa destruction de composs par les bactries coliques:CelluloseProtines (putrfaction)

  • Les gaz coliquesLair: Il en arrive un peu du grle, de lair dglutiCO2, mthane, H2SHydrogneDivers composs aromatiques

    Soit ils passent dans le sang, vers les poumonsSoit ils partent en bas

  • La physiologie coliqueLorgane est surdimensionn.On peut en enlever des morceaux, il sadapte.On peut se constiper des jours, des semaines.Son retrait total pose le problme de diarrhes.

  • La physiologie coliqueLa commande nerveuseLes plexus nerveux msentriques suivent les ramifications vasculaires.Le colon a des rcepteurs:SensitifsBaromtriquesMoteur

  • LEXPLORATION du COLONLa coloscopieLa coloscopie virtuelleLes examens de selleLe scanner

  • La coloscopieCest lexamen princeps du colonElle recouvre de nombreux synonymes:Endoscopie colique Coloscopie totale si elle voit le caecumSigmodoscopie si elle ne voit que cet organeRectoscopie si elle ne voit que le rectumPartielle si elle natteint pas le caecumAvec ilo scopie si elle voir la dernire anse grle

  • La coloscopieElle permet de voir et de biopsier et de procder de nombreux gestes techniques.Elle associe deux technologiesCelle de la fibre optique, conductrice de lumire voir de limage sur les premires gnrationsCelle de la vido sur les gnrations actuelle

  • La coloscopie

  • Aspect pratiqueUn local est ddi lendoscopieLe matriel coute cher et est fragileLe matriel est nettoy et dsinfect entre chaque examen selon des normes et protocoles prcisUne traabilit est applique ces examens

  • La traabilit

    Concept moderne qui cherche relier travers le temps le patient aux matriels qui ont t utilis pour son examenEn loccurrence on trace:Lendoscope, son numro, le registre des examens.Les matriels jetables ou restrilisables utilissLes procdures de nettoyage dsinfectionLes noms des intervenants

  • .

  • .

  • .

  • Indications de la coloscopieElle serait illimites mais:Lexamen est cher, environ 800 euros avec anesthsie gnrale.Lexamen est lourd: Une prparation rigoureuse est ncessaire quatre jours avant et surtout la veilleIl faut une anesthsie gnraleElle nest pas dpourvue de danger: Perforation, saignements,

  • Indications de la coloscopieDpistage des polypes dans les familles risqueDiagnostique des diarrhe complexesDiagnostique des colopathies fonctionnelles pass 45/50 ansExploration des rectorragies, des anmiesEtc

  • La coloscopie virtuelleElle consiste a obtenir les mmes images avec un scanner et une reconstruction du colon par ordinateur.Elle est appele se gnraliserElle a trois intrts:Eviter lanesthsieLimiter les risques accidentogneMoins cher

  • Les examens de sellesLa technologie permet la guerre des toiles.Lanalyse de selle cest linfanterieElle permet de dpister la prsence de sang dans les selles: Une fois par deux ans entre 50 et 75 ans.Elle permet la coproculture parasitologie.Les aide au diagnostique de diarrhes

  • Le scannerOutre la coloscopie virtuelle le scanner classique a un rel intrt:Il tudie lpaisseur des parois rectales, coliquesIl peut voir des tumeur coliques un peu grossesIl tudie les diagnostique diffrentielsIl fait le bilan dextension des cancer

  • PATHOLOGIE COLIQUE1 La COLOPATHIE FONCTIONNELLE2 Les TUMEURS COLIQUES3 Les Maladies inflammatoires: RCH CROHN4 Les DIVERTICULES5 Les autres maladies

  • 1 La Colopathie fonctionnelleCest de loin la plus frquente pathologie du colonElle touche 10 20% de la populationElle associe souvent le grle voir lestomac

  • La colopathie fonctionnelleCe nest pas une maladieMais cest un trouble variable et chroniqueCe peut tre un trouble trs invalidantCest un trouble sensitivo moteur du colonChroniqueAssociant plus ou moins trois types de signes:Anomalie du transitBallonnementDouleurs

  • La colopathie fonctionnelleLes troubles varientSelon le stressSelon la priode du cycleSelon les alimentsSelon lactivitSelon le psychisme: Mais ce nest pas une maladie psychosomatique dans la plupart des cas

  • La colopathie fonctionnelleLes examens complmentaires sont normauxLes traitements simples sont souvent efficaceTraiter la constipationDonner des antispasmodiques: Spasfon Des rgulateur de la motricitDes pansementsDes charbons, des probiotiques

  • La colopathie fonctionnelleBnigne elle pose essentiellement le problme des diagnostiques diffrentielsBnigne elle pourrie parfois la vie

  • 2 Les tumeurs coliquesBnignes: Ce sont les polypesMalignes, le cancer du colon

  • Les polypesPar dfinition cest un relief de la muqueuse colique. En pratique ce sont des tumeurs bnignes dorigine muqueuseLe risque cest la dgnrescence cancreuseIls sont adnomateux, potentiel dgnratif ou Hyperplasique, sans risqueLa rgle est de tous les enlever.

  • .

  • .

  • .

  • Qui fait des polypes?Tout le monde peut en faire un ou plusieurs dans sa vieTous les polypes ne se cancrisent pas et ils peuvent se cancriser dans des dlais trs longMais il y a des facteurs de risque

  • Facteurs de risque des polypesUn parent du premier degr atteint, et dautant plus quatteint jeune et ou de multiples polypes ou de polypes dangereux.Un parent de moins de soixante ans atteint de cancer coliqueUn antcdent personnel de polype colique de type adno villeux

  • .On dfinit des facteurs de risque au niveau national pour dpister les polypes par coloscopieUn parent de moins de soixante ans avec un cancer colique, ou un polype haut risque, un parent du premier degr atteint de polypose gntiquePour les autres on propose le dpistage par hmocult tous les deux ans pass 50 ansEnfin beaucoup de polypes sont dcouvert par hasard loccasion de coloscopies pour dautres indications.

  • Les polyposes familialesElles sont raresEt concernent la minorit des polypesPolypose gntique familialSyndrome HNPCCEtcCe sont des familles surveilles de trs prs

  • LE CANCER COLIQUECest un adnocarcinome.Tout sexe confondu cest le cancer le plus frquent: 45 000 par an.Cest donc un flau mais: il est curable, 50% de gurison. Enfin on peut le prvenir. Cest la destruction des polypes.

  • .

  • Circonstances de dcouvertesdu cancer coliqueBien sur le saignement: toute rectorragie est examine.Une anmie de dperditionLa modification du transitLamaigrissementDes douleurs abdominalesUne complication: Locclusion

  • Diagnostique du cancer

    Cest dabord la coloscopie qui permet lanapathologieVoir la chirurgie en urgence sur une occlusion Parfois cest d'autres examensUn scannerUn lavement baryt dans le cadre dune occlusionUn toucher rectal

  • Bilan dextensionBilan doprabilit:ExtensionEtat gnralImagerie abdominale pulmonaire et hpatiqueScanner, chographie, radiologie de poumonBiologie: ACE et CA199Hpatogramme

  • Traitement du cancer coliqueLa chirurgieLa chimiothrapieLa radiothrapie

  • La chirurgie colique

  • .Elle consiste enlever un tronon colique avec une marge de scurit dau moins deux cmLe tronon est dfini par son origine vasculaire car il faut rcuprer les ganglions lymphatiques satellites du paquet vasculaire.

  • .Rectum bas: amputation abdomino prinaleRectum haut: rsection antrieur du rectumSigmode: SigmodectomieColon gauche: Hmi colectomie gaucheColon droit: hmi colectomie droitePour le transverse cest lhmicolectomie du mme cot que la tumeur

  • .

  • .La chirurgie permet seule la gurison du cancerElle permet le pronostique en rcuprant les ganglions et permettant lanalyse anapathologique du pritoine alentourElle permet le contrle visuel de la cavit abdominale recherche de mtastases et exrse des lsions pritonales si possible.

  • Chirurgie atypiqueElectrorsection transanaleMucosectomie endoscopiqueDissection endoscopique

  • Cas des mtastasesOn peut faire des r interventionsAbdominalesMtastasectomie hpatiqueMtastasectomie pulmonaire

  • La radiothrapie:Elle na de place que dans le cancer du rectumElle est trs protocoliseSes complicaitons sont limites

  • La chimiothrapieElle ne gurit pas le cancer1 Mais elle renforce les chances de gurison2 Elle retarde lvolution des tumeurs dpasses

  • Traitement du cancer coliqueToujours la chirurgieRadiothrapie si rectumChimiothrapie selon la classification TNM

  • .

  • Pronostique du cancer colique0 chances de gurisons avec des mtastases diffuses99% de gurison au stade T130 70% dans les formes habituellement dcouvertes

  • Dure de surviePour les formes incurablesCe peut tre quelques semaines, moisCest souvent deux cinq ansCest parfois prs de dix ans

  • En conclusionLe cancer du colon est le plus frquent tout sexe confonduCe nest pas le pire au plan pronostiqueEn plus on peut radiquer la lsion prcancreuse: Le polype

  • Les Maladies inflammatoires du colonCe sont deux surs jumelle appeles maladie de Crohn et recto colite hmorragique

  • La maladie de CrohnElle est protiformeElle peut toucher les trois organes:Grle et essentiellement dernire anse grleLe colonLanus

  • La maladie de Crohn:son terrainTypiquement la jeune fille aux yeux bleu et aux cheveux blondEn ralit tout le monde et tout geSon origine est inconnue:Facteur infectieuxFacteur gntiqueFacteur autoimmun

  • La maladie de CrohnCest une maladie inflammatoire intressant muqueuse sous muqueuse et musculeuse et sreuse donc toutes les couches du tube digestif

  • La RCHElle nintresse que le colonEn gnral son point de dpart est rectal Pas de terrain particulier

  • Caractristiques de ses maladiesElles voluent par poussesTypiquement:Une diarrhe glairo sanglanteDes douleurs abdominalesDes faux besoinsUn syndrome inflammatoire, une asthnie, des rhumatismes

  • DiagnostiqueLe point dappel CliniqueAppelle lendoscopieAppelle lanapathologie

  • LvolutionToute les formes sont possibles:Un seul symptmeDe rares poussesDes pousses cdant au traitementDes signes trs modrs, trs svresDes formes menaant la vieSouvent elles altrent la qualit de vie des degr variable

  • Le traitementLe rgime sans rsiduLa nutrition parentraleLa cortisoneLe 5ASA et la SalazopyrineLes immunosuppreseursLes anti TNFLes traitements dappoint

  • Le PronostiqueLe pronostique vital est rarement menac avec les traitements modernesMais la qualit de vie est altre des degrs variables, lors des poussesIl existe une surexpositionAu cancerAu complications iatrognes

  • Maladie de Crohn

  • RCH

  • Les diverticules

  • Les diverticulesCest une hernie de la muqueuse:Colique en gnralSigmodienne en gnralDans le pritoine

  • Les diverticulesEn France plus de 50% des gens en ont aprs 60 ansCe nest donc pas une maladie

  • Diverticules colique

  • Pouvoir pathogne des diverticulesIls peuvent saignerIls peuvent amplifier des colopathiesIls peuvent surtout sinfecterInfection de la paroi colique, cest une cellulite infectieuse: sigmodite, diverticulite, Perforation dans le pritoine: Sigmodite perfore, abcs pri colique, diverticulite grave

  • Le saignement diverticulaireRectorragie subiteDe un quelques jours, ViolenteSang avec des caillotsPersonne dun certain geSouvent sous Aspirine ou AINSEvolution trs souvent favorable

  • La diverticuliteElle est frquenteSon diagnostique est cliniqueDouleurSyndrome infectieuxOu endoscopiqueLexamen dlection est le scanner qui apprcie la pri infection colique

  • La diverticuliteCest une urgence:Antibiotiques, per os voir en IVGlace sur le ventreAntalgique

  • Devenir de la diverticuliteDans le pire des cas, rare, la chirurgie en urgenceLe plus souvent la gurison sans squellesOn peut rsquer chirurgicalement froid la zone diverticulaire selon: Lge, le nombre des diverticules, le nombre des crises, la gravit des crises,

  • Prvention des complications diverticulaireLutter contre la constipation++Eviter les mdicaments risqueSupprimer les ppins?La chirurgie prventive au cas par cas

  • Les autres maladies coliquesLes colites infectieusesLes colites chroniquesLes tumeurs raresLes troubles vasculaire

  • Les colites infectieuses

    Toutes les gastro entrites altrent plus ou moins la muqueuse coliqueCertaines plutt plus: Amibes, Salmonelose, etc..Cas particulier de la colite pseudomembraneuse (dut clostridium difficile)

  • Les colites chroniques

    Il existe tout un groupe de maladie rare altrant la muqueuse de faon microsocpique quil nest pas ncessaire que vous connaissiez:Colite collagneColite microscopique

  • Les tumeurs rares

    Outre ladnome et le polype hyperplasiqueTumeur sous muqueuseHamarthomeCarcinode

  • Les troubles vasculaires

    Ils sont de deux ordresLes angiomesLes troubles ischmiques

  • Les angiomes coliquesOn peut trouver de petits angiomes nimporte o, cest rareOn plus prcisment des groupes dangiomes dans le caecum: Langiodysplasie caecale

  • Les troubles ischmiquesIl y a bien sur le redoutable infarctus msentrique, trs rareEt surtout la colite ischmique:Cest une ncrose vasculaire affectant les vaisseaux courtDonc pas la musculeuseLa muqueuse meurt et desquame, puis au fil des semaines elle se rgnre

  • Causes de la colite ischmiqueLa pilule!Les colites infectieusesLes maladie embolignesLes maladies athromateuses

  • Les hmorroidesLes hmorrodes sont une formation anatomique normaleTout le monde en aElles sont internes, il sagit du tissu muqueux qui recouvre la totalit du canal anal, elles assurent la transition sur deux cm ce long entre la muqueuse colique et la peau

  • .

  • .

  • .

  • .

  • Hmorroidectommie

  • La pathologie hmorrodaireElles saignent

  • La pathologie hmorrodaireElles saignentElles donnent des thrombosesInternesexternes

  • La pathologie hmorrodaireElles saignentElles donnent des thrombosesInternesexternesElles sont le sige de fissure

  • Fissurectomie

  • La pathologie hmorrodaireElles saignentElles donnent des thrombosesInternesexternesElles sont le sige de fissureElles sont le sige de fistule

  • Abcs anal trans sphintrien

  • .

  • Traitement des hmorrodesLocalGnralInstrumental: Sclrose, ligaturesChirurgical

  • La chirurgie hmorrodaire

  • Deux techniquesMiligan MorganPar paquets sparsLongoCirconfrentielle

  • Soins post opratoireGrer la douleurGrer la cicatrisation: Longue: Trois six semainesSoins locaux aprs les sellesJamais dinfection

  • Autres chirurgies proctologiqueLa fissureLabcs

  • Autre pathologies analesLes condylomes anaux

  • Autre pathologies analesLes condylomes anaux: Virus HPVLes dermatosesLes incontinences

  • Kyste pilonidalEncore appel kyste sacrococcygienIl sagit dun rsidu embryonnaire sous cutan situ dans la peau en face du sacrum et du coccyx

  • Kyste pilonidalIl sagit dun rsidu embryonnaire sous cutan situ dans la peau en face du sacrum et du coccyxCest un folicule pileux qui pousse lenvers dans lhypodermeSa complication est linfectionSon traitement est la chirurgie

  • Les stomiesPar dfinition cest la mise dun organe la peau

  • Les stomiesPar dfinition cest la mise dun organe la peauColostomieIlostomieCystostomieUretrostomieEtc..

  • ColostomieElle sert driver les matires du colon directement vers une poche en vitant le passage par lanusElle peut tre transitoire ou dfinitive

  • AppareillageSur une stomie on peut mettre une poche en plastique qui recueille les sellesOu un bouchon qui ferme lorifice, moyennant un lavement vcuateur par jour ou par deux jours (instillation)

  • Problme des stomiesPsychologiquePositionnement par rapport la ceintureFragilisation de la paroi abdominale

  • Problme infirmier des stomiesLes colles sont allergisanteLa peau autour de la poche doit tre en bon tat sous peine de fuitesEn cas de diarrhe des dcollements sont possiblesEn somme la pose de la poche doit faire lobjet de beaucoup de soins

  • Lithiase biliaire

    Cest lapparition de grains solides dans la bile, de la taille dun grain de sable plusieurs cm de diamtre parfois.Avec le temps ils peuvent se calcifier

  • Lithiase biliaire: pourquoi?

    Cest le fruit dun dsquilibre dans la composition de la bileLa bile est un mlange en solution de:Sels biliaireCholestrolBilirubine

  • Lithiase: O?L ou la bile sattarde: La vsicule

  • Problmes poss par la lithiaseMcaniqueAbrasion de la paroi vsiculaireObstruction de la tuyauterie: Canal choldoqueInfectieux: Vsicule ou voie biliairecancreux

  • Histoire naturelle de la lithiase biliaireFemmeLongtemps asymptomatiqueToutes les lithiases ne se compliquent pasOn nopre pas systmatiquement les lithiases asymptomatiqueOn conseille la chirurgie systmatique des lithiases qui se sont exprimes

  • .

  • .

  • Pathologie calculeuseLa vsiculeIrritation = Colique hpatiqueInfection = CholecystiteLa voie biliaireMigration de calcul = Colique hpatiqueMigration complique = Angiocholite Obstacle de la voie biliaire Pancratite

  • Colique hpatiqueVous connaissezOn ralise une chographie:Une biologie: Cytolyse?, cholestase?, pancratite?, syndrome infectieux?A part la prsence de calculs tout est normalOn conseille lablation de la vsicule

  • La cholcystite aigueCest le mme tableauMais avec un syndrome infectieuxOn commence par les antibiotiques, puis on enlve la vsicule

  • La lithiase de la voie biliaire principaleCest une colique hpatiqueLchographie ne voit pas forcment le calculLa biologie montre une cytolyse (transaminases un peu leves transitoirement)Parfois une choletase ou une raction pancratique

  • Traitement de la lithiase de la voie biliaire principaleCest un peu plus compliqu:Sur des migrations transitoires, cas habituelCholecystectomieAvec opacification per op du choldoque Et rcupration des calculs choledocien sil y en a.

  • Traitement de la lithiase de la voie biliaire principaleCest un peu plus compliqu:Sur des migrations transitoires, cas habituelSur des migration coincesCathtrisme rtrograde de la voie bilaireEt cholecystectomie

  • LangiocholiteCest linfection des voies biliaires. Elle entraine de facto une septicmieGnralement en amont dun calcul enclavCest le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale et de linfectionMais avec un contexte durgence

  • La pancratite lithiasiqueLa pancratite peut ne pas dominer le tableauOu au contraire toute pancratite aigue fait rechercher une cause bilaire

  • Traitement de la pancratite aigue biliaireCe peut tre la dsobstruction en urgenceCest toujours la cholecystecomie par la suite

  • Cest trop simpleMais cest bien assez compliqu

  • Pathologie calculeuseLa vsiculeIrritation = Colique hpatiqueInfection = CholecystiteLa voie biliaireMigration de calcul = Colique hpatiqueMigration complique = Angiocholite Obstacle de la voie biliaire Pancratite

  • ParcequeLes calculs peuvent ne pas tre visible: microcalculsIl y a des autres causes dobstacle des voie biliaire: tumeurs notamment, maladies raresSouvent la biologie est faite quelques jours de la crise et elle est normale, mais a ne prouve rienLes choses peuvent aller du tableau peu douloureux au risque de mort immdiate

  • On peut mourir dune pathologie biliaire calculeuse

  • Les lithiases biliaires gravesPancratite aigue graveAngiocholite avec septicmie majeure et choc septiquePritoniteComplication de la chirurgieEt calculo cancer

  • Traitement de la lithiase biliaireCest la chirurgie et idalement sous clioscopieLa base est la cholecystectomie

  • .f

  • Traitement de la lithiase biliaireCest la chirurgie et idalement sous clioscopieCe sont les manuvres rtrogradesAblation de calculSphinctrotomieProthse

  • Traitement de la lithiase biliaireCest la chirurgieCe sont les manuvres rtrogradesLa dissolution des calculs?

  • Traitement de la lithiase biliaireCest la chirurgieCe sont les manuvres rtrogradesLa dissolution des calculsLa lithotritie

  • Les cancers des voies biliairesRares mais en augmentationDe trs mauvais pronostiqueSouvent rvls par un ictre nu dut une dilatation des voies biliaire intra hpatique

  • Leur gravit vient de la quasi impossibilit de les enlever, surtout le cancer des voies biliaire et du hile du foieEt de la proximit immdiate dorganes clef

  • Pancras

    Les pancratites aiguesLes cancersLes pancratites chroniqueLe diabte

  • Le diabte

    Linsuline est la seule hormone hypoglycmianteElle est fabrique seulement dans les quelques millions dilots de langerhans, microscopique, situs dans le pancras endocrine

  • Le diabte

    Linsuline est la seule hormone hypoglycmianteSa disparition est dorigine auto immune par destruction spcifique des ilots de Langerhans

  • Le diabte

    Linsuline est la seule hormone hypoglycmianteSa disparition est dorigine auto immune par destruction spcifique des ilots de LangerhansParfois cest leur puisement par sur stimulation qui entraine la carence en insulineEt parfois sa disparition est lie des maladies du pancras exocrine qui dtruisent mcaniquement les ilots de Langerhans

  • La pancratite aigueElle est dut lactivation au sein des canaux du pancras exocrine des enzymes protolytiques et lipolytiquesElle entraine lautodigestion du tissu vivant du pancras puis des organes de voisinage, Et le liquide mortel se rpand dans les espaces anatomiques

  • Les signes de la pancratitePeu de paralllisme anatomo clinique:1 La douleur du pancras2 Les signes de complications

  • Complications de la pancratite aigueIl y en a une infinitLhyperalgie, la dtresse respiratoire, les troubles mtaboliques, le choc volmiqueLa pire de toute est linfection de squestres de tissus ncross qui peut survenir de J1 J60

  • Prise en charge de la pancratite aigueCest une urgence vitaleY penserLe diagnostique repose sur les enzymes AmylaseLipaseLe scanner est urgent

  • .

  • Prise en charge de la pancratite aigueBilan biologique exhaustifGrer la douleurGrer ltat de chocRechercher toutes les complications possibles

  • Pancratite et douleurPlace de la MorphineEt dautres mdicaments (Xylocaine)

  • Pancratite et chocPerfusion: Hypovolmie Suivre le reinSuivre le poumonSuivre le curSuivre les nombreux troubles mtaboliques

  • Evolution Elle peut tre rapidement favorableMais le malade peut aller trs bien avec de redoutables squestres qui le menace continuellement pendant des semaines

  • Evolution Elle peut tre rapidement favorableElle peut tre rapidement mortelleElle peut se solder par une bataille de plusieurs semaines en ranimation, le patient enchainant des complications puis des complications de complications

  • Evolution Elle peut tre rapidement favorableElle peut tre rapidement mortelle par tat de choc toxique cardiaque pulmonaire ou rnal,Puis par choc septique

  • Toute pancratite aigue impose la recherche acharne dune causeParfois on ne trouvera pasCause biliaire+++Alcool++Pancratite chronique+++Malformation anatomique+Mdicament, etc..

  • Gurison des pancratites aiguesSouvent totale et sans squelleParfois il reste un diabte Dans les mois qui suivent le malade peut garder un faux kyste du pancras

  • Place de la chirurgie dans les pancratites aiguesOn nopre que la main force:Cathtrisme rtrograde des voie biliaire et sphinctrotomieDrainage chirurgical de squestre infects

  • Le cancer du pancrasLes tumeurs rares: Bnigne avec un potentiel de malignitMaligne mais non adnocarcinomateuseLadnocarcinome du pancras:99% fatalSurvie de quelques mois quelques annes, rarement plus de cinq ans

  • Les signes du cancer du pancrasLictre nuLamaigrissement inexpliquLa douleurLe diabte rcentAutres

  • Tardivit du diagnostiquePass deux cm la tumeur tueraTrouver les cancers dbutant reste un rve

  • .

  • Diagnostique du cancer du pancrasCest tout le problme

  • Diagnostique du cancer du pancrasCest tout le problmeCar il est trs difficile pour les tumeurs infrieur quelques cmLe scanner voit au dessus de deux cm LIRM et lchoendoscopie peuvent voir le cm, encore faut-il y penser

  • Lobsession de lanapathologieVoir pour biopsier

  • Le devenir du cancer du pancrasIl va surtout tuer par lenvahissement locorgional.DuodnumCholdoquePlexus cliaquePritoineEtcParfois il mtastase massivement

  • Cest un flau

    Il touche beaucoup dadulte vers la cinquantaineIl est de plus en plus frquentSon traitement est lourd

  • TraitementLa chirurgieLa radiothrapieLa chimiothrapie

  • La chirurgieCurative: 25% des cas, 95%de rcidivePaliative:AnapathologieBilan doprabilitDestructions des nerfs splanchniqueDrivation curative ou prophylactiqueGrer des complications

  • La radiothrapieNon systmatique, elle fait partie de larsenal thrapeutique pour aider le malade durer

  • La chimiothrapieElle est quasi systmatiqueElle comporte plusieurs lignes successives, Modifies en fonction des imageries et des critres cliniques, biologiques.

  • La pancratite chroniqueCest une maladie frquenteAvec trois consquences:Insuffisance pancratique exocrineDiabteRisque de cancrisation

  • Signes cliniquesDouleur +++dclenche par les repas par lalcoolLamaigrissementLes consquences: Malabsorption, Diabte

  • Le diagnostique repose sur limagerieEchographieScanner IRMEchographie endoscopique

  • Le pancras maladeGrossi ou satrophieCalcifieDilatation du WirsungFaux kystes

  • ComplicationsDouleurFaux KysteDiabteLa malabsorption

  • Causes des pancratitesLalcoolisme ++Mais ce nest pas la seule cause!HrditaireAutoimmuneMaladies particulires

  • PREMIER CAS CLINIQUEMonsieur Franois PIGNON entre 18 heures dans le service pour vomissements.Il a 60 ansToutes ses dentsUn stent cardiaque pos il y a 4 mois pour menace dinfarctusUne occlusion du grle sur bride en 1985

  • Qu fait le mdecin?Il suspecte une gastrite aigue Les vomissements ont commenc il y a 5 jours et le patient est sous Kardgic 160 et PlavixIl se plaint de fortes douleur de lestomac accrue lors des repas

  • Mais qu donc fait le mdecinIl nexclue pas une pancratite ou une pathologie biliaireIl a limin une occlusion.Monsieur Franois Pignon a des selles et des gaz, il nest pas ballonn

  • Mais qu donc fait le mdecin1 Il a prvue un bilan2 Et il a prvu des soins

  • Le bilanUne chographie abdominale est demande pour demain matinUne fibroscopie gastrique est demande au plus viteUne biologie est demande pour ce soir, vous en avez la prescription entre les mains

  • Le traitementPose dune perfusion avec sur 24 heures deux litres de G5 +4gr Nacl et 2gr KclLaisser jeunOMEPRAZOL IV deux ampoules par jourPRIMPERAN quatre ampoule, deux par litrePERFALGAN un gramme en perfusette sur une heure si douleur

  • Il est 18 heure 10Vous dcouvrez ce patient

  • Que faite vous?Je fini de remplir mes papiers et de moccuper des autres patients, jirais le voir 18h50

  • Que faite vous?Je fini de remplir mes papiers et de moccuper des autres patients, jirais le voir 18h50Je vais le voir

  • Que faite vous?Je vais le voirEt je runi tout son dossier que je consulte

  • Comment aller vous apprhender ce patient ce soir?.

  • Alors?.

  • La nuit dbuteLe bilan revientCytolyse: Tgo Tgp sont 1,5 normalesPancras: Lipase et amylase 10 fois au dessus de la normaleNumration formule avec une augmentation modre des blancs 10000 et 70% de PN

  • Que fais-je?Je ne drange pas le mdecin, il a droit au repos

  • Que fais-je?Quelle est linformation importanteEn quoi peut-elle changer les choses

  • Je retrouve Monsieur Franois PIGNON a 8h00Quest ce que je lui demande?

  • Je retrouve Monsieur Franois PIGNON a 8h00Il me demande si la pancratite est une chose grave, un cancer par exemple?Quest-ce que je lui dis

  • .Les consignesLchographie est prvue pour 10 heuresIl faut appeler pour un rendez vous de scanner en urgenceLa fibroscopie gastrique est prvue pour 12 heuresOr on me propose le scanner midi

  • .Je refuse le scanner puisquil est lheure de la fibroscopie gastrique et je mexcuse davoir drang la secrtaire de radiologie

  • DEUXIEME CAS CLINIQUEMadame Bianca Castaphiore a 80 ans et deux trs beaux dentiers.Six oprations dans ses antcdents dont une hystrectomie il y a 20 ans et une cholcystectomie il y a dix ansElle est hospitalise depuis cinq jours pour bronchite aigue

  • .Elle est autonome, fait sa toilette seule, mange normalement et sexprime bienSon traitement comporte:Cathlon demeurePerfusette de Rocphine deux fois par jour un gramme matin et soirFluimucil trois cp par jourKinsithrapie deux fois par jourOn a arrt loxygne nasal deux litres hier

  • Lquipe de nuit vous fait ses transmissionsElle sest plainte cette nuit davoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomis

  • Lquipe de nuit vous fait ses transmissionsElle sest plainte cette nuit davoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomisQue faites vous?

  • Les rgions de labdomenHypocondre droit - pigastre - HCGflanc droit - rgion ombilicale - flanc gauchefosse iliaque droite - hypogastre - FIG

  • OO: -Le sige de la douleur -Son ou ses irradiations

  • O QuoiOQuoi: Le type de douleur: Spasme (colique), brlure, crampe, lancement, poidsSon intensit

  • O quoi quandO:Quoi:Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire?Dure?Rechercher les facteurs :DclenchantCalmant

  • .Madame Castaphiore a mal dans le creux de lestomac, une sorte dtau, qui lui rappelle sa colique hpatique de 1998, quand elle respire cest encore pire, et puis elle a la nauseA quoi pensez vous?

  • En attendant ZorroQue pouvez vous faire?

  • Zorro arriveIl pense une occlusionDemande une prise de sang, un ASP et une chographiePrescrit de la laisser jeun

  • Zorro vainqueur tu lais chaque foisEst-ce une occlusion?Qua-t-il oubli?

  • Zorro vainqueur tu lais chaque foisEst-ce une occlusion?Qua-t-il oubli?Zorro peut-il retomber sur ses pieds?

  • Lchographie est normaleLa biologie montre une cytolyse + CholestaseTgo 4normales, Tgp 3 normalesBilirubine totale 26 mg, conjugue 10 Amylasmie 0,8 fois la normale

  • Quels diagnostiques peut-on envisagerCholcystite aigue?Pancratite aigue?Angiocholite aigue?Hpatite aigue?Infarctus du myocarde?Occlusion?

  • LvolutionEnfin soulage par du PerfalganMadame Castaphiore a cess davoir mal en 24 heures, on arrte alors aussi le Perfalgan, elle va trs bien

  • LvolutionUne nouvelle biologie hpatique est normaleZorro dclare que cest une migration calculeuse et quil y avait tout de suite pens

  • Une cholangioIRM est programme en externeMadame Castaphiore a peur de la rcidive, (mais pas Zorro)Que lui dite vous??

  • Une cholangioIRM est programme en externeMadame Castaphiore a peur de la rcidive, (mais pas Zorro)Que lui dite vous?Que pourrait-on faire en cas de calcul visible dans le choldoque?

  • CAS CLINIQUE NUMERO 3Monsieur Nicolas ROYAL 55 ans arrive aux urgences suite une rectorragieIl est trs inquietAgit de ticsMais semble en parfaite sant

  • Que faite vousJe vrifie ltat de choc?Jinterroge le patient ?Je pose une voie veineuse?Jappelle de toute urgence le mdecin?Je moccupe dun malade plus urgent?

  • Quelle va tre la finalitDabord voir sil y a dangerVoir sil y a vraiment urgenceEt avoir un avis mdical

  • Le mdecin examine monsieur ROYALAu TR il ny a pas de trace de sang

  • Le mdecin examine monsieur ROYALAu TR il ny a pas de trace de sangLinterrogatoire devient importantOQuoi Quand

  • Que va-t-on faire?.

  • Que va-t-on faire?Monsieur ROYAL a eut une coloscopie de dpistage il y a un anLe mdecin conclue un saignement hmorrodaire, on le rassure, on ne prvoit pas dexamen.

  • En discutant avec monsieur ROYAL vous apprenez quil na pas compris la question, la coloscopie de dpistage cest sa femme qui la eut.

  • Un patient peut-il dire nimporte quoi?

    .x

  • Le mdecin revientVa-t-il demander une coloscopie?Va-t-il la demander en urgence (garder le patient)?

  • Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tardQuelles sont les causes de saignements que lon peut retenir?

  • Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tardQuelles sont les causes de saignements que lon peut retenir?-normale, les hmorrodes (90%)-petit polype, idemGros polype, cancer, diverticule, angiome etc