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Revue du rhumatisme xxx (2013) xxx–xxx

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chographie du rachis lombaire : écho-anatomie et applicationsratiques�

hristelle Darrieutort-Laffitea, Olivier Hamelb, Joëlle Glémareca, Yves Maugarsa,enoit Le Goffa,∗

Service de rhumatologie, hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, FranceService de neurotraumatologie, hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France

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istorique de l’article :ccepté le 23 septembre 2013isponible sur Internet le xxx

ots clés :chographieachis lombaire

nfiltrations échoguidéesrticulations articulaires postérieures

nfiltration épiduraleigament ilio-lombaire

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L’échographie ostéoarticulaire s’est développée de manière considérable dans le milieu rhumatologiquedepuis une dizaine d’année. Elle constitue maintenant une aide importante au quotidien tant sur leplan diagnostic que pour guider nos gestes infiltratifs. Cet examen est quasi exclusivement utilisé pourl’étude des articulations périphériques alors que la pathologie rachidienne représente une activité nonnégligeable en rhumatologie. L’étude de la littérature montre que l’examen échographique du rachislombaire est faisable. Il est bien entendu indispensable d’utiliser un matériel adapté et d’apprendrel’écho-anatomie du rachis. Dans cette revue, nous proposons dans un premier temps un examen sys-tématique du rachis lombaire. Cet examen permet d’explorer les différentes structures anatomiques dufascia thoraco-lombaire en surface jusqu’à la partie postérieure des vertèbres en profondeur. Sont ainsivisibles les ligaments, les muscles érecteurs du rachis, les articulations articulaires postérieures et lesapophyses transverses. Nous montrons ensuite qu’il est possible de réaliser des infiltrations des articu-laires postérieures, péri-radiculaires, des ligaments ilio-lombaires et de réaliser un échorepérage avant

infiltration épidurale. Les applications diagnostiques sont pour le moment plus limitées mais l’étudeet la description systématique d’images pathologiques permettra d’évaluer l’intérêt de l’échographiedans cette indication. Il existe certes des limites techniques à l’exploration du rachis lombaire de partla profondeur des structures étudiées empêchant d’obtenir une résolution fine des images. Cependant,l’amélioration technique des sondes et des machines d’échographie et la formation d’un grand nombrede praticiens ne pourra que favoriser le développement de cette technique dans un futur proche.

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. Introduction

L’échographie ostéoarticulaire est devenue un outil indispen-able pour le diagnostic, le suivi et la prise en charge des différentesathologies mécaniques ou inflammatoires vues au quotidien par

e rhumatologue. Elle reste principalement utilisée pour l’étudees articulations périphériques et des tendons. Les pathologiesachidiennes lombaires, inflammatoires ou dégénératives, repré-

entent cependant une grande part de notre activité clinique etonstitue un champ potentiel d’application de cette technique. Lesremières descriptions de l’aspect échographique du rachis datentes années 1980 avec la visualisation de l’espace épidural par Corkt al. en 1980 [1]. Depuis, l’échographie est couramment utiliséen anesthésie pour aider au placement des cathéters d’anesthésie

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.04.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : benoit.legoff@chu-nantes.fr (B. Le Goff).

169-8330/$ – see front matter © 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société Frttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.09.011

ublie par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.

péridurale ou de rachianesthésie, notamment en milieu obstétricalet pédiatrique [2–4]. Des études ont également démontré son inté-rêt dans le guidage des infiltrations de corticoïdes notamment auniveau des articulaires postérieures. Ainsi, l’échographie pourraitconstituer un outil intéressant pour l’exploration et le guidage desgestes infiltratifs lombaires au cabinet, à la fois au niveau épiduralmais également au niveau articulaire postérieur, offrant ainsi unealternative au guidage radioscopique.

L’échographie du rachis lombaire n’est actuellement pas ensei-gnée dans les différentes formations proposées aux rhumatologueset aux radiologues. Comme toutes les techniques, elle nécessiteun apprentissage et une pratique régulière pour être maîtrisée.L’objectif de cette revue est d’expliquer et de proposer un plansystématique d’étude échographique du rachis lombaire. Les dif-férents repères écho-anatomiques de la région seront décrits etillustrés. Dans un second temps, nous montrerons des images

pathologiques que nous avons pu collecter au cours de notre pra-tique. Enfin, nous discuterons de la littérature publiée sur lesvoies d’abord et la précision des infiltrations échoguidées du rachislombaire.

ançaise de Rhumatologie.

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Fig. 1. Coupe longitudinale passant par les épineuses. Cette coupe permet de repé-rer les processus épineux et les ligaments interépineux. En superficie se trouve

ARTICLE C. Darrieutort-Laffite et al. / Rev

. Examen échographique du rachis lombaire

.1. Considérations techniques

Il est tout d’abord indispensable d’utiliser une sonde basse fré-uence. En effet, les structures anatomiques étudiées sont situéesn profondeur et les patients porteurs de pathologies lombaireseuvent présenter un surpoids et donc un pannicule graisseuxmpêchant la bonne pénétration des ultrasons. Dans la littérature,a fréquence de sondes utilisées par les différents auteurs varient de

à 9 Mhz. L’utilisation de sondes convexes permet d’avoir un plusrand champ d’exploration notamment en profondeur mais rendlus difficile l’analyse des structures superficielles telles que lespineuses, notamment chez les patients minces. Pour cette revue,ous avons utilisé une sonde linéaire 3 à 11 MHz avec possibilité’étendre notre champ d’exploration en utilisant le mode trapézoï-al.

L’examen peut être réalisé chez un patient assis en ante-flexionu en décubitus ventral avec un oreiller sous le ventre pourompenser la lordose lombaire. La position assise, le tronc fléchiers l’avant, sera plus adaptée pour visualiser l’espace épiduralompte tenu d’une meilleure ouverture des espaces interépineuxlors que la position allongée sera privilégiée pour la réalisation desestes infiltratifs notamment articulaires postérieures.

.2. Plan d’étude échographique du rachis

.2.1. Coupe longitudinale médiane passant par les épineusesL’objectif de cette coupe est de visualiser les processus épineux

t d’identifier le niveau vertébral (Fig. 1). La coupe est réalisée enositionnant la sonde sur la ligne médiane des épineuses, dans leens longitudinal. De la superficie vers la profondeur, on identifie,ous les plans cutanés et sous-cutanés, une fine bande hyper-chogène qui correspond au fascia thoraco-lombaire. Un peu plusrofondément, apparaît une succession de lignes hyperéchogènesonvexes vers le haut induisant un cône d’ombre postérieur corres-ondant aux processus épineux. Le processus épineux de L5 est unepère important car souvent plus petit et plus pointu, les proces-us suivants étant de plus en plus plats et larges en remontant vers1. Afin d’établir le niveau vertébral, on peut également commen-er par localiser le sacrum qui apparaît comme une ligne continueyperéchogène, puis remonter jusqu’à sa limite supérieure quiorrespond à l’espace interépineux L5-S1. À chaque espace inter-pineux, on note une structure hyperéchogène fibrillaire à bordsarallèles correspondant au ligament interépineux. Enfin, lorsque

’espace interépineux est large, on peut déjà visualiser sur cetteoupe l’espace épidural et le canal rachidien (cf. description ci-essous).

.2.2. Coupe transversale passant par les épineusesCette coupe permet de visualiser les structures osseuses de la

artie postérieure de la vertèbre : processus épineux, lames, arti-ulaires postérieures et processus transverses (Fig. 2). La sondest positionnée en position médiane sur la ligne des épineuses,ans le sens transversal. Le processus épineux apparaît commene ligne hyperéchogène convexe avec une zone d’ombre acous-ique postérieure. De chaque côté de l’épineuse, plus en profondeur,n retrouve deux lignes hyperéchogènes horizontales responsableslles-aussi d’un cône d’ombre postérieur correspondant aux lames.

la partie latérale de la lame, on peut voir une zone hypoécho-ène entre deux structures osseuses correspondant à l’articulationnter-apophysaire postérieure parfois seulement matérialisée par

a visualisation la capsule articulaire sous forme d’un fin liserénéchogène. Dans la convexité du processus épineux et de laame, on repère les muscles paravertébraux sous la forme deeux masses musculaires accolées et d’échogénicité distincte : le

une bande hyperéchogène correspondant au fascia thoraco-lombaire. L’épineusede L5 est plus petite et pointue que les autres épineuses.

corps musculaire le plus profond, accolé à l’épineuse et apparais-sant plus hyperéchogène est le multifide, alors que le muscle leplus superficiel correspond aux érecteurs du rachis (ilio-costal etlongissimus dont les faisceaux ne peuvent pas être individuali-sés). En continuant en latéral et vers la profondeur, on aperc oitdeux lignes hyperéchogènes obliques correspondant aux processustransverses.

En plac ant la sonde entre deux processus épineux, ons’affranchit des cônes d’ombre et on peut ainsi accéder au canalrachidien délimité par deux lignes parallèles hyperéchogènes.L’espace épidural est situé au-dessus de la dure-mère qui est visua-lisée comme une ligne hyperéchogène. La ligne la plus profonde

correspond au ligament longitudinal postérieur et à la corticalepostérieure du corps vertébral (Fig. S1 ; voir le matériel complé-mentaire accompagnant la version en ligne de cet article).

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Fig. 2. Coupe transversale passant par les épineuses, les lames et les processustransverses. Cette coupe permet de visualiser les structures osseuses postérieures(rp

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Fig. 4. Coupe longitudinale passant par les articulaires postérieures. Cette coupe

épineuses, lames et processus transverses), les articulations articulaires posté-ieures et les muscles paravertébraux (PE : processus épineux ; AP : articulaireostérieure ; PTr : processus transverse ; ER : muscles érecteurs du rachis).

.2.3. Coupe longitudinale paramédiane obliqueCette coupe permet de visualiser le canal rachidien et d’évaluer

a profondeur de l’espace épidural (Fig. 3). Elle est réalisée en posi-ionnant la sonde verticalement 1 à 2 cm en dehors de l’épineuset en obliquant les ultrasons en dedans. Le canal rachidien apparaîtntre les espaces inter-lamaires. Il est délimité en arrière par le liga-ent jaune et la dure-mère postérieure et en avant par la corticale

ostérieure du corps vertébral et le ligament longitudinal posté-ieur. L’espace épidural est une fine zone linéaire hypoéchogèneituée entre 2 lignes hyperéchogène que sont le ligament jaune,endu entre les 2 lames et la dure-mère postérieure située plus enrofondeur.

.2.4. Coupe longitudinale passant par les articulaires

ostérieures

En positionnant la sonde verticalement de 3 à 4 cm de la ligne despineuses, on peut visualiser les articulations inter-apophysaires

ig. 3. Coupe longitudinale paramédiane oblique visualisant l’espace épidural. Cetteoupe est réalisée pour repéré de manière plus facile le canal rachidien et l’espacepidural. Ce dernier apparaît comme une fine bande hypoéchogène située entre leigament jaune et la dure-mère (EE : espace épidural ; DMP : dure-mère postérieure ;J : ligament jaune ; CV : corps vertébral ; LLP : ligament longitudinal postérieur).

est réalisée pour visualiser les articulations articulaires postérieures dans le plansagittal. Celles-ci apparaissent comme des « bosses » hyperéchogènes surmontéesd’une fine bande hypoéchogène qui est la capsule articulaire.

postérieures qui forment un aspect en « bosses » (Fig. 4). Chaque« bosse » correspond au massif articulaire inférieur de la vertèbresupérieure recouvrant le massif articulaire supérieur de la vertèbreinférieure, celui-ci n’étant quasiment pas visible compte tenu ducône d’ombre induit par le massif supérieur. On peut visualiser, surcette coupe, la capsule articulaire comme un fin liseré anéchogènerecouvrant l’articulation. Au-dessus des articulaires postérieures, ilexiste une structure musculaire hypo- ou isoéchogène striée cor-respondant aux muscles érecteurs du rachis.

Sur le plan morphologique, l’articulaire postérieure L5-S1 a unemorphologie différente liée à la position différente des massifs arti-culaires du sacrum avec une orientation plus oblique des massifssupérieurs de S1. De plus, les articulaires postérieures L5-S1 et L4-L5 sont plus rapprochées que ne le sont les articulations des niveauxsus-jacents.

2.2.5. Coupe longitudinale passant par les processus transversesCette coupe est réalisée en positionnant la sonde longitudina-

lement de 6 à 7 cm de la ligne des épineuses (Fig. 5). On visualised’abord en superficie une masse musculaire hypoéchogène striéecorrespondant aux muscles érecteurs du rachis. Puis, on peut voirune succession de lignes hyperéchogènes arrondies, convexes versle haut responsable d’un cône d’ombre postérieur correspondantaux processus transverses. Le processus transverse de L5 est pluslarge et long que ceux des vertèbres sus-jacentes. Entre chaque pro-cessus transverse, on retrouve une structure isoéchogène à bordsparallèles, plus ou moins fibrillaire, correspondant au ligamentinter-tranversaire. Sous les processus transverses et le ligamentinter-transversaire, plus en profondeur, on peut voir une autrestructure musculaire striée correspondant au muscle psoas.

2.2.6. Étude du ligament ilio-lombaireLe ligament ilio-lombaire est parfois responsable de douleurs

atypiques lombo-fessières. La technique d’étude échographique aété décrite par Harmon et Alexiev [5]. Le ligament est tendu entreles processus transverses de L4 et L5 et la crête iliaque postérieure.

Sur un patient en décubitus ventral, il faut d’abord repérer le pro-cessus transverse puis positionner la sonde quasi horizontalementpour L5 et légèrement oblique pour L4 afin de visualiser une finebande hyperéchogène tendue entre les processus transverses et la

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ig. 5. Coupe longitudinale passant par les processus transverses. Cette coupe peret de visualiser les processus transverses et les ligaments inter-transversaires (LIT :

igament inter-transversaire ; PTr : processus transverses).

rête iliaque, sous les muscles érecteurs du rachis (Fig. S2). Selon’anatomie du patient et l’angulation de ce ligament, sa visualisationst plus ou moins aisée.

. Applications diagnostiques de l’échographie du rachisombaire

L’échographie permet donc de visualiser les structures rachi-iennes lombaires, du fascia thoraco-lombaire en superficie

usqu’au canal rachidien en profondeur. Elle pourrait ainsi êtretilisée à visée diagnostique pour mettre en évidence certainesathologies musculaires, articulaires ou épidurales. Cependant, la

ittérature est actuellement très pauvre puisque cet examen a étévalué principalement pour la réalisation de gestes échoguidés.

L’échographie peut mettre en évidence des modifications desrticulaires postérieures telles que des irrégularités des interlignes

rticulaires, des ostéophytes ou bien des calcifications (Fig. 6). Ellest également capable de détecter une bursite inter-épineuse auiveau cervical chez des patients atteints de pseudopolyarthritehizomélique, comme rapporté par Falsetti et Acciai [6]. L’aspect

ig. 6. Images pathologiques visualisées à l’échographie. A. Coupe transversaleédiane passant par les épineuse montrant un ostéophyte articulaire postérieur

vec image correspondantes au scanner. B. Coupe longitudianale passant par lespineuses montrant une calcification au-dessus de l’épineuse de L4 avec image cor-espondantes au scanner. C. Asymétrie vertébrale dans le cadre d’une scoliose misen évidence par une différence de profondeur des 2 lames avec image du même étahebtenu en IRM (PTr : processus transverse ; PE : processus épineux). D. Coupe sag-itale passant per les articulaires postérieures. La « bosse » est surmontée par unemage hyperéchogène correspondant à des dépôts de pyrophosphate de calciumans le cadre d’une chondrocalcinose avec image de scanner correspondant.

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échographique était celui d’un épaississement hypoéchogène enregard de l’épineuse de C7. Il n’y a par contre pas de donnée dis-ponible dans la littérature concernant l’aspect échographique desbursites inter-épineuses au niveau lombaire.

L’échographie peut également aider à préciser la cause dedouleurs situées au niveau de la crête iliaque postérieure. Ila été rapporté un cas de diagnostic de syndrome du ligamentilio-lombaire fait par échographie avec un aspect épaissi et hypo-échoène du ligament en rapport avec une probable déchirure alorsque l’IRM n’avait pas permis de mettre en évidence d’anomalie[7]. Il est également possible de visualiser l’insertion des musclesérecteurs du rachis sur la crête iliaque avec la mise en évidencede modifications pathologiques au niveau des sites douloureuxcomme rapporté récemment lors du congrès de l’EULAR 2013 parTodorov et al. [8]. Les anomalies rapportées telles qu’un épais-sissement de l’enthèse, un aspect hypoéchogène et parfois descalcifications ou des irrégularités corticales pourraient être en rap-port avec des enthésopathies des érecteurs du rachis.

Par ailleurs, l’échographie permet d’évaluer l’angulation d’unescoliose. En 1989, Suzuki et al. ont décrit une méthode permet-tant d’évaluer la scoliose dans une population de 47 patients [9].Celle-ci consistait à repérer les processus épineux puis à position-ner la sonde à chaque étage afin d’avoir une image complète etsymétrique des lames. L’inclinaison de la sonde était alors mesuréeà l’aide d’un inclinomètre afin d’évaluer la rotation des vertèbresde T2 au sacrum. Il était retrouvé une bonne corrélation entre larotation de la vertèbre au sommet de la scoliose mesurée par cetteméthode et l’angle de Cobb (coefficient de corrélation R = 0,80) quece soit au niveau thoracique ou lombaire.

Dans le domaine de l’anesthésie, il a également été décrit la pos-sibilité de localiser la brèche durale dans le bilan pré-thérapeutiquede blood patch avec la mise en évidence d’une perte de continuitédu signal doppler linéaire de la dure-mère ; ceci ayant permis parla suite de guider le geste thérapeutique [10].

Enfin, l’échographie permet l’étude des muscles paravertébrauxet de détecter des anomalies associées aux lombalgies aiguës etchroniques. Les multifides ont été les muscles les plus étudiéscar plus facilement individualisables sur l’examen échographique.Stokes et al. ont ainsi montré qu’il existait des variations impor-tantes de forme et de surface de ces muscles et ont établi des normeschez les sujets sains [11]. Une diminution de la surface du multi-fide a été décrite chez des patients souffrant de lombalgie aiguë,celle-ci se localisant spécifiquement au niveau de la zone doulou-reuse [12]. Une autre équipe notait une diminution de la surface etégalement de l’épaisseur de ce muscle après contraction dans unepopulation de lombalgiques chroniques [13]. Enfin, l’échographieétait également capable d’objectiver l’effet de la rééducation durachis lombaire sur la taille de ces muscles [14].

On voit donc que l’échographie pourrait être intéressante d’unpoint de vue diagnostique pour l’exploration de douleurs rachi-diennes. Son intérêt se situe surtout dans l’étude des structuresmusculaires, tendineuses et épidurales puisqu’elles ne sont pasvisualisées sur les radiographies standards. Il existe bien entendudes limites techniques à cette exploration vu la profondeur desstructures analysées et la définition des images obtenue avec dessondes basses fréquences.

4. Infiltrations échoguidées du rachis lombaire

Comme nous l’avons mentionné, les applications diagnostiquesde l’échographie rachidienne sont encore limitées compte tenu

de l’utilisation récente de cette technique par les rhumatologues.À l’opposé, des données sont déjà disponibles dans la littératureconcernant la faisabilité et l’utilité des gestes échoguidés réali-sés au niveau du rachis lombaire. Dans cette partie, nous allons

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étailler les techniques et données publiées pour des indicationselles que les infiltrations articulaires postérieures, péridurales ouéri-radiculaires.

.1. Infiltrations articulaires postérieures

La faisabilité des infiltrations articulaires postérieures (IAP) sousuidage échographique a été rapportée pour la première fois en997 sur une série de 78 patients [15]. Plusieurs auteurs ont par lauite confirmé cette faisabilité et décrit la technique [16–18]. Sur unatient en décubitus ventral, l’articulation est tout d’abord repéréeans le sens longitudinal afin de repérer de manière précise l’étage

injecter. Pour l’injection, la sonde est ensuite positionnée dans leens transversal afin de visualiser l’aspect classique de l’interlignet de la capsule articulaire. L’aiguille est insérée de 3 à 4 cm de laigne médiane avec un angle de 45◦ par rapport à la peau. L’injectionst réalisée au contact osseux au niveau de la jonction entre les deuxurfaces articulaires (Fig. S3). En cas d’arthrose articulaire posté-ieure, l’échographie permettant de visualiser la capsule, l’injectioneut être réalisée en intra-articulaire même si l’interligne articu-

aire est obstruée par des ostéophytes. En 2012, Gofeld et al. [18]récisent que si la jonction entre les deux processus articulaires’est pas visible, l’injection doit être faite à la partie médiale durocessus articulaire supérieur. Dans cette étude, au contrôle fluo-oscopique, le produit radio-opaque était en intra-articulaire dans8 % des cas.

La question est ensuite celle de l’apport du guidage échogra-hique par rapport aux techniques de référence que sont la scopiet le scanner. En 2007, une étude prospective randomisée sur0 patients a comparé les IAP réalisées sous échographie versusuidage scanner [19]. Après l’injection sous échographie, un scan-er de contrôle était réalisé pour vérifier la bonne position de

’aiguille. L’échoguidage a permis un positionnement correct de’aiguille dans 94 % des cas. Il n’a pas été montré de différence’efficacité entre les deux techniques. Cependant, on retrouvaitn bénéfice au niveau du temps avec une procédure significati-ement plus courte sous échographie (14 versus 22 minutes). En012, une étude prospective randomisée compare l’efficacité duuidage échographique versus guidage fluoroscopique pour la réa-isation d’IAP aux étages L4-L5 et L5-S1 bilatéraux dans un groupee 57 patients [20]. Il n’a pas été montré de différence d’efficacitéur la douleur (à 1 semaine, 1 et 3 mois) entre les 2 groupes. Enevanche, il existait une différence significative au niveau du tempse procédure en défaveur de l’échographie cette fois-ci (fluoro-copie : 248,7 ± 6,5 secondes ; échographie : 263,4 ± 5,9 secondes ;

= 0,023) même si celle-ci n’était que de 15 secondes.Enfin, dans un autre contexte, il a été rapporté le cas d’un drai-

age écho-guidée d’une arthrite articulaire postérieure [21].

.2. Infiltrations péri-radiculaires

Malgré les recommandations actuelles qui ont freiné l’utilisatione cette voie [22], elle reste une alternative aux infiltrations réa-

isées par voie épidurale. Trois techniques différentes ont étéises au point sur cadavres [23–25]. Les deux premières décrivent

n abord du foramen en coupe transversale, avec réalisatione l’injection soit en avant de l’articulaire postérieure soit auontact osseux de la partie postérieure du corps vertébral. Laroisième technique préconise une injection sous le ligament inter-ransversaire repéré en coupe longitudinale. Chaque techniqueermettait de positionner correctement l’aiguille dans la majoritées cas (91 à 100 %). Cependant, dans l’étude de Gofeld et al. [24], le

ontrôle scopique montrait une diffusion intra-thécale du produitans 4 cas, et une diffusion intraveineuse dans 3 cas.

En dehors de ces études sur cadavres de mise au point dea technique, une seule étude sur patients est répertoriée dans

PRESShumatisme xxx (2013) xxx–xxx 5

la littérature [26]. Cette étude prospective randomisée comparel’infiltration péri-radiculaire sous guidage échographique par voielongitudinale à l’infiltration scanno-guidée dans une population de40 patients. Sous écho-guidage, la précision du geste attestée par lebon positionnement de l’aiguille au scanner était de 90 %. Le tempsmoyen de procédure était plus court en échographie (4 minutesvs 7,6 minutes). Il n’y avait par contre pas de différence significa-tive entre les deux techniques concernant l’efficacité sur la douleuret aucune complication n’a été rapportée. Cependant, les auteurssoulignent que l’absence de visualisation de la racine nerveuse peutreprésenter une limite par rapport au guidage sous scanner. De plus,l’échographie ne permet pas de voir les structures vasculaires alorsque des phénomènes artériels et veineux ont été mis en cause dansles cas de paraplégie par infarctus médullaire survenue au décoursd’infiltrations foraminales [22,27].

4.3. Infiltration épidurales

La visualisation de l’espace épidural en échographie a été décritepour la première fois en 1980 par Cork et al. [1]. Par la suite, de nom-breuses études ont été publiées dans la littérature anesthésiqueconcernant l’apport de l’échorepérage ou guidage dans les anes-thésies péridurales et rachianesthésies. Dès 1984, Currie montre,dans une série de 75 patientes enceintes devant bénéficier d’uneanesthésie péridurale, une très bonne corrélation entre la profon-deur de l’espace péridural et la profondeur d’insertion de l’aiguille[28]. Pour la visualisation de l’espace épidural, deux abords sontutilisés : un sagittal paramédian et un transversal. Une étude deSahota et al. en 2013 ont montré que les deux méthodes permettentune mesure équivalente de la profondeur de l’espace épidural chezdes femmes obèses enceintes. Cependant, l’étude en coupe sagit-tale paramédiane permet d’obtenir des images de meilleure qualité[29].

Chez la femme enceinte, il a également été montré quel’échographie permettait de diminuer le nombre de tentatives,qu’elle améliorait l’efficacité de l’anesthésie et la satisfaction despatientes y compris dans les cas présumés difficiles (déformationrachidiennes, obésité ou antécédent de péridurale difficile) [30,31].Dans une autre étude chez la femme enceinte obèse, le repéragepréalable du point d’injection ainsi que la mesure de l’angle del’aiguille a permis de positionner le cathéter d’anesthésie sans redi-rection dans 67 % des cas [32].

Par ailleurs, l’échographie a également montré son utilité pourguider les anesthésies rachidiennes dans le contexte de scoliose.McLeod et al. rapportent une série de 11 patients scoliotiques pourlesquels l’échographie a permis de repérer le niveau le plus favo-rable avant l’anesthésie [33]. Par la suite, une étude randomisée aétudié l’apport du repérage échographique préalable à la procédured’anesthésie rachidienne dans le cadre de chirurgie des membresinférieurs chez des patients obèses (BMI > 35 kg/m2), ou porteursde scoliose modérée à sévère ou aux antécédents de chirurgie lom-baire avec exérèse d’un ou plusieurs processus épineux [34]. L’étudeconcernait 120 patients et a montré un taux de réussite à la pre-mière tentative supérieur dans le groupe repérage échographie(US) (65 % vs 32 % ; p < 0,001) et un nombre réduit de redirectionsde l’aiguille (groupe US, 6 [1–10] vs groupe repérage clinique, 13[5–21] ; p < 0,003). Le temps requis pour la procédure était significa-tivement plus long dans le groupe US lié au temps de l’échographiemais partiellement compensé par une réduction de temps de réa-lisation de la rachianesthésie. Au total, le temps dans le groupe USétait plus long de 4,2 minutes (12,2 ± 6,0 vs 7,9 ± 7,7 ; p < 0,001).

Il semble que l’échoguidage en temps réel soit techniquement

plus difficile du fait de la position de la sonde par rapport à l’aiguilleet de la nécessité de libérer une main pour la sonde d’échographie.En cas d’échoguidage, la sonde est positionnée en para-sagittaloblique et l’aiguille est également insérée de fac on oblique dans

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’axe des ultrasons. Cependant, bien qu’il soit techniquement plusifficile, l’échoguidage a pour intérêt de pouvoir voir en temps réeles modifications liées à l’injection telles que décrites par Karma-ar et al. à savoir un mouvement de la dure-mère postérieure et unlargissement de l’espace épidural [35].

.4. Autres types d’infiltrations

Il est également possible de guider par échographie les infiltra-ions épidurales par le hiatus sacrococcygien. En 2010, Blanchaist al. ont montré leur faisabilité avec une diffusion du produit enpidural dans 97 % des cas (série de 30 patients) [36]. Puis, une étudeandomisée a montré une équivalence d’efficacité à court termees infiltrations épidurales caudales réalisées sous échographie enomparaison au guidage par fluoroscopie [37].

Enfin, une technique d’infiltration écho-guidée du ligament ilio-ombaire a été décrite [4]. Le ligament, oblique entre le processusransverse de L5 et la crête iliaque, doit être repéré dans son grandxe avant d’insérer l’aiguille dans l’axe de la sonde puis l’injectionst réalisée sous le ligament.

. Conclusion

L’échographie du rachis lombaire est donc faisable et permet’étudier les différentes structures osseuses, musculaires, tendi-euses et articulaires. Son utilité diagnostique est pour le moment

imitée mais la description d’images pathologiques dans cette revuet dans la littérature montre que la détection d’anomalie par écho-raphie est possible et nécessite des études complémentaires. Sonntérêt principal actuel reste le guidage des gestes infiltratifs etffre une alternative intéressante au guidage radioscopique. Cettepplication a bien entendu des limites, notamment techniques,e par la profondeur des structures étudiées. Un matériel adaptét de la pratique restent donc indispensables à l’apprentissage deette technique. L’amélioration continuelle de la qualité des imagest des sondes permettra probablement dans l’avenir de rendre’exploration du rachis lombaire en échographie plus facile et per-ormante.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

emerciements

À Géraldine Bart et Emeline Gaigneux pour leur aide à la réali-ation des images.

nnexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Fig. S1–S3) accompa-nant la version en ligne de cet article est disponible surttp://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/

.rhum.2013.09.011.

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