GROSSESSE et MALADIES DIGESTIVES Pathologie biliopancréatique T Ponchon Hôpital Edouard Herriot Lyon

LITHIASE BILIAIRE PANCREATITE AIGUË

LITHIASE BILIAIRE PANCREATITE AIGUË

LITHIASE BILIAIRE

FREQUENCE CAT

PANCREATITE AIGUË

LITHIASE BILIAIRE

FREQUENCE CAT

PANCREATITE AIGUË

AUGMENTATION de FREQUENCE pendant la GROSSESSE ? ROLE des oestrogènes: augmentation de la saturation biliaire en cholesterol réduction de la sécrétion en sels biliaires de la progestérone: réduction de la motricité vésiculaire réduction de la sécrétion en sels biliaires

AUGMENTATION de FREQUENCE pendant la GROSSESSE ? SLUDGE VESICULAIRE: 5-30%

Ko CW et al. Hepatology 2005 3254 femmes enceintes suivies exclusion : femmes avec cholecystectomie ou sludge à la première échographie Apparition sludge 2nd semestre : 5,1% 3ème semestre : 7,9% Post-partum : 10,2% Facteurs prédictifs : Obésité pre-partum Prise de glucides (Wong AC J Clin Gastrol 2013)

AUGMENTATION de FREQUENCE pendant la GROSSESSE ? SLUDGE VESICULAIRE: 5-30% Mais sludge Lithiase vésiculaire ??

PREVALENCE Lithiase vésiculaire: 3 - 8% MULTIPARE = Risque x 2,5%

AUGMENTATION de FREQUENCE pendant la GROSSESSE ? En post-partum, 2/3 du sludge disparaît 1/3 des calculs disparaît Cholecystectomie post-partum : 0,8% Ko et al. Hepatology 2005

LITHIASE BILIAIRE

FREQUENCE CAT

PANCREATITE AIGUË

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES IRM non risqué pour la mère et pour le fœtus Tuech JJ et al. 2000, Bagci S et al. 2003, Haddad et al. 2005 Oto A et al. Abdom Imaging 2009 118 pts Oto A et al. Br J Radiol 2009 18 pts MRCP Polydorou A et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 7 pts MRCP Masselli G et al. Abdom Imaging 2011 40 pts

Davies AJ et al. J Obstet Gynaecol 1999

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES EUS possible mais anesthésie Wong WH GIE 2009 Roumieu F Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées à l’ANESTHESIE Pas de tératogénicité des produits anesthésiques Diificulté connue de l’intubation trachéale

Pré-oxygénation + induction rapide

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées à la CHIRURGIE en GENERAL INTERVENTION CHIRURGICALE sous AG

Augmentation du taux d’accouchement prématuré du retard de croissance in utero de la mortalité néonatale précoce

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liée à la CHOLECYSTECTOMIE Kuy S et al. Surgery 2009, enquête nationale US 9719 cholecystectomies / grossesse Complications maternelles: 4,3% Complications fœtales: 5,8% Mais il faut comparer à l’attitude conservatrice

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées à LA CHOLECYSTECTOMIE Pas de différence entre attitude conservatrice et traitement chirurgical concernant la

fréquence d’accouchement prématuré fréquence de mort in utero

MAIS 38-70% : récidive symptômes et plus de complications mineures (Dhupar) Swisher SG et al. 1994 ; Lu EJ et al. 2004 ; Glasgow RE et al. 1998 ; Elamin AM et al. 1997 ; Daradkeh S et al. 1999 ; Sungler P et al 2000; Dhupar R et al. 2010

Date RS et al Tt conservateur Chirurgie Am J Surg 2009

n N Pr DC N Pr DC Glasgow 47 30 0 0 17 3/13/1 1 0 Elamin 49 34 6 4 15 ND 3 1 Daradkeh 42 26 0 0 16 2/10/4 0 0 Swisher 72 56 0 0 16 5/11/0 1 0 Sungler 37 28 0 0 9 0/8/1 0 0 Lu 63 53 2 1 10 0/8/2 0 0

Total 310 227 8 5 83 10/50/8 5 1

Accouchement prématuré 6% vs 3,5% NS Mort in utero 1,2 vs 2,2% NS

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? POUR LA LITHIASE VESICULAIRE Colique hépatique: tt conservateur Cholecystite: chirurgie Jelin EB et al Surg Endosc. 2008 Analyse économique, Markov model Gain chirurgie > gain tt conservateur Trimestre 1 et 2

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Initialement contre-indiquée DEPUIS multiples études publiées - Quelques interruptions grossesse` - Pas de décès maternel - Rares morts in utero

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE

ETUDES COMPARATIVES RETROSPECTIVES Pas de différence concernant le taux de prématurité et le taux de mort in utero Gupta R et al. 2005 ; Curet MJ et al. 1996 ; Barone JE et al. 1999 ; Cosenza CA et al. 1999

Chirurgie coelioscopique

n Durée Nb prematuré Nb DC aménorrhée in utero (sem)

Cure 12 < 28 0 0

Barone 20 18,4 1 1

Cosenza 12 20,4 0 0

Affleck 45 21 5 0 Total 89 6 1

Chirurgie ouverte

n Durée Nb prematuré Nb DC aménorrhée in utero (sem)

Cure 10 < 28 0 0

Barone 26 24,8 0 1

Cosenza 20 ND 1 0

Affleck 13 ND 1 0 Total 69 2 2

Kuy S et al. Surgery 2009 9719 cholecytectomies

Open Laparosc. Complications mater. 4% 9% Complications 5% 11% Fœtales Durée d’hosp. 4j 6j Coût 9229 $ 13,198 $

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE

PREMIER TRIMESTRE Si FAISABLE, reporter le geste au second semestre (recommandations US) MAIS CHIRURGIE POSSIBLE PREMIER SEMESTRE SECOND TRIMESTRE: OK

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE

TROISIEME TRIMESTRE Si FAISABLE, reporter le geste au post-partum MAIS CHIRURGIE POSSIBLE 3eme SEMESTRE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE CPRE Tham TC et al. 2003, Kahaleh M et al. 2004, Sungler P et al, 2000; Jamidar PA et al 1995, Farca A et al. 1997, Barthel JS et al. 1998, Howden JK et al. 2001, Simmons DC et al. 2004, Gupta R et al. 2005, Chong VH et al. 2010, Daas AY et al. 2009, Sharma SS et al. 2008, Bani-Hani NN et al. 2009, Garcia-Cano J et al. 2012, Yang J et al. 2013; Zhou Y et al. 2013, Huang et al. 2013.

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 17 publications 343 CPRE Mort in utero: 0,9% Accouchement prématuré: 5,1%

Tang SJ et al. Gastrointest Endosc 2009 2000- 2006: 68 CPRE sur 65 femmes enceintes Fluoroscopie: médiane 1.45 min (range 0-7.2 minutes) Pas de complications sévères: pas de perforation, pas de pb de sédation, pas d’hémorragie, pas d’angiocholite Pancréatite: 11 pts (16%) tt conservateur Pas de mortalité maternelle ou fœtale liée à la procédure

59 patients: suivi complet 9 patients (32.1%): cholecystectomie Accouchement prématuré: 10,2% Patients ayant une CPRE au premier trimestre 20% d’accouchement prématuré Aucune DC perinatal, aucune malformation foetale

PROBLEME PARTICULIER DE LA RADIOPROTECTION Risque tissus fœtaux si irradiation > 10 mGy (0,010 Gy) Autorisé: 5mGy (0,005 Gy)

RADIOPROTECTION CPRE et grossesse Recommandation ESGE 2012 Opérateurs expérimentés Plutôt second semestre Examen obstétricien avant et après

Monitoring dose patient (KAP) Protection par tablier équivalent plomb > 0,25mm (du bon côté !!) Fluoroscopie contrôlée Fluoroscopie pulsée Collimatage Pas de magnification Voltage élevé Pas de radiographie

Smith I et al. WJG 2013 35 CPREs Temps moyen de fluoroscopie: 0,15 min (range 0-1 min). 23 femmes: < 0,0001 Gy 8 femmes: 0,0001-0,0002 Gy 3 femmes: 0,0002-0,0005 Gy 1 femme: > 0,0005 Gy Pas nécessaire de faire des mesures (temps, doses) !!

Samara ET et al. GIE 2009 24 CPREs Pas de dépassement des doses limites

ALTERNATIVES à la FLUOROSCOPIE « PENDANT » FIL-GUIDE + ASPIRATION BILIAIRE Akcakaya A WJG 2009, 6 pts, aspiration biliaire ECHOGRAPHIE POSSIBLE DEUX TEMPS Sharma SS JGLD 2008, 11 pts tt en 2 temps après stenting Yang JLASTA 2013, 15 pts tt en 2 temps après drain nasobil. (DNB) Zhou Y Hepatogastroenterol 2013, 7 pts, DNB

ALTERNATIVES à la FLUOROSCOPIE « APRES » SPYGLASS pour le contrôle Girotra M World J Gastroenterol 2010 Uradomo HPDI 2011 Shelton J et al. GIE 2008 MRCP

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Othman GIE 2012 112 patients, Colique biliaire: 56, pancréatite biliaire: 27, cholecystite aiguë: 17, lithiase cholédocienne: 12 tt conservateur: 68 pts CPRE: 13 pts Cholecystectomie laparoscopique: 27 CPRE et cholecystectomie laparoscopique: 4

Groupe tt conservateur: Plus de récidive de symptômes biliaires Plus d’hospitalisations Plus d’hospitalisations en urgence Poids à la naissance identique Plus de césariennes

RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Veerapaan A et al J Gastroenterol Surg 2013 56 patients, Symptômes biliaires pdt la grossesse (calcul VBP: 30) Tt conservateur

58,6% symptômes post-partum 35,3 % dans le mois post-partum 83,4% dans les 3 mois post-partum

LITHIASE BILIAIRE PANCREATITE AIGUË

Pancréatite aiguë 285 cas publiés 0,03 à 0,09 % des grossesses Etiologies Lithiase : 70-90% Dyslipidémie: hypertriglycéridémie (>1000mg/dL) Alcool PA sévère : 25% Taux de mortalité fœtale : 10%, plus récemment 5%

Tang SJ, Clin Gastroenterol Hepatol 2010 96 patients 4 patients: complication sévères (abcès, CIVD) 4 DC in utero et 1 DC maternel Accouchement à terme: 80,2%

Tang SJ, Clin Gastroenterol Hepatol 2010 1er trimestre Accouchement à terme: 60% Mort in utero: 20% Trimestres 2 et 3: 1 seul DC in utero Pas de malformations foetales

CONCLUSIONS Peu de données « solides » Fréquence augmentée sludge et lithiase Risque +++ de la pancréatite sévère Risque +++ au premier trimestre Examens non invasifs: MRCP et EUS

CONCLUSIONS Cholecystectomie > tt conservateur Cholécystectomie laparoscopique possible, souhaitable le second trimestre ou en post-partum CPRE: indications habituelles, radioprotection +++ ou pas de fluoroscopie